Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика

Метаболический синдром: патогенез, клиника,
диагностика, подходы к лечению
Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как сахарный диабет 2
типа (СД 2 типа), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия,
ишемическая болезнь сердца (ИБС). Известно также, что ожирению нередко
сопутствуют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Частота и
тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не
только от степени ожирения (по ИМТ), но и особенностей отложения
жировой ткани в организме. Еще в 1947 году J. Vague описал два типа
отложения жира – андроидный (или мужской) и гиноидный (женский), –
обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще, чем гиноидное
сочетается с СД, ИБС, подагрой, тем самым подчеркнув значение
топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с
ожирением. В последующие годы многочисленные наблюдения и
исследования подтвердили: избыточное накопление абдоминальной жировой
ткани, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями и в
значительной мере увеличивает риск развития АГ, СД 2 типа,
атеросклеротических заболеваний [1,2,3,4]. Разнообразные сочетания
метаболических нарушений и заболеваний при ожирении описывались под
различными названиями – метаболический трисиндром (Camus J., 1966) [5],
полиметаболический синдром (Avogaro P., Crepaldi G., 1965) [6], синдром
“изобилия” (Mehnert H.,1968) [7]. Все авторы предполагали наличие
взаимосвязей между описываемыми ими нарушениями и неизменно
указывали на их роль в ускорении развития ИБС и других
атеросклеротических заболеваний.
В 1988 г. G. Reaven описал симптомокомплекс, включавший
гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ),
гипертриглицеридемию, низкий уровень ХЛ ЛВП и АГ, под названием
синдром X. Он впервые выдвинул гипотезу о том, что нарушения,
объединенные рамками синдрома, связаны единым происхождением
инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, а также
отметил важность описанных изменений для развития ИБС [8]. Reaven не
отнес абдоминальное ожирение к числу обязательных признаков синдрома.
Однако уже в 1989 г. J. Kaplan, описав смертельный квартет, определил
абдоминальное ожирение, наряду с НТГ, АГ и гипертриглицеридемией, в
качестве существенной составляющей синдрома [9]. Более поздние работы G.
Reaven, других исследователей показали и подтвердили тесную связь
абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, другими
гормональными и метаболическими нарушениями, которые в большинстве
своем являются факторами риска развития СД 2 типа и атеросклеротических
заболеваний [10,11].
Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений,
являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в
основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная
гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями:

метаболический трисиндром (Camus J.,1966)

полиметаболический синдром (Avogaro P., 1965)

синдром изобилия (Mehnert A.,1968)

метаболический синдром (Hanefeld М.,1991)

синдром Х (Reaven G., 1988)

смертельный квартет (Kaplan J., 1989)

гормональный метаболический синдром (Bjorntorp Р., 1991)

синдром инсулинорезистентности (Haffner S., 1992)

смертельный секстет (Enzi G., 1994)

метаболический сосудистый синдром (Hanefeld M., 1997).
Чаще других употребляются названия метаболический синдром и синдром
инсулинорезистентности.
В индустриальных странах среди населения старше 30 лет
распространенность метаболического синдрома составляет, по данным
различных авторов, 1020% [12,13]. Это заболевание чаще встречается у
мужчин, у женщин его частота возрастает в менопаузальном периоде.
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками
синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени
ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых
заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди
причин смертности населения индустриально развитых стран.
Патогенез
Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех
проявлений метаболического синдрома первичная
инсулинорезистентность и сопутствующая системная
гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является
компенсаторной, то есть необходимой для преодоления
инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в
клетки; с другой патологической, способствующей возникновению и
развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений,
приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других
проявлений атеросклероза. Это доказано большим количеством
экспериментальных и клинических исследований [14].
До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и
механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении,
не все составляющие метаболического синдрома можно четко связать и
объяснить инсулинорезистентностью.
Инсулинорезистентность это снижение реакции
инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной
концентрации. Изучение генетических факторов, обусловливающих
развитие инсулинорезистентности, показало ее полигенный характер. В
развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение
мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1),
гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, b3-адренорецепторов,
фактора некроза опухолей-a, разобщающего протеина (UCP-1), а также
молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение
экспрессии Rad-белка и UPC-1 ингибитора тирозинкиназы инсулинового
рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и
активности внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 в мышечной
ткани) [15].
Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и
связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань
абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие
абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной
системы.
Применение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)
позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и
разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Удалось
подтвердить и взаимосвязь между висцеральной жировой тканью,
инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма. Исследования
показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой
ткани (по данным КГ соответствующее площади 130 см2), как правило,
сочетается с метаболическими нарушениями [16]. Однако высокая
стоимость КТ и МРТ исследований ограничивает их использование в
клинической практике. Установлена четкая корреляция между степенью
развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ).
Висцеральной жировой ткани, имеющей площадь130 см2 как у мужчин, так и
женщин в возрасте до 40 лет, соответствует окружность талии і 100 см, в
возрасте 4060 лет і 90 см. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой
ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть
капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой.
Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b-адренорецепторов
(особенно b3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и
относительно низкую a2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти
особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой
ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую к
антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный
период), обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным
изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение.
Гормональные нарушения, сопутствующие висцерально-абдоминальному
ожирению:

повышение кортизола (№)

повышение тестостерона и андростендиона у женщин (№)

снижение прогестерона (ѓ)

снижение тестостерона у мужчин (ѓ)

снижение соматотропного гормона (ѓ)

повышение инсулина (№)

повышение норадреналина (№).
Гормональные нарушения в первую очередь способствуют отложению жира
преимущественно в висцеральной области, а также непосредственно или
опосредованно развитию инсулинорезистентности и метаболических
нарушений [18].
Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности
играет сама висцеральная жировая ткань. Экспериментальные и клинические
исследования с использованием клэмп-метода показали прямую зависимость
между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и
выраженностью инсулинорезистентности.
Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению
большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в
портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию
инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на
уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие
системной гиперинсулинемии [19].
В свою очередь, гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляции
инсулиновых рецепторов усиливает периферическую
инсулинорезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие
инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы
печенью. В мышечной ткани, согласно гипотезе Randle, СЖК, конкурируя с
субстратом в цикле глюкоза жирные кислоты, препятствуют утилизации
глюкозы миоцитами, что также способствует развитию гипергликемии и
компенсаторной гиперинсулинемии [20].
Как показали исследования последних лет, жировая ткань обладает ауто-,
пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ,
обладающих различными биологическими эффектами, которые могут
вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе и
инсулинорезистентности.
Наиболее изученными на сегодняшний день являются фактор некроза
опухоли-a (ФНО-a) и лептин. Многие исследователи рассматривают ФНОa, как медиатор инсулинорезистентности при ожирении [21]. Экспрессия
ФНО-a более всего выражена в адипоцитах висцеральной жировой ткани.
ФНО-a снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и
фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также
тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в
мышечной и жировой ткани [22]. Как показано in vivo, ФНО-a может
действовать в синергизме с другими цитокинами, секретируемыми
адипоцитами - интерлейкинами-1 и 6, а также стимулировать секрецию
лептина.
Лептин, секретируемый преимущественно адипоцитами, осуществляет свое
действие на уровне гипоталамуса, регулируя пищевое поведение и
активность симпатической нервной системы, а также ряд нейроэндокринных
функций Участие лептина в регуляции обмена глюкозы интенсивно
изучается. Многими исследованиями показано, что в печени он может
тормозить действие инсулина на глюконеогенез, путем влияния на
активность фосфоэнолпируваткарбоксикиназы фермента, ограничивающего
скорость глюконеогенеза [23]. В некоторых исследованиях было обнаружено,
что лептин может оказывать тормозящее влияние на фосфорилирование
тирозина субстрата инсулинового рецептора (ИРС-1) в мышечной ткани. В
жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином
транспорт глюкозы (аутокринное действие) [24]. Показана не зависящая от
ИМТ положительная корреляция между продукцией лептина,
гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью. Однако имеется несколько
сообщений о том, что лептин способен повышать поглощение глюкозы
жировыми клетками.
Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность
тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия и избыточное
потребление жира. Гиподинамия сопровождается снижением транслокации
транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечных клетках. По оценкам Reaven
G., у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить
инсулинорезистентность.
Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные
жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов
мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих
проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, т.е. к развитию
инсулинорезистентности [25]. Гипертриглицеридемия, в особенности
постпрандиальная, часто наблюдаемая у пациентов с абдоминальным типом
ожирения, сопровождается избыточным отложением липидов в мышцах,
которое нарушает активность ферментов, участвующих в метаболизме
глюкозы. Иначе говоря, вызывает инсулинорезистентность [26]. Это далеко
не полный перечень возможных механизмов развития
инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном ожирении, что,
несомненно, диктует необходимость дальнейших исследований в этой
области.
Клиническая картина
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома:

абдоминально-висцеральное ожирение

инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

дислипидемия (липидная триада)

артериальная гипертония

нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа

ранний атеросклероз/ИБС

нарушения гемостаза

гиперурикемия и подагра

микроальбуминурия

гиперандрогения.
Практически все составляющие метаболического синдрома являются
установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие. Причем
сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках
метаболического синдрома только при наличии инсулинорезистентности.
Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома, длительное
время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в
подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации
СД 2 типа, АГ и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранними
проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и
артериальная гипертензия. Разумеется, не все компоненты метаболического
синдрома встречаются одновременно. Каким фенотипом проявится
метаболический синдром, зависит от взаимодействия факторов генетических
и внешней среды.
В условиях инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном
ожирении, вследствие изменения активности липопротеинлипазы и
печеночной триглицеридлипазы, замедляется распад липопротеидов, богатых
триглицеридами, развивается гипертриглицеридемия, что приводит к
обогащению триглицеридами ЛВП и ЛНП; происходит увеличение
концентрации мелких плотных частиц ЛНП и снижение уровня ХЛ ЛВП
плазмы. Избыточное поступление СЖК в печень способствует усилению
синтеза триглицеридов и секреции ЛОНП и аполипротеина В.
В целом дислипидемия при абдоминально-висцеральном ожирении
характеризуется:

повышением уровня СЖК

гипертриглицеридемией

снижением ХЛ ЛВП

повышением ХЛ ЛНП

увеличением содержания мелких плотных частиц ЛНП

повышением уровня аполипротеина В

увеличением соотношения ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП

выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов,
богатых триглицеридами.
Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме
является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого
уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП [27].
Наличие такой триады у пациентов без СД 2 типа увеличивает риск развития
коронарной болезни сердца в 35 раз.
Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание
гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких
плотных частиц ЛНП, которое выделяют под названием атерогенной
метаболической триады [28]. Исследования Quebec Cardiovascular Study
показали, что наличие такой триады увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются
окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л.
Нарушения метаболизма липопротеинов в постпрандиальный период,
сопровождающие абдоминальное ожирение, как показали исследования,
способствуют раннему развитию ИБС [29].
В последние годы многие исследователи придают большое значение
гипертриглицеридемии, особенно в постпрандиальный период, как фактору,
ускоряющему развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются
сообщения о наличии независимой корреляции между
гипертриглицеридемией и атеросклерозом сонных артерий [30]. Многие
исследования свидетельствуют о том, что гипертриглицеридемия, особенно в
постпрандиальный период, способствует понижению уровня ХЛ ЛВП,
образованию мелких плотных частиц ЛНП и нарушению гомеостатической
системы: повышению факторов VII и ПАИ-1, а также нарушению
реологических свойств крови [31].
Нарушения со стороны свертывающей системы крови при метаболическом
синдроме характеризуются повышением уровня фибриногена и содержания
уровня ингибиторов фибринолиза - фактора VII и ингибитора активатора
плазминогена 1 (ПАИ-1). Высокий уровень ПАИ-1, секретируемого
преимущественно висцеральной жировой тканью, рассматривается, как один
из важнейших параметров метаболического синдрома. Высокий уровень
ПАИ-1, как свидетельствуют исследования, является независимым
предиктором инфаркта у мужчин с ИБС [32]. Предполагается, что в
повышении уровня ПАИ-1 у больных с метаболическим синдромом имеют
значение также гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и высокий
уровень ФНО-a [33]. Показано также, что уменьшение массы висцерального
жира сопровождается снижением уровня ПАИ-1.
Артериальная гипертензия часто является одним из первых клинических
проявлений метаболического синдрома. Хотя взаимосвязь между
артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией
при метаболическом синдроме до сих пор продолжает активно обсуждаться.
В развитии артериальной гипертензии при синдроме
инсулинорезистентности ведущее значение имеет комплексное влияние
гиперинсулинемии и сопутствующих метаболических нарушений [34].
Основные механизмы воздействия хронической гиперинсулинемии на
артериальное давление:

блокирует трансмембранные ионообменные механизмы (Na+, K+ и
Са2+-зависимой АТФазы), повышая тем самым содержание
внутриклеточного Na+ и Са2+, уменьшая содержание K+, приводящее
к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным
воздействиям.

повышает реабсорбцию Na+ в проксимальных и дистальных канальцах
нефрона, способствуя задержке жидкости и развитию гиперволемии, а
также повышению содержания Na+ и Са2+ в стенках сосудов.

стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой
стенки, влекущее за собой сужение артериол и увеличение сосудистого
сопротивления.

стимулирует активность симпатической нервной системы, что
приводит к увеличению сосудистого тонуса.

стимулирует активность ренин-ангиотензиновой системы.
Все эти эффекты в совокупности способствуют повышению артериального
давления.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются одним из основных
факторов, ведущих к развитию СД 2 типа, особенно у лиц с наследственной
предрасположенностью [35]. Известно, что одними из важнейших
последствий инсулинорезистентности являются гиперинсулинемия и
гипергликемия. В условиях инсулинорезистентности происходит снижение
утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция
глюкозы печенью, что способствует развитию гипергликемии. При
адекватной способности b-клеток реагировать на повышение глюкозы в
крови компенсаторной гиперинсулинемией сохраняется состояние
нормогликемии. Однако постоянная стимуляция b-клеток в сочетании с
вероятными генетическими нарушениями, влияющими на их
функциональные возможности, и воздействием повышенной концентрации
СЖК на b-клетки (феномен липотоксичности), способствуют развитию
секреторной дисфункции b-клеток, прогрессирующему нарушению секреции
инсулина. С течением времени развивается НТГ и СД 2 типа.
При развитии СД 2 типа возникающая гипергликемия способствует
дальнейшему прогрессированию нарушения секреции инсулина b-клетками
(феномен глюкозотоксичности) и усугублению периферической
инсулинорезистентности.
При синдроме инсулинорезистентности развивается дисфункция эндотелия
сосудов и, в частности, нарушается синтез оксида азота в сосудистой стенке
(оксид азота является мощным вазодилататором). Он оказывает
сдерживающее влияние на пролиферацию гладкомышечных клеток,
тормозит адгезию моноцитов к эндотелию сосудистой стенки, снижает
перекисное окисление липидов, т.е. предохраняет стенки сосудов от
повреждения. Поэтому развивающаяся дисфункция эндотелия
способствовует ускорению развития атеросклеротических повреждений
сосудов, что и подтверждено многочисленными исследованиями [36]. По
данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом
смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции.
Таким образом инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при
метаболическом синдроме самостоятельно или опосредованно (через
сопутствующие метаболические нарушения), оказывая патологическое
воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге ускоряют
развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний.
Диагностика
По данным литературы, среди больных с метаболическим синдромом
смертность от ИБС в 23 выше, чем в общей популяции.
Поэтому ранняя диагностика метаболического синдрома это в первую
очередь профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации СД
2 и атеросклеротических сосудистых заболеваний.
Важно разработать оптимальную схему ранней диагностики и выявления
больных, относящихся к группе высокого риска развития метаболического
синдрома.
Наиболее точными и доступными показателями, которые можно
использовать при обследовании больных без клинических проявлений
синдрома, являются:

величина окружности талии, как маркер абдоминально-висцерального
ожирения

уровень триглицеридов, как показатель, коррелирующий с наличием
мелких плотных частиц ЛНП

уровень аполипротеина В, как показатель атерогенных липопротеидов
(при отсутствии возможности его определения, вычисляется
коэффициент атерогенности отношение ХЛ ЛНП/ХЛ ЛВП)

уровень инсулина натощак, как косвенный показатель
инсулинорезистентности.
Оценке степени риска развития сопутствующих абдоминальновисцеральному ожирению нарушений и осложнений помогает тщательно
собранный семейный и социальный анамнез, позволяющий выявить
пациентов с наследственной предрасположенностью и особенностями образа
жизни, предопределяющими развитие метаболического синдрома.
Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений:

выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД,
ИБС, АГ

социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки)

антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ)

мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование

определение биохимических показателей уровня триглицеридов,
холестерина ХЛ ЛВП, ХЛ ЛНП, апо-В плазмы

определение глюкозы крови натощак

инсулина крови натощак

по показаниям проведение глюкозо-толерантного теста.
Выделяют полную и неполную формы метаболического синдрома. Наличие
23 составляющих свидетельствует о неполной форме, более 4-х нарушений о
полной форме метаболического синдрома.
При наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как НТГ
или СД 2 типа, диагноз метаболического синдрома можно поставить при
наличии двух из нижеперечисленных признаков метаболического синдрома:

ОТ/ОБ у мужчин >0,9, у женщин >0,85,

АД > 160/9 мм рт. ст.,

Триглицериды >1,7 ммоль/л,

Микроальбуминурия >20 мг/сут,

С-ЛВП <0,9 у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин.
Профилактические или лечебные мероприятия должны быть направлены на
всю совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и
прогрессирования клинических проявлений. Это основной принцип
стратегии первичной и вторичной профилактики.
Лечение
Цели лечения больных с метаболическим синдромом - максимальное
снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Предполагается, что улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение
хронической гиперинсулинемии у лиц без клинических проявлений
синдрома способны предотвратить клиническую манифестацию синдрома, а
при развившихся клинических проявлениях снизить тяжесть их течения. В
связи с тем, что избыточное накопление висцеральной жировой ткани
является одним из основных патогенетических факторов формирования
синдрома инсулинорезистентности, ведущее место в комплексном лечении
больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение
массы абдоминально-висцерального жира. Это прежде всего рациональное
питание. Рацион составляется с учетом массы тела, возраста, пола, уровня
физической активности и пищевых пристрастий больных. Ограничивается
потребление жира до 2530% от суточной нормы калорий (уменьшение
поступления насыщенных жиров до 810% от общего количества жира,
полиненасыщенных менее 10%, мононенасыщенных 15% от нормы
потребления жира). Снижение потребления холестерина до 250 мг в сутки.
Ограничение потребления быстроусвояемых углеводов. Введение в рацион
большого количества пищевых волокон. Снижение потребления алкоголя,
отказ от курения, увеличение физической активности.
Снижение массы тела на 1015% от исходной сопровождается
уменьшением массы висцеральной жировой ткани. Это, как правило,
приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению
системной гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и
углеводного обменов, снижению артериального давления.
Однако примененяя только немедикаментозные методы лечения (даже на
фоне снижения массы тела и висцерального жира в том числе), не всегда
удается компенсировать нарушения липидного и углеводного обменов и
уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Поэтому при
лечении больных с метаболическим синдромом активно применяется
медикаментозная терапия, особенно включение в арсенал средств терапии
медикаментозных препаратов, способных воздействовать на
инсулинорезистентность.
Многочисленными работами показано, что метформин улучшает
чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует
торможению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Препарат
способствует снижению системной гиперинсулинемии. Показано также
гиполипидемическое, гипотензивное действие метформина и его влияние на
фибринолитическую активность крови. Имеются сообщения об успешном
применении препарата в лечении больных с метаболическим синдромом без
НТГ и СД 2 типа.
Для ускорения снижения массы тела, улучшения показателей липидного и
углеводного обменов применяется препарат орлистат (Ксеникал).
Оказывая тормозящее влияние на липазы желудочно-кишечного тракта,
препарат препятствует расщеплению и последующему всасыванию пищевых
жиров. Показано также, что на фоне применения препарата уменьшается
масса висцерально-абдоминального жира, улучшается чувствительность
тканей к инсулину, уменьшается гиперинсулинемия.
Больным с выраженной дислипидемией, неподдающейся коррекции
диетотерапией, назначаются гиполипидемические препараты: статины
(ловастатин, симвастатин, правастатин) или фибраты. Решение о
медикаметозном лечении дислипидемии базируется как на данных
определения уровня липидов после соблюдения гиполипидемической диеты
не менее 36 мес., так и на данных определения суммарной степени риска
развития атеросклероза.
При развитии у больных СД 2 типа проводится соответствующее лечение.
Назначая симптоматическую терапию (гипотензивными и мочегонными
препаратами) больным с метаболическим синдромом, имеющим
артериальную гипертензию, необходимо учитывать влияние этих препаратов
на показатели липидного и углеводного обменов.
Применение тиазидовых и петлевых диуретиков в высоких дозах может
привести к повышению уровня триглицеридов, общего холестерина и ХЛ
ЛПН. Эти нежелательные эффекты диуретиков могут быть нивелированы
назначением их в низких дозах в сочетании с диетой. b-блокаторы, особенно
неселективные, в высоких дозах могут увеличивать уровень триглицеридов,
приводить к усугублению инсулинорезистентности, развитию дислипидемии
и снижению уровня ХЛ ЛПВ. Поэтому предпочтительны ингибиторы АПФ,
блокаторы кальциевых каналов, a-адреноблокаторы, селективные bблокаторы.
Следует учитывать, что при наличии у больного высокого суммарного риска
развития СД 2 типа или сердечно-сосудистых заболеваний используется весь
комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий.
Литература:
К.м.н. С.А. Бутрова
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Составил: О.Г. Аверьянова, кандидат мед.наук, ЮМИ ПО