Эффективность и диагностическая ценность 64

В мире существует всего 4 методики для оценки состояния коронарных артерий: интервенционная
селективная
коронарография,
КТ-коронарография,
МР-коронарография
и
внутрисосудистая
ультразвуковая диагностика.
Наибольшее распространение и клиническую значимость в зарубежных клиниках имеют КТкоронарография и селективная коронарография. КТ-коронарография используется как метод
скрининга патологии и уточнения анатомических особенностей коронарных артерий. Селективная
интервенционная коронарография применяется в основном как метод лечения (стентирование) или на
этапе предоперационной подготовки.
МР-коронарография и внутрисосудистая ультразвуковая диагностика применяются редко,
преимущественно в научных целях. Это обусловлено большей сложностью проведения исследования
и отсутствием дополнительной информации для оценки степени атеросклеротического поражения и
сужения коронарных артерий в сравнении с КТ-коронарографией и интервенционной селективной
коронарографией.
В Украине абсолютное большинство исследований коронарных артерий выполняется с помощью
интервенционной коронарографии. КТ-коронарография проводится в единичных центрах и не
является рутинным исследованием. МР-коронарография и внутрисосудистое
ультразвуковое
исследование для изучения коронарных артерий в нашей стране не применяются.
Рассмотрим преимущества и недостатки селективной интервенционной коронарографии и КТкоронарографии.
В Украине до сих пор интервенционная коронарография являлась золотым стандартом в оценке
степени сужения коронарных артерий, т.к. по сути является люменографией (lumen – свет, просвет,
graphice – рисование, черчение) - методикой для отображения просвета артерий. Т.е., вводя
контрастное вещество непосредственно в просвет коронарной артерии, ангиохирург может оценить
диаметр
просвета
артерии
и
наличие/отсутствие
стеноза.
Однако
при
интервенционной
коронарографии изображение «трехмерного» сосудистого русла представляется в двухмерной
проекции на плоскости и для достоверного обнаружения сужения сосуда необходимо исследование в
нескольких проекциях.
Селективная коронарография предполагает проведение катетера через бедренную или плечевую
артерию в аорту и проксимальный отдел коронарной артерии. В связи с инвазивностью процедуры
возможны осложнения в виде воздушной эмболии, расслаивающей аневризмы аорты, острой
окклюзии или механической обструкции коронарных артерий катетером, отрыва пристеночного
тромба во время катетеризации аорты или левого желудочка, острого инфаркта миокарда,
фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Вероятность вышеперечисленных осложнений по
данным зарубежных авторов приближается к 2%. Также во время процедуры существует достаточно
высокая вероятность образования тромбов и тромбоэмболии (около 12-15%), что требует введения
антиагрегантов перед проведением коронарографии. Кроме того возможно заражение пациента
инфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты, ВИЧ и др.) при использовании многоразового
инструментария и неадекватной его обработке.
Еще одним отрицательным моментом является необходимость соблюдения строгого постельного
режима в течение 12 часов после проведения интервенционной коронарографии для предотвращения
осложнений со стороны места пункции (кровотечение, гематома).
Во всем мире золотым стандартом для оценки атеросклеротического поражения венечных
артерий является 64-срезовая КТ-коронарография.
КТ-коронарография – это неинвазивное исследование венечных артерий, которое производится на
мультисрезовом рентгеновском компьютерном томографе с ЭКГ-синхронизацией. Функция ЭКГсинхронизации позволяет реконструировать изображения в определенную фазу сердечного цикла
(интервала R-R) – реконструкции производят в диастолу, когда коронарные артерии неподвижны.
При КТ-ангиографии венечных артерий доктор-радиолог может оценить не только просвет
артерии и степень его сужения, но и саму стенку сосуда – наличие атеросклеротических бляшек, не
суживающих просвет артерии и их характер (обызвествленная/необызвествленная). При этом
получаются изображения в аксиальной плоскости с возможностью последующей реконструкции в
любой проекции (сагиттальная, коронарная, косые), а также 3D-реконструкции сердца и коронарных
артерий. Кроме того, при КТ-коронарографии производится оценка не только коронарных артерий, но
и аорты, легочных артерий, миокарда, перикарда, полостей и клапанов сердца, легких, а также
видимых отделов брюшной полости.
КТ-коронарография является неинвазивной методикой, благодаря чему полностью исключается
возможность развития угрожающих жизни осложнений, связанных с интервенцией.
КТ-ангиография венечных артерий является амбулаторной процедурой и проведение ее с учетом
времени на подготовку (40-60 мин) занимает не больше 1,5-2 часов. Уже через 5-10 минут после
окончания исследования пациент может вернуться к работе или поехать домой.
Однако КТ-коронарография, в отличие от селективной коронарографии, является чувствительной
к частоте и регулярности сердечных сокращений, а также адекватному «сотрудничеству» пациента.
При частом и нерегулярном пульсе, неадекватном выполнении команд пациентом (невозможность
задержать дыхание, подрагивание и др.), качество исследования снижается и иногда ведет к
невозможности оценки какого-либо сегмента артерии.
Еще одним недостатком КТ-коронарографии является ее зависимость от адекватного венозного
доступа и функции сердца. При отсутствии хорошей периферической вены (способной пропустить 5-6
мл контрастного вещества в секунду), а также низкой фракции выброса возможно недостаточное
контрастирование коронарных артерий и снижение информативности исследования.
Показания к проведению КТ-коронарографии:
1. Исключение значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с различной вероятностью
наличия ишемической болезни сердца
2.Наличие клинических проявлений ИБС при неоднозначных данных УЗИ, ЭКГ, стресс-тестов,
либо отсутствие клиники стенокардии при выявлении изменений на УЗИ, ЭКГ, нагрузочных пробах.
3.При возникновении острой боли в грудной клетке неясного генеза для быстрой и достоверной
дифференциальной диагностики угрожающих жизни состояний (инфаркт миокарда, ТЭЛА,
расслаивающая аневризма аорты).
4.Предоперационная оценка состояния коронарных артерий у пациентов, которым планируются
различные виды оперативных вмешательств на сердце или других органах (например, протезирование
клапанов сердца).
5.Неинвазивная оценка состояния коронарных шунтов и стентов, диагностика аневризм и
врожденных аномалий коронарных артерий.
7.Уточнение данных селективной интервенционной коронарографии (например, при отсутствии
контрастирования коронарной артерии или шунта, невозможности катетеризировать коронарную
артерию).
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к проведению исследования не существует.
Относительные противопоказания можно разделить на:
1.Противопоказания к введению контрастного вещества. К ним относятся тяжелые аллергические
реакции на препараты йода в анамнезе, а также аллергия на другие препараты и пищевые продукты;
почечная недостаточность, гипертиреоз.
2.Противопоказания к проведению рентгенологического исследования - беременность.
3.Другие противопоказания, связанные с возможно недостаточным качеством полученных
изображений: некупируемая аритмия, тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность с низкой
фракцией выброса, неадекватное сотрудничество пациента (в т. ч., различная степень нарушения
сознания).
Согласно данным американских, европейских и японских авторов, чувствительность и
специфичность 64-срезовой КТ-коронарографии в сравнении с интервенционной коронарографией
составляют 86%-100% и 88%-98,7% соответственно. Вероятность обнаружения стенозов коронарных
артерий посредством интервенционной коронарографии при обнаружении их на КТ-коронарографии
составляет 92,9%-94% (positive predictive value). При отсутствии изменений венечных артерий на КТкоронарографии, вероятность отсутствия патологии на интервенционной селективной коронарографии
составляет 95%-100% (negative predictive value). Эти данные подтверждают высокую точность и
диагностическую значимость 64-срезовой КТ-коронарографии в обнаружении атеросклеротического
поражения и сужения коронарных артерий.
Однако при высокой точности, комфортности для пациентов и минимальном риске осложнений,
применение КТ-коронарографии в Украине является эпизодическим. На сегодняшний день в Харькове
в Европейском радиологическом центре предпринята попытка поставить на поток проведение 64срезовой КТ-коронарографии.
С момента открытия (октябрь 2010 г.) в Европейском радиологическом центре КТкоронарография была проведена 101 пациенту [78 мужчин (77,2%) и 23 женщин (22,8%)].
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий было выявлено у 75 человек (74,3%). У
большинства пациентов атеросклеротические бляшки локализовались в 3 и более сегментах артерий
(42 пациентов – 56,0%), в двух сегментах артерий – у 16 пациентов (21,3%). Атеросклеротические
бляшки в одном из сегментов коронарных артерий были выявлены у 17 пациентов (22,7%).
Неизмененными коронарные артерии оказались у 26 человек (25,7%), атеросклеротическое
поражение коронарных артерий с незначительным их стенозом (менее 30%) было выявлено у 15
пациентов (14,9%). Из 11 мужчин и 15 женщин с неизмененными коронарными артериями, у 10 были
выявлены внесердечные изменения, вероятно вызывающие приступы боли в грудной клетке – грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения грудного
отдела позвоночника. Таким образом, благодаря применению КТ-коронарографии 41 пациент (40,6%)
сумел избежать нецелесообразной интервенционной коронарографии и связанных с ней рисков.
Значимые стенозы (>50%) были выявлены в 125 сегментах артерий, из них субтотальные стенозы
составляли 18,4% (23). Большинство атеросклеротических бляшек, значительно суживающих просвет
артерии, обнаружено в левой передней нисходящей артерии и ее ветвях (60 пораженных сегментов –
48%), из них субтотальные стенозы выявлены у 9 пациентов.
У 8 пациентов (7,9%) со стертой клиникой и/или сомнительными данными стресс-тестов и
нормальной ЭКГ были выявлены значимые стенозы коронарных артерий.
Аномальное отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы было выявлено
у 1 пациента. Исследование было выполнено через 2 дня после проведения интервенционной
селективной коронарографии, во время которой катетеризировать правую коронарную артерию не
удалось. Аномальное отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы считается
злокачественным вариантом, т.к. артерия проходит между аортой и легочным стволом и может
сдавливаться при повышении артериального давления. У пациентов с данной аномалией чрезмерная
физическая нагрузка, стресс могут стать причиной внезапной коронарной смерти вследствие
сдавления правой коронарной артерии.
У трех пациентов было выявлено аномальное отхождение и курс левой огибающей артерии: устье
артерии располагалось в правом синусе Вальсальвы, ниже устья правой коронарной артерии; артерия
проходила позади корня аорты, между аортой и левым предсердием и далее принимала нормальный
курс в предсердно-желудочковой борозде слева.
Довольно частой находкой явились миокардиальные мостики - у 24 пациентов левая передняя
нисходящая коронарная артерия проходила в толще миокарда левого желудочка. Вышеперечисленные
аномалии коронарного русла считаются доброкачественными по своему течению и при отсутствии
атеросклеротического поражения артерий обычно не являются причиной ишемии миокарда.
Случайной находкой у одного из пациентов была периферическая опухоль в 10 сегменте левого
легкого, не выявленная при предыдущей рентгенографии в связи с расположением ее за тенью сердца
в прямой проекции.
Таким образом, мультидетекторная КТ-коронарография позволяет достоверно оценить степень
атеросклеротического поражения и сужения коронарных артерий, обнаружить анатомические
особенности сосудов сердца, а также выявить внесердечную патологию, являющуюся причиной боли
в грудной клетке. Благодаря КТ-коронарографии мы имеем возможность неинвазивно оценить
состояние венечных артерий у пациентов со стертой клиникой и сомнительными данными других
методов исследования, и провести отбор пациентов для проведения интервенционной селективной
коронарографии (стентирование, шунтирование).