Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
реклама
На правах рукописи Мужичкова Анна Валерьевна Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Научноисследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пальчун Владимир Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович Доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Защита диссертации состоится 15 сентября 2011г. В 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан « » августа 2011года. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В.Лучшева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваемости хроническим синуситом, несмотря на применение современных методов консервативного и хирургического лечения, свидетельствует о том, что этиологические и патогенетические механизмы синусита до настоящего времени не являются достаточно изученными. По данным В.Т. Пальчуна и соавт. (2001) консервативные методы лечения хронического синусита, как правило, имеют временный эффект, а малоинвазивные хирургические вмешательства не позволяют избежать рецидива хронического воспаления. В течение последних десятилетий остается неизменно высоким уровень хронических поражений околоносовых пазух, более того на протяжении длительного времени сохраняется тенденция к росту числа больных с хроническим гнойным синуситом (А.И. Крюков и соавт., 2010, Н.Л. Кунельская и соавт., 2009 ). Примерно у 10–15% больных синусит, возникший на фоне острой респираторной инфекции, приобретает хроническое течение, которое связанно со стойкими морфологическими изменениями слизистой оболочки. На сегодняшний день остается недостаточно изученным характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) в процессе формирования хронического воспаления, а также основные причины, способствующие стойкой морфологической трансформации слизистой оболочки, которая не способна к обратному развитию и для получения положительных результатов лечения требует хирургического вмешательства (Mackay I.S , 1992г., M.Stein et al, 2005г). Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования было определение основных клинико-морфологических и микробиологических особенностей формирования хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи: 3 1. Выявить адекватность антибактериальной терапии больных хроническим гайморитом на догоспитальном этапе лечения. 2. Изучить основные патоморфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, формирующиеся на ранних стадиях хронического гнойного воспаления. 3. Исследовать состав микрофлоры в хроническом очаге инфекции и его влияние на формирование патоморфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. 4. Проанализировать взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с биологическими свойствами микробной флоры в очаге хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. 5. Проанализировать и сравнить характер послеоперационной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при применении стандартной схемы введения в послеоперационном периоде и схемы, включающей использование интраназальных кортикостероидов. Научная новизна. Выявлен характер возникающих патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на фоне неадекватной антибактериальной терапии. Изучен спектр микробной флоры у больных с различными формами хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в современных условиях патоморфологических и впервые изменений доказана слизистой взаимосвязь оболочки при хроническом гайморите и биологических свойств возбудителя. Впервые доказано, что уже на ранних этапах хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе формируются грубые пролиферативные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный и плоский с очагами дисплазии I-IIстепени. 4 Впервые детально изучены особенности регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной хронического воспаления, пазухи в включая зависимости от динамические формы изменения регенераторных процессов (регенерации) на фоне использования интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде. Практическая значимость. Правильно подобранная и назначенная антибактериальная терапия острого гнойного гайморита на догоспитальном с соблюдением дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата позволит не допустить хронизацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Характер изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом синусите, который может быть определен на догоспитальном этапе рентгенологически, дает представление о возможном спектре микробной флоры, что, в свою очередь, позволит назначить адекватную антибактериальную терапию и предотвратит рецидивы воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде назначение интраназальных топических кортикостероидов в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений Реализация результатов исследования. Разработанные практические рекомендации на основании диссертации введены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова оториноларингологического и отделения ГКБ ГБУЗ им. С.П.Боткина, «Московский научно- практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. 5 Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, оториноларингологии лечебного врачей-курсантов факультета ГБОУ кафедры ВПО«Российский Научно-исследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ . Положения, выносимые на защиту. 1. Неадекватное лечение острого воспаления верхнечелюстной пазухи на догоспитальном этапе приводит к хронизации процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. 2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи возникающих на ранних этапах хронического воспаления ведущее место занимают продуктивные процессы такие как, полипозная и кистозная трансформация, а также метаплазия эпителия в многослойный плоский и дисплазия легкой и средней степеней тяжести. 3. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи непосредственно связан с биологическими свойствами возбудителя, доминирующего в очаге хронического воспаления. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании Московского научно-практического общества отоларингологов (Москва, 2009г.); на VII,VIII,IX Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010г.г.); на VIII и IX Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011г.г.); на II Юбилейной общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2010г.); на Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» посвященной 50–летию кафедры патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета и 50–летию Приморского 6 отделения Российского общества патологоанатомов (Владивосток, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии», на Всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина» ( Москва, 2011г.). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ЛОР-отделений и консультативнодиагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, научных сотрудников человека лаборатории УРАМННИИМЧ клинической морфологии РАМН, сотрудников патологоанатомического отделения ГКБ №31 20 мая 2011 года, протокол апробации №10. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (118 отечественных и 58 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Нами обследовано 124 пациента, находившихся на стационарном лечении в ЛОР - отделениях ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с диагнозом хронический гайморит односторонней или двусторонней локализации. Среди них: 81 мужчина и 43 - женщины, в возрасте от 15 до 68 лет. Все обследованные пациенты страдали гайморитом в течение 1 года, который первоначально развился на фоне острой респираторной вирусной инфекции c периодичным обострением процесса 3-4 раза в год и был подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. 7 Всем больным проводили стандартное клинико-лабораторное исследование, включающее: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, общий статус больного, осмотр ЛОР-органов, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, RW, HBS- и HCV-антиген, определение группы крови и резус-фактора, R-графия грудной клетки, ЭКГ. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили соответствующие дополнительные клинико- лабораторные исследования и консультации профильных специалистов. Помимо общеклинического исследования всем больным выполняли эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью жестких эндоскопов фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой, углами зрения 0°, 25°, 30° и 45°. Кроме того, всем больным выполняли КТ околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекции, которую проводили на компьютерном томографе Sytec S фирмы General Electric. Патоморфологические исследования проводили на базе Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ морфологии человека РАМН, а также в патологоанатомическом отделении ГКБ №31. Для проведения патоморфологического исследования операционный материал фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 45 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по ван Гизону. Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Забор патологического материала производили интраоперационно стерильным ватным тампоном. Сразу после забора материала из пазух ватный тампон погружали в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 8 40 мин. Посевы инкубировали в термостате при 37˚С до 3 суток. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, при этом подсчитывали количество колоний каждого типа. Следующим этапом производили выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на скошенном агаре. Чистые культуры микроорганизмов изучали на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Грибы идентифицировали по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHIагар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux Франция). Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ догоспитальной терапии показал, что у всех пациентов основу терапии составили пероральные антибактериальные препараты. Причем, на начальном этапе заболевания, а именно при возникновении острого воспалительного процесса в ВЧП на фоне острой респираторной вирусной инфекции, первичное назначение антибактериального препарата, дозы и кратности его введения в 81 % случаев осуществляли врачи-терапевты. Также необходимо отметить, что только у 19 пациентов (15,3%) антибактериального препарата базировался на выбор результатах микробиологического исследования содержимого пазухи с постановкой теста на антибиоткочувствительность, у 105 больных (84,7%) микробиологическое исследование не проводилось. Что касается групп антибактериальных препаратов, назначенных врачом-терапевтом на догоспитальном этапе, то чаще всего это были фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин) (45 пациентов, 36,2% ); на втором месте - защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) (24 пациента, 19%); на третьем – незащищенные аминопенициллины (20 пациентов, 16%), на четвертом –макролиды (15 пациентов, 12,4%), на пятом-цефалоспорины I-III поколений (цефиксим, 9 цефтибутен, цефазолин, цефуроксим) (4%, 3,2% и 1,6%, соответственно). На последнем месте оказались линкосамиды– 9 пациентов (7,6%) (рис.1). Рисунок №1. Группы антибактериальных препаратов, назначаемых врачом на догоспитальном этапе. 36,2% 19% 16 % 12,4% 8,8% 7,6% фторхинолоны II поколения защищенные аминопенициллины незащищенные аминопенициллины макролиды цефалоспорины I,II,III поколений линкосамиды При выборе дозы препаратов, в большинстве случаев, у 68 пациентов (54,8%) , антибиотик назначали в дозе ниже, чем средняя терапевтическая. При этом большая часть пациентов (48 человек, 38,7%) принимали препарат 2-3 суток, а 40 (32,3%) - получали антибактериальный препарат на протяжении 3-5 суток. Необходимо отметить, что большинство пациентов заканчивали прием препарата самостоятельно после наступления относительного клинического улучшения. Таким образом, предшествующая терапия более чем у 80 % пациентов на амбулаторном этапе была нерациональной, зачастую необоснованной. Антибактериальные препараты назначались пациентам в недостаточных дозировках, без соблюдения кратности введения препарата. Согласно данным КТ околоносовых пазух у 38 пациентов (30,6%) имелись диффузно-пролиферативные изменения слизистой оболочки ВЧП, в связи с чем данным пациентам была выполнена радикальная операция на ВЧП по Колдуэлл-Люку со вскрытием клеток решетчатого лабиринта и 10 наложением искусственного соустья с нижним носовым ходом. А у оставшихся 86 пациентов (69,4 %) характер изменений слизистой оболочки ВЧП, по данным КТ околоносовых пазух, носил ограниченный характер, в связи с чем, этим больным была произведена эндоназальная риноантростомия с ревизией ВЧП. Всем больным интраоперационно выполняли забор биопсийного материала для проведения патоморфологического исследования. Содержимое пазухи, полученное в результате оперативных вмешательств, подвергалось микробиологическому исследованию. По результатам проведенного патоморфологического исследования нам удалось сформировать из обследованных больных 3 группы: 1-я группа состояла из 31 пациента (25 %) с экссудативной формой хронического гайморита, у которых наблюдалось воспаление слизистой оболочки ВЧП в стадии гнойного обострения различной степени выраженности без гиперпластического процесса. 2-я группа составила 38 пациентов (30,6%), у которых морфологические изменения в слизистой оболочке ВЧП соответствовали хроническому продуктивному воспалению. Внутри данной группы,на основании выявленных нами морфологических изменений,были сформированы 4 подгруппы пациентов. 1-я подгруппа (кистозная трансформация слизистой оболочки) была представлена 8 пациентами (6,3 %), у которых на фоне существующего хронического воспаления слизистой оболочки ВЧП наблюдались кисты, выстланные уплощенным реснитчатым эпителием, местами без эпителиальной выстилки. 2-я подгруппа (кисты и полипы слизистой оболочки одновременно) включала 10 пациентов (8,1 %) оболочки ВЧП с хроническим воспалением слизистой и наличием одновременно кистозной и полипозной трансформации слизистой оболочки. 11 3-я подгруппа многослойного (метаплазия плоского), в реснитчатого которую вошли эпителия 10 по пациентов типу (8,1%) характеризовалась хроническим воспалением слизистой оболочки ВЧП и очаговой метаплазией эпителия в многослойный плоский. При этом слизистая оболочка, покрытая реснитчатым эпителием, характеризовалась выраженным хроническим воспалением с наличием большого числа желез, очагов склероза стромы и участков метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный плоский. 4-я подгруппа (метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского и дисплазией I ст. или II ст. тяжести) была представлена 10 пациентами (8,1%) с хроническим воспалением слизистой оболочки ВЧП, покрытой многорядным реснитчатым эпителием, с участками метаплазии по типу многослойного плоского и дисплазией I ст. или II ст. тяжести. В 3-ю группу было включено 55 пациентов (44,4%) со смешанной (экссудативно-продуктивной) формой хронического воспаления ВЧП, характеризующейся чертами одновременно экссудативного и продуктивного воспаления, у которых была выявлена полипозная трансформация слизистой оболочки в стадии выраженного воспаления. В гистологических срезах наблюдались полипы, покрытые реснитчатым эпителием, с обильной воспалительной инфильтрацией, в клеточном составе которой преобладали эозинофильные нейтрофилы, плазматические клетки, а также наблюдалось умеренное полнокровие кровеносных сосудов и отек стромы. Анализ полученных патоморфологических данных показал, что на фоне текущего воспаления слизистой оболочки ВЧП основным процессом ее трансформации является гиперрегенерация. Так, у большинства больных, а именно у 93 пациентов (75%), в слизистой оболочке ВЧП имелись признаки продуктивного воспаления и только у 31 пациента (25%) хроническое воспаление протекало по экссудативному типу. 12 По результатам микробиологического исследования были выделены следующие микроорганизмы: S.aureus -31 % случаев, энтеробактерии – 27,3 %, Streptococcus spp.-15,3%, Neisseria spp.- 11,3%. H.influenzae - 3,4 % случаев, P.aeruginosa - в 7,3%. Среди прочих микроорганизмов, на долю которых пришлось 2,7 %, наиболее часто встречались облигатные анаэробы: бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии. Грибы рода Candida выделены в 1,7 % случаев (рис.2). Рисунок №2. Качественный состав микроорганизмов при хроническом гайморите. Сопоставляя спектр микробной флоры и патоморфологические изменения слизистой оболочки ВЧП в обследованных группах больных, нам удалось выявить определенную взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки ВЧП с биологическими свойствами колонизирующих еемикроорганизмов. Так, при экссудативной форме гайморита основными представителями микрофлоры явились грамположительные микроорганизмы, а именно - бактерии рода стафилококков. Основными факторами их патогенности являются: факторы адгезии – белки адгезины и компоненты клеточной стенки;факторы инвазии – большое число ферментов (гиалуронидаза, обуславливающих лецитиназа, разрушение фибринолизин, элементов ДНК-аза, соединительной липаза), ткани и распространение возбудителя с вовлечением в процесс интактных участков слизистой оболочки ВЧП; факторы защиты от фагоцитов – микрокапсула, компоненты клеточной стенки, плазмокоагулаза, которые блокируют 13 фагоцитарные реакции и обуславливают длительную персистенцию микроорганизма в условиях хронизации процесса. Помимо этого, золотистый стафилококк выделяет большое количество экзотоксических субстанций: гемолизины, которые вызывают лизис эритроцитов, дезактивируют медиаторы воспаления, способствуя длительному течению воспалительного процесса, и лейкоцидин, который способствует лизису лейкоцитов в очаге воспаления. Выделенные облигатные анаэробы были представлены в основном бактероидами, которые обладают инвазивной, ферментативной, а также антифагоцитарной активностью, выражающейся в преобладании выраженной серозно-лейкоцитарной инфильтрации, а эндо- и экзотоксины, которые продуцируют облигатные анаэробы, способствуют деструктивным процессам в слизистой оболочке ВЧП. Необходимо отметить, что именно при гайморите стафилококковой этиологии отмечали вялотекущее хроническое воспаление в ткани слизистой оболочки ВЧП с формированием таких патоморфологических изменений, как истончение или отсутствие выстилающего реснитчатого эпителия, активная гнойно-воспалительная инфильтрация стромы слизистой оболочки с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, плазмоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, а также формирование очагов грануляционной ткани разной степени зрелости. Специфичность выше перечисленных изменений обусловлена, в первую очередь, биологическими свойствами возбудителя. Бактериальная микрофлора, представленная микроорганизмами грамотрицательного спектра, способна синтезировать экзотоксины, которые приводят к нарушению синтеза белка в клетках, расположенных в очаге поражения и длительному оказывают иммуносупрессивное действие, способствующее течению заболевания. Цитотоксины, вызывающие цитотоксическое действие в очаге поражения, обуславливают постепенное развитие гнойного процесса на протяжении, а также стимулируют образование грануляций. Эндотоксины оказывают общетоксическое действие. Гемолизины стимулируют гемолиз эритроцитов и некротические 14 изменения. Все эти особенности грамнегативной флоры, преобладающей у больных с продуктивной формой воспаления, стимулировали образование в слизистой оболочке таких процессов, как кистозная трансформация, наличие одновременно полипов и кист, а также более серьезных изменений, связанных с замещением одного вида эпителия другим. Так, в нашем исследовании на фоне длительного вялотекущего воспаления мерцательный эпителий метаплазировался по типу многослойного плоского эпителия, а в ряде случаев метаплазия сопровождалась признаками дисплазии I и II степени. Что касается воспаления, то смешанной наличие (экссудативно-продуктивной) микробной флоры формы грампозитивного и грамнегативного спектра в одинаковом проценте случаев, обуславливало, повидимому, наряду с признаками выраженного гнойного воспаления в слизистой оболочке ВЧП, и присутствие гиперегенераторных процессов в виде полипозной трансформации. Таким образом, наше исследование доказало, что характер течения воспалительного процесса в очаге воспаления связан с биологическими свойствами микробных возбудителей, которые обуславливают местную и общую интоксикацию, сопровождающие воспалительные реакции и переход острого воспаления в хроническое (табл.№1). С целью изучения характера и скорости начальных этапов регенерации слизистой оболочки ВЧП у больных продуктивной формой хронического гайморита мы разделили группу пациентов с продуктивным хроническим гайморитом 38 пациентов (30,6%) на 2 подгруппы, которым проводили две разные схемы лечения. Таблица №1. Взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с биологическими свойствами возбудителя. 15 Тип микробной флоры Преобладающие патоморфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Грамположительные микроорганизмы Экссудативный тип хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (обильная инфильтрация стромы, в клеточном составе которой преобладают нейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы, в собственной пластинке слизистой оболочки определяются незначительные склеротические изменения) ( S.aureus, Streptococcusspp.) Грамотрицательные микроорганизмы (энтеробактерии,H.influenzae, P.aeruginosa) Продуктивный тип хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (невыраженное хроническое воспаление, полипозные, кистозные образования, значительные склеротические изменения стромы, метаплазия реснитчатого эпителия по типу многослойного плоского с очагами дисплазии I-II степени). Ассоциации грамположительных и Смешанный тип хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи грамотрицательных (выраженное хроническое воспаление, полипозная микроорганизмов трансформация слизистой оболочки, грубый склероз стромы.) 1 подгруппа – 18 пациентов (14,5%), которым применяли стандартную схему ведения послеоперационного периода, которая включала симптоматическую терапию, а также промывания ВЧП через хирургическое соустье растворами антисептиков через день, на протяжении всего времени стационарного пребывания. 2 подгруппа - 20 пациентов (16,1%), которым в стандартную схему ведения был добавлен интраназальный спрей флутиказона фуроат (ФФ) в дозе 110 мкг в сутки (2 распыления в каждую половину носа 1 раз в день), курс лечения составил 21 день. Всем больным исследованных групп проводили эндоскопический осмотр полости носа, а также области хирургической контрапертуры и полости ВЧП с целью контроля. Кроме того, была выполнена микробиопсия подозрительных участков формирующейся слизистой оболочки ВЧП, с последующем проведением патоморфологического исследования в динамике на 8-е, 14-е и 21 сутки послеоперационного периода. 16 По результатам исследования удалось установить, что реконвалесценция пациентов, использующих кортикостероидный спрей в послеоперационном периоде, происходила на 3–е суток быстрее, чем у больных со стандартной схемой ведения. Результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о том, что у больных 1 подгруппы выявлена картина активного хронического воспаления по продуктивному типу, с элементами гиперпродукции слизистой оболочки, которая фиксировалась уже на ранних этапах послеоперационного периода; был отмечен ярко выраженный склеротический процесс. А у больных 2 подгруппы выявлены невыраженные признаки хронического воспаления, при этом отсутствовали явления гиперрегенерации. На 21 сутки послеоперационного периода в строме слизистой оболочки ВЧП рубцовых изменений выявлено не было. Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что применение интраназальных кортикостероидов у больных с продуктивной формой воспаления в послеоперационном периоде обеспечивает более гладкое его течение, сокращение сроков клинического проявления воспалительных явлений и способствует улучшению состояния больных. На патоморфологическом уровне интраназальные кортикостероиды блокируют продуктивные изменения слизистой оболочки ВЧП, а также существенно уменьшают склеротические процессы, тормозя образование грубых рубцовых структур. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что неадекватная антибактериальная терапия воспалительного процесса в ВЧП на догоспитальном этапе ведет к длительной персистенции микробного агента внутри полости пазухи и способствует стойким морфологическим преобразованиям слизистой оболочки в основном по продуктивному типу. Характерными типами патоморфологической трансформации слизистой оболочки в данном случае явились: полипы и полиповидные образования слизистой оболочки, кисты, а также метаплазия реснитчатого эпителия в 17 многослойный плоский, местами с участками дисплазии I-II степени тяжести. Формирования тех или иных видов патоморфологических изменений слизистой оболочки ВЧП происходит под действием превалирующей микрофлоры и обусловлено свойствами. Указанные преимущественно патоморфологические ее биологическими изменения слизистой оболочки не могут быть устранены консервативными методами лечения и требуют хирургического вмешательства. Исходя из вышеизложенного, фактором, лимитирующим хронизацию воспалительного процесса в ВЧП, является адекватно подобранная и правильно назначенная антибактериальная терапия с соблюдением терапевтических дозировок и кратности введения препарата. Выводы. 1. Анализ проведенной антибактериальной терапии, при хроническом гайморите в амбулаторных условиях, выявил несоответствие стандартам терапии синусита: так у 81% больных для эмпирической антибактериальной терапии препарат был подобран неправильно; у 67,7% пациентов антибактериальный неадекватной дозе; у 80,6% препарат больных был назначен длительность в приема антибактериального препарата не соответствовала принятому стандарту лечения. 2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у обследованных пациентов с хроническим гайморитом ведущее место занимают продуктивные процессы (в 75% случаев). При этом, у 44,4% больных слизистая оболочка изменена по типу полипозной дегенерации, у 6,3% пациентов отмечена кистозная трансформация слизистой оболочки, у 8,1% больных присутствовали одновременно гистологические полипы и признаки кисты, у метаплазии 8,1% пациентов реснитчатого выявлены эпителия в многослойный плоский, а еще у 8,1 % больных в метаплазированном 18 эпителии есть участки дисплазии легкой и средней степени выраженности. 3. Основным возбудителем патологического процесса в верхнечелюстной пазухе у больных в группе с экссудативной формой воспаления был S.аureus (40 % случаев), у больных с продуктивной формой процессав большинстве случаев высевали энтеробактерии (в 34% случаев), а у пациентов со смешанной (экссудативно-продуктивной) формой воспаления преобладали S. aureus (в 33% случаев) и энтеробактерии (в 32% случаев). 4. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависит от биологических свойств возбудителя. Так, наличие в очаге воспаления грампозивной флоры чаще всего обеспечивает течение вялотекущего хронического воспаления по типу экссудативного. Преобладание в очаге воспаления грамнегативной флоры наиболее вероятно формирует изменения слизистой оболочки по законам продуктивного процесса, а наличие в очаге воспаления ассоциации грампозитивных способствуют развитию и грамнегативных смешанной микроорганизмов (экссудативно-продуктивной) формы хронического воспаления. 5. Применение интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде у больных с продуктивной формой воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи способствует сокращению сроков послеоперационного периода (на 3-4 дня), обуславливая течение послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений. Практические рекомендации. 1. Для эмпирической антибактериальной терапии острого гнойного гайморита на догоспитальном ингибиторзащищенные этапе пенициллины, следует современные использовать макролиды и респираторные фторхинолоны. Особое внимание на догоспитальном 19 этапе необходимо уделять соблюдению дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата. 2. В случаях хронического гнойно-воспалительного поражения верхнечелюстной пазухи патологический материал должен направляться в бактериологическую лабораторию с целью выделения чистой культуры возбудителя и исследования антибиотикочувствительности микроорганизмов для коррекции проводимой эмпирической терапии. 3. При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной назначать пазухи в послеоперационном периоде следует интраназальные топические кортикостероиды в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, так как применение этих препаратов в послеоперационном периоде обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений. 4. При наличии у пациента морфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу хронического экссудативного воспаления, следует подозревать присутствие в очаге воспаления микрофлоры грампозитивного спектра. Обнаружение в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи признаков хронического продуктивного воспаления следует думать о наличии в очаге воспаления грамнегативной флоры. Наличие же в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи изменений по типу смешанного (экссудативнопродуктивного) воспаления позволяет предполагать присутствие как грамнегативной, так и грампозитивной флоры в очаге воспаления, что требует необходимой коррекции антибактериальной терапии. 5. Существование хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе в течение 1 года трансформацию влечет слизистой за собой оболочки, стойкую которая морфологическую не устраняется консервативными методами лечения и требует хирургического лечения. 20 Список печатных работ. 1. Эпидемиологические аспекты синусита и основные подходы к лечению/ Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.//Материалы IXвсероссийской конференции оториноларингологов. – Москва.- 2010.-С.201. 2. Патоморфологические особенности изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.//Материалы IXвсероссийской конференции оториноларингологов. – Москва,.-2010. - С.205. 3. Патогенетические и клинические особенности острого гнойного синусита/ Пальчун В.Т., Гуров А.В., Закариева А.Н., Мужичкова А.В.//Материалы VIIвсероссийской конференции оториноларингологов. – Москва.- 2008.С.278. 4. Особенности формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.//Вестник оториноларингологии. – Москва.- 2011.№2.-С.5-7. 5. Обоснование применения защищенных пенициллинов для лечения острого и обострения хронического синусита в ЛОР-практике/Гуров А.В., Мужичкова А.В.//ConsiliumMedicum. – Москва. 2010.- С.22-25. 6. Лечение острого и обострения хронического синусита в ЛОР- практике/ Гуров А.В., Мужичкова А.В.//Справочник поликлинического врача. – Москва.- 2011.- т.1.-С.38-41. 7. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом воспалении/Михалева Л.М, Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.//Развитие идей академика А.И, Струкова в современной патологической анатомии.- Москва.-2011.-С.54. 8. Клинико-морфологические особенности хронического гайморита/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// VIII Научнопрактическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».- Москва.- 2010.-С. 57-58. 9. Клинико-морфологические аспекты формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// IX Научно-практическая конференция « 21 Фармакологические и физические методы оториноларингологии».- Москва.-2011.-С. 56-57. лечения в 10.Клинико-морфологические особенности хронического воспаления верхнечелюстной пазухи/ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Фундаментальные исследования.- Москва.- 2010.№7.-С. 42-49. 11.Особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при формировании хронического воспаления/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Успехи современного естествознания.- Москва.-2011.- №3.-С. 51-52. 12.Влияние неадекватной медикаментозной терапии на формирование хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Материалы Дальневосточной научно-практической конференции, 25-27 мая «Актуальные вопросы паталогической анатомии». – Владивосток. – 2011. – С. 124-127. 13.Влияние биологических свойств возбудителя хронического воспаления на формирование морфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Архив патологии.Москва.-2011.-№5.-С.34-36. 14.Клинико-морфологические аспекты хронического гайморита и основные подходык лечению/ Михалева Л.М., Пальчун В.Т., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение).-Санкт- Петербург.-2011.-№1 (33).- С.422. 15.Основные клинико-морфологические особенности формирования хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе./ Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В.// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.Москва.-2011.-№4.-С. 45-48 16.Clinicopathologic aspects of chronic inflammation in maxillary sinus/ PalchunV.T., Mikhaleva L.M., МuzhichkovaA.V., GurovA.V.//Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-St.-Peterburg.- 2010.-С.51. 22
