Индексы сердечно-сосудистой системы

Лищук В.А. Индексы сердечно-сосудистой системы. // Клиническая физиология кровообращения. – 2004. - №2.
– с. 38-44.
Индексы сердечно-сосудистой системы
В. А. Лищук
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева,
директор академик Л.А. Бокерия
Аннотация к статье В.А. Лищука «Индексы сердечно-сосудистой системы».
В клинической практике и в научных публикациях имеют место необоснованные клинические выводы, обусловленные неверным использованием
данных мониторного контроля сердечно-сосудистой системы. Такая ситуация
возникает в результате статистической обработки неподготовленных данных.
Приведены примеры таких ситуаций. Оценены последствия. Даны рекомендации
по целесообразности и ограничениям на использования абсолютных величин и
индексов. Отмечены проблемы, не имеющие сейчас общепринятых решений.
Показано, что вполне допустимо использовать абсолютные оценки (показатели)
функции и свойств сердечно-сосудистой системы, если исследуется один и тот же
больной без сравнения с другими. Допустимо использовать абсолютные оценки,
если исследуются разные больные, но результаты не обобщаются и не
сравниваются. Допустимо также использовать абсолютные оценки, если
результаты не соотносятся с нормой.
Если исследуются группа больных, то показатели необходимо заменить
индексами. Индексы особенно полезны, если больные отличаются размерами. Если
применяется статистическая обработка результатов, то индексы, как правило,
необходимы. Конкретно, вместо сердечного выброса (СО), минутного объёма
крови (МVH) или ударного объёма сердца (SVH) нужно использовать сердечный
(HI) или ударный (SI) индексы. Вместо насосных коэффициентов сердца
необходимо применять индексы насосных коэффициентов левого (ИЛЖ) и правого
(ИПЖ) желудочков. Наконец, вместо общего периферического сосудистого
сопротивления (ОПС) и сосудистого сопротивления лёгких (ОЛС) используйте
индексы общего периферического сосудистого сопротивления большого (ИСС) и
легочного (ИЛС) круга. Показатели эластичностей сейчас используются редко.
Чтобы анализ был полный, чтобы он соответствовал реальному современному
контролю использование показателей эластичностей (индексов эластичностей
артериального (ИЭА), венозного (ИЭВ), легочного артериального (ИЭЛА) и
легочного венозного (ИЭЛВ) сосудистых резервуаров) обязательно. Объём циркулирующей крови оценивается, практически, всегда. Во многих случаях нужно
использовать индекс объема и индекс баланса восполнения и потери жидкости и
крови.
The summary to V.A.Lishchuk's article "Indexes of cardiovascular system"
The unreasonable clinical conclusions caused by incorrect use of the data of the monitor
control of cardiovascular system take place in clinical practice and in scientific
publications. Such situation results from statistical processing of the unprepared data.
Examples of such situations are given. Consequences are appreciated. Recommendations
on expediency and restrictions on use of absolute sizes and indexes are given. The
problems which are not having now standard decisions are marked. It is shown, that is
quite allowable to use absolute estimations (parameters) of function and properties of
cardiovascular system if the same patient is investigated without comparison with others.
It is allowable to use absolute estimations if different patients are investigated, but results
are not generalized and not compared. It’s also allowable to use absolute estimations if
results do not correspond with norm.
If groups of patients are investigated it is necessary to replace parameters by indexes.
Indexes are especially useful, if patients differ in sizes. If statistical processing of results
is applied, indexes, as a rule, are necessary. Particularly, instead of cardiac output (CO),
minute volume of blood (МVH) or stroke volume of heart (SVH) it is necessary to use
cardiac (CI) or stroke (SI) indexes. Instead of pump coefficients of heart it is necessary to
apply indexes of pump coefficients of left (ILV) and right (IRV) ventricules. At last,
instead of system peripheral vascular resistance (SVR) and pulmonary vascular
resistance (PVR) use indexes of the peripheral vascular resistance of system (ISVR) and
pulmonary (IPVR) circulations. Parameters of elasticities are seldom used now. To make
the full analysis that corresponds to the real up-to-date control it is necessary to use
parameters of elasticities (indexes of elasticities of arterial (IEA), venous (IEV),
pulmonary arterial (IEPA) and pulmonary venous (IEPV) vascular reservoirs). The
volume of circulating blood is practically always estimated. In many cases it is necessary
to use an index of volume and an index of balance of completion and loss of a liquid and
blood.
Сейчас в оценке и анализе состояния кровообращения в интенсивной терапии (ИТ) применяются абсолютные, по преимуществу, величины (например, МОК, АД, ВД, ЧСС), индексы (например, СИ), относительные величины (например, изменения СИ при ИК относительно СИ до
подключения АИК) и безразмерные показатели (например, фракция изгнания - ФИ). Рассмотрим
необходимость использования индексов (использование абсолютных величин дано в статье В.А.
Лищука, Д.Ш.Газизовой «Система показателей кровообращения» в первом номере журнала [10];
см. также [1]). Наше внимание к этому вопросу вызвано многочисленными недоразумениями и
необоснованными клиническими выводами, которые уже не раз отмечались ранее [3, 4, 7, 9 и др.],
но продолжают иметь место.
Необходимость использования индексов. В ходе обобщения клинических результатов
используются данные больных разного, как правило, роста, возраста и веса. Для крупного больного (например, стокилограммового) МОК 5 литров в минуту в покое может быть недостаточным. Для среднего – в пределах нормы, а для больного малого веса, скажем, 50 килограмм – избыточным. Как учесть это обстоятельство? В течение последних двух десятков лет большинство
врачей пришли к негласной договоренности: относить те показатели кровообращения, которые
зависят от размеров человека, к поверхности его тела. Поверхность (S) вычисляется, как правило, в зависимости от веса и роста по формуле (хорошо построенные номограммы дают более
точные отношения):
S = 0,007124*W0,425*H0,723
W – вес; H – рост.
Если исследуется один больной, то использование индексов не актуально, но когда нужно
сравнить показатели различных больных (группы), провести их статобработку или математический анализ, то необходимо пользоваться индексами.
Это нужно выполнять при обработке таких показателей как:

объём крови, выталкиваемый левым желудочком сердца за одно сокращение (УОЛ –
ударный объём левого сердца),

объём крови, выталкиваемый правым желудочком сердца (УОП – ударный объём правого
желудочка),

сердечный выброс (СВ – объём крови, выбрасываемый сердцем за минуту, СО),

насосные способности левого (КЛЖ) и

правого желудочков сердца (насосный коэффициент правого желудочка - КПЖ),

общее сосудистое сопротивление кровотоку (ОСС) и

лёгочное сосудистое сопротивление кровотоку (ССЛ – сосудистое сопротивление лёгких),

эластичность артериального резервуара большого круга кровообращения (ЭА) и

эластичность венозного сосудистого резервуара (ЭВ),

эластичность резервуара лёгочных артерий (ЭЛА) и

эластичность резервуара лёгочных вен (ЭЛВ), а также

объём крови, растягивающей сосудистое русло (оценка эффективной части ОЦК), и

оценка баланса между кровопотерей и восполнением крови и жидкостей (∆ОЦК).
Частота (ЧСС) и период (Т) сокращения сердца могут, особенно для детей, зависеть от возраста. По этому вопросу нет общепринятого мнения. О’Рурке с соавторами в «Руководстве по
кардиологии» («Сердце Хёрста») считает, что «ЧСС не зависит от возраста, поэтому СИ и ФИ в
покое у пожилых здоровых субъектов остаются такими же, какими были у молодых" [17]. Миглайро и соавт. (2001) полагают, что ЧСС с возрастом не изменяется, но при этом существенно
меняется вариабельность ЧСС. Так, по их данным, средние изменения ЧСС для молодых и пожилых людей в покое различаются между собой более чем в 2 раза [15]. Отметим также, что
О’Рурке с соавт. считают, что с возрастом не изменяются СИ, ФИ и объемы сердца, а ОСС, АДС,
пульсовое давление, инерционность – увеличиваются. Тогда как артериальная эластичность
уменьшается [17]. Эти зависимости не имеют пока формализованных представлений, принятых в
клинике.
Существенно ли оценивать центральное венозное (ЦВД), лёгочное венозное и лёгочное
артериальное давления с помощью индексов, не изучено.
Сейчас системный подход к анализу функции, состояния, диагностике и лечению сердечно-сосудистой системы (ССС) [8] используется недостаточно и в большинстве случаев имеет
вербальный характер. Поэтому не во многих работах мы находим такие показатели, как эластичность венозного или лёгочного артериального резервуара и т.п. Однако ОСС и КЛЖ используются широко и, к сожалению, стали источником необоснованных выводов и интерпретаций. Поэтому остановлюсь на этом актуальном для практики аспекте более подробно.
Вычисление индексов. Неверное вычисление индексов допускается часто. Это приводит к
занижению или завышению количественных значений и их несравнимости при статистической
обработке [2, 9]. Отсюда – различная клинико-физиологическая интерпретация [6, 11, 13, 14, 16].
Для определённости напомню формулу для вычисления абсолютной величины общего сосудистого (периферического) сопротивления (часто используют сокращение ОПС, ОПСС):
OСC = 79,96*(АД - ВД)*МОК-1 дин*с*см –5;
79,96 – коэффициент размерности.
Рис. 1. Пусть у крупного пациента (полного взрослого европейца, негра, см. рис. 1) МОК  4 литра в
минуту.
Тогда ОСС будет приблизительно (чтобы не утерять суть за десятыми долями) равно
OСC = 79,96 (АД - ВД) МОК-1  80* 80/4  1600 дин*с*см -5.
Рис. 1
Пусть у небольшого пациента (худого, низкого роста, ребёнка, вьетнамца, см. рис. 1)
МОК = 2 литра в минуту.
Тогда ОСС будет приблизительно 79,96 (АД - ВД) МОК-1  80* 80/2  3200 дин*с*см -5.
У обоих гемодинамика в норме, а сравнивать эти показатели между собой и с «нормой» не имеет
смысла. Однако такие сравнения выполняются часто, и по ним делаются клинические заключения [11, 16 и др.].
Например, в материалах Вестника интенсивной терапии за 2000 г. в №№ 5-6 в статье Д. В.
Болотникова (кстати, оченьинтересная работа) удельное (аналогия индексу) периферическое сосудистое сопротивление изменяется от величины 56767 до 131892 и имеет размерность
дин*c-1*cм-5*м
–2
(неверная размерность). Здесь автор ввел в формулу вычисления удельного
сопротивления площадь поверхности тела. Однако, вместо того, чтобы умножить, он разделил
величину сосудистого сопротивления на величину поверхности тела. В результате удельное сопротивление оказалось в большей зависимости от размеров больного, чем ОСС. Следуя логике таких вычислений (они не редки), для того чтобы индексы сосудистого сопротивления у крупного и у среднего человека совпадали, ОСС крупного человека должно быть больше, чем
среднего. Это не верно. При одинаковом давлении, чтобы кровоток был больше, сосудистое сопротивление должно быть меньше. В справочниках, которыми, возможно, пользовался автор, допущены разночтения такого же типа [сравни 13 и 14]. Чтобы до конца уяснить ситуацию,
приведём полностью расчет игрового (но ничем не отличающегося от клинического, кроме
округлений) примера этих взаимоотношений.
Пример. Пусть есть маленький и большой человек: вьетнамец и негр, взрослый и ребёнок. Пусть как
у взрослого, так и у ребёнка: АД – ВД = 80 мм рт.ст., но у взрослого (негра, большого человека)
-1
2
МОКБ = 4 л мин , а поверхность тела - SБ = 2 м , а у ребёнка (маленького человека) –
-1
2
МОКМ = 2 л мин и Sм = 1 м . Если мы разделим, как это сделано у Д.В. Болотникова и в других
публикациях (например, см. [11]), разницу давлений на МОК и ещё на площадь поверхности тела, то
у рослого человека оценка удельного сосудистого сопротивления (индекса) снизится до 800 единиц.
79,96 (АД - ВД) МОК-1 S-1  80*80/(4*2) = 800 дин*с*м -2*см –5 (неверная формула!).
У некрупного человека (ребёнка), напротив, такая оценка удельного сосудистого сопротивления возрастет:
79,96 (АД - ВД) МОК-1 S-1  80*80/(2*1) = 3200 дин*с*м -2*см –5(неверная формула!).
Различие в 4 раза. И в общем случае оно будет тем больше, чем больше разница в размерах тел,
т.е. чем сильнее различаются площади поверхности тел. Итак, желаемый результат – возможность сравнивать показатель ОСС разных по размерам людей – при этом не достигается. То же
можно сказать и о других индексах, например, ИЛС, ИЛЖ, ИПЖ (см. табл.1).
Табл. 1. Показатели ССС (системные наборы) для этапов операции АКШ. Индексы
выделены жирным шрифтом.
Показатели ССС
Сердечный индекс
Частота сердечных сокращений
Артериальное давление систолическое
Артериальное давление диастолическое
Артериальное давление среднее
Легочное артериальное давление
систолическое
Легочное артериальное давление
диастолическое
Легочное артериальное давление среднее
Центральное венозное давление
Легочное венозное давление
Индекс левого желудочка сердца
Индекс правого желудочка сердца
Индекс сосудистого сопротивления
Обознач
ение
Размерности
Поступле
ние в
оперблок
Окончани
е
операции
Среднее
за период
времени в
реанимац
ии до
эстубации
СИ
ЧСС
АДС
АДД
АД
л/(мин м2)
уд/мин
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
3,07±0,14
80,7±3,1
148,9±4,7
78,4±2,5
103,4±3,1
2,50±0,07
90,1±2,2
128,1±3,1
68,5±2,0
88,8±2,1
2,64±0,06
87,7±1,5
124,2±2,6
64,0±1,7
83,4±1,9
ЛАДС
мм рт.ст.
28,5±1,5
23,2±1,0
22,5±0,9
ЛАДД
мм рт.ст.
12,9±1,0
10,2±0,6
9,1±0,5
ЛАД
ЦВД
ЛВД
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
см3/(с м2 мм
рт.ст.)
см3/(с м2 мм
рт.ст.)
дин с м2 см-5
19,0±1,1
6,9±0,6
10,0±1,7
15,5±0,6
7,9±0,5
7,3±0,8
14,6±0,6
6,7±0,4
6,5±0,5
5,05±0,51
5,3±0,4
6,5±0,4
8,35±0,76
6,5±0,6
8,8±0,7
2670±117
2787±38
2464±87
ИЛЖ
ИПЖ
ИСС
Индекс легочного сосудистого
сопротивления
ИЛС
Индекс эластичности вен
ИЭВ
Индекс эластичности артерий
ИЭА
Индекс эластичности легочных вен
Индекс эластичности легочных
артерий
ИЭЛВ
ИЭЛА
дин с м2 см-5
см3 м -2 мм
рт.ст.-1
см3 м -2 мм
рт.ст.-1
см3 м -2 мм
рт.ст.-1
см3 м -2 мм
рт.ст.-1
172±13
187,5±14,
0
206,8±16,
6
119±19
92,2±9,7
108,7±6,6
0,6±0,1
0,5±0,0
0,5±0,0
16,3±2,2
15,8±2,5
16,3±1,0
3,3±0,4
3,3±0,7
3,0±0,3
Умножим теперь величину ОСС, как это следует из логики, на поверхность тела S..
Для получения индекса сосудистого сопротивления (ИСС) для рослого полного пациента
умножим общее сосудистое сопротивление на S=2. Получим
-1
ИСС = 79,96 (АД - ВД) МОК S  80*80*2/4 = 3200 дин*с*м 2*см –5 (верная формула).
Для получения ИСС маленького, худого, но крепкого вьетнамца умножим сосудистое сопротивление на S=1. Получим:
ИСС  80*80*1/2 = 3200 дин*с*м 2*см -5.
Теперь индексы сравнимы, несмотря на различия кровотока, поверхности тела и общего периферического сосудистого сопротивления. Индексы можно сравнивать между собой и с нормой,
обрабатывать статистически и т.п. Они будут отражать нарушение функции и свойств ССС,
а не размеры тела. В некоторых исследованиях индексы вычисляются правильно, но, к сожелению, не во всех.
В статье В.А. Лищука, Д.Ш. Газизовой «Система показателей кровообращения» [10] даны
формулы вычисления системы показателей (включая индексы) и таблица их размерностей. Приведу здесь самую важную таблицу (см. табл.1). Она представляет изменение состояние
гемодинамики больного за период от поступления в операционную до интубации, а также сразу
после окончания операции до перевода в реанимацию и в последнем столбце - среднее за период
времени в реанимации, заканчивая экстубацией. На всех этапах контроля соблюдался гемогидробаланс – баланс между потерей крови и жидкости и их восполнением.
Табл. 2. Средние значения показателей гемодинамики по основным этапам операции коррекции ГОКМП
больного N. Особое влияние на состояние ССС оказало изменение эластичности вен (см.), существенно также
падение ИЛС. Индексы выделенны жирным шрифтом.
Среднее
значение
показател
ей
Перед
кожны
м
разрезо
м
После
кожно
го
разрез
а.
До
искусственно
го
кровообраще
ния
Искусственное
кровообр
ащение
Сразу после
искусственн
ого
кровообра
щения
АД
ВД
АДС
АДД
ЛАДС
ЛАДД
ЛАД
МОК
СИ
ЧСС
ИЛЖ
ИПЖ
ИСС
85,30
6,10
119,60
68,00
18,60
12,00
14,00
3,00
1,74
82,00
2,43
4,76
3646,30
93,00
3,00
120,50
79,50
19,00
11,50
14,00
2,85
1,65
96,50
2,35
9,10
4420,50
57,63
ИЛС
ИЭА
ИЭВ
ИЭЛА
ИЭЛВ
101,90
0,41
86,50
3,22
12,97
94,70
4,90
130,90
76,70
17,60
10,90
12,90
3,71
2,15
88,90
3,30
7,62
3357,4
0
84,00
0,48
104,50
3,71
15,68
114,50
0,40
154,50
2,40
23,20
67,19
52,81
4,15
2,40
Конец
операц
ии
Сразу
после
переез
да в
ОРИТ
Спуст
я1
час в
ОРИТ
Перед
экстубаци
ей в
ОРИТ
88,30
9,30
105,50
79,70
22,70
16,60
18,60
5,21
3,01
104,50
3,05
5,50
2096,20
На фоне
введения
адренали
на и
добутами
на
98,38
10,77
143,23
75,92
29,69
20,15
23,46
5,29
3,06
116,38
2,55
4,79
2288,23
86,58
8,53
120,42
69,67
23,17
16,33
18,58
4,21
2,44
117,58
2,49
4,79
2562,17
83,46
0,39
48,31
2,85
7,22
75,42
0,41
61,25
3,08
9,18
93,50
10,90
125,00
78,00
22,50
18,00
19,50
4,70
2,72
102,50
2,60
4,20
2457,0
0
51,50
0,57
45,00
5,05
6,75
94,36
12,00
134,55
74,36
21,18
16,09
17,82
4,15
2,40
87,09
2,49
3,35
2745,27
54,10
1,14
49,10
4,82
7,37
125,46
12,18
171,69
103,31
24,00
17,69
20,08
4,66
2,70
106,23
2,55
3,69
3364,0
8
68,92
0,37
42,92
4,02
6,45
56,45
0,46
43,09
5,55
6,46
В таблице 2 приведен еще один пример - средние значения показателей гемодинамики по
основным этапам операции коррекции ГОКМП больного N. Этапы обозначены в первой строке
таблицы. Особое влияние на состояние ССС оказало изменение эластичности вен (см. табл.2),
существенно также падение легочного сопротивления. Отсюда следует необходимость правильного вычисления этих показателей.
В табл. 3. приведены оценки показателей сердечно-сосудистой системы при «вывороте» сердца, удобные для
проведения хирургических манипуляций (S = 2,03). Изменение
индексов СИ, ИЛЖ и ИПЖ больного А. во
время шунтирования ПМЖВ и ПКА без ИК с эндоскопическим выделением маммарной артерии
представлено на рис. 2. Хорошо видны ослабление функционального состояния левого желудочка
после пика при пробном пережатии и возрастание (с большой релаксацией) насосной способности
правого сердца после пробного пережатия (прекондиционирования) ПМЖВ.
Табл. 3. Показатели сердечно-сосудистой системы при «вывороте» сердца.
Показатель
Верхушка
АД
АДС
АДД
ЛАД
ЛАДС
ЛАДД
ЛВД
ЦВД
МОК
СИ
ЧСС
ИЛЖ
ИПЖ
ИСС
ИЛС
ИЭА
ИЭВ
ИЭЛА
ИЭЛВ
107,37
142,11
90,89
16,40
22,17
12,22
11,22
9,35
7,10
3,50
108,84
5,20
6,24
2239,79
118,36
0,63
58,21
3,23
8,73
Передне-боковая
стенка
103,99
134,83
90,93
16,11
20,67
12,95
11,95
9,86
7,05
3,48
114,33
4,84
5,87
2166,16
95,73
0,69
53,83
3,93
8,07
Диафрагмальная
поверхность
90,71
120,29
79,71
16,43
20,07
13,57
12,57
11,76
6,29
3,10
100,43
4,11
4,39
2036,35
99,56
0,76
45,11
4,75
6,76
Боковые
отделы
102,73
130,55
92,57
15,25
19,52
12,66
11,66
11,60
6,83
3,36
116,84
4,81
4,84
2164,67
85,28
0,76
46,49
4,20
6,97
Задняя
поверхность
98,5918
124,2041
86,8163
15,7755
18,0204
13,0204
12,0204
11,6776
8,0571
3,9716
123,1429
5,50
5,67
1750,10
75,61
0,86
42,72
6,45
6,40
Значительное количество примеров приведено в брошюре В.И. Бураковского с соавторами «Айболит» [5].
Выводы. Если исследуется один и тот же больной без сравнения с другими и с нормативами, вполне допустимо использовать прямые абсолютные оценки функции и свойств ССС.
Если исследуются разные, особенно отличающиеся размерами больные и если необходима статистическая обработка, то нужно использовать индексы. Это утверждение относится к
таким показателям, как сердечный индекс, а также индексы насосных коэффициентов левого и
правого желудочков сердца, общего периферического и легочного сосудистых сопротивлений, эластичностей артериального, венозного, легочного артериального и легочного венозного
сосудистых резервуаров, растягивающего объема крови и кровопотери.
Литература
1. Блохина О.В. Реализация алгоритма дифференциальной диагностики патологических и
компенсаторных изменений при острой сердечной недостаточности с помощью компьютерной базы данных// Клиническая физиология кровообращения. – 2004. №2.
2. Бокерия Л.А., Викторов В.А., Лищук В.А. и др. Реализация метрологической оценки контроля сердечно-сосудистой системы с помощью современных систем в кардиохирургической
интенсивной терапии// Всероссийская научная конференция «Медицинская информатика
накануне 21 века: Тез. докладов. – СПб. – 1999. – С.12-13.
3. Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Затевахина М.В., Лищук В.А., Сазыкина Л.В. Взаимоотношения и вычисления показателей функции и свойств гемодинамики. // 6 всероссийский съезд
сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - 2000 г. - С. 293.
4. Бокерия Л.А.,.Викторов В.А, Лищук В.А. Информационное обеспечение оперблока
кардиохирургического стационара // 4 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. Тезисы и доклады. - 2000 г. - С.173.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Люде М.Н., Работников В.С.,
Соколов М.В., Цховребов С.В. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль,
анализ, диагностика, лечение, обучение. – М., 1995. – 85 с.
6. Вестник интенсивной терапии. - 2000 г. - №5-6. С.9, 28.
7. Затевахина М.В., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Бокерия Л.А. О соотношении статобобщений в
индивидуализации.// 6 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов
и сообщений. - 2000 г. - С. 220.
8. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. – М.: Медицина, 1991. – 256 с.
9. Лищук В.А. Ещё раз о типичных ошибках при обработке данных клинического и мониторного контроля. // 7 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы докладов и
сообщений. - 2001 г. - С. 183.
10. Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения// Клиническая физиология
кровообращения. – 2004. №1.
11. Маркин С.М. Ранняя активизация больных после операции с искусственным кровообращением. Дисс. канд. мед. нау. М.- 1997;
12. Насыров И.М. Анализ центральной гемодинамики при реконструктивных операциях по поводу аневризм грудной и брюшной аорты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2003. - 24 с.
13. Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А. Бунятяна. – М.:Медицина, 1997.
14. Справочник по анестезиологии и реаниматологии, 1982
15. Migliaro E.R., P. Contreras, S. Bech, et al. Relative influence of age, resting heart rate and sedentary
life style in short-term analysis of heart rate variability// Braz J Med Biol Res, April 2001, Vol. 34.
PP.493-500.
16. Nimmo G.R., Mackenzie S.J., Grant I.S. Haemodynamic and oxygen transport effects of propofol
infusion in critically ill adults// Anaesthesia, 1994, Vol.4. PP.485-489;
17. O'Rourke R. et al. Manual of Cardiology. 2001. 10th edition. P.41-42.
К оглавлению I части
К оглавлению II части