Современные возможности терапии

1
Современные возможности терапии
блефароконъюнктивитов различной этиологии.
Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., Забегайло А.О., Пимениди М.К.
ГУ НИИ глазных болезней РАМН
Одним из основных условий, необходимых для обеспечения высокой
остроты зрения является прозрачность роговицы. Прозрачность роговицы, в свою
очередь зависит от состояния конъюнктивы и век, которые выполняют защитную
функцию и участвуют в формировании полноценной слезной пленки. Слезная
пленка защищает поверхность роговицы от различных патологических факторов,
поскольку содержит иммуноактивные и антимикробные агенты. Воспалительные
процессы в веках и конъюнктиве приводят к нарушению формирования
полноценной прекорнеальной слезной пленки.
Так, воспалительные процессы в конъюнктиве приводитят к поражению ее
эпителиального покрова и соответственно располагающихся в ней желез.
Известно, что базальная секреция слезы, происходит за счет функционирования
добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга, продуцирующих водный
компонент слезы, бокалаловидных клеток и крипт Генле, продуцирующих муцин,
которые
располагаются
в
конъюнктиве,
следовательно
при
развитии
воспалительного процесса в первую очередь поражаются именно они (6).
При развитии воспалительного процесса при
блефароконъюнктивите
страдают не только железы и клетки, располагающиеся непосредственно в
конъюнктиве, но и мейбомиевы железы, находящиеся в толще век и
продуцирующие липидный компонент слезы. Это связанно с ухудшением оттока
секрета из мейбомиевых желез за счет сужения их протоков вследствие
воспалительного отека, а так же закупоркой их протоков воспалительным
секретом (2).
2
Наиболее частой причиной конъюнктивитов и блефаритов является
хроническое раздражение токсическими веществами, аллергенами, которые
вызывают
аллергические
блефароконъюнктивиты
Кроме
(3).
того,
конъюнктивиты и блефариты могут иметь инфекционную, преимущественно
бактериальную, этиологию.
Число пациентов
с блефароконъюнктивитами различной этиологии в
последние годы резко увеличивается и составляет около 20% от общего числа
амбулаторных офтальмологических пациентов, при этом основную часть из них
составляют аллергические блефароконъюнктивиты (5 ). Поскольку аллергические
конъюнктивиты часто связаны с сезонностью, особенно весной, то в это время
года
их
число
конъюнктивита
особенно
часто
велико.
развиваются
Типичные
на
фоне
симптомы
ринита
аллергического
и
характеризуются
интенсивной резью в глазах, гиперемией, слезотечением и выделениями,
заложенным носом и насморком.
Неприятные
ощущения
в
глазах
(зуд,
чувство
песка,
сухость,
болезненность, утомляемость зрения и т.д.) значительно ухудшают качество
жизни пациентов, поэтому существующий симптоматический подход к лечению
считается адекватным и оправданным (1).
В настоящее время для лечения аллергических блефароконъюнктивитов
назначают
препараты
нескольких
групп
(4,7).
Местно
или
перорально
назначаются антигистаминные препараты, конкурирующие с гистамином за
рецепторы на эффекторных клетках и подавляющие таким образом иммунный
ответ и внешнее проявление клинических симптомов. Покраснение глаз,
основной симптом конъюнктивита, чаще всего купируют
при помощи
сосудосуживающих средств, которые уменьшают отечность и гиперемию
конъюнктивы за счет активации альфа-адренергических рецепторов. Наряду с
антигистаминными
и
сосудосуживающими
средствами,
применяются
кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),
которые стабилизируют тучные клетки. Аллергические блефароконъюнктивиты
3
часто сочетаются с инфекциями, в этих случаях назначают антибактериальные
препараты, чаще всего антибиотики.
Средством терапевтического выбора является комплексный препарат
Окуметил Химико-фармацевтической компании «Александрия»-Египет. В состав
глазных капель Окуметил входят: цинка-сульфат, который оказывает вяжущее,
подсушивающее,
противовоспалительное
и
антисептическое
действие;
дифенгидрамина гидрохлорид- блокатор Н1- гистаминовых рецепторов, который
уменьшает проницаемость капилляров и снимает отечность конъюнктивы и век;
Нафазолина-гидрохлорид - симпатомиметик, оказывает быстрое, выраженное и
продолжительное сосудосуживающее действие; Метиленовый синий оказывает
антисептическое, дезинтоксикационное и антиоксидантное действие. Исходя из
фармакологического действия его отдельных компонентов, Окуметил оказывает
противовоспалительное,
противоаллергическое,
антисептическое
и
дезинтоксикационное действие.
Окуметил сравнительно недавно появился в аптечной сети России. В
доступной отечественной специализированной литературе практически не
освещены сведения о терапевтической эффективности этого препарата при
блефароконъюнктивитах, более того в противопоказаниях для назначения
Окуметила отмечается синдром «сухого глаза» (ССГ). Учитывая определенный
прогресс в изучении ССГ, проявившийся в последние годы, во многом
обусловленный выделением отдельных форм этой патологии и, в частности,
определением наиболее часто встречающихся
блефароконъюнктивальной и
экзогенной форм ССГ, имеются основания предположить, что лечение
блефароконъюнктивитов с помощью Окуметила в этих случаях может
способствовать повышению продукции слезы и устранению «сухости» глаза.
Целью настоящего исследования является определение терапевтической
эффективности
глазных
капель
Окуметил
в
лечении
аллергических
блефароконъюнктивитов, включая случаи, осложненные инфекциями и ССГ.
4
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ.
Под нашим наблюдением находились две группы пациентов: основная - 52
амбулаторных
пациента (18 мужчин и 34 женщины) с различными видами
конъюнктивитов,
блефаритов
и
блефароконъюнктивитов
(таблица
1);
контрольную группу составляли 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин) с
аналогичными заболеваниями. Возраст пациентов варьировал от 12 до 78 лет.
Средний возраст пациентов основной группы составлял 42 года, а в контрольной
группе З8,5 лет. У 11 пациентов основной группы и у 7 пациентов контрольной
группы заболевание появилось впервые, эти случаи рассматривали как острые
заболевания. У остальных пациентов отмечалось хроническое течение, при этом
длительность заболевания составляла от 1 года до 23 лет.
Таблица 1.
Характеристика пациентов по группам.
Группы пациентов
Основная группа
Контрольная группа
Число пациентов
52 пациента
21 пациент
Возраст пациентов
12 – 78 лет
14 -73 года
Средний возраст пациентов
42 года
38,5 лет
Острые блефариты
11 пациентов
7 пациентов
Хронические блефариты
41 пациент
14 пациентов
Инфекционные
15 пациентов
8 пациентов
39 пациентов
15 пациентов
блефароконъюнктивиты
«сухость глаза»
5
При первичном осмотре и последующем наблюдении отмечали возможные
факторы риска, общее состояние, локализацию воспаления, старались определить
причину блефароконъюнктивита.
Всем пациентам проводилась стандартная схема офтальмологического
обследования, включающая определение остроты зрения с оптимальной
оптической коррекцией, биомикроскопию переднего отрезка глаза. Также, у всех
пациентов определяли состояние слезопродукции (тест Ширмера - норма от 15
мм и выше) и состояние прекорнеальной слезной пленки (проба Норна - норма 1о
сек. и выше).
Глазные капли Окуметил назначались всем пациентам в виде инстилляций 3
раза в день, длительность лечения составляла от одной недели до 10 дней, в
зависимости от динамики патологического процесса. При наличии признаков
нарушения
слезопродукции
пациентам
назначали
пролонгированные
слезозаменители. В случаях выявления бактериальной инфекции назначались
антибактериальные препараты, в частности глазные капли Фуциталмик по 2
капли 4 раза в день. Больным контрольной группы назначали в инстилляциях
глазные
капли
Наклоф
0,1%
(Novartis
ophthalmic,
Швейцария)
и
симптоматическую терапию, аналогичную основной группе.
Оценку эффективности лечения проводили на основании выраженности
основных проявлений блефароконъюнктивита в баллах: (отсутствие признака - 0,
слабое проявление - 1, умеренное - 2, выраженное - 3, сильное и очень сильное 4).
В
качестве
признаков
отмечали:
боль,
жжение,
сухость,
резь,
светочувствительность, отёчность, слезотечение, ощущение инородного тела,
боль за глазным яблоком. Проводилась оценка изменения этих показателей в
процессе лечения. В процессе лечения опрашивали пациента о регулярности
лечения – выясняли, не было ли перерывов, а если были, то уточняли их причину.
Эффективность лечения оценивали по пятибалльной шкале: отлично
(полное отсутствие симптомов), хорошо (значительное улучшение), умеренно
(незначительное улучшение), без успеха (без изменений), и ухудшение.
6
Переносимость препарата оценивалась по четырех балльной шкале: отлично,
хорошо, удовлетворительно и плохо.
Полученные результаты обрабатывались статистически или выражались в
процентах.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Среди обследованных пациентов при первичном осмотре конъюнктивит с
выраженной гиперемией конъюнктивы определялся у основного числа пациентов
(87,5%), при этом у 63,8% пациентов определялась выраженная гиперемия краев
век, а у 36,2% пациентов определяли чешуйки на ресничном краю век без
гиперемии.
Причиной блефароконъюнктивитов в З8,9% случаев было аллергическое
воспаление, в 37,1% случаев заболевание век и конъюнктивы связывали с
раздражающем действием внешних факторов: работа на компьютере в офисных
учреждениях
(28,4%), применение косметических средств (5,9%). При
бактериологическом исследовании мазков с конъюнктивы в 24,5% (13 пациентов),
в контрольной группе у 7 пациентов (33,3% случаев) определялись некоторые
виды стафилококков, чувствительных к цинка сульфату. У остальных пациентов
микрофлоры в посевах с конъюнктивы не определялось. В мазках обнаруживали
большое количество эозинофилов (до 6-8 в поле зрения) и базофилов. В анамнезе
пациентов
с
аллергическими
блефароконъюнктивитами
отмечались
аллергические реакции разной степени выраженности на пищевые продукты,
медикаменты и загрязнения окружающей среды: пыль, пух, шерсть животных и
так далее. Нарушения рефракции выявлено у 23 пациентов.
В 77,6% случаев у пациентов с умеренной и сильной выраженностью
блефароконъюнктивитов отмечено снижение базальной секреции слезы, из них
52,4% - умеренная гиполакримия (тест Ширмера
10-15 мм) и 25,3% -
значительная гиполакримия (тест Ширмера 5-10 мм). При этом нарушалась
стабильность слезной пленки, время ее разрыва не превышало 5,12 ± 2,44 сек. При
слабой выраженности блефароконъюнктивитов снижение базальной секреции
7
слезы определялось в 48,3% случаев, при этом у половины этих пациентов
определялась умеренная гиполакримия. Случаев тяжелой степени «сухого глаза»
не выявлено.
Полученные
данные
выявили
практически
линейное
уменьшение
симптоматики воспаления век и конъюнктивы в обеих группах. Исходный
средний уровень тяжести симптомов в основной группе составил 1,82±0,36. Через
3 дня этот показатель составил 0,57±0,24, а через 7 дней снизился до 0,1±0,20.
Соответствующие показатели в контрольной группе составили 1,73±0,28;
0,85±0,19 и 0,3±0,17 в те же сроки наблюдения (диаграмма 1).
Диаграмма 1.
Средние показатели выраженности симптомов блефарокнъюнктивитов
в баллах в процессе лечения глазными каплями Окуметил.
2
1.5
1
0.5
0
д о лечения
3 д ня
7 д ней
10 д ней
Основная группа - лечение препаратом Окуметил
Контрольная группа - лечение препаратом Наклоф
После назначения лечения отмечали время улучшения самочувствия
пациента и время уменьшения признаков воспаления. У пациентов основной
группы, получавших Окуметил уже через несколько минут после первой
инстилляции в 86,4% случаев отмечалось значительное устранение гиперемии
конъюнктивы и выраженное снижение гиперемии краев век. У пациентов
получавших инстилляции
глазных капель Наклоф гиперемия конъюнктивы
значительно уменьшалась только на 4-5 день, при этом
определялся отек конъюнктивы в 69,6% случаев.
практически не
8
Общее улучшение клинического состояния конъюнктивы наступало на 4-5
день при назначении обоих препаратов, не зависимо от того был ли процесс
острым или хроническим.
Значительное уменьшение числа эозинофилов и базофилов отмечено через
неделю после начала лечения в обеих группах, однако полное их исчезновение
определялось только у четвертой части пациентов (24,8%), у остальных пациентов
их небольшое число или единичные в поле зрения определялись на протяжении
всего периода наблюдения (до двух недель). Антиаллергическое действие
препарата Окуметил сравнимо по уровню с глазными каплями Наклоф.
Не смотря на хорошие клинические результаты через неделю после начала
лечения более половины пациентов (54,2%) продолжали жаловаться на
неприятные ощущения в глазах (чувство песка, засоренность, зуд, сухость и т.д.),
поэтому этим пациентам
провели повторно пробы на базальную продукцию
слезы. Показатели секреции слезы к этому времени улучшились, однако не
нормализовались полностью. В качестве лечения этим пациентам рекомендовали
проведение гигиенических процедур для век 2 раза в день утром и вечером с
Блефарогелями и Блефаролосьоном, поскольку у них отмечали закупорку
протоков мейбомиевых желез.
При окончании курса лечения проводили опрос пациентов о переносимости
Окуметила в лечении блефароконъюнктивитов. Оценка отлично и хорошо
определена в 79 % случаев (диаграмма 2).
Диаграмма 2.
Переносимость глазных капель Окуметил по опросу.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
"от лично"
"хорошо"
"уд овлет ворит ельно"
"плохо"
9
ОБСУЖДЕНИЕ.
Блефароконъюнктивиты и сухость глаза встречаются в настоящее время у
большой части населения и их число постоянно увеличивается. Эти заболевания
являются актуальными социальными и офтальмологическими проблемами, часто
связанными с изменениями окружающей среды. Большинство симптомов,
связанных с бефароконъюнктивитами являются устранимыми при адекватном
лечении. Подход к лечению должен основываться на учете клинических
признаков и возможных осложнений аллергических проявлений заболевания.
Часто аллергические блефароконъюнктивиты осложняются инфецированием век
и конъюнктивы, а также приводят к дисфункции желез продуцирующих слезную
пленку и в конечном счете к сухости глаза, резко ухудшая качество жизни
пациентов.
Проводимое лечение пациентов было ориентировано на аллергическое
состояние, как наиболее частую причину развития блефароконъюнктивитов и
лечение сухости глаза, как наиболее частое осложнение при этой патологии век и
конъюнктивы. В обеих группах заболевание носило острый и хронический
характер.
В процессе лечения определена положительная динамика уменьшения
признаков воспаления на фоне применения глазных капель Окуметил и Наклоф.
При этом статистический анализ выявил большую эффективность препарата
Окуметил, это касалось как
суммарных оценок так и индивидуальных
симптомов, таких как боль, чувство песка, сухость, покраснение и т.д.
Окуметил
не
влиял
на
состояние
слезопродукции
при
блефароконъюнктипитах по показателям теста Ширмера и пробы Норна, хотя
пациенты отмечали улучшение состояния после инстилляций глазных капель,
уменьшалась болезненность глаз, появлялось чувство комфорта у 65% пациентов.
Такие же показатели определены и в контрольной группе пациентов. Поскольку
неприятные ощущения восстанавливались через 15-20 минут положительный
эффект связывали с увлажнение глаза за счет капель, а не входящими в его состав
действующими
инградиентами.
Лечение
сухости
глаза
при
10
блефароконъюнктивальной
пролонгированного
форма
ССГ
слезозаместителя
проводилось
Хило-комод
с
помощью
(Урсафарм,
Германия),
который являлся препаратом выбора в связи с отсутствием в его составе
консервантов,
что
особенно
важно
в
лечении
пациентов
с
блефароконъюнктивитами аллергической этиологии, а также с применением
Блефаролосьона и Блефарогелей, которые восстанавливали нормальные функции
мейбомиевых желез.
Таким
образом,
проведенные
исследования
показали
высокую
терапевтическую эффективность и хорошую переносимость Окуметила в
комплексном лечении аллергических и инфекционных блефароконъюнктивитов.
В ходе исследования определено, что блефароконъюнктивальная форма ССГ, при
которой наблюдались только субклиническая, легкая и средняя степени тяжести
синдрома «сухого глаза», которые не является противопоказанием для
применения Окуметила. В этих случаях необходимо дополнительное назначение
слезозаместителей и средств для ухода за веками – Блефаролосьона и
Блефарогелей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Joseph A. Eliason Blepharitis: overview and classification, Cornea, 2-nd edition,
p.481-484, 2005.
2. В.Н. Архангельский, М.К. Брянцева, К. М. Дормидонтова, Учебник глазных
болезней, с.99, 1965 г.
3. Майчук
Д.Ю.
Актуальность
применения
слезозаменителей
при
аллергических конъюнктивитах с гиперсекрецией слезной жидкости. Роль и
место фармакотерапии в современной
офтальмологической практике,
тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2006, с.77-79;
4. Майчук Д.Ю., Позднякова В.В., Лорткипанидзе М.М., Якушина Л.Н. Новые
отечественные глазные капли «Полинадим» в терапии аллергических
заболеваний
глаз.
Роль
и
место
фармакотерапии
в
современной
11
офтальмологической практике, тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2006,
с.79-71;
5. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина:
применения Блефарогелей для
Эффективность
профилактики и лечения блефаритов.
Офтальмология, т 1, №4, 2004г, с.50-55.
6. Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина: Новый способ лечения
блефаритов на основе препаратов природной гиалуроновой кислоты.
Окулист, янв. 2005, №1.
7. Рациональная
фармакотерапия
в
офтальмологии.
заболевания век, Москва, Литера, 2004, стр. 195-198.
Аллергические