На правах рукописи Маслова Наталья Алексеевна МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО ПРОИЗВОДНЫХ ВЕНТРАЛЬНОЙ БРЫЖЕЙКИ ЧЕЛОВЕКА
реклама
На правах рукописи Маслова Наталья Алексеевна МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО ПРОИЗВОДНЫХ ВЕНТРАЛЬНОЙ БРЫЖЕЙКИ ЧЕЛОВЕКА 14.00.02 – Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ФГОУ ВПО «Московская государственная академия физической культуры» доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Ведущая организация В.В. Куликов П.К. Лысов З.А. Махмудов ГОУ ВПО Российский университет Дружбы народов Защита состоится «22» декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан 23 октября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного cовета доктор медицинских наук, профессор А.И.Щеголев 2 Актуальность. Брюшина, обладающая множеством свойств и функций, привлекает к себе внимание исследователей различного профиля и является, в том числе, давним и очень информативным объектом для изучения системы микроциркуляции – одной из важнейших проблем экспериментальной и клинической медицины (Куприянов В.В. и соавт., 1975; Чернух А.М. и соавт., 1975; Козлов В.И., 1989, 1994; Банин В.В., 1994, 2000; Караганов Я.Л. и соавт., 1982; Rhodin J.A.G., 1981; Leister I. et al, 2004 и др.). Именно микрососудистое русло является зоной, где реализуется трансмуральный транспорт жидкости и веществ, составляющий один из ведущих феноменов в осуществлении тканевого гомеостаза и функциональных отправлений многочисленных тканевых комплексов организма, что подчеркивается широко известными фактами, свидетельствующими об органной специфичности путей микроциркуляции. Доступное для структурного, в том числе интравитального, анализа сосудистое русло брюшины является чрезвычайно удачной моделью для изучения организации микрососудистого русла, выявления форм сосудисто-тканевых отношений и их пластичности в связи с многогранностью функций и биологических свойств брюшины, обладающей к тому же и существенными регионарными особенностями, что значительно усиливает ее значимость как модели. Находясь в своем формировании под индуцирующим влиянием органа, который она покрывает, висцеральная брюшина встраивается в обеспечение его работы через участие в регуляции тканевого давления в нем, создание оптимальных биомеханических условий работающему органу (Leister I. et al., 2003, 2004). В этом аспекте брюшина, не относящаяся к висцеральной, представляет собой более универсальную структуру организменного порядка, но и она имеет регионарные особенности. Для исследователей брюшина интересна не только сосудистым руслом, но и другими структурными компонентами, в частности соединительнотканным остовом и содержащейся в ее образованиях жировой тканью, адипоцитами (Mandrup S., 1997; Francine M., Gregoiren F., 2001; Gail J.M. et al., 2002; Arjen H.F. et al., 2004). Производные вентральной брыжейки (ПВБ) расположены между органами значительной массы (печень) и/или наполнения (желудок), а также между органами и периодически сокращающимися при дыхании и локомоции стенками брюшной полости. Поэтому брюшина верхнего этажа в своем развитии и действии связана не только 3 с особенностями функционирования покрытых ею структур, но и с механическими факторами, сохраняя при этом присущие брюшине как таковой свойства и особенности. Это отражено, в частности, в выделении в печеночно-желудочной связке (ПЖС) напряженной и ненапряженной частей (Фраучи В.Х., 1966; Grenier N. et al., 1987; Douard R., Chevalier, J.M., 2006). Тем самым производные вентральной брыжейки представляют собой удобную модель для выявления морфогенетических феноменов в структурах, близких по природе, но различающихся по локализации и биомеханическим воздействиям на них. Типичными представителями брюшинных образований этого региона являются связки печени, представляющие собой преимущественно производные вентральной брыжейки эмбриона. Кроме того, брюшина в целом и брюшина верхнего этажа, в частности, привлекает большое внимание клиницистов. Развитие хронических и острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости сопровождается в различной мере выраженными реактивными изменениями брюшины и ее структурных компонентов. Брюшина интересна морфологам и клиницистам и как удобный материал для пластических и реконструктивных операций. Высокая лабильность и уникальные пластические свойства брюшинных образований и их сосудов нашли широкое применение в нейро- и ангиохирургии, гинекологии, онкологии и т.д. (Сrabtree J.N., Fishman A., 2003; Hayari L. et al., 2004; Polat D. et al., 2004; Kanamori T. et al., 2006). В настоящее время брюшина привлекает внимание и как диализирующая мембрана в связи с широким использованием перитонеального диализа, как альтернативы гемодиализа, в лечении больных с хронической почечной недостаточностью (Андрусев А.М. и соавт., 2000; Flessner M.F. 1996, 2001; Krediet RT. et al., 2002; Miyata T., et al., 2002; Crabtree J.H, 2003; Chow K.M., Li P.K., 2007; Duman S. et al., 2007). Исходя из вышеизложенного были определены цель и конкретные задачи исследования. Цель исследования: выявить особенности строения производных вентральной брыжейки человека, различающихся по биомеханической нагруженности, и их микрососудистого русла с учетом возрастной, регионарной и половой изменчивости. Задачи исследования. 1. Выявить возрастные и половые особенности макроанатомии производных вентральной брыжейки человека. 4 2. Сравнить фиброархитектонику различных отделов производных вентральной брыжейки человека. 3. Исследовать возрастные и регионарные особенности гемомикроциркуляторного русла производных вентральной брыжейки человека в связи с их макро- и микроархитектоникой и различиями их биомеханики. 4. Описать демпферные и сфинктерные устройства гемомикроциркуляторного русла производных вентральной брыжейки и их возрастную динамику. Научная новизна исследования. Получены новые данные о закономерностях строения и возрастной перестройке компонентов гемомикроциркуляторного русла основных производных вентральной брыжейки человека: печеночно-желудочной, печеночно-дуоденальной и серповидной связок. Впервые проведены корреляции между фиброархитектоникой производных вентральной брыжейки и строением терминального сосудистого русла в них с учетом различной биомеханической нагруженности и выявлены различия в скорости и направленности возрастной перестройки гемомикроциркуляторного русла. Впервые на примере ПВБ показано, что на фоне возрастного уменьшения диаметров резистивных звеньев микроциркуляторного русла и разрежения капиллярной сети происходит перестройка сократительных структур, обеспечивающих тонкую регуляцию местной гемодинамики, что проявляется, в частности, в уменьшении в ходе старения количества демпферных устройств в 2,1 раза и прекапиллярных сфинктеров в 1,3 раза и смене выявленных форм компоновки и локализации сфинктеров. Теоретическая и практическая значимость работы. На основании анатомических, гистологических, морфометрических и статистических методов исследования вскрыты закономерности возрастных, половых и регионарных особенностей строения биомеханически разнонагруженных отделов брюшины верхнего этажа брюшной полости. Результаты работы, касающиеся фиброархитектоники ПВБ и топологии жировой ткани, существенно дополняют и расширяют представления о строении брюшины и могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах анатомии и гистологии. Данные об архитектонике гемомикроциркуляторного русла производных вентральной брыжейки и углубленные сведения о морфологических инструментах регуляции гемодинамики на уровне терминального сосудистого русла ПВБ могут быть 5 использованы при подготовке студентов на кафедрах медико-биологического профиля. Положения, выносимые на защиту. 1. Фиброархитектоника производных вентральной брыжейки характеризуется значимыми отличиями, связанными с особенностями их биомеханики: толщиной пучков волокон, плотностью, геометрией, степенью их извитости, наличием или отсутствием фенестр и ячей соединительнотканного остова. 2. Микроангиоархитектоника производных вентральной брыжейки соотносится с их фиброархитектоникой, а тем самым и с их биомеханическими различиями. Возрастная перестройка их гемомикроциркуляторного русла носит системный генерализованный характер и в целом проявляется в виде достаточно известных феноменов, однако при учете упомянутых различий оказывается, что скорость и векторы этих изменений в изученных брюшинных структурах неодинаковы. 3. Количество, компоновка и локализация прекапиллярных сфинктеров и демпферных приспособлений в микрососудистом русле характеризуются существенными регионарными, половыми и возрастными особенностями, что свидетельствует о возрастной динамике не только архитектоники и количественных характеристик самого русла гемомикроциркуляции, но и сократительного аппарата артериолярного звена, осуществляющего миогенную регуляцию терминального кровотока. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV, VI, VIII Конгрессах Международной Ассоциации морфологов (Ижевск, 1999; Уфа, 2002; Орел, 2006), на V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на 1-ой Всероссийской конференции аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России (Санкт-Петербург, 1998г.), на международной конференции «Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000г.), на Международной научной конференции, посвященной 450-летию города Астрахани (2007), на заседании кафедры анатомии человека Российского государственного медицинского университета (Москва, 2007, 2008). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 в центральной печати. 6 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста. Включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждение, выводы и список литературы (136 отечественных и 112 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 62 фотографиями и 7 диаграммами. Материал и методы исследования. Объектом исследования послужили препараты производных вентральной брыжейки, полученные при аутопсии 162 трупов людей обоего пола, в возрасте от 21 года до 92 лет, умерших от причин, не связанных с патологией органов брюшной полости и её сосудов. Забор секционного материала проводился не позднее 24 часов с момента смерти в судебно-медицинском морге № 2 г. Москвы. Основные исследования были проведены на серповидной связке печени, печеночно-дуоденальной и печеночно-желудочной связках. Распределение материала по возрастным группам производилось согласно шкале, рекомендованной 7–ой Всероссийской научной конференцией по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (М., изд. АПН СССР, 1965). Учитывая, что второй период зрелого возраста имеет большую продолжительность, и высказывались мнения о целесообразности его разукрупнения ( М.Р.Сапин, 1990г.), мы сочли рациональным выделить в нем два субпериода. Таким образом были сформированы пять возрастных групп (табл.). Распределение изученного материала по возрастным периодам и полу. ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ КОЛИЧЕСТВО ОБЪЕКТОВ мужчины ИССЛЕДОВАННЫХ женщины 1-ый период зрелого возраста 21-35 лет 2-ой период зрелого возраста 1-ая половина: 36-45 лет 2-ой период зрелого возраста 2-ая половина 46-55 лет женщины 46-60 лет мужчины Пожилой возраст: 56-74 лет женщины 61-74 лет мужчины Старческий возраст: 75 лет и старше 23 15 20 17 18 16 14 15 10 14 Итого 85 77 7 Макро- и макромикроскопические методы. Во время забора биоматериала оценивалась степень развития подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Для этого с помощью калипера измерялась толщина кожной складки на животе (Мартиросов Э.Г. и соавт., 2006). После вскрытия брюшной полости по степени разделенности брюшинных листков в брыжейке тонкой кишки, по толщине и складчатости большого сальника, наличию в нем жировых отростков производилась оценка выраженности внутрибрюшинной жировой ткани. При изучении малого сальника in situ определялись его размеры, представленность жирового компонента, степень фенестрации. Выделенные нативные препараты малого сальника помещались в физиологический раствор и подвергались изучению с помощью бинокулярной лупы МБС - 9 в проходящем и отраженном свете. При этом обращалось внимание на целостность сальника, наличие, форму и положение его перфораций (фенестр), визуально различимые признаки организации соединительнотканной основы, количество и распределение жировой ткани, формы ее компоновки, расположение и характер ветвления кровеносных сосудов. С целью изучения источников кровоснабжения малого сальника было проведено инъецирование сосудов тушь-желатиновой массой на изолированных комплексах органов верхнего этажа брюшной полости от 19 трупов людей. Оно проводилось под давлением через канюлю, введенную в чревный ствол. Микроскопические методы исследования. Материал фиксировался в 12% растворе нейтрального формалина. Для выявления микроциркуляторного русла и фиброархитектоники ПВБ применялась импрегнация азотнокислым серебром по В.В. Куприянову (1965). Часть препаратов малого сальника и серповидной связки окрашивали гематоксилин - эозином. Гистологические препараты изучались с помощью светового лабораторного микроскопа "Биолам". Анализировали конструкцию микроциркуляторного русла, строение стенок микрососудов, форму и положение прекапиллярных сфинктеров, наличие и форму демпферных устройств, углы отхождения прекапиллярных сосудов. Изучались архитектоника соединительнотканного остова, микроангиоархитектоника 8 и их корреляции, локализация и формы компоновки адипоцитов. Морфометрические методы исследования. Степень выраженности жировой ткани в подкожной клетчатке передней брюшной стенки, брыжейке тонкой кишки, большом сальнике и малом сальнике характеризовали полуколичественным методом с помощью условных единиц от 1 до 4: 1 – слабая выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – значительная выраженность, 4 – сильная выраженность. На препаратах in situ при помощи линейки определялись размеры малого сальника. Его длина измерялась в двух участках: по свободному краю печеночнодвенадцатиперстной связки и от венозной борозды печени до малой кривизны в кардиальной части желудка. Ширина малого сальника измерялась также в двух местах: 1 - по ходу малой кривизны желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки и 2 – у ворот печени и её венозной борозды. Степень фенестрированности печеночно-желудочной связки оценивалась полуколичественным методом с ранжированием в условных единицах от 0 до 3: 0 – фенестры не обнаружены; 1 – обнаружены единичные фенестры (1 - 10), 2 – умеренное количество фенестр (10 - 20); 3 – множественные фенестры (>20). С помощью светового микроскопа «Биолам» и винтового окуляр-микрометра МОВ-1*15 при увеличении об. 40 во всех возрастных группах и в каждой части малого сальника, а также в серповидной связке измеряли диаметры 100 сосудов - артериол 1-го порядка, артериол 2-3 порядков, прекапиллярных артериол, капилляров, посткапиллярных венул и венул. Подсчитывалось количество прекапиллярных сфинктеров и демпферных устройств на 100 прекапиллярных артериол. Измерялись размеры капиллярных ячеек и ячей соединительнотканного остова. Фотосъемка микропрепаратов осуществлялась на микроскопе Leitz цифровой камерой “Оlimpus” с последующей компьютерной распечаткой при помощи программы “Corel PHOTO – PAINT 9”. Статистическая обработка результатов. Морфометрические показатели обработаны при помощи стандартного пакета прикладных программ “Statisica 5 for Windows” с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки (M m). О достоверности различий судили по t – критерию Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р < 0,05. В качестве показателей статистической связи между изучаемыми параметрами 9 рассчитывались коэффициенты линейной корреляции Пирсона (r) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Результаты исследования и их обсуждение. Производные эмбриональной вентральной брыжейки оказались эффективной моделью для выявления индивидуальной, регионарной, возрастной, половой изменчивости морфогенетических феноменов в структурах, близких по природе, но различающихся по локализации и биомеханическим воздействиям на них. Индивидуальная изменчивость проявилась уже при анализе макроанатомии малого сальника в виде его возможной представленности в одной из 3-х форм – укороченной, удлиненной или широкой. Эти данные могут иметь прикладное значение в качестве ориентиров для планирования деталей хирургического, особенно лапароскопического, вмешательства на структурах верхнего этажа брюшной полости, хотя следует иметь в виду и тот факт, что размеры малого сальника могут в некоторых условиях изменяться. Это отмечено, в частности, при усилении коллатерального кровообращения в нем вследствие портальной гипертензии и каверноматоза воротной вены (Frider B., et al., 1989; Rabinowitz S.S., Norton K.J., 1990; Moreno E.,et al., 1991). Эхосонографические данные о соотношении размеров малого сальника к диаметру аорты позволяют предсказать варикозное расширение вен пищевода (De Giacomo C. et al., 1989). Организация волоконного каркаса и микроциркуляторного русла производных вентральной брыжейки отражает биомеханические взаимодействия, в которые они вовлечены, как мы полагаем, в связи с локомоцией диафрагмы и передней брюшной стенки, степенью наполнения желудка и кровенаполнения печени. По А.П.Сорокину (1973), основным формообразующим фактором для структур мягкого остова является механическая, т.е. функциональная, нагрузка. В соответствии с законами механики любая деформация брюшины, связанная с биомеханическими воздействиями, приводит к возникновению напряженного состояния структур ее мягкого остова. Такие причинно-следственные отношения вполне объясняют выявленные нами особенности фиброархитектоники различных отделов ПВБ, в свою очередь подтверждая факт их разной биомеханической нагруженности, тем самым давая нам возможность рассматривать в последующем под этим углом зрения другие феномены, касающиеся организации изучавшихся производных вентральной брыжейки. 10 Вариабельность их волоконного остова в первую очередь касается его толщины, плотности упаковки и преимущественного направления пучков коллагеновых волокон, степени фенестрации того или иного отдела ПВБ, а также формы и размеров ячей соединительнотканного остова. В серповидной связке последний представлен сплошным слоем коллагеновых волокон, которые имеют направление, перпендикулярное поверхности печени, и извитой ход. Соединительнотканная основа брюшины печеночно-дуоденальной связки образована толстыми волнистыми пучками волокон, расположенными на близком расстоянии друг от друга параллельно сосудам. Местами они пересекаются тонкими поперечными пучками. Существенны различия фиброархитектоники и двух частей печеночножелудочной связки – напряженной и ненапряженной. Соединительнотканный остов напряженной части состоит из уплощенных пучков волокон. Часть из них представляет собой плотные широкие пучки шириной 55-140 мкм, идущие параллельно друг другу в направлении от печени к желудку. Некоторые из них имеют форму аркад, колонн, которые как бы подвешивают, фиксируют напряженную часть ПЖС. Такая организация волоконных компонентов в сопоставлении с присущими ненапряженной части той же связки мелкими пучками коллагеновых волокон, идущими во взаимно перпендикулярных направлениях и образующими мелкоячеистую сеть, явно свидетельствует о большей механической нагруженности напряженной части. Вместе с тем, в обеих этих частях присутствуют свидетельства и более тонкой, локально обусловленной структурной адаптации волоконного остова. Это, в частности, описанные ячеистые округлые волоконные образования размерами от 44х68мкм до 223х432мкм, нередко ограниченные кантом из коллагеновых волокон и краевыми сосудами, пересекаемые трабекулами разной ориентации и представленности, некоторые из которых могут включать кровеносные сосуды и нервные волокна. При этом именно в ненапряженной части ПЖС мы обнаружили сквозные фенестры, количество которых увеличивается с возрастом. Здесь они пространственно соответствуют ячеям коллагенового каркаса, в пределах которых исчезает мезотелиальный покров. С учетом вышеизложенного можно с уверенностью ожидать, что эти зоны испытывают наименьшее напряжение. В практическом же плане фенестры могут рассматриваться как дополнительное сообщение преддверия сальниковой сумки с преджелудочной сумкой, а, значит, в определенной степени служить потенциальными путями генера11 лизации возможного воспалительного процесса. С другой стороны, наличие таких сообщений может в некоторой мере способствовать увеличению диализирующей поверхности брюшины при проведении перитонеального диализа. (Crabtree J.H., 2006; Leypoldt J.K., et al., 2007; Duman S. et al., 2007; Jo Y.I. et al., 2007; Fusshoeller A., 2007). Таким образом, фиброархитектоника ПВБ имеет свои четкие регионарные особенности, которые моделируются под влиянием и биомеханических факторов. Собственно, такие морфофункциональные параллели позволили А.П.Сорокину (1973) и А.Г.Кочеткову с соавт. (1997) отнести оболочки серозных полостей к компонентам мягкого остова. Во всех ПВБ обнаружено классическое по принципиальной организации шестизвенное гемомикроциркуляторное русло, правда, с относительно слабой представленостью артериоло-венулярных анастомозов. В нем вполне различимы микрососудистые модули, рассматриваемые в качестве структурно-функциональных единиц русла гемомикроциркуляции (Козлов В.И. и соавт., 1969, 1982; Банин В.В., 1973; Абаева Т.С., 1987; Frasher G.A., Wayland H., 1972), хотя степень их отграниченности варьирует. Микрососудистые конструкции ПВБ в целом тяготели к «открытым» модулям, обособленность которых является относительной, так как артериолы и сопутствующие им венулы изолируют эти микрососудистые комплексы лишь частично. Были вариантными и формы организации систем притока и оттока крови. Последнее выражается в разных количественных соотношениях артериол и венул, их пространственной близости или расхождении. В более плотных производных вентральной брыжейки, таких как серповидная и печеночно-двенадцатиперстная связки, микрососудистое русло имеет двуслойную архитектонику. При этом артериолы и капилляры расположены в более поверхностном слое, а венулы - в более глубоком. В “слабых”, разрыхленных участках ПВБ (ненапряженная часть ПЖС) слойность микроциркуляторного русла не выражена. Сама по себе такая слойная пространственная организация гемомикроциркуляторного русла вполне типична для ряда плоскостных анатомических образований (Габбасов А.Г., 1973; Власов В.Б. и др., 1975), хотя в некоторых из них венулярные компоненты могут составлять, в дополнение к глубокому, и поверхностный слой, что обычно связывается с особыми резорбтивными функциями этих структур или их локусов. Такие феномены имеют место в твердой оболочке мозга, фасциях конечностей, синовиаль12 ных мембранах суставов (Куликов В.В., 1995; Власов В.Б., 1970; Минигазимов Р.С., 1986) Общая возрастная динамика классических количественных показателей состояния микрососудистого русла изученных брюшинных структур, к которым относятся, прежде всего, диаметры сосудов и плотность капиллярной сети, вполне вписывается в общую картину возрастных изменений русла гемомикроциркуляции, сложившуюся на основе данных по изучению в этом аспекте микрососудов многих образований. Универсальными отслеживаемыми феноменами являются снижение диаметров сосудов резистивного и обменного звеньев, постепенное расширение емкостного звена, постепенная редукция капиллярного русла (Коркушко О.В. и Саркисов К.Г., 1976; Куприянов В.В. и соавт., 2002). В целом это же отмечено и в наших наблюдениях. Однако внимание привлекают выявленные факты различий в скорости развития, степени выраженности этих феноменов в разных по строению и свойствам изученных брюшинных образованиях и в корреляциях с половой принадлежностью субъектов. Возрастные изменения диаметров артериолярного звена сосудистой системы ПВБ являются однонаправленными и проявляются их уменьшением на 10-21% с определенными регионарными и половыми особенностями. Эти изменения выражены в большей степени у мужчин в печеночно-дуоденальной и серповидной связках. Напротив, у женщин максимальное уменьшение диаметров наблюдается в обеих частях печеночно-желудочной связки. Сходная картина отмечается при исследовании возрастных изменений диаметров прекапиллярных артериол. Уменьшение данного показателя в старших возрастных группах также в большей степени выражено у мужчин. У женщин возрастное уменьшение диаметров прекапиллярных артериол проявляется гораздо слабее. Так, в ненапряженной части печеночно-желудочной связки наблюдается лишь статистически незначимая тенденция к уменьшению диаметров прекапилляров, а в напряженной части – их достоверное уменьшение происходит после 75 лет. Более стертый характер имеет возрастная динамика диаметров капиллярных сосудов. При статистической достоверности различий некоторых из этих параметров, касающихся отдельных изученных брюшинных образований, в целом максимальная амплитуда их сужения составляет порядка 1мкм, проявляясь только в последних возрастных периодах, и это наблюдается вне коррелятивной связи с теми или иными 13 брюшинными структурами и полом. Таким образом, в возрастном аспекте просвет капиллярных сосудов ведет себя более или менее инертно. Однако это не относится к капиллярному руслу в целом – отмечается отчетливое уменьшение его протяженности. Исходное состояние капиллярного звена изучавшихся нами объектов свидетельствует о морфогенетическом влиянии на него биомеханических факторов. Известно, что формирование капиллярного русла, его архитектоника, направленный рост капилляров во многом находятся под влиянием действующих сил натяжения в тканях (Korff T., Augustin H.G., 1999), что в нашем случае и предопределяет топические особенности архитектоники капиллярных сетей в биомеханически неодинаково нагруженных отделах ПВБ. Это четко прослеживается при сравнении капиллярных русел серповидной, печеночно-дуоденальной и печеночно-желудочной связок. В первых двух и у мужчин, и у женщин оно представлено относительно мелкими ячейками полигональной формы длиной в зрелом возрасте около 300 мкм (широтные показатели в целом коррелируют с длиннотными во всех наблюдениях), зачастую вытянутыми в вертикальном направлении с выраженной извитостью микрососудов. Это соответствует особенностям фиброархитектоники серповидной связки, основу которой составляет пласт извитых коллагеновых волокон. Напротив, капиллярная сеть в обеих частях ПЖС образована более крупными ячейками округлой, овальной и полигональной формы длиной порядка 500 мкм. Скорее всего, описанная нами извитость соединительнотканных волокон и микрососудов в серповидной связке является приспособительным механизмом, обеспечивающим необходимый резерв линейных размеров (растяжения), дополняющий прочностные характеристики образования, испытывающего определенное напряжение в ходе сокращений диафрагмы, изменений кровенаполнения печени и др. Сходные данные были представлены А.Б. Габбасовым и Р.Т. Нигматулиным (1981) при исследовании микроциркуляторного русла фасций. Было отмечено, что в фасциях с невысоким значением модуля упругости преобладает сетевидный характер терминального сосудистого русла, тогда как для фасций с высоким его значением характерны изолированные сосудистые комплексы, ориентированные по ходу соединительнотканных пучков. При этом деформация тканей приводит к обратимой перестройке терминального сосудистого русла, первоначально проявляю- 14 щейся исчезновением извилистости микрососудов и ориентацией сосудистых структур в направлении линейного растяжения. Размеры капиллярных ячеек являются достаточно информативным показателем степени плотности капиллярного русла (Куликов В.В., 2004). Их уменьшение или увеличение, свидетельствуют, соответственно, об усилении или снижении суммарной поверхности и объема обменного звена системы гемомикроциркуляции. Возрастная динамика капиллярных сетей изученных нами объектов характеризовалась нарастанием длины ячеек при относительной стабильности их ширины, причем и у мужчин, и у женщин оно мало заметно до пожилого возраста. В последующем нарастание становится более выраженным, но с регионарными и половыми различиями. Редукция капиллярного русла у мужчин, проявляющаяся в увеличении длин ячеек, в большей мере затрагивает менее напряженные брюшинные структуры – печеночно-желудочную связку, где этот показатель увеличивается примерно на 100 мкм, и в меньшей мере – серповидную и печеночно-дуоденальную (увеличение на 20-30 мкм). Аналогичная тенденция прослеживается и у женщин, хотя у них она отчетливее проявляется позже, в старческом возрасте. Факты возрастного разрежения капиллярного русла, проявляющегося в увеличении размеров его ячеек с редукцией боковых капилляров и, соответственно, своего рода магистрализацией путей транскапиллярного кровотока при сохранности принципиальной архитектоники, отмечались ранее в некоторых соединительнотканных структурах (Габбасов А.Г., 1973; Власов В.Б. и др., 1975), скелетных мышцах (Sarelius I. et al., 1981), головном мозге (Черток В.М. и соавт., 1984, 1985). Учитывая мнение об особом значении в организации потока крови точек пересечения сосудов в сети (Куприянов В.В. и соавт., 1971; Голубь А.С. и соавт., 1982; Левтов В.А. и соавт., 1986; Глотов В.А. и соавт., 1995; Добровольский Г.А., 1994), следует признать, что эта редукция сетевых, боковых капилляров ведет к его большей устойчивости и интенсивности (Козлов В.И. и соавт., 1982; Скардc Я.В. и соавт., 1982), в том числе, конечно, и в изученных брюшинных структурах со всей их регионарной и возрастной спецификой. В целом соответствовала ожиданиям возрастная динамика и емкостного отсека микроциркуляторного русла, однако и здесь выявлена неоднозначная в плане выраженности феномена, скорости его развития, степени влияния регионарных и половых факторов картина. Посткапиллярные венулы у мужчин и женщин довольно интенсив15 но расширялись в обеих частях печеночно-желудочной связки, несколько в меньшей степени – в напряженной. В меньшей мере этот феномен проявлялся в печеночнодуоденальной и серповидной связках, особенно у женщин. При этом во всех изученных объектах вне зависимости от пола скорость нарастания диаметра увеличивалась именно с пожилого возраста. При оценке значимости этих колебаний следует иметь в виду, что нарастание диаметров венулярного звена может функционально коррелировать с редукцией капиллярного русла, поскольку оно соучаствует в трансмуральном обмене (Банин В.В., 1981; Hauck G., 1973) и в принципе способно проявлять при разных обстоятельствах не только резорбтивные, но и значительные фильтрационные свойства. Другая часть нашей работы касается принципиальных аспектов организации и изменчивости сократительного аппарата артериол, прежде всего, прекапиллярных. Занимая стратегическое положение в конечном звене резистивных микрососудов, прекапиллярные сфинктеры составляют последние из сократительных структур мышечной природы у входа в капиллярное звено гемомикроциркуляции и закономерно рассматриваются как приспособительные механизмы, регулирующие, вместе с механизмами, встроенными в систему оттока крови из микрососудистого русла, интенсивность кровотока и степень кровенаполнения капиллярных звеньев МЦР (Караганов Я.Л. и соавт., 1982, Rhodin I.A.G., 1967), а также местный гематокрит, в свою очередь определяющий реологические свойства потока крови (Козлов В.И., 1982; Банин В.В., 2000; Мчедлишвили Г.И., 1991; Akter, M. et al., 2007). Прежде всего, со всей очевидностью оказалось, что эти группы сконцентрированных миоцитов вариабельны по а) компоновке и б) локализации по отношению к устьям прекапиллярных артериол, что, несомненно, определяется узколокальными морфогенетическими и морфофункциональными особенностями конкретного микрососудистого модуля. Мы сочли целесообразным выделить на основе этих характеристик группы прекапиллярных сфинктеров: а) воронкообразные, муфтообразные, кольцеобразные; б) устьевые, проксимальные, дистальные. Критерии их различения были, на наш взгляд, вполне отчетливыми. Прослеженные корреляции позволили отметить, что устьевые сфинктеры в подавляющем большинстве были воронкообразными, проксимальные и дистальные были представлены как муфтообразными, так и кольцеобразными комплексами миоцитов. 16 Дальнейший анализ этих приборов выявил определенные закономерности в представленности их разновидностей в наблюдавшихся брюшинных структурах и, кроме того, что оказалось довольно неожиданным, принципиальную возможность их структурной перестройки на этапах онтогенеза, по крайней мере, на протяжении изучавшихся возрастных периодов, что подтверждается нашим объемным статистическим материалом. Данных такого характера в научных публикациях мы не обнаружили. Прежде всего, прекапиллярный сфинктер не является обязательной принадлежностью каждого из таких сосудов, до 70% артериол лишены этих сократительных приборов (при этом речь не идет о полном отсутствии и единичных миоцитов близ их устьев). Существуют регионарные различия в их представленности. В изучавшихся брюшинных образованиях количество прекапиллярных сфинктеров у людей 1-го периода зрелого возраста достоверно преобладает в механически нагруженных участках производных вентральной брыжейки, т.е. в напряженной части печеночножелудочной и серповидной связках. С возрастом регионарные различия этого параметра нивелируются. В пожилом и старческом возрастах имеет место постепенное и неуклонное снижение количества сфинктеров. Прослеженная нами возрастная динамика сфинктерного аппарата артериол повсеместна, различия касаются лишь амплитуды колебаний изучаемых феноменов. Нестабильна локализация этих приборов, при этом наименьшую группу сфинктеров составляют дистальные, их максимальное количество не превышает 12%, а у мужчин старше 75 лет в напряженной части печеночно-желудочной связки они вообще не обнаружены нами. В 1-м периоде зрелого возраста в прекапиллярных артериолах малого сальника преобладают устьевые сфинктеры, в серповидной связке – проксимальные. Свидетельством возрастной реорганизации таких сократительных приборов и влияния фактора пола является возрастание доли устьевых сфинктеров у женщин старших возрастных групп в 1,6 раза при их возрастной практически стабильности у мужчин. В серповидной связке большинство сфинктерных устройств у мужчин и женщин относится к проксимальным, и их процентное соотношение со сфинктерами другой локализации с возрастом меняется мало. Среди результатов исследования приведены данные по более заметным возрастным колебаниям доли сфинктеров разной локализации 17 в печеночно-желудочной связке, где у мужчин наблюдается отчетливое снижение представленности устьевых сфинктеров во 2-й половине 2-го периода зрелого возраста с последующим небольшим ее усилением в пожилом и старческом возрастах. Наконец, оказалась нестабильной в регионарном, половом и возрастном аспектах пространственная компоновка миоцитов в составе этих приборов. Прежде всего, во всех возрастных группах, независимо от пола, наименьшую долю составляли кольцеобразные сфинктеры (3,07±1,93% – 15,6±5,41%), максимальную – муфтообразные. Последние были наиболее представлены в прекапиллярных сосудах печеночно-дуоденальной связки у людей I и II периодов зрелого возраста. С возрастом их количество уменьшалось, что особенно заметно у женщин старше 75 лет, когда их количество снижалось на 28% по сравнению с показателями I-го периода зрелого возраста. Неоднозначной оказалась возрастная динамика муфтообразных сфинктеров в различных частях печеночно-желудочной связки. В ненапряженной части наибольшее число муфтообразных сфинктеров встречалось у людей старших возрастных групп (2ая половина II периода зрелого возраста, пожилой и старческий возраст), тогда как в напряженной части в пожилом и старческом возрастах происходило статистически значимое уменьшение числа муфтообразных сфинктеров с соответствующим увеличением доли воронкообразных. Такие разнонаправленные изменения в печеночножелудочной связке были зафиксированы как у мужчин, так и у женщин. При относительном постоянстве числа кольцеобразных сфинктеров в прекапиллярах печеночножелудочной связки, это свидетельствует о разнонаправленности возрастных изменений количества воронкообразных сфинктерных устройств в ненапряженной и напряженной частях печеночно-желудочной связки и служит очередным основанием тезиса о явном наличии локальных механизмов, определяющих регионарную, половую, возрастную адаптацию сократительных структур микрососудистой стенки в ходе приспособительной возрастной перестройки гемомикроциркуляторного русла в целом. Несомненно, возрастная структурная реорганизация регуляторных механизмов в приносящем звене микроциркуляторного русла является одной из составляющих преобразования всей системы микроциркуляции, включая ее сосудистый (кровеносный и лимфатический) и интерстицитальный компартменты. 18 Мы не имеем прямого ответа на вопрос – является ли эта динамика отражением перестройки, реориентации существующих сократительных структур в составе стенок артериол или здесь включены и механизмы миогенеза, проявляющиеся, таким образом, в разных возрастах, поскольку речь идет не только о количестве, но и о смене локализации сфинктеров. Однако в этой связи уместно упоминание о данных А.Н. Гансбурского и А.В. Павлова (1998), В.В. Куприянова и соавт. (1993), свидетельствующих о пролиферативных потенциях миоцитов сосудистой стенки, особо высоких в артериолах и мелких венозных сосудах. Мы исследовали еще один микрососудистый феномен, который вряд ли может иметь случайный характер – изгибы прекапиллярных артериол у места их начала, разной степени выраженности, часто составляющие полуокружность. Есть основания рассматривать их как своего рода демпферные («гасящие колебания») устройства, призванные корректировать свойства потока крови (Куприянов В.В. и соавт., 1975) на входе в капиллярное русло. Будучи встроенными в морфофункциональные взаимосвязи конкретных микрососудистых модулей и отражая их особенности, эти приборы также вариабельны по своей форме и положению, что заставило нас предпринять попытку их классификации. Они различались степенью изогнутости и ориентацией по отношению к материнской конечной артериоле, будучи направленными по току крови в ней, против тока или перпендикулярно, что, конечно, небезразлично для прохождения потока крови в микрососудистый модуль. Эти демпферные устройства не являются обязательным компонентом прекапиллярной артериолы – на каждые 100 исследованных прекапиллярных сосудов в различных возрастных группах пришлось от 20 до 50 демпферов. Заслуживает внимания, что мы не обнаружили сколько-нибудь четкой взаимозависимости между присутствием демпферных устройств и наличием прекапиллярных сфинктеров. Максимальное их количество определяется у мужчин во второй половине 2-го периода зрелого возраста. В процессе старения наблюдается уменьшение их представленности в изученных брюшинных образованиях, причем это наиболее заметно в печеночно-желудочной связке у мужчин, где имеет место двукратное снижение их количества. Вариабельность и возрастная изменчивость самих микрососудистых ансамблей и их приспособительных аппаратов свидетельствует о тонкой адаптированности сосудистого русла изученных брюшинных образований, по всей очевидности, к их мор19 фофункциональным особенностям на разных этапах онтогенеза. Скользящие параметры систем притока и оттока крови, редукция капиллярной сети, заметная при специальном анализе перестройка в прекапиллярном звене регулирующих кровоток приборов и самой его геометрии, конечно, сочетаются со сдвигами степени кровоснабжения регионов и механизмов регуляции потоков крови, в том числе посредством влияния на ее реологические свойства, имеющими особое значение в организации кровотока (Левтов В.А. и соавт., 1986; Мчедлишвили Г.И., 1989; Козлов В.И. и соавт., 1994; Цвейфах Б.В., 1964; Altura B.M., 1972). Таким образом, складывается заслуживающая внимания ситуация – в биомеханически более напряженных брюшинных образованиях отчетливее выражены: а) постепенное снижение пропускной способности резистивного звена микрососудистого русла за счет уменьшения диаметров артериол, особенно прекапилярных и особенно у мужчин; б) относительно незначительная редукция капиллярного русла; в) интенсивное нарастание диаметров посткапиллярных венул и венул с пожилого возраста у женщин, в меньшей мере – у мужчин (кроме печеночно-дуоденальной связки); г) большее количество прекапиллярных сфинктеров. Напротив, для более «слабых» брюшинных структур характерны: а) статистически достоверное, но менее заметное уменьшение просветов резистивных сосудов; б) существенная редукция капиллярного русла, более поздно, в старческом возрасте, проявляющая у женщин; в) менее интенсивное расширение посткапиллярных венул с пожилого возраста у женщин и мужчин; в) расширение венул, более выраженное у женщин старческого возраста, менее значительное – у мужчин, но еще зрелого возраста; г) более заметное снижение количества демпферных образований прекапиллярных артериол. Очевидно, что мы связываем описанные микрососудистые феномены с неодинаковой биомеханикой изученных брюшинных образований, подтверждаемой данными по особенностям их соединительнотканной основы. Однако мы совершенно не исключаем, что различия такого характера и их возрастная динамика отражают и определенные функциональные особенности брюшинных структур, высвобождаемых из механических взаимодействий или в меньшей мере подверженных их влиянию. В связи с этим мы готовы признать высокую вероятность того, что описываемые возраст- 20 ные изменения микрососудистого русла сочетаются с динамикой тонких функциональных отправлений этих брюшинных образований. Изложенная трактовка этих и других полученных данных, конечно, не носит окончательного характера. Она пока упрощена, будучи тесно привязанной к конкретным анатомическим образованиям и морфофункциональным феноменам в их отчетливом структурном проявлении. Полноценный анализ требует знания и понимания тончайших межклеточных и межтканевых взаимодействий на уровне тканевых микрорегионов, многие из которых не вполне выявлены на настоящий момент. С учетом того, что постоянным компонентом ПВБ является жировая ткань, имеющая немалое значение не только как главное энергетическое депо, но и как продуцент многих факторов, включенных в механизмы гомеостаза (Hutley L. J., Herington A.C., 2001; Francine M.G., 2001; Arjen H.F. et al., 2004; Gail J. M. et al., 2002; Arjen H.F. et al., 2004), мы обратились и к ее макромикроанатомии. В целом оказалось, что представленность жировой ткани в малом сальнике имеет высокую степень корреляции с возрастом и полом, более выраженную у мужчин. При анализе макропрепаратов нами отмечены три основных типа расположения жировой ткани по степени ее проникновения к центру печеночно-желудочной связки и несколько форм ее компоновки, от трактов и складок до жировых долек и отростков. Высока вариабельность форм организации жировой ткани и на микроуровне в виде одиночных адипоцитов, их рядов, микродолек и микроскладок. Известно, что этот вид ткани характеризуется обильной васкуляризацией, что согласуется с его многочисленными функциями (Mandrup S., Daniel M., 1997; Francine M., 2001). Исходя из этого, мы сопоставили топологию жировой ткани со строением гемомикроциркуляторного русла. Оказалось, что значительная часть адипоцитов заключена в сосудистые ячейки, границы которых образованы сосудами как резистивного, так и емкостного и обменного характера. При этом толщина соединительнотканных ободков, отделяющих клетки от сосудов, варьирует от полного отсутствия до 50-80мкм. Изменчив периметр адипоцитов, на протяжении которого имеется опосредованный контакт с сосудами. Все эти факты вполне вписываются в современные представления о реципрокных взаимосвязях жировых клеток и микрососудов с данными о синтезе адипоцитами большого количества полипептидных факторов роста, обладающих сильными ангиогенными свойствами (Zhang Q.X., Magovern C.J., 1997), и о влиянии 21 эндотелиальных клеток, продуцирующих растворимый адипогенный фактор, на активное развитие преадипоцитов вместе с усилением роста зрелых адипоцитов (Hutley L. J., Herington A. C., 2001). С учетом результатов нашего исследования и приведенных выше данных многих других авторов в отношении функциональной морфологии различных брюшинных образований, нам представляется целесообразным рассматривать производные первичных брыжеек как представители переходного типа брюшины между париетальной и висцеральной. Это вполне четко просматривается на примере малого сальника, особенно печеночно-желудочной связки. Снижение биомеханических напряжений влечет за собой ту или иную степень реорганизации практически всех компонентов серозной оболочки – соединительнотканного остова, микрососудистого русла, жировой ткани и других включений – и сопровождается, как это продемонстрировано на примере большого сальника (Либерман-Мефферт Д., 1989), особо акцентированной выраженностью некоторых специфических функций оболочки, в частности, иммунной. ВЫВОДЫ 1.Морфометрия малого сальника позволяет выделить три крайние его формы – укороченную, удлиненную (с большим или меньшим преобладанием длиннотных размеров) и широкую (с относительным преобладанием широтных размеров). Содержание жировой ткани, количество и размеры фенестр в малом сальнике имеют прямую корреляционную связь с возрастом, что наиболее четко прослеживается у мужчин. 2.Фиброархитектоника брюшинных производных вентральной брыжейки характеризуется регионарными особенностями, проявляющимися в большей толщине, компактности положения и извитости пучков соединительнотканных волокон в серповидной и печеночно-двенадцатиперстной связках. Печеночно-желудочной связке, особенно ее ненапряженной части, в меньшей мере подверженной механическим нагрузкам, присущи ячеистые конструкции соединительнотканного остова со сложной архитектоникой их краевого и внутреннего каркаса и соответствующей геометрией микрососудистого русла. 3. Возрастная перестройка сосудистого русла производных вентральной брыжейки носит в целом генерализованный стереотипный характер и проявляется в уменьшении 22 диаметров резистивного и капиллярного звеньев с параллельным разрежением капиллярной сети и увеличением диаметров венулярных отделов. Однако скорость и направленность нарастания изменений в биомеханически более напряженных брюшинных образованиях носят более отчетливый характер в резистивном и емкостном звеньях микрососудистого русла при относительно незначительной редукции капиллярного русла, в то время как в более «слабых» брюшинных структурах преобладают изменения в обменном звене. 4. Сократительный аппарат прекапиллярных артериол в изученных брюшинных образованиях вариабелен в плане компоновки и локализации сфинктерных устройств, что позволяет выделить их муфтообразную, воронкообразную и кольцеобразную фор- мы, а также устьевые, проксимальные и дистальные разновидности их топографии. Преобладающей формой прекапиллярных сфинктеров является муфтообразная с проксимальным расположением при минимальном количестве сфинктеров кольцеобразной формы и дистально расположенных. 5. В ходе возрастной частичной перестройки микрососудистого русла имеет место сопутствующая реорганизация мышечного аппарата резистивных микрососудов. Представленность сфинктеров в местах отхождения прекапиллярных артериол максимальна у людей 1-го и 2-го периодов зрелого возраста и уменьшается в 1,3 раза в старших возрастных группах. В наибольшей мере эта перестройка присуща биомеханически более нагруженным производным вентральной брыжейки. 6. Возрастное уменьшение представленности прекапиллярных сфинктеров в большинстве отделов производных вентральной брыжейки сопровождается частичной сменой их положения, что проявляется в снижении доли устьевых сфинктеров и увеличении относительного числа проксимально расположенных сфинктеров. Регионарные особенности локализации и форм прекапиллярных сфинктеров в изученных брюшинных образованиях характеризуются меньшей амплитудой возрастных изменений в более напряженных серповидной и печеночно-дуоденальной связках по сравнению с печеночно-желудочной связкой, что отчетливее проявляется у мужчин. 7. Представленность демпферных образований, присущих начальным отделам прекапиллярных артериол, характеризуется регионарными и возрастными различиями, достигая наибольших величин в печеночно-желудочной связке людей в возрасте 46 – 60 лет, снижаясь в дальнейшем в 2,1 раза. 23 8. Несмотря на сходную природу брюшинных производных вентральной брыжейки человека, организация их соединительнотканного остова и гемомикроциркуляторного русла характеризуется отчетливым комплексом регионарных и половых различий и неодинаково проявляющейся возрастной динамикой микрососудистых феноменов, что, несомненно, свидетельствует о наличии и общих закономерностей в развитии возрастных изменений, и их локально индуцированных особенностей. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Маслова Н.А. Микроциркуляторное русло различных отделов малого сальника человека. Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России.- С-Петербург. 1998.- С. 96-97. 2. Маслова Н.А., Мысова О.Ф., Овчинникова Т.В. Сравнительная морфоло- гическая характеристика микроциркуляторного русла производных спланхнотомов.// Сборник научных трудов памяти академика Д.А. Жданова. - ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 1998,- С.61-62. 3. Маслова Н.А., Мысова О.Ф., Овчинникова Т.В. Особенности формирова- ния сосудистого русла в некоторых производных мезодермы брюшной полости.// Российские морфологические ведомости .- 1999, № 1-2, с.111-112. 4. Маслова Н.А., Мысова О.Ф., Овчинникова Т.В. Некоторые аспекты мор- фологии микроциркуляторного русла отдельных производных спланхнотома.// Российские морфологические ведомости .- 1999, № 3-4, с.121-122. 5. Мысова О.Ф., Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. О мышечных механизмах приносящих микрососудов брюшины и слепой кишки человека.// «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов» Материалы международной конференции «Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины», Астрахань, 2000г.- С. 250 – 251. 6. Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. Корреляции фибро- и ангиоархитектони- ки разнонагруженных отделов малого сальника.// Морфология, 2002, № 2-3.- С. 99. 7. Овчинникова Т.В., Маслова Н.А. Некоторые аспекты морфологии сосудов и нервов малого сальника.// Морфология, 2004. Т. 126, № 4. – С. 94 24 8. Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. Некоторые особенности фиброархитек- тоники малого сальника человека.// Российские морфологические ведомости, 2004, № 1-2.- С. 64. 9. Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. К структуре малого сальника человека.// Морфология , 2006. Т. 129, № 4.- С.80. 10. Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. Варианты организации мышечных сфинктеров в микрососудистом русле малого сальника человека.// Астраханский медицинский журнал. 2007. Т.2, № 2.- С. 118-119. 11. Маслова Н.А., Овчинникова Т.В. Возрастная динамика мышечных сфинктеров в микрососудистом русле малого сальника человека.// Астраханский медицинский журнал. 2007. Т.2, № 2.- С. 119-120. 25
