подходы к клинико-инструментальной диагностике синдрома

ПОДХОДЫ К КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
СИНДРОМА ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ
КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ
Лебедева.И.А.
(Руководитель – член-корр.РАЕН, проф.Лапин В.В.)
Медицинская академия им.И.И.Мечникова, ГМПБ №2, Санкт-Петербург
Основной контингент пациентов терапевтического стационара представлен больными со
множественной патологией. Коморбидность у госпитализированных в терапевтические
стационары близка к 100%. Влияние сочетанной патологии на клинические проявления,
диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально.
Нарушение ортостатической устойчивости наблюдается у больных с гипертонической
болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей, первичными невропатиями,
вторичной
вегетативной
недостаточностью
при
сахарном
диабете,
амилоидозе,
алкоголизме, у пациентов, длительно соблюдающих постельный режим.
Ортостатическая гипотензия значительно снижает качество жизни и служит фактором
риска синкопальных состояний. Частота ортостатической гипотензии у стационарных
больных оценивается от 18% до 35%, причем с ортостатической гипотензией связано до
30% всех обмороков.
При высоком качестве регуляции системы кровообращения акт вставания и пребывания в
вертикальном положении не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями. В
противном случае возникают симптомы кислородного голодания головного мозга, что
само по себе может явиться причиной снижения ортостатической устойчивости и
обмороков.
Поддержание стабильного артериального давления лежа и стоя у человека контролируется
вегетативной регуляцией, а также системой объемной регуляции как в сосудах, так и в
сердце. Факторы, определяющие сердечный выброс (преднагрузка, посленагрузка, частота
сердечных сокращений, сократимость миокарда) и общее периферическое сопротивление
(калибр сосудов, тонус и толщина гладких мышц, вязкость крови), зависят друг от друга и
в свою очередь – от условий жизнедеятельности. Они тесно объединены и интегрированы
вегетативной нервной и гормональной системами (катехоламины, ренин-ангиотензинальдостерон, вазопрессин, предсердный натрийуретический гормон и др.) в единую
систему поддержания АД.
В клинической практике выяснение причин снижения ортостатической устойчивости,
что может приводить к потере сознания у конкретных лиц, является одной из
трудноразрешимых проблем. Механизм развития приступов потери сознания во многих
случаях остается невыясненным.
Методы диагностики, основанные на измерении электрического импеданса тканей,
находят все более широкое применение в клинической практике. Биоимпедансный анализ
позволяет косвенно оценить распределение
крови в различных регионах, детально
изучить динамику импедансов головы, торса, абдоминальной области, бедер, голеней
при ортостатической нагрузке.
Материалы и методы.
С целью выявления объемных нарушений ортостатической регуляции нами было
проведено обследование 120 лиц посредством программно-аппаратного комплекса АВС01 (версия программы 0501), разработанного фирмой «Медасс» (Москва). В исследование
были включены пациенты в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 40+17лет),
находившихся на отделении терапии ГМПБ №2 г. Санкт-Петербурга с подозрением на
ортостатическую гипотензию. Среди них было 35 мужчин и 85 женщин.
В структуре коморбидности преобладали следующие формы и сочетания заболеваний:
ВСД – 31%, ГБ 41%, ИБС, стенокардия 2-3 ф.к. 29%, СД 7%, ВРВ нижних конечностей
22%, ЦВБ 18%, ХОБЛ 14%, заболевания ЖКТ 11%, ДДЗП 38%, ожирение 9%, сочетание
ГБ и ИБС 27%, сочетание ГБ, ИБС и СД в 7%, сочетание ГБ, ВБВ, ожирения в 7%.
Пациенты были ранжированы в зависимости от количества заболеваний на 4 группы:
- 1-3 заболевания (группа А)
- 4-5 заболеваний (группа Б)
- 5-6 заболеваний (группа В)
- более 7 заболеваний (группа Г)
В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью выше II cn ,
аритмиями, тяжелой легочной патологией, выраженным ожирением.
Среди обследованных 30 пациентов не предъявляли ортостатических жалоб. Наличие в
анамнезе жалоб
на слабость, сердцебиение, дурноту, тошноту, потемнение в глазах,
потливость при вставании и длительном стоянии имелось у 90 человек. Указания на
повторные обмороки в анамнезе имели место у 57 пациентов.
Протокол пассивной ортостатической пробы.
Проба проводилась на поворотном столе фирмы
«TRIW.-Ginc.»(USA) под углом 70
градусов под непрерывным мониторированием АД, ЭКГ, ЧСС, ЧД и регионарной
импедансометрии при помощи программно-аппаратного комплекса «Медасс» (Москва).
Величины импедансов регионов непрерывно регистрировали исходно в положении лежа
до 5 минут, и затем в течении 20 минут пассивной ортопробы у пациентов без обмороков
175
в анамнезе или в течении 45 минут пациентам с синкопальными состояниями. При
развитии синкопального состояния во время пробы или по достижению 20/45 минут при
отрицательном результате теста, больного возвращали в исходное горизонтальное
положение. Исследование включало измерение импеданса семи регионов: головы, торса,
абдоминальной области, правого и левого бедра, правой и левой голени посредством
комплекса АВС-01. В связи со значительными размахами показателей импеданса у
отдельных испытуемых динамические изменения рассчитывались в процентах от
исходного уровня.
Результаты.
Исходные значения базового импеданса регионов распределились следующим образом
(табл.2)
Регионы
голова
торакальная область
абдоминальная область
Бедро
Голень
Таблица 2
Значения импеданса, Ом
от 61,7 до 101,5
от 19,5 до 40,5
от 14,1 до 27,7
от 40,2 до 67,4
от 110,9до194,8
Средние величины, Ом
76,8
30,3
21,4
55,4
159,5
У всех обследованных выявлено изменение показателей при пробе, причем наибольшая
динамика значений, составивший в среднем 2,1+1.2 Ом, происходила на 1-2 минуте тилт
теста. Наиболее выраженная динамика импедансов наблюдалась в торсе, абдоминальной
области и голенях, что имело диагностическую ценность.
Обследованные пациенты в зависимости от гемодинамической реакции на ортостаз и
патогенетического механизма развития ОГ были разделены на следующие группы:
1 группа: пациенты с гиперсимпатикотонической реакцией на пассивную ортопробу,
сопровождающейся ранней систолической ОГ с тахикардией более 30уд/мин - 22
человека.
2 группа: пациенты с гипо-и асимпатикотонической реакцией, сопровождающейся
снижением САД более 30 мм.рт.ст. и ДАД более 15 мм.рт.ст. с компенсаторной
тахикардией или без нее – 45 человек.
3 группа: пациенты с вазовагальной реакцией, сопровождающейся поздней систолодиастолической ОГ и/или брадикардией – 18 человек.
4 группа: пациенты с объемными нарушениями регуляции АД и отклонениями в динамике
импедансов по регионам – 35 человек. Результаты
обследования в группах наблюдения приведены в табл.3
176
клинико-функционального
Таблица 3. Результаты обследования больных с ортостатическими нарушениями
Показатели
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
Число наблюдений 22
45
18
35
Средний возраст
28+11,5
47+15,8
26+17,2
38+14,4
Индекс массы тела
19,4+4,1
31+4,3
23,2+3,8
27,8+4,5
кг/м2
Исходный.импеданс 35,4+3,5
23,7+3,2
29,1+4
22,8+2,7
торса, Ом
Исходный.импеданс 23,4+3,5
26,6+3,2
24,5+2,5
27,1+3,2
абдом.обл., Ом
Исходный.импеданс 168,1+7,4
120,6+5,8
140,7+6,4
185,1+3,6
голеней, Ом
Исх.САД,мм.рт.ст.
103,2+9,5
142,8+11,4
120,5+15,2
130,5+20,4
Исх.ДАД,мм.рт.ст.
85,2+11,1
96+9,5
70,4+10,8
78,2+12,1
Исх. ЧСС, уд/мин
90,8+10,1
69,5+9,3
64,2+11,1
73,6+9,8
Наличие ортожалоб 72%
55%
92%
38%
в анамнезе
Наличие ортожалоб 60%
23%
85%
11%
в процессе пробы
Обмороки в
35%
40%
70%
15%
анамнезе
Обморок в пробе
10%
20%
50%
8%
группа А
группа Б
группа В
группа Г
∆ импеданс торса
20и/или45 мин, %
∆ импеданс
абд.обл.20и/или45
мин, %
∆ импеданс голеней
20и/или45 мин,%
∆ САД 20и/или45
мин,мм.рт.ст.
∆ ДАД 20и/или45
мин., мм.рт.ст.
∆ ЧСС 20и/или45
мин, уд/мин
74%
21%
5%
0
20 мин
+16,5+2,5
45 мин
+18,1+3,3
20 мин
- 19,2+2,8
45 мин
- 22,2+3,1
20 мин
- 8+1,7
45 мин
- 10%+2,4
- 18,5+3,5
18%
22%
66%
26%
20 мин
+12,6+3,5
45 мин
+14,2+2,2
20 мин
- 15,1+1,3
45 мин
- 16,5+2,8
20 мин
- 7+2,4
45 мин
- 7,5+0,6
- 38,1+5,3
83%
16%
1%
0
20 мин
+ 11,5+2,5
45 мин
+13,1+1,7
20 мин
- 14,6+2,1
45 мин
- 14,9+1,7
20 мин
- 6,5+1,1
45 мин
- 7,7+1,5
- 30,7+4,2
14%
55%
21%
10%
20 мин
+14,9+3,1
45 мин
+17,1+2,5
20 мин
- 21,6+3,1
45 мин
- 24,8+2,2
20 мин
- 10,6+2,6
45 мин
- 12,8+1,4
- 20,1+4,1
- 5,1+3,2
- 22,8+5,2
- 15,1+3.9
- 12,8+4,1
+35+4,1
+16+9,1
- 19,1+4,5
+20,7+4,1
Исходя из представленных данных следует, что пациенты 1 группы - это лица молодого
возраста, с нормальной или недостаточной массой тела, астенического телосложения, с
нормальным АД или склонностью к гипотонии и тахикардии исходно, лабильностью
177
пульса и давления. Пациенты поступают в стационар с диагнозом вегето-сосудистая
дистония, среди
сопутствующих
заболеваний
нередко имеет
место
варикозное
расширение вен нижних конечностей, тревожно-фобический синдром, функциональные
расстройства ЖКТ. В динамике значений импедансов обращает на себя внимание
увеличение торакального импеданса более 14%, снижение абдоминального импеданса и
импеданса голеней более 16% и 7% соответственно. Одновременно наблюдается прирост
ЧСС во время ортопробы более чем на 30 уд/мин, со снижением САД на 15-22 мм.рт.ст. у
40% испытуемых. В качестве примера представлены тренды пассивной ортостатической
пробы испытуемой К,24 лет.
178
Рисунок 1. Динамика импеданса головы, торса, абдоминальной области, правого бедра и
правой голени у испытуемой К. (наблюдается увеличение импеданса торса, уменьшение
импеданса абдоминальной области, уменьшение импеданса голеней в ортостазе).
Пациенты второй, наиболее многочисленной группы – это лица среднего и пожилого
возраста, с избыточной массой тела или ожирением 1,
с повышенным АД исходно,
имеющих 5-6 заболеваний в анамнезе, которые наиболее часто представлены болезнями
сердечно-сосудистой системы, церебро-васкулярной болезнью, ДДЗП, артрозом, ВБВ
нижних конечностей, СД, заблеваниями ЖКТ. При оценке результатов выявлена прямая
зависимость между числом заболеваний и наличием ортостатических жалоб в анамнезе, а
также частотой возникновения синкопальных состояний (р<0.05). В динамике значений
импеданса не наблюдается отклонений от нормы, однако имеет место выраженное
снижение САД и ДАД уже на ранних этапах ортопробы, повышение ЧСС при этом
незначительно или отсутствует.
Пациенты 3 группы представлены лицами молодого и среднего возраста с нормальной
массой тела и показателями гемодинамики исходно. Обращает на себя внимание частое
наличие ортостатических жалоб в анамнезе и в процессе ортопробы, наличие
провоцирующих факторов, ведущих к синкопальному состоянию (духота, страх,
волнение). Пациенты имеют 1-2 заболевания в анамнезе, в структуре коморбидности
преобладает ВСД, реже заболевания ССС, остеохондроз. В процессе пробы не
179
наблюдается отклонений в нормальной динамике импеданса, однако имеет место поздняя
систоло-диастолическая гипотензия, с возникновением брадикардии.
Пациенты 4 группы – это лица среднего и пожилого возраста с избыточной массой тела,
нормальным или повышенным АД, относительно редкими обмороками, имеющими 3-4
заболевания в анамнезе. В структуре заболеваемости преобладают болезни ССС, ВБВ
нижних конечностей, заболевания ЖКТ, ЦВБ, атеросклеротическое поражение сосудов
нижних конечностей, аорты, БЦС. У них часто наблюдались жалобы на отеки нижних
конечностей, парестезии, тяжесть в ногах к концу дня, а также на слабость, сердцебиение,
боли в сердце, головокружение, предобмороки после принятия обильной горячей пищи. В
динамике значений импедансов обращает на себя внимание повышение импеданса торса
более 14% (меньше, чем в группе 1), и значительное снижение импеданса абдоминальной
области (более 21%) и/или голеней (более 10%). Прирост ЧСС составлял около 20уд/мин,
САД и ДАД снижались в пределах 20 и 10 мм рт.ст. соответственно. В качестве примера
представлены тренды пассивной ортостатической пробы испытуемой М, 57лет.
180
Рисунок 2. Динамика импеданса головы, торса, абдоминальной области, правого бедра и
правой голени у испытуемой М. (наблюдается увеличение импеданса торса, выраженное
уменьшение импеданса абдоминальной области, уменьшение импеданса голеней в
ортостазе).
Обсуждение.
В связи с широкой распространенностью ОГ и непостоянством клинических проявлений
ортостатических расстройств динамика АД не может рассматриваться как единственный
диагностический показатель. Сочетанное мониторирование АД, ЧСС и регионарных
импедансов во время тилт-теста имеет большое значение для выявления лиц,
предрасположенных к обмороку. Особенно ценным представляется возможность
выделения различных пато-гемодинамических форм ОГ.
При помощи биоимпедансного анализа имеется возможность дифференцированного
подхода к диагностике синдрома ОГ. Исследование показало, что имеется 4 разных
паттерна ответа на пробу с повортным столом у больных с подозрением на ОГ:
- при наличии выраженной динамики импедансов торса, абдоминальной области и
голеней с одновременным увеличением ЧСС в процессе ортопробы более 30уд/мин и
незначительным
падением
САД
можно
предполагать
у
пациентов
наличие
гиперадренергической ОГ с усиленной симпатико-адреналовой реакцией и нарушениями
объемной регуляции в виде повышенного венозного накопления крови в сосудах
абдоминальной области и нижних конечностей с уменьшенным венозным возвратом к
181
сердцу, что может быть связано с врожденной слабостью стенок сосудов, сниженным
тонусом вен, соединительно-тканной дисплазией. У данных пациентов часто имеет место
ВБВ н/к, астения, исходная гипотония. В этом случае речь идет о синдроме постуральной
ортостатической тахикардии;
- при наличии в процессе ортостаза резкого снижения САД и ДАД с незначительным
снижением или постоянной ЧСС, а также отсутствием динамики регионарных импедансов
более
нормальных
значений
можно
предполагать
наличие
гипо-
или
асимпатикотонической ОГ. В данном случае имеет место периферическая или
центральная симпатическая дисфункция, вегетативная недостаточность. В генезе этих
нарушений может лежать неврогенное заболевание, алкогольная или диабетическая
нейропатия, идиопатическая ортостатическая гипотензия, инволютивная гипотензия
пожилых, атеросклероз, ГБ, ИБС. Причем чем больше заболеваний имеет пациент, чем
выше индекс коморбидности тем чаще встречаются ортостатические жалобы и эпизоды
пресинкопальных и синкопальных состояний;
- при наличии в процессе пробы поздней отсроченной систоло-диастолической
гипотензии, возникающей обычно после 10 и более минут стояния, обычно с
первоначальным приростом ДАД и ЧСС, и/или брадикардией до 40уд/мин без значимой
динамики импедансов, с выраженными пресинкопальными жалобами и частыми
обмороками можно полагать, что у больного имеет место вазо-вагальная форма ОГ. В
основе патогенеза данной формы ОГ лежит рефлекс Бецольда-Яриша с активацией
парасимпатической НС и возникновением вегетативного симпато-вагального дисбаланса;
- при наличии в процессе ортостаза незначительной динамики АД и ЧСС с
одновременным чрезмерным снижением импеданса бедер и голеней можно предполагать
патологическую дилатацию емкостных сосудов, связанную с наличием у пациента ВБВ
нижних конечностей, ХВН; при выраженном снижении импеданса абдоминальной
области – повышенное депонирование крови в мезентериальных сосудах, что
предполагает необходимость исключения постпрандиальной гипотензии. В данном случае
имеет место объемные нарушения ортостатической регуляции.
182
Таким образом, исследование с поворотным столом с изучением анамнеза, оценкой
субъективной переносимости пробы, динамики АД, ЧСС, дополненное регионарной
импедансометрией позволяет проводить диагностику ортостатического синдрома при
коморбидной патологии, а также определить клинико-гемодинамическую форму ОГ, что
будет способствовать разработке тактики лечения больных со множественными
заболеваниями.
183