Фамилия ххх Имя

Фамилия
ххх
Имя
ххх
Отчество
ххх
Год рождения
1933 (70 лет)
Место работы
МЛК
Профессия
Вальщик леса, на данный момент пенсионер.
Клинческий диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Осложнения:
Боли:
Жалоб на боли в данный момент нет. Отмечает чувство тяжести внизу живота.
Расстройства мочеиспускания:
Хроническая задержка мочеиспускания (ишурия): периодическое затруднение
мочеиспускания. Струя мочи внезапно прерывается на 1-3 секунды, потом
мочеиспускание продолжается, мочеиспускание безболезненное.
Поллакиурия: учащение мочеиспускания до 7-8 раз в сутки.
Никтурия: до 3-х раз за ночь.
Изменения мочи:
Количественных изменений мочи нет.
Качественные изменения:
мутность
уретральные нити
хлопья
гнойный осадок
гематуря
Анамнез заболевания
Заболевание началось в мае 2003г, с приступа острой задержки мочеиспускания в
течение 12 часов. До этого к урологу не обращался. Диагнозирована доброкачественная
гиперплазия предстательной железы, по поводу которой произведена троакарная
цистостомия, т. к. по результатам производившихся исследований диагнозирован рак
правой почки, и произведена нефрэктомия.
В последующем уродинамика восстановилась, катетер удалил самостоятельно,
осложнений после этого не обнаружено.
14 октября 2003 планово госпитализирован по поводу аденомэктомии.
Анамнез жизни и перенесённые заболевания
Живет в Медвежегорском районе, работал вальщиком леса, на данный момент
пенсионер.
ТВС и венерические заболевания и неуточненные заболевания органов брюшной полости
отрицает, гипертензии нет.
Кроме нефроэктомии справа операций не было.
Эндокринные заболевания отрицает.
Повреждений таза, трубчатых костей, позвоночника не было.
О заболеваниях перенесённых в детском возрасте точно сказать не может.
Алкоголем не злоупотребляет. Курит в течении 57 лет, в последние 2 месяца
бросил.
Объективные данные
Общий статус:
Состояние удовлетворительное, положение активное, адекватен, рост 172, питание
нормальное, телосложение нормостеническое, покровы бледные, температура в пределах
36,5 – 36,9. опорнодвигательный аппарат без видимых изменений.
1.
2. Осмотр по системам
Сердечно-сосудистая система: пульс 70/мин. ритмичный, удовлетворительного
наполнения. АД=130/80.Аускутьтация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пульсация на сонных, бедренных, подколенных, дорзальных артериях стоп сохранена.
Дыхательная система: аускультация: выслушивается жесткое дыхание. Над верхней долей
левого легкого влажные крупнопузырчатые хрипы.
Пищеварительная система: перкуссия печени по Курлову: правый – 17 см, средний – 14см,
левый – 13 см. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см.
2.
Урологический статус
Визуально: Выбухание боковых отделов живота, контуры сглаженные, гиперемии
поясничной области нет. Перкуторно в области пупка определяется тимпанит, а также
укорочение тона в боковых отделах живота при перемене положения больного.
Аускультативно: «шум плеска».
Данные пальпации левой почки
по Гюйону
по Израэлю
по Гленару
по Пти
по Боткину:
Поясничный контакт, симптом Баллотирования почки Гюйона, симптом Робертса,
видоизмененный симптом Пастернацкого отрицательные.
Визуально мочевой пузырь не определяется, пальпаторно: стенка мочевого пузыря
плотная, резистентная. Перкуторно: тимпанит, что сидетельствует о наличии мочи.
Исследование наружних половых органов и ректального исследования не проводились,
так как данные процедуры в 4-х местной палате были невозможными.
Изменений наружных половых органов нет.
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы не производилось.
Лабораторные исследования и их оценка
Анализ крови
Гемоглобин
Эритроциты
ЦП
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
Свертываемость
15.10.03г.
137
4.42
0.9
13.5
4
67
4
Нет
18
7
11
11
120-140
0.85 – 1.05
4.0-9.0
1-6
47-72
0.5-5
19-37
3-11
2-15
г/л
1012
109л
%
%
%
%
%
мм/ч
мин
Биохимия крови 01.10.03г.
Калий
Натрий
Креатинин
Мочевина
Билирубин
4,7 ммоль/л
150 ммоль/л
173,5 мкмоль/л
6,91 ммоль/л
16.7 мкмоль/л
Анализ мочи
Цвет
Прозрачность
Плотность
Реакция
Белок
Глюкоза
Плоский эпителий
Лейкоциты
Er неизмененные
В поле зрения
В поле зрения
В поле зрения
RW , Вич (-)
Группа крови А(II)в Rh(-)
ЭКГ – синусовый ритм.
УЗИ от 15.10.03г.
Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени.
Увеличение предстательной железы (67*77*87 мм) V=250, выраженный
инфравезикальный компонент.
Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
Диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы был поставлен
на основании данных анамнеза (в мае 2003г. острый приступ ишурии), жалоб (на тяжесть
внизу живота, хроническую задержку мочеиспускания, периодическое затруднение
мочеиспускания, внезапное прерывание струи мочи на 1-3 секунды, потом
мочеиспускание продолжается, поллакиурию до 7-8 раз в сутки), результатов
ультразвукового исследования (увеличение размеров, выраженный инфравезикальный
компонент).
Осложнения:
Дифференциальная диагностика должна осуществляться с обструктивными
процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клинической
симптоматикой:
 стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, склероз
предстательной железы характеризуются постоянными нарушениями
мочеотделения
 мочевая инфекция, простатит сопровождается болезненным
мочеиспусканием
 рак предстательной железы характеризуется тупыми, иррадиирующими в
область таза, нижние конечности, крестец болями, ускорением СОЭ
 рак мочевого пузыря, камень мочевого пузыря характерны тупые боли при
мочеиспускании, обрывки тканей слизистой в моче
У больного характерных симптомов данного заболевания нет, что позволяет
исключить вышеперечисленные заболевания.
Дневник
20.10.2003г Состояние удовлетворительное, жалобы на тяжесть внизу живота,
поллакиурию, никтурию. АД 130/80, пульс 70, ритмичный, удовлетворительного
наполнения.
21.10.2003г Состояние удовлетворительное, жалобы на тяжесть внизу живота,
поллакиурию. Готовится к операции, спокоен. АД 130/90, пульс 72, ритмичный,
удовлетворительного наполнения.
Лечение.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы
малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию с
двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.
Показания и противопоказания к операции.
В отношениирадикального оперативного вмешательства противопоказаний нет.
Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические
расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений:
острая задержка мочеиспускания в анамнезе, опасность прогрессирования обструктивной
уропатии. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного осложнения в
виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.
Подготовка к операции.
Накануне вечером после лёгкого ужина, пищу больше не принимать. В 20 и 21 час.
сделать очистительные клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить операционное поле и
обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в операционную ввести в мышцу Sol.
Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml, Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия:
вводный наркоз --Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан.
Ход операции.
Adenomectomia transvesicalis. Положение больного по Тренделенбургу.
Обработка операционного поля по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыть
и выделить ductus deferens, наложить две лигатуры и пересечь с обеих сторон на
протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взять на держалки и вскрыть по ним надлобковым
разрезом. Слизистую оболочку в области перехода шейки в мочеиспускательный канал и
хирургическую капсулу аденомы рассечь, пользуясь для ориентировки концом катетера,
находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущить аденому, подавая её
двумя пальцами левой руки, введёнными в прямую кишку. На ложе удалённой аденомы
наложить швы. Мочевой пузырь наглухо ушить с временным оставлением надлобкового
дренажа. Рану послойно зашить. Наложить асептическую повязку. В пузырь ввести
уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для гемостаза и фиксации.
Возможные осложнения.
Кровотечения, инфекционно-восполительные осложнения в виде уретрита, фуникулита,
цистита и связаны с активацией госпитальной флоры на фоне уретрального катетера.
Поздние – стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Недержание мочи.
Лечение
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы
малоэффективны. Предполагается произвести трансуретральную резекцию простаты.
Согласие больного на операцию получено.
Показания и противопоказания к операции.
В отношениирадикального оперативного вмешательства противопоказаний нет.
Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические
расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений:
острая задержка мочеиспускания в анамнезе, опасность прогрессирования обструктивной
уропатии.
Подготовка к операции.
Накануне вечером после лёгкого ужина, пищу больше не принимать. В 20 и 21 час.
сделать очистительные клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить операционное поле и
обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в операционную ввести в мышцу Sol.
Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml, Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия:
вводный наркоз --Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан.
Ход операции
Уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров и объема
оперативного вмешательства, собственно резекция доброкачественной гиперплазии
предстательной железы, гемостаз, эвакуация фрагментов резицированной ткани из
мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное
дренирование мочевого пузыря.
Осложнения
Основным осложнением операции является кровотечение, вызванное
повреждением в ходе резекции крупных артериальных или венозных сосудов,
кровоснабжающих железу.
Самым грозным осложнением является водная интоксикация.
Также встречаются инфекционно-восполительные осложнения в виде уретрита,
фуникулита, цистита и связаны с активацией госпитальной флоры на фоне уретрального
катетера. Поздние – стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря.
Прогноз:
В общем благоприятный, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита,
камней мочевого пузыря, недержания мочи.
Рекомендации:
Диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни
Эпикриз
ххх-ххх-ххх, 1933года рождения, вальщик леса, на данный момент пенсионер, дата
поступления 14.10.2003г.
Основные жалобы: тяжесть внизу живота. Хроническая задержка мочеиспускания
(ишурия): периодическое затруднение мочеиспускания. Струя мочи внезапно
прерывается на 1-3 секунды, потом мочеиспускание продолжается,
мочеиспускание безболезненное. Поллакиурия: учащение мочеиспускания до 7-8
раз в сутки. Никтурия: до 3-х раз за ночь.
Клинический диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Обоснование лечения: В отношениирадикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания,
дизурические расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных
осложнений: острая задержка мочеиспускания в анамнезе, опасность прогрессирования
обструктивной уропатии.
Прогноз:
В общем благоприятный, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита,
камней мочевого пузыря, недержания мочи.
Рекомендации:
Диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.