Главному врачу филиала

Главному врачу
Филиала ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии
в городе Москве в ЮАО города Москвы
Багдияну С.А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество; дата рождения
________________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес (постоянное место жительства) или адрес регистрации (для иногородних)
________________________________________________________________________________
Прошу выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое обучение и
аттестацию.
Место работы, должность:_________________________________________________________
Категория деятельности (нужное отметить):
□ промышленная торговля
□ продовольственная торговля
□ общепит
□ пассажирский транспорт
□ коммунально-бытовое обслуживание
□ воспитание и обучение детей подростков
□ медицинская деятельность
□ прочее ________________________________________________________________________
Внимание!
Личная медицинская книжка не подлежит оформлению при выявлении в ней
каких-либо признаков фальсификации.
В соответствии с приказом ФГУЗ « Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» № 12
от 22.04.2005 « О профессиональной гигиенической подготовке» медицинские осмотры,
гигиеническое обучение и аттестация проводится в срок не позднее 30 дней с момента
регистрации личной медицинской книжки.
При оформлении новой личной медицинской книжки в обязательном порядке приобретается
учебное пособие.
С правилами оформления личной медицинской книжки ознакомлен.
« ________________» 20___ года
Подпись________________________