АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

реклама
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
Дата приема: « ____» ____________20____г
Ф.И.О. _____________________________________________________
___________________________________________________________
Возраст ___________ Контактный телефон ______________________
Место работы/ род занятий ___________________________________
Адрес _____________________________________________________
Жалобы на момент обращения:________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Anamnesis morbi: ___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Anamnesis vitae: ____________________________________________
Беременность по счету ____, протекала _________________________
Исходы предыдущих беременностей ___________________________
Роды ___ на сроке ______ нед., протекали _______________________
воды__________, пособия в родах_______, положение плода_______
Масса ________ г, окр. гол._______. Оценка по Апгар ______ баллов.
Закричал___________________, обвитие пуповины _______________
К груди приложен ______________. Выписан домой на ______ сутки.
Психомоторное развитие соответствует возрасту / не соответствует
___________________________________________________________
Вскармливание _____________________________________________
В периоде новорожденности не болел/ болел _____________________
На диспансерном учете не состоит / состоит с Ds: ______________
___________________________________________________________
Перенес (в т.ч. детские инфекции) _____________________________
Травмы/операции ___________________________________________
Вакцинация (негативные реакции) _____________________________
Постоянно принимаемые препараты ___________________________
Аллергологический анамнез __________________________________
Наследственные заболевания _________________________________
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
смотри копии обследований___________________________________
___________________________________________________________
Противопоказания к остеопатическому лечению____не выявлены___
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести,__________
Телосложения правильного. Нарушение осанки _________________
Питания: удовлетворительного, пониженного, избыточного__________
Кожные покровы: физиолог. окраски и влажности, чистые__________
Зубы _________ Видимые слизистые оболочки _________________
Периферические лимфоузлы интактные _______________________
Носовое дыхание: свободное _________________ ЧД _____ в мин.___
ЧСС ______ в мин.
Живот: правильной формы, мягкий, пальпация не вызывает беспокойства
ребенка. Печень: по краю реберной дуги,__________________________
селезенка: не пальпируется____________________________________
Стул: _______раз в сутки____. Мочеиспускание не нарушено,
дизурических явлений нет_____.
Остеопатический статус («*» отмечены тесты для детей 1-го года жизни)
Тесты
Общий осмотр
(лежа на спине / лежа
на животе)*
Поза*:
Форма головы*:
Положение головы относительно тела*:
Активные тесты
Общее прослушивание
Тест флексии*
Тест на подвижность в
поясничном отделе
(F, Lf, Rot)*
Тесты
Флексионный тест
Справа
Стоя
Сидя
Таза
Тест трансляции
Поясничного отдела
позвоночника
Грудного отдела позвоночника
Шейного отдела позвоночника
Слева
Длина ног лежа на
спине
(с какой стороны длиннее)
Тесты ригидности
(указываются
ригидные
суставы)
АКС, ГКС и суставы
верхних конечностей
КПС
Суставы нижних
конечностей
Тест трёх объемов
(сагиттально)
Смещаемость
висцеральных
масс (фронтально)
Торакальный /
Голова, шейный регион*
Поддиафрагмальный /
Грудной регион*
Нижнеабдоминальный /
Поясничный, тазовый регионы*
Висцеральные массы шеи
Грудная полость
Брюшная полость верхний этаж
Брюшная полость средний и
нижний этажи
Ограничена: вправо/ влево
Ограничена: вправо/ влево
Ограничена: вправо / влево
Ограничена: вправо / влево
Торакальный и
абдоминальный рег-ны
на спокойном дыхании
Краниальный
ритмически имп.
Кардиальный
ритмический имп.
Торакальный
ритмический имп.
Ритм
Амплитуда
Сила
Ритм
Амплитуда
Сила
Ритм
Амплитуда
Сила
Асинхронизм КСС
Да / Нет
Пульс на лучевых артериях
Симметричность Ритмичность
Пульс на задних б/б артериях
Симметричность Ритмичность
Уровень фиксации ТМО:
Дополнительно:________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уровень\Нарушение
Глобальный
Региональный
Биомеханическое
1бл /2 бл / 3бл
123
Регион:
Головы
Шеи
Верх. конеч .
Грудной
Поясничный
Таза
Нижн. конечн.
ТМО
Ритмогенное
1 бл / 2бл /3бл
Краниал.
123
Кардиал.
123
Дыхательн. 1 2 3
сома
123
123
123
123
123
123
123
висцера
123
123
123
123
123
123
Нейродинамическое
1 бл / 2бл /3бл
ПВС:
Постурал.
123
123
ВС
Cr
C1 - C3
C4 - C6
C7 - Th1
Th2 - Th5
Th6 - Th9
Th10 – L1
L2 – L5
СВ
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
123
Указываются отдельные соматические дисфункции (острые или хронические)
Локальный
Доминирующая соматическая дисфункция:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Диагноз (по МКБ-10):_______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Лечение:___________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Рекомендации:
Необходимые консультации специалистов: _____________________
___________________________________________________________
Необходимые обследования (лабораторные и инструментальные):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Повторный прием через ________________
Врач: ______________ (____________________)
Скачать