УДК 617.52-001-084-085.282-085.33 На правах рукописи Ходоров Александр Владимирович
реклама
На правах рукописи УДК 617.52-001-084-085.282-085.33 Ходоров Александр Владимирович Совершенствование профилактики и лечения послеоперационных осложнений и последствий травмы средней зоны лица 14.01.14-«Стоматология» 03.02.03-«Микробиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» и «Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Стучилов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации биологического агентства России» Федерального медико- Защита состоится «______» декабря 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» ________________2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент 2 О.П.Дашкова Общая характеристика работы Актуальность проблемы Проблема профилактики и лечения осложнений и последствий травмы костей лицевого скелета, связанных с хирургическими методами их лечения, является актуальной в связи с рядом причин. Во-первых, мало изучены факторы, влияющие на развитие осложнений травмы средней зоны лица, включая и микробный фактор, особенно представителей анаэробной флоры, роль которых слабо изучена ввиду сложности их выделения и культивирования (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2004; В.В.Шулаков, 2006). Во-вторых, топографически в области средней зоны лица близко расположены несколько анатомических образований и органов. Как правило, при переломах в этой области, в остром периоде травмы, существует сообщение линии перелома с полостью верхнечелюстного синуса или с полостью рта (Т.Г.Робустова, В.С.Стародубцев, 1996; В.А. Стучилов, 2003). Основой предоперационной профилактики, а также лечения послеоперационных осложнений, является применение антибактериальных препаратов по схеме лечения воспалительных заболеваний челюстнолицевой области. Однако применяемые схемы антибактериальной терапии нельзя считать обоснованными, в связи с тем, что при этом не учитывается характер микробной контаминации, профиль резистентности штаммов возбудителей и индивидуальные особенности течения патологического процесса у конкретного пациента. Некоторые авторы отмечают, что характер микрофлоры при осложненных переломах средней зоны лица, изучен недостаточно. В литературе практически отсутствуют данные о составе анаэробной флоры в области перелома, её чувствительности к антибактериальным препаратам, особенностям регенерации костной ткани и иммунной реакции на этапах лечения (А.В. Михайлов, 2002; Чергештов Ю.И. с соавт., 2004). 3 Цель исследования: Повышение эффективности профилактики и лечения пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица, с учетом характера кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и микробной колонизации в данной области. Задачи исследования: Оценить 1. характер нарушений кровоснабжения (скорости артериального кровотока в приводящей артерии, оксигенации тканей) в области повреждения у пациентов с травмой средней зоны лица, и их влияние на микробную колонизацию в зоне травмы. Изучить 2. исследования возможность состояния применения верхнечелюстных метода пазух ультразвукового у пациентов с лечебных и последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица. Обосновать 3. показания для проведения профилактических мероприятий с учетом факторов риска, включая оценку характера нарушений микроциркуляции, особенности микробной контаминации раневой зоны, локализацию травмы. 4. Оценить качественный состав микробных ассоциаций у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица с учетом нарушения кровоснабжения бассейна подглазничной артерии. 5. Обосновать применения с выбор целью послеоперационных антибактериальных предоперационной осложнений у препаратов профилактики пациентов с и для лечения последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица. Научная новизна В работе впервые изучены особенности нарушения микроциркуляции крови у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица, а также влияние этих нарушений на характер Впервые забор материала для микробной флоры в зоне травмы. микробиологической диагностики из верхнечелюстной пазухи проводили с использованием эндоскопической 4 техники. Проведено сравнение ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической картины состояния верхнечелюстной пазухи. Впервые применена методика анаэробного культивирования при микробиологической диагностике последствий и осложнений травмы средней зоны лица. Одновременно проведен анализ чувствительности антибактериальным препаратам микробов выделенных к у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица. Впервые с помощью полимеразной цепной реакции установлен генетический профиль резистентности к антибактериальным препаратам у штаммов возбудителей воспалительных осложнений травм СЗЛ. Практическая значимость Показано, что комплексная диагностика последствий травмы средней зоны лица позволяет оптимизировать профилактические мероприятия в предоперационном периоде. Обоснованы и внедрены в практическую работу алгоритмы обследования больных с последствиями и осложнениями травмы с использованием повреждения, методов исследования микробиологического микроциркуляции анализа, в ультразвуковой зоне и эндоскопической диагностики верхнечелюстной пазухи. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование мало- и неинвазивных клинико-лабораторных методов обследования в предоперационном периоде у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица (СЗЛ) позволяет снизить риск послеоперационных осложнений. 2. У пациентов с последствиями травмы СЗЛ при нарушении кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и контаминации зоны повреждения вирулентными микроорганизмами определяется тенденция к возникновению воспалительных осложнений. 3. У пациентов с осложнениями травмы СЗЛ в придаточных пазухах носа обнаружены вирулентные бактерии анаэробной группы. 5 4. Развитие анаэробной инфекции тканей средней зоны лица сопряжено с нарушением микроциркуляции крови и снижением концентрации кислорода в тканях СЗЛ. Внедрение результатов исследования Результаты внедрены на кафедрах: микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; кафедре челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского; в МУЗ «Районная больница №2» Одинцовского муниципального района Московской области. По результатам исследования издано пособие для врачей, утверждённое министром здравоохранения Московской области. Личное участие автора Автор лично проводил обследование и лечение пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, участвовал в операциях, производил забор материала для микробиологических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных данных и готовил публикации по теме диссертации. Публикации По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе: 2– в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы Основные положения работы доложены и апробированы на: XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2006); 17 съезд отоларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006); VII ежегодный форум « Стоматология 2006» (г. Москва, 2006); XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт- Петербург,2007); На совместном межучережденческом заседании кафедр: микробиологии, вирусологии, иммунологии, факультетской хирургической 6 стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ; хирургической стоматологии челюстно-лицевой хирургии и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лаборатории молекулярно-биологических исследований и лаборатории иммунологии НИМСИ МГМСУ (21 декабря 2009г.). Объём и структура диссертации Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 277 источников, в том числе, 78 - отечественных и 199 иностранных авторов. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 26 рисунками и фотографиями. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы по проблеме: 30.04 «вопросы хирургической стоматологии и обезболивания» и 11.00 «научный совет по микробиологии». Регистрационный номер 01200411440. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу работы положены собственные наблюдения в ходе обследования и лечения 65 пациентов, находившихся в клинике челюстнолицевой хирургии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского в период с 2004 по 2007 годы. Больные находились в клинике с целью хирургического лечения последствий и осложнений травмы средней зоны лица. Из них 44 (67,7%) мужчин и 21(32,3%) женщина. Возраст больных варьировал от 17 до 56 лет. Средний возраст обследованных пациентов составил 33,1±7,0 лет. Критерии включения в исследование. На основании комплексного обследования были выбраны пациенты с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица с наличием повреждений нижней стенки глазницы и скуловой кости. Проводили обследование и лечение пациентов как с изолированными переломами 7 скуловой кости и нижней стенки глазницы, так и в составе комплексных повреждений средней зоны лица. Таблица 1 Распределение пациентов по локализации и объему повреждения средней зоны лица. Локализация травмы Последствия переломов Нижней Скуловой Объем травмы стенки кости Изолированные повреждения В составе комплексных повреждений Всего глазницы Осложнения переломов Скуловой кости Нижней стенки глазницы 9 10 12 3 5 3 16 7 14 13 28 10 Критерии исключения Из исследования исключали пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем. Методы исследования Всем пациентам, поступившим в клинику, проводили клиническое и лабораторное обследование по стандартной схеме. Особое внимание при сборе жалоб и анамнеза у пациентов уделяли характеру, давности первичной травмы, срокам и объемам оказания медицинской помощи. Уточняли сроки и количество оперативных вмешательств, наличие осложнений в до- и после операционном периоде. Оценку общего и местного статуса проводили по общепринятой схеме: - осмотр, пальпация, изучение фотоснимков пациентов до момента травмы. - изучение зубочелюстной системы, нарушений окклюзии зубных рядов, количества и состояния зубов. - осмотр и изучение органа зрения, глазодвигательных функций, придаточного аппарата глаза. 8 В ходе клинического обследования пациентов мы применяли различные дополнительные клинико-лабораторные методы обследования: 1. Рентгенография. В нашей работе мы использовали рентгенографию костей лицевого скелета рентгенологическая (установка диагностическая «Philips» (№ государственной регистрации 97/1262) 2. Спиральная компьютерная томография (КТ) и стереолитография. Выполнение КТ осуществлялось на спиральном компьютерном рентгеновском томографе «Flexart» (США) (№ государственной регистрации 96/1026). Стереолитографическое моделирование формы дефектов и замещающих их имплантантов проводили с помощью установки лазерной стереолитографии ЛС-250/Э («ИПЛИТ» РАН, г. Шатура). 3.Ультразвуковая допплерометрия сосудов лица у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица. Для оценки скорости кровотока в приводящих артериях мы проводили доплерографическое исследование подглазничной и ветвей лицевой артерии, на поврежденной и здоровой стороне. Регистрировали разницу средней скорости кровотока в артерии между стороной повреждения и в симметричной артерии в неповрежденной области. Для исследования нами был использован аппаратно - программный комплекс АНГИОДИН на базе персонального компьютера, под управлением программного обеспечения Dopex («Биосс», Россия, № государственной регистрации 99-03-001045). 4.Спектрофотометрия. Для регистрации показателей микроциркуляции в бассейне приводящей артерии в нашей работе был использован аппарат «Спектротест» (№ государственной регистрации 9442-001-07614596-2004).При исследовании регистрировали концентрацию кислорода в тканях (SpO2/сатурация) и индекс объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла (Vкр.) 9 5.Ультразвуковая диагностика состояния верхнечелюстных пазух. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ультразвуковая диагностика состояния верхнечелюстных синусов с помощью аппарата АНГИОДИН ЭХО-ЛОР («Биосс», Россия, № государственной регистрации 9442-002-17201375-2002). Аппарат позволяет не инвазивным путем выявить утолщение слизистой оболочки в пазухе или определить наличие экссудата в придаточных пазухах носа 6.Эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух. Для проведения верхнечелюстной синусоскопии использовали специальные инструменты – эндоскопическая аппаратура и система оборудования фирмы «STORZ», компьютерный комплекс «CAMIS – 200», камера – насадка «PHILIPS» и комплекс аппаратно-програмной обработки и анализа ультразвуковых, эндоскопических и рентгеновских изображений «Медиа графика» фирмы АОЗТ «Медикал Технолоджи», г.Москва (№ государственной регистрации 97/17-333). 7. Микробиологическая диагностика. Микробиологические исследования включали выделение микрофлоры со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и идентификацию выделенных чистых культур бактерий с применением анаэробной техники. Чувствительность к антибиотикам определяли стандартным диско- диффузионным методом. 8. Молекулярно-биологические исследования включали проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления у выделенных штаммов бактерий генов резистентности к тетрациклинам, макролидам и плазмид qnr - к фторхинолонам. Статистическая обработка результатов. Для решения задач статистического анализа были использованы математические и статистические таблицы, составляющие комплекты стандартных программ Microsoft Excel под Windows-ХР. Для расчета критерия Стьюдента и вероятности различий с помощью Excel создали базу данных пациентов, поля которой соответствовали кодировочной таблице. 10 Результаты исследования и их обсуждение Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о наличии нарушений микроциркуляции, в частности, концентрации кислорода в тканях, скорости кровотока, индекса объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла в зоне повреждения тканей средней зоны лица. В настоящей работе было проведено детальное исследование данного вопроса с учётом индивидуальных особенностей травматических повреждений тканей СЗЛ у каждого пациента, включая оценку различных параметров микроциркуляции, изучения зоны повреждения с помощью УЗ и эндоскопического исследования, а также микробного состава и особенностей флоры в очаге повреждения. В группе с последствиями травмы нами проведен анализ характера нарушений оксигенации тканей среди пациентов, у которых на поврежденной стороне в результате травмы и последующей рубцовой деформации выявлены критические стенозы подглазничной артерии, что приводило к тем или иным нарушениям кровоснабжения тканей. Под критическими стенозами понимали снижение скорости кровотока на 50% и более на участке, следующем за зоной сужения сосуда. Как свидетельствуют полученные нами данные, наиболее частое и выраженное снижение концентрации кислорода в тканях наблюдалось именно у пациентов со стенозом приводящей артерии (подглазничной) (Рис 1). Без изменения средней скорости кров отока 37% стеноз прив одящей артерии 63% Снижение SpO2 30% Нет изменения SpO2 22% Пов ышение SpO2 11% Рис. 1 Распределение пациентов с нарушениями циркуляции в зоне повреждения. 11 микро- Из 17 (63%) пациентов с нарушением динамики кровотока в подглазничной артерии у 8 (30%) выявлено снижение показателей оксигенации тканей. У 22% нарушений концентрации кислорода в тканях не выявлено, несмотря на наличие стеноза, а у 11% наблюдали повышение концентрации. Следовательно, несмотря на недостаточное поступление крови в область повреждения мы не всегда регистрировали снижение концентрации кислорода в тканях (SpO2 ). В связи с этим было использовано два метода оценки нарушений микроциркуляции тканей, что позволяло более точно интерпретировать выявленные изменения при проведении допплерографии (скорость кровотока) и спектрофотометрии. В результате анализа данных допплерометрии и спектрофотометрии выявлены следующие варианты нарушения микроциркуляции: 1) При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ, концентрация кислорода в тканях и индекс объемного капиллярного кровенаполнения (ИОКК), на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ не имели существенных отличий – 3 пациента – 11,1%. 2) При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях поврежденной стороны была снижена по сравнению со здоровой стороной СЗЛ. При этом индекс объемного капиллярного кровенаполнения на поврежденной стороне СЗЛ был снижен – 9 пациентов – 33,4%. 3) При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях была выше на поврежденной стороне. ИОКК в этом случае не имел существенных отличий по сравнению со здоровой стороной СЗЛ – 5 пациента 18,5%. 4) При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ 12 концентрация кислорода в тканях и ИОКК также не имели существенных отличий – 5 пациента – 18,5%. 5) При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях и ИОКК на поврежденной стороне СЗЛ была выше – 3 пациента – 11,1%. 6) При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии и ИОКК на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях на поврежденной стороне СЗЛ была ниже – 2 пациента - 7,4%. Самый распространенный, 2-й вариант нарушения кровоснабжения тканей, при котором происходит как снижение скорости кровотока на поврежденной стороне, так и снижение показателей оксигенации тканей, выявлен нами во всех группах обследованных пациентов с последствиями травмы средней зоны лица. Всего выявлено 9 (33.4%) случаев такого рода нарушений (таблица 2). Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от варианта нарушения кровоснабжения Вариант нарушения кровоснабжения 1 2 3 4 5 6 1 группа - 4 2 2 - - 2 группа 1 1 2 - 1 1 3 группа 2 3 - 1 - - 4 группа - 1 1 2 2 1 Всего 3 9 5 5 3 2 Группа пациентов Следует отметить, что «истинное» снижение концентрации кислорода в тканях возникает лишь тогда, когда объем поступающей в зону проведения 13 спектрофотометрии крови снижен на стороне повреждения (снижение ИОКК). На наш взгляд, выявить зависимость снижения ИОКК от приводящей артерии возможно лишь при проведении сравнительной допплерографии этой артерии на поврежденной и здоровой стороне, что согласуется с данными исследований динамических показателей кровотока. В связи с тем, что методика спектрофотометрии предусматривает определение абсолютного показателя концентрации кислорода в тканях по соотношению оксигенированной и деоксигеннированой фракции гемоглобина, необходимо учитывать факторы, влияющие на потребление кислорода тканями в области повреждения. Одним из главных факторов такого рода является наличие рубцовой ткани в зоне обследования. 1 и 3 группы пациентов с последствиями травмы СЗЛ характеризовались наличием выраженных рубцовых изменений тканей в зоне травмы, что позволило объединить их в одну группу. Пациенты 2 и 4 групп c отсутствием выраженных рубцовых изменений были объединены в отдельную группу для статистической обработки результатов. Анализ полученных данных показал, что «истинное» снижение концентрации кислорода в тканях (2 вариант нарушения кровоснабжения) выявлено у 7 (50%) пациентов с рубцовыми изменениями кожи в зоне обследования. У 5 (35, 7%) изменений концентрации кислорода в тканях не выявлено (Рис. 3). 7 6 5 4 Незначительные рубцовые изменения 3 Выраженные рубцовые изменения 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Рис. 2 Зависимость SpO2 от наличия рубцов (пояснение к п. 1-6 в тексте) Выявленные клинико-лабораторные особенности нарушения микроциркуляции при последствиях ТСЗЛ и разные варианты нарушения 14 кровоснабжения тканей позволили нам предложить следующий алгоритм комплексного обследования пациентов с последствиями ТСЗЛ (Рис. 4). Наличие рубцовой ткани в зоне исследования ДА Нет Снижение скорости кровотока ДА Допплерометрия ∆V НЕТ Снижение скорости кровотока ДА НЕТ Спектро-фотометрия ∆SpO2 Снижение SpO2 «истинное» снижение концентраци и кислорода. Снижение SpO2 повышенное потребление кислорода тканями Снижение SpO2 «истинное» снижение концентраци и кислорода. Снижение SpO2 «истинное» снижение концентраци и кислорода. Повышение SpO2 Снижение потребления кислорода тканями. Повышение SpO2 Снижение потребления кислорода тканями. Нет изменений SpO2 Микроциркуляция в норме Нет изменений SpO2 Микроциркуляция в норме Нет изменений SpO2 Микроциркуляция в норме Нет изменений SpO2 Микроциркуляция в норме Рис. 3 Алгоритм исследования кровоснабжения тканей у пациентов с последствиями ТСЗЛ. 15 При изучении качественного состава микробной флоры зоны повреждения (эндоскопическое исследование материала со слизистой оболочки пазух) 77% находок было получено с помощью техники анаэробного культивирования. Идентифицировали представителей группы бактероидов, анаэробных и микроаэрофильных кокков (преимущественно Prevotella melaninogenica и Streptococcus sanguis). Практически все штаммы были выделены у пациентов со снижением концентрации кислорода в тканях зоны повреждения (Рис. 4). Истинное снижение SpO2 40% Анаэробные бактерии 44% Без снижения SpO2 60% Микроаэрофильные бактерии 33% Аэробные бактерии 33 % Рис. 4 Распределение бактерий по типу дыхания у пациентов с «истинным» снижением SpO2. Представлялось интересным проанализировать частоту выделения бактерий в группах сравнения, отличающихся по выраженности рубцовых изменений тканей в зоне повреждения. На наш взгляд, сохранению жизнеспособной флоры способствовали эритроцитарно-фибринные сгустки, которые выявлялись в полости пазухи при эндоскопическом исследовании. Очевидно, что при рубцовых изменениях вероятность контаминации верхнечелюстной пазухи резидентной микробной флорой полости рта существенно увеличивалась, причём доминировали представители анаэробной группы бактерий. Вместе с тем, клинических признаков воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе не было выявлено, что можно объяснить относительно низкой степенью обсеменённости (в пределах 103 – 105 КОЕ). В настоящем исследовании проводили сопоставление данных определения устойчивости к антибиотикам диско-диффузионным методом и 16 молекулярно-биологическим методом с помощью ПЦР у 45 штаммов – клинических изолятов, выделенных при эндоскопическом взятии материала или во время операции по поводу осложнений и последствий травм средней зоны лица. Генотипирование штаммов анаэробных бактерий осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя доступные в отечественной практике тест-наборы для определения генов резистентности Tet - к тетрациклинам и Erm - к макролидам, а также к плазмидам Qnr – для определения резистентности к фторхинолонам. При анализе распределения маркеров резистентности у представителей отдельных родов анаэробных бактерий установлено, что из 9-и штаммов рода Prevotella (P. intermedia, P. melaninogenica) у 6-и выявлены маркеры резистентности к тетрациклину и, одновременно у 3-х штаммов – к эритромицину (66,6 и 33,3 % соответственно). Совпадение с данными определения устойчивости методом дисков наблюдали в 100% случаев, однако, в единичных случаях отмечена диссоциация. У 2-х штаммов (в 22,2% случаев) выявляли оба гена резистентности (Tet –ген и одновременно Ermген) и наблюдали резистентность к обоим препаратам. Разница по данным выявления резистентности двумя методами была недостоверной (р>0,05). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 К+ К- Рис. 5 Электрофореграмма результатов ПЦР – анализа для определения гена Тet (резистентности к тетрациклину) у 13 штаммов анаэробных бактерий P. intermedia К-, К+ - отрицательный и положительный контроли этапа амплификации. 1 – 13 – исследуемые пробы: в образцах 2, 7-8, 12 ген Тet не обнаружен; в образцах 1, 3-6, 9-11, 13 ген Тet обнаружен. 17 При исследовании плазмид, кодирующих резистентность к фторхинолонам комплекса Qnr A, B, S, маркеров резистентности к фторхинолонам не выявлено. При исследовании штаммов энтеробактерий (3 штамма), энтерококка (1 штамм) и анаэробных стрептококков (7 штаммов) все штаммы были чувствительны к фторхинолонам. Таким образом, в нашей работе впервые для возбудителей одонтогенной инфекции средней зоны лица проведено сопоставление результатов определения устойчивости штамммов с помощью ПЦР и традиционного диско-диффузионного выделенных штаммов метода. По результатам установлено наличие исследования генетических всех маркеров резистентности у 35,6% штаммов к тетрациклину (ген Тet ) и у 22,3% - к эритромицину (ген Erm). 11,1% штаммов устойчивых к тетрациклину были одновременно устойчивы к эритромицину. При исследовании с помощью ПЦР плазмид резистентности Qnr A, B и S, кодирующих устойчивость к фторхинолонам, маркеров данного типа резистентности нами выявлено не было. Полученные данные могут быть использованы практическими врачами при назначении антибактериальных препаратов (лактамазозащищенные пенициллины и цефалоспорины, фторхинолоны) для периоперационной профилактики при реконструктивных операциях по поводу последствий ТСЗЛ и лечения осложнений инфекционно-воспалительной природы. Выводы: 1. Сопоставление количественных параметров скорости кровотока в подглазничной артерии и показателей оксигенации тканей в бассейне этой артерии у пациентов с последствиями переломов скуловой кости и нижней стенки глазницы позволяет дать комплексную оценку нарушениям кровоснабжения тканей на микроциркуляторном уровне и прогнозировать развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. 2. Метод ультразвукового исследования может быть применен для диагностики последствий и осложнений травмы средней зоны лица, так как 18 позволяет выявить и изучить особенности посттравматических изменений тканей верхнечелюстной пазухи. 3. Комплексное обследование пациентов, включающее раннюю микробиологическую диагностику, уточнение характера и объема нарушений микроциркуляции в зоне повреждения позволяет обосновать выбор схем комплексного лечения, включая методики оперативных вмешательств с учетом факторов риска. У ¼ пациентов (24%) с последствиями и более чем у ½ (55,3%) с осложнениями травмы средней зоны лица выявлена контаминация мягких тканей и полостных образований СЗЛ представителями условно-патогенной микробной флоры в диагностически значимом количестве, в том числе, штаммами, у которых выявлены факторы вирулентности и гены резистентности к тетрациклинам и макролидам. 4. В составе микробных ассоциаций выделенных у пациентов с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ преобладают представители облигатно-анаэробных бактерий и микроаэрофильных стрептококков – на 71,1%, долю факультативно анаэробных и аэробных бактерий, преимущественно, стафилококков приходилось - 28,9%. Установлена связь между снижением уровня оксигенации и колонизацией анаэробных видов бактерий. 5. Определение характера микробной флоры при повреждении СЗЛ, чувствительности к антибактериальным препаратам и генетического профиля резистентности позволяет рекомендовать для периоперационной профилактики у пациентов с последствиями травмы СЗЛ и лечения воспалительных осложнений травмы СЗЛ схемы применения антибактериальных препаратов с механизмом действия, направленным на облигатно-анаэробные бактерии и Гр+ стрептококки (лактамазозащищенные пеницилиныи цефалоспорины, фторхинолоны). Практические рекомендации 1. При обследовании пациентов с последствиями травмы СЗЛ в предоперационном периоде рекомендуется проведение эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи, 19 с забором материала для бактериологического исследования, и последующим профилактическим назначением антибактериальных препаратов по результатам определения чувствительности выделенных штаммов. 2. При назначении антибактериальной терапии в составе комплексного лечения осложнений травмы средней зоны лица, следует учитывать количество и объем проведенных ранее курсов антибактериальной терапии, и проводить смену антибактериального препарата с учетом профиля резистентности выделенных микроорганизмов. 3. При обследовании и лечении пациентов с последствиями травмы рекомендуется применять следующий алгоритм: Комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование пациента в предоперационном периоде: данные объективного обследования, рентгенографии, МСКТ, МРТ, эндоскопического и ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух, исследования микроцикруляции в зоне повреждения, микробиологического исследования Определение степени риска гнойно- воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Выбор доступа и объема операции, способа репозиции и фиксации костных структур с учетом данных полученных в ходе обследования Проведение периоперационной антибактериальной профилактики с учетом чувствительности выделенных микробов к антимикробным препаратам Проведение хирургического лечения после окончания курса антибактериальной терапии, с интраоперационным взятием материала для микробиологического контроля Коррекция антибактериальной терапии, по результатам контрольного микробиологического исследования 20 4. При обследовании и лечении пациентов с последствиями травмы рекомендуется применять следующий алгоритм: Комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование пациента в предоперационном периоде: данные объективного обследования, рентгенографии, МСКТ, МРТ, ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух и микробиологического исследования Определение объема воспалительного процесса. Выбор доступа и объема операции, методики проведения эмпирической антибактериальной терапии Проведение хирургического лечения, интраоперационное взятие материала для микробиологического контроля Продолжение эмпирической антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Коррекция антибактериальной терапии с учётом результатов микробиологического исследования Список научных работ опубликованных по теме диссертации: 1. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, О.В.Заусова «Последствия и осложнения комплексных травматических повреждений средней зоны лица» / Материалы областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Кемерово. – 2005. - С 87-90. 2. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.М.Сипкин, А.Ю.Рябов, М.Ю. Герасименко, Е.В.Филатова, А.В.Ходоров реабилитация больных с «Эндоскопия, переломами 21 хирургическое орбиты» / лечение Материалы и VII всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». Москва. – 2005. - С 256-257. 3. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, А.В.Ходоров «Этиопатогенетические подходы к профилактике и лечению воспалительных осложнений травмы средней зоны лица» / Материалы конференции «XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург. – 2006. - С 185-186. 4. В.А.Стучилов, А.В.Ходоров, А.А.Никитин, В.Н Царев, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова «Особенности клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица» / Вестник отоларингологии «Материалы V Всероссийской конференции отоларингологов» Москва. – 2006. - С 276-277. 5. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.М.Сипкин, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, О.В.Заусова «Клиника, диагностика и лечение больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица» /Альманах клинической медицины. - М., МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. 2007. Т.8, Ч.3. С 255. 6. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, В.В.Андрюхина «Особенности диагностики и лечения больных с последствиями и осложнениями травмы носо-решетчато глазничной области» / «Материалы XVII Съезда отоларингологов России» г. Нижний Новгород. – 2006. - С 343-344. 7. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, В.И.Демьянов, А.В.Ходоров, Р.С.Ашуров, В.В.Андрюхина «Диагностика и лечение больных с последствиями и осложнениями травмы носо-решетчатоглазничной области» / Материалы конференции «XII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург. – 2007. - С 205. 8. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, В.Н.Царев, А.В.Ходоров «Современные методы клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица». // Клиническая стоматология. - 2007. - №4. - С 54-57. 22 9. А.В.Ходоров, В.А.Стучилов «Новое в диагностике последствий травмы средней зоны лица» // Стоматолог. – 2008. - №8 С. 18-25. 10. В.А Стучилов, А.А.Никитин, В.Н. Царев, А.В. Ходоров «Современные методы клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица» / Пособие для врачей. – МОНИКИ. - 2010. - 20 с. 11. В.А.Стучилов, А.В.Ходоров, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова,А.А. Никитин, В.И. Демьянов «Особенности микроциркуляции при травме средней зоны лица и выбор тактики лазерного воздействия» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. - №5. - С.10-13. 12. В.А. Стучилов, А.А. Никитин, В.Н. Царев, А.В., Ходоров, В.И. Демьянов, В.М. Верещагина «Значение клинической и лабораторной диагностики осложнений и верхнечелюстного последствий травмы комплексов» // лобно-глазничного Интернет – портал: и скуло- Медицина. Стоматология. – URL:http://www.rosmedportal.com/index.php? option=com_ content&view=article&id=742. - 2010. 23
