Правила добровольного медицинского - Спасские ворота-М

Утверждены Росстрахнадзором
29 декабря 1994 года
лицензия №2621 Д
Утверждаю
Генеральный директор
«ЗАО» «Страховая группа
«Спасские ворота-М»
_______________В.Б.Казакова
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Договоры добровольного медицинского страхования на условиях настоящих Правил могут быть заключены со Страхователем, в качестве
которого могут выступать:
1.1.1. Отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие Договоры страхования в свою пользу или пользу третьих
лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).
1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п., заключающие Договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту Застрахованные).
1.2. Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования, если при заключении Договора страхования не
оговорено иное.
1.3. Договоры добровольного страхования не могут быть заключены в случае, когда граждане:
а) имеет группу инвалидности без права работы, если иное не оговорено Договором страхования;
б) состоит на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.
1.4. Объем, перечень и условия оказания медицинских услуг определяются выбранной Страхователем страховой медицинской программой,
которая прилагается к Договору страхования.
1.5. Страховщик проводит в случае необходимости экспертизу правильности установленного диагноза и назначенного курса лечения
Застрахованных с целью осуществления контроля за качеством оказания медицинской помощи Застрахованным.
1.6. Предоставление и оплата медицинских услуг по настоящим Правилам гарантируется только на территории, указанной в страховом
медицинском полисе или Договоре страхования.
1.7.
В отношении Страхователя, Застраховавшего свои расходы, вызванные обращением в медицинские учреждения за медицинскими
услугами, действуют все положения настоящих Правил, касающиеся Застрахованных лиц.
2. ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами Застрахованного, вызванными
обращением в медицинские учреждения за медицинскими услугами, при возникновении страхового случая.
3. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных страховой медицинской
программой, за получением медицинской помощи в течение срока действия Договора страхования и повлекшее возникновение обязательств Страховщика,
произвести оплату медицинских услуг в пределах предусмотренного страховой медицинской программой перечня при:
а) заболевании;
б) тpавмах, ожогах и дpугих повpеждениях оpганов;
в) остpых отpавлениях ядовитыми pастениями, химическими веществами, недобpокачественными пищевыми пpодуктами, лекаpствами, пищевых
токсикоинфекциях;
г) осложнениях в pезультате медицинских манипуляций;
д) анафилактическом шоке.
3.1.1. Страховщик не возмещает медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в
медицинское учреждение для лечения:
а) известных на момент начала действия Договора страхования или выявленных в течение действия Договора страхования:
- онкологических заболеваний;
- лучевой болезни;
- особо опасных инфекций;
- туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза, псориаза, глубоких микозов;
- венерических заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем;
- хромосомных нарушений и врожденных аномалий развития;
- системных заболеваний соединительной ткани;
- синдрома приобретенного иммунодефицита;
- психических заболеваний;
- заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, имплантации и протезирования, а также пластической хирургии, в том числе в
стоматологии;
- последствий нарушения мозгового кровообращения;
- наркологических заболеваний;
- хронической почечной недостаточности второй и более тяжелых стадий;
- сахарного диабета;
- хронического гепатита;
- установленных профессиональных заболеваний и их осложнений, даже если они ранее не подвергались лечению, если только речь не идет об
оказании врачебной помощи по спасению жизни или если иное специально не оговорено в страховой программе;
а также в связи:
б) с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
в) получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным
противоправного деяния, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
г) с покушением на самоубийство;
д) с умышленным причинением себе телесных повреждений и иных расстройств здоровья;
е) с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья в результате занятий альпинизмом, спелеологией, подводным
плаванием, воздухоплаванием, горными лыжами;
ж) с травмами и соматическими заболеваниями, вызванными психическими расстройствами;
з) с устранением недостатков внешности или иных физических недостатков, включая зубопротезирование; исключая медицинские услуги,
обусловленные медицинскими показаниями;
и) с беременностью (включая сохранение и прерывание беременности), родами и их последствиями, если иное специально не оговорено в
страховой программе;
к) с мужским и женским бесплодием (в том числе искусственное оплодотворение и подготовка к нему);
л) с хирургической стерилизацией (кроме случаев по медицинским показаниям);
м) с эректильными дисфункциями.
Если договором страхования не предусмотрено иное, Страховщик не производит выплат с связи с заболеваниями и травмами, вызванными:
военными действиями, маневрами, военными мероприятиями;
воздействием ядерного взрыва, радиации или радиационным заражением;
- гражданской войной, народными волнениями, забастовками и стихийными бедствиями.
Во всех случаях, перечисленных в п.3.1.1., решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских
учреждениях, определенных в страховой медицинской программе, за счет личных средств решается индивидуально.
3.1.2. Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:
а) Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены выбранной им страховой медицинской программой;
б) Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных страховой медицинской программой, кроме
случаев, предусмотренных пунктом 11.1. абзац 1 настоящих Правил;
в) Страхователем (Застрахованным) совершены умышленные действия, направленные на наступление страхового случая;
г) Страхователем (Застрахованным) предоставлена неполная или неточная информация, необходимая для оценки страхового риска;
д) Страхователем (Застрахованным) представлены Страховщику документы, не соответствующие действительности, а именно: счета за
неоказанные медицинские услуги и другая заведомо ложная информация;
е) Наступившее событие хотя и подпадает под признаки страхового случая, но произошло вне территории или периода действия Договора
страхования;
Условиями Договора страхования могут быть предусмотрены другие основания для отказа в оплате медицинских услуг.
Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю или Застрахованному в письменной форме с
мотивированным обоснованием причин отказа.
3.2. Договор страхования может быть заключен на условиях следующих страховых медицинских программ:
3.2.1. Программа № 1: "Гарантированное предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении".
При заключении Договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному медицинскую помощь в соответствии с
перечнем услуг, включенных в данную страховую медицинскую программу, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных
Договором страхования.
3.2.2. Программа № 2: "Гарантированное предоставление медицинских услуг при стационарном лечении".
При заключении Договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, при обращении в
стационарные и санаторно-курортные медицинские учреждения, определенные Договором страхования, в объеме данной страховой медицинской
программы.
3.2.3. Программа № 3: "Гарантированное предоставление медицинских услуг при комплексном медицинском обслуживании".
При заключении Договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг
амбулаторными, стационарными и санаторно-курортными медицинскими учреждениями, определенными Договором страхования, в соответствии с
конкретным перечнем услуг, включенных в данную страховую медицинскую программу.
3.3. По соглашению сторон за дополнительную страховую премию в договор, предусматривающий страхование на условиях одной из программ,
указанных в п. 3.2. настоящих Правил, могут быть включены следующие дополнительные страховые медицинские программы:
лечение в специализированных санаторно-курортных учреждениях;
восстановительно-реабилитационное лечение;
лечебно-оздоровительное обслуживание;
ведение беременности;
родовспоможение;
лекарственное обеспечение;
транспортировка Застрахованного в медицинские учреждения.
4. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ,ФОРМА И ПОРЯДОК ИХ УПЛАТЫ
4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения затрат на медицинское обслуживание по Договору добровольного
медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой.
4.2. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения по Договору страхования устанавливается каждому
Застрахованному индивидуально, по соглашению сторон.
4.3. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (увеличение стоимости услуг лечебного учреждения
и пр.) вправе потребовать от Страхователя изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно
увеличению риска. Если Страхователь возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе
потребовать расторжения Договора страхования.
4.4. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по Договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2),
выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по Договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных
условий, предусмотренных Договором страхования, на основании действующих страховых тарифов (Приложение №1).
4.5. Страховые взносы по Договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок
страхования или уплачиваться периодически в течение срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в Договоре страхования.
4.6. Размер страховых взносов для Застрахованных, внесенных в списки после подписания Договора, устанавливается по письменному
соглашению сторон.
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями Договора не предусмотрено иное.
5.2. Договор страхования, по которому Страховщиком возмещались затраты Страхователя на медицинские услуги сохраняет свою силу до конца
срока действия Договора страхования в размере разницы между величиной возмещенных затрат и обусловленной Договором страховой суммой.
5.3. По истечении срока действия Договора, по желанию Страхователя, возможно заключение Договора на новый срок с пересмотром величины
страхового взноса с учетом расценок на медицинские услуги. Для Страхователя, заключающего Договор на новый срок, могут устанавливаться льготы.
6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ
ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
6.1. Для заключения Договора страхования Страхователь обращается к Страховщику с письменным заявлением, либо иным допустимым
способом заявляет о своем намерении заключить Договор страхования.
6.2. Для Страхователя юридического лица необходимо предоставление мим следующих сведений: наименование и юридический адрес
Страхователя, его банковские реквизиты, Ф.И.О. ответственного лица, подписывающего договор добровольного медицинского страхования, его
полномочия.
6.3. Для Страхователя физического лица необходимо предоставление следующих сведений: Ф.И.О. Страхователя, телефон, паспортные данные
6.4. При заключении Договора страхования в пользу третьего лица (Застрахованного) Страхователь обязан предоставить Страховщику в сроки,
указанные в Договоре, следующие данные:
- Списки Застрахованных граждан с указанием Ф.И.О., пола, даты рождения, адреса проживания и телефона, паспортных данных, место работы
и должность номер страховой медицинской программы;
-Информацию о Застрахованных имеющих группу инвалидности, хронические заболевания;
- срок страхования;
- в случае необходимости результаты медицинского освидетельствования Застрахованнных.
Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном) или списки Застрахованных должны быть подтверждены подписью и печатью (для
юридических лиц) Страхователя. Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем данных. В случае установления того, что
Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные или неточные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении Договора
2
страхования. Если недостоверность данных (в том числе внесения в списки Застрахованных лиц, указанных в п.1.3.) предоставленных при заключении
Договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления Договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно
прекратить действие Договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения Договора. Страховые взносы в этом
случае возвращаются за неистекший срок действия Договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов.
6.5. Договор страхования может быть оформлен составлением одного документа, подписанного сторонами. Каждый гражданин, в отношении
которого заключен Договор страхования или который заключил такой Договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Порядок и сроки
передачи страхового медицинского полиса Застрахованному определяются в Договоре страхования.
6.6. Факт заключения Договора страхования может удостоверяться передаваемым Страховщиком страховым медицинским полисом (с
приложением правил страхования) Страхователю.
6.7. Застрахованному запрещается передавать страховой полис другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по Договору
страхования. Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховой полис с целью получения им медицинских услуг по Договору
страхования, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие Договора страхования в отношении такого Застрахованного.
6.8. При утрате Застрахованным страхового полиса он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченный полис признается
недействительным и не может являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с Договором страхования. Взамен утраченного
Страхователю (Застрахованному) выдается новый страховой полис. Страхователь (Застрахованный) возмещает Страховщику затраты на изготовление
нового страхового полиса.
Страховщик не гарантирует Страхователю (Застрахованному) предоставление медицинских услуг в объеме страховой медицинской программы
на время переоформления страхового полиса в связи с его утратой.
6.9. Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первой ее части, если
договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку:
6.9.1. при безналичном перечислении- с 00 часов дня, следующего за днем перечисления Страхователем страховой премии или первого ее
взноса на расчетный счет Страховщика;
6.9.2. при уплате наличными деньгами - с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии или первого ее взноса в кассу
Страховщика;
6.9.3. с согласованной сторонами даты, при условии уплаты Страхователем страховой премии или первого ее взноса
7. Внесение изменений в списки Застрахованных
7.1. Изменение численности Застрахованных после подписания Договора страхования производится по письменному соглашению сторон, за
исключением случая, предусмотренного п.6.7.
7.2. В случае изменения данных указанных в п.6.4. Страхователь (Застрахованный) обязан сообщить об этом не позднее 3 трех рабочих дней
после соответствующего изменения, оформленного должным образом.
7.3. Страхователь возмещает Страховщику все расходы, связанные с изменениями в составе (п.7.1. и п.7.2.) Застрахованных по предъявлении
Страховщиком документов, подтверждающих эти расходы.
8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
8.1. Права Страхователя по Договору страхования:
8.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в
Договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.
В случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика. При
отсутствии у Страхователя возможности сообщить об этом Страховщику информировать Страховщика может любое уполномоченное Страхователем
(Застрахованным) лицо.
8.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия Договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по
Договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к Договору страхования и уплатив при этом
дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к Договору страхования начинает действовать с даты получения Страховщиком страхового
взноса.
8.1.3. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть Договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом
Страхователю не возвращается страховая премия за неистекший срок действия Договора страхования, если Договором не предусмотрено иное.
8.1.4. Страхователь имеет право на уплату страховой премии по частям (в рассрочку). Сроки и порядок внесения страховых взносов
определяются в Договоре страхования.
8.1.5. Страхователь имеет право на возобновления Договора страхования при условии оплаты неуплаченной части страховой премии.
Срок действия Договора страхования при этом не продлевается. По страховым случаям, происшедшим с момента прекращения действия
Договора до момента его возобновления Страховщик ответственности не несет.
8.2. Права Застрахованного по Договору страхования:
8.2.1. Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями Договора страхования в
медицинских учреждениях, в соответствии со страховой медицинской программой.
8.2.2. Застрахованный имеет право сообщить Страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного
предоставления таких услуг.
8.2.3. Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя, предусмотренными п. 8.1.1.
8.3. Права Страховщика по Договору страхования:
8.3.1. Страховщик имеет право проверять предоставленную Страхователем (Застрахованным) информацию, касающуюся условий Договора
страхования, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий Договора.
8.3.2. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг в соответствии с п.п. 3.1.1, 3.1.2, 6.7.
8.3.3. Страховщик имеет право досрочно расторгнуть Договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий
Договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения Договора.
8.3.4. Страховщик имеет право устанавливать размер страховой премии.
8.4. Обязанности Страхователя по Договору страхования:
8.4.1. Своевременно и в полном объеме уплачивать обусловленную Договором страхования страховую премию.
8.4.2. Предоставить Страховщику сведения, а также иную информацию, имеющую существенное значение для оценки страхового риска и
исполнения сторонами своих обязательств, связанные с действием Договора страхования.
8.4.3. Обеспечить сохранность документов по Договору страхования.
8.5. Обязанности Застрахованного по Договору страхования.
8.5.1. Соблюдать предписания лечащего врача, а также распорядок, установленный медицинским учреждением.
8.5.2. Заботиться о сохранности страховых документов и не передавать страховые документы другим лицам с целью получения ими медицинских
услуг.
8.6. Обязанности Страховщика по Договору страхования:
8.6.1. Ознакомить Страхователя с Правилами страхования.
8.6.2. Выдать страховой полис (Договор) установленной формы.
8.6.3. Обеспечить предоставление медицинских услуг Застрахованному в соответствии со страховой медицинской программой не позже 7 (семи)
рабочих дней со дня вступления в силу Договора страхования, если Договором не предусмотрено иное.
3
8.6.4. При наступлении страхового случая исполнить свои обязательства по Договору страхования.
8.6.5. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).
8.7. В случае, если Договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности
Застрахованного, предусмотренные в настоящих Правилах.
9. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
9.1. Договор страхования прекращает действие и Страхователь (Застрахованный) теряет право на получение медицинских услуг по Договору
страхования:
9.1.1. В связи с истечением срока действия Договора страхования.
9.1.2. По требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные Договором сроки, а также
невыполнения Страхователем (Застрахованным) обязанностей, предусмотренных п. 8.5.
9.1.3. По требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования.
9.1.4. В случае принятия судом (арбитражным судом) решения о признании Договора недействительным.
9.1.5. По соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения Договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не
позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения).
9.1.6. В случае ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
9.1.7. В случае ликвидации Страхователя - юридического лица.
9.1.8. В случае выплаты страхового обеспечения в размере страховой суммы.
10. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
10.1. При наступлении страхового случая Страховщик производит выплату страхового обеспечения в виде оплаты медицинскому учреждению
стоимости медицинских услуг, предоставленных Страхователю (Застрахованному) в соответствии со страховой медицинской программой.
10.2. При наступлении страхового случая Страховщик оплачивает медицинские услуги, предоставленные Застрахованному в медицинских
учреждениях, не предусмотренных Договором страхования, необходимые с медицинской точки зрения и клинически апробированные. При этом расходы
возмещаются в пределах стоимости медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой.
10.3. Страховщик имеет право приостановить выплату страхового обеспечения при необходимости проверки обстоятельств страхового случая и
представленных Страхователем (Застрахованным) сведений и документов.
11. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
11.1. В случае отказа медицинским учреждением, с которым Страховщик заключил Договор на медицинское обслуживание, в предоставлении
Страхователю (Застрахованному) услуг, предусмотренных страховой медицинской программой, а также предоставления услуг не в полном объеме или
низкого качества, Страховщик предоставляет Страхователю (Застрахованному) аналогичные услуги в другом медицинском учреждении, не
предусмотренном Договором страхования.
Штрафные санкции в отношении Страховщика со стороны Страхователя (Застрахованного), если таковые предусматриваются Договором
страхования, могут быть предъявлены только после соответствующего заключения экспертной комиссии, сформированной Сторонами.
11.2. При неисполнении или ненадлежащем исполнении других обязательств по Договору страхования стороны несут ответственность в
соответствии в действующим законодательством.
11.3. Условиями Договора страхования могут быть предусмотрены другие виды ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение
обязательств по Договору страхования.
12. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ, ПРЕДЪЯВЛЕНИЕ ПРЕТЕНЗИЙ И ИСКОВ:
12.1. ВСЕ СПОРЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ, СТОРОНЫ РАЗРЕШАЮТ ПУТЕМ ПЕРЕГОВОРОВ. ПРИ
НЕДОСТИЖЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ СПОР ПЕРЕДАЕТСЯ НА РАССМОТРЕНИЕ СУДА (АРБИТРАЖНОГО СУДА), В ПОРЯДКЕ,
ПРЕДУСМОТРЕННОМ ДЕЙСТВУЮЩИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
4