СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ

СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ
НАРУШЕНИЯМИ
Могутова П.А., Потешкина Н.Г., Джанашия П.Х.
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Артериальная гипертония (АГ) является частым спутником сахарного диабета
(СД). Частота встречаемости артериальной гипертонии при СД типа 2, колеблется по
разным источникам от 40% - 60% [10] до 90% [5, 6].
Известно, что не только гемодинамическая нагрузка приводит к формированию
гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Рядом исследований показано, что СД,
особенно среди женщин, сопровождается увеличением массы ЛЖ даже при отсутствии
клиники гипертонии [7, 9]. Это может быть результатом инсулиновой резистентности и
воздействием гиперинсулинемии на рост сердечной мышцы. При СД типа 2 и
гиперинсулинемия, и инсулиновая резистентность прямо коррелируют с массой ЛЖ [14].
Белки миокарда левого желудочка постоянно подвергаются распаду и ресинтезу [16], но
высокая концентрация инсулина уменьшает количество распадающихся белков сердца
[12], что приводит к увеличению мышечной массы и гипертрофии.
Кроме кардиомиоцитов, другие клетки (фибробласты, гладкомышечные клетки
сосудов, эндотелиальные клетки) играют определенную роль в развитии кардиальной
гипертрофии. Они могут выделять локальные факторы, способные стимулировать
гипертрофию миоцитов. К таким факторам относятся эндотелины, выделяющиеся из
клеток эндотелия, норадреналин, секретируемый при симпатической иннервации и
ангиотензин II, продуцируемый фибробластами сердца и др. [11, 13].
Любая гипертрофия миокарда ЛЖ сопровождается гипертрофией кардиомиоцитов,
но далеко не в каждом случае происходит параллельный рост интерстициального
компонента. Так, если при патологических состояниях, связанных с объемной
перегрузкой сердца (хроническая анемия, тиреотоксикоз), гипертрофия кардиомиоцитов
не сопровождается ростом фибробластов и концентрация коллагена остается в пределах
нормы, то в других случаях (артериальная гипертония, сахарный диабет) гипертрофия
кардиомиоцитов сопряжена с реактивным фиброзом и повышением содержания
коллагена. Таким образом, гипертрофическое ремоделирование может быть как
гомогенным, так и гетерогенным (в зависимости от того, сопровождается ли миоцитарная
гипертрофия пропорциональным или диспропорциональным ростом немиоцитарного
компонента,
соответственно)
сопровождается
[15].
пропорциональным
До
тех
пор,
пока
гипертрофия
увеличением
как
мышечного,
миокарда
так
и
интерстициального компонентов миокарда, она носит адаптивный характер, в пользу чего
свидетельствует возврат полости ЛЖ к своим исходным значениям при устранении
повышенной нагрузки на сердце. Однако, как только рост немиоцитарного компонента
принимает избыточный характер, гипертрофия становится патологической и со временем
приводит к развитию диастолической, а затем и систолической дисфункции сердца. В
доступной нам литературе не найдено данных о преобладании немиоцитарного или
миоцитарного компонентов у больных с метаболическими нарушениями. Остается
открытым вопрос за счет чего происходит ремоделирования у этой категории пациентов.
По этому в последнее время вопросам, посвященным ремоделированию миокарда у
больных с гемодинамическими и метаболическими нарушениями, стало уделяться
отдельное внимание. Результаты этих исследований противоречивы.
Выше изложенное предопределило актуальность данного исследования.
Цель – изучить структурно - функциональное ремоделирование миокарда левого
желудочка у больных с метаболическими и гемодинамическими нарушениями.
Материалы и методы
Обследовано 53 пациента, из них 9 больных СД типа 2 (I группа; средний возраст –
53,66±3,6 лет), 17 больных СД типа 2 в сочетании с АГ (II группа; средний возраст –
53,52±5,43 года) и 27 больных артериальной гипертонией (III группа; средний возраст –
50,15±7,41 года). Больные сопоставимы по возрасту (p>0,05), стажу СД (p>0,05) и стажу
АГ (p>0,05). Критерии исключения:
- возраст более 65 лет;
- недостаточность кровообращения более, чем IIА стадии по классификации Н.Д.
Стражеско и В.Х. Василенко;
- ишемическая болезнь сердца, что подтверждалось ВЭМ пробой или ТПС;
- тяжелая сопутствующая патология (острое нарушение мозгового кровообращения,
хроническая дисциркуляторная недостаточность II - III степени, психические заболевания
и т.д.).
Эхокардиографию проводили на аппарате «Esaote» (Испания), датчиком 2,5 МГц.
На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ (ОТСЛЖ) и индекса массы
миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) оценивали геометрическую модель ЛЖ [4]:
- при ИММЛЖ ≤ N и ОТСЛЖ<0,45 - нормальная модель ЛЖ (НМЛЖ);
- при ИММЛЖ ≥ N и ОТСЛЖ<0,45 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ);
- при ИММЛЖ ≥ N и ОТСЛЖ>0,45 - концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ);
- при ИММЛЖ ≤ N и ОТСЛЖ>0,45 - концентрическое ремоделирование ЛЖ
(КРЛЖ).
Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностировалась при значениях ИММЛЖ более или
равных 118 г/м2 для мужчин и 104 г/м2 для женщин [3, 8].
Статистическая обработка материала. Статистическую обработку полученных
результатов осуществляли при помощи ПК с применением статистической программы
«Statistica 6.0»
Дизайн исследования представлен открытым контролируемым клиническим
исследованием.
Результаты и обсуждение
Наибольшие показатели толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней
стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ИММЛЖ наблюдались в I и II
группах. Минимальные значения этих показателей - в группе больных сахарным диабетом
типа 2 (данные представлены в таблице 1).
При сравнении показателя относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ)
достоверных отличий между группами не получено.
Таким образом, в группах больных с СД типа 2 и артериальной гипертонией и
изолированной артериальной гипертонией наблюдается гипертрофия миокарда ЛЖ, в то
время как в группе больных СД гипертрофия миокарда отсутствует. Не исключено, что
гемодинамическая нагрузка (высокое артериальное давление) является наиболее
значимым фактором, влияющим на процесс гипертрофии [2].
При изучении типов ремоделирования миокарда у больных СД типа 2 и СД типа 2
в сочетании с АГ были представлены 3 типа, а в группе АГ - все 4 типа геометрических
моделей, предложенных классификацией. У больных СД типа 2 (I группа) максимальное
количество пациентов имело нормальную геометрию ЛЖ (n=4; 44,5%), концентрическое
ремоделирование присутствовало у 3, а эксцентрическая гипертрофия миокарда - у 2
пациентов (33,3% и 22,2% соответственно). Среди больных II группы (СД и АГ)
максимальное количество пациентов имело концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ
(n=11; 64,7%). В остальных случаях наблюдались нормальная геометрия (n=4; 23,5%) и
эксцентрическая гипертрофия (n=2; 11,8%). У больных АГ почти с равной частотой
выявлены концентрическая и эксцентрическая гипертрофии ЛЖ (n=13; 48,1% и n=11;
40,8%); в остальных случаях нормальная модель (n=2; 7,4%) и концентрическое
ремоделирование (n=1; 3,4%) (диаграмма 1).
Таким образом, в группе больных с изолированным СД типа 2 отсутствовала
концентрическая
гипертрофия
миокарда
ЛЖ.
В
литературе
имеются
данные,
свидетельствующие о том, что при СД типа 2 присутствует гипертрофия ЛЖ, объясняемая
автором, как результат уменьшения распада белка и высокого его ресинтеза [16]. Тем не
менее, автором не указано, присутствовала ли в группе обследованных артериальная
гипертония (и в рамках метаболического синдрома в том числе) или наблюдались
пациенты с изолированным СД типа 2. Кроме того, в работе Sundstrum и соавт. (2000г.)
была показана связь именно концентрического ремоделирования ЛЖ с нормальным
ИММЛЖ
с
синдромом
инсулинорезистентности
[1].
Не
исключено,
что
гиперинсулинемия, свойственная СД типа 2, в большей степени влияет на рост
интерстициального компонента.
В группах больных с гемодинамическими нарушениями (СД в сочетании с
артериальной гипертонией и изолированная гипертония) с максимальной частотой
встречается концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Возможно, гемодинамическая
нагрузка приводит не только к росту интерстициального компонента, но и к гипертрофии
кардиомиоцитов.
Выводы
1. В структурно - функциональном ремоделировании миокарда ЛЖ играют роль как
гемодинамические, так и метаболические нарушения.
2. Преобладающим типом ремоделирования у больных сахарным диабетом типа 2
является концентрическое ремоделирование левого желудочка.
3. Концентрическая гипертрофия левого желудочка доминирует у больных сахарным
диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией.
Литература
1. Конради А.О., Жукова А.В., Винник Т.А. и др. «Структурно-функциональные
параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела,
типа ожирения и состояния углеводного обмена»//Артериальная гипертензия, 2002 г., т.8
№1.
2. Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Hypertensive left ventricular hypertrophy:
pathophysiological and clinical issues//Blood Pressure.- 2001.-10:288-298.
3. Brilla C.G., Pick R., Jalil J.E. et al Remodelling of the rat right and left ventricle in
experimental hypertension// Circ.Res.-1990.-Vol.67.-1355-1364.
4. Casale P.N., Devereux R.B., Alonso D.R. et al. // Circulation. - 1987. - Vol. 75. - P. 565572
5. Chair H., Sowers J.R. National high blood pressure education program working groop
report on hypertension in diabetes // Hypertension. 1994. Vol.23. P. 145-158.
6. Epstein M., Sowers J.R. Diabetes mellitus and hypertension // Hypertension. 1992. Vol.
19. P.403-418.
7. Galderisi M, Anderson KM, Wilson PW, Levy D. Echocardiographic evidence for the
existence of a distinct diabetic cardiomyopathy (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol
1991; 68: 85-91.
8. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al//Patterns of left ventricular hypertrophy and
geometric remоdeling in essential hypertension//J.Am.Coll.Cadiol.-1992.-Vol.19.-P.-1550-1558.
9. Howard B V, Cowan LD, Go O, Welty TK, Robbins DC, Lee ET. Adverse effects of
diabetes on multiple cardiovascular risk factors in women. Diabetes Care 1998; 14:1258-1265.
10. Hypertension in Diabetes Study Group. HDS I: Prevalence of hypertension in newly
presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors or cardiovascular
disease. J Hypertension 1993:11:309-317
11. Mayer N. J., Rubin S. A. The molecular and cellular biology of heart failure Curr Opm.
Cardiol 1995; 10: 238-245.
12. McNulty P, Louard R, Deckelbaum L, et al. Hyperinsulinemia inhibits myocardial protein
degradation in patients with cardiovascular disease and insulin resistance. Circ 1995;92:21512156.
13. Mills J. Malformations in infants of diabetic mothers. Teratology 1982; 25: 385-94.
14. Ohya Y, Abe I, Fujii K, et al. Hyperinsulinemia and left ventricular geometry in a work-site
population in Japan. Hypertension 1996; 27: 729-734.
15. Weber K., Clarck W., Janicki J., et al. Physiologic versus pathologic hypertrophy and the
pressure-overload myocardium. J Cardiovasc Pharm 1987; 10: S37—S49.
16. Young LH, McNulty PH, Morgan C, et al. Myocardial protein turnover in patients with
coronary artery disease. Effect of branched chain amino acid infusion. Journal of Clinical
Investigation 1991; 87: 554-560.
Таблица 1
Сравнительная характеристика структурно-функциональных параметров сердца у
обследованных больных
ММЛЖ
Группа СД (I)
177,78±41,27
Группа СД+ГБ (II)
288,24±74,83
Группа ГБ (III)
312,95±78,9
ИММЛЖ
95,09±14,98
143,76±33,14
160,32±41,48
МЖП
1,03±0,11
1,29±0,21
1,19±0,19
ЗСЛЖ
0,98±0,097
1,17±0,18
1,17±0,16
p
p1-2=0,0004
p2-3=0,3
p1-3=0,00002
p1-2=0,0003
p2-3=0,17
p1-3=0,00006
p1-2=0,003
p2-3=0,14
p1-3=0,026
p1-2=0,006
p2-3=0,997
p1-3=0,0015
Диаграмма 1
Структурно - функциональное ремоделирование миокарда у больных с метаболическими
и гемодинамическими нарушениями
70
60
50
40
СД
30
СД+АГ
%
АГ
20
10
0
КГЛЖ
ЭГЛЖ
КРЛЖ
НМЛЖ