21. 29-ВЗЖПО рус.2012 - Учебно
реклама
Тема№29 : «Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической и специфической этиологии. Диагностика. Тактика ведения. Профилактический осмотро женшин фертильного возраста и климактерического периода» 1. Модель технологии обучения на учебном занятии Учебное время: 290 минут Количество обучаюўихся: 10-15 человек семейная поликлиника, отделение Место проведения занятия гинекологии, дневной стационар, кабинет врача в поликлинике. Структура учебного занятия 1. Введение 2. Теоретическая часть 3. Практическая часть - Курация больных - Алгоритм практических навыков 4. Аналитическая часть - Ситуационная задача - Решение тестов Цель занятия: Обучить методам своевременной диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов тактике ведения и постстационарной реабилитации. Педагогические задачи: - раскрыть критерии анатомии и физиологии женских половых органов - раскрыть критерии этиопатогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза - раскрыть критерии амбулаторного и стационарного лечения пациенток при данной патологии - развить навыки по проведению клинического обследования для уточнения диагноза; - развить навыки по определению комплексной тактики ведения в условиях ГВП и СВП;; - развить навыки по определению критериев диспансерного наблюдения; - выработать навыки проведения консультирования по подбору контрацепции; Методы обучения Формы организации учебной деятельности Средства обучения Результаты учебной деятельности: ВОП должен знать: 1. Анатомию и физиологию женских половых органов 2. Этиопатогенез воспалительных заболеваний органов малого таза 3. Критерии амбулаторного и стационарного лечения пациенток при данной патологии ВОП должен уметь: 1. Провести клиническое обследование для уточнения диагноза; 2. Определить комплексную тактику ведения в условиях ГВП и СВП;; 3. Определить критерии диспансерного наблюдения; 4. Провести консультирование по подбору контрацепции; Дискуссия, беседа, «Слабое звено», «Групповая дискуссия», “Угадайка”. “Мозговой атаки” Индивидуальная работа, работа в малых группах, коллективная. флипкарты, амбулаторные карты, наглядные материалы – муляжи шейки матки., петля для взятия мазка на бак.посев, щёточки, шпатель для взятия мазка на цитологию, предметное стекло, алгоритмы действий по выполнению практической работы., обучающе- контролирующая программа. Наблюдение, блиц-опрос, тестирование, презентации, оценка. Способы и средства обратной связи 2. Мотивация: Несвоевременное или неадекватное лечение острых воспалительных процессов внутренних половых органов, а также отсутствие их профилактики, объясняет высокую частоту хронизации процесса, приводящее к развитию спаечного процесса в малом тазу, вследствии чего возникают бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли, нарушение менструального цикла и неопухолевые процессы гениталий. Учитывая вышеизложенное данная тема является актуальной и значимой для изучения врачами общей практики. 3.Межпредметные и внутрипредметные связи: Неспецифическим воспалительным заболеваниям женских половых органов нередко сопутствуют ЗППП, инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, нарушения обменных процессов, различные ЭГЗ. Поэтому для познания особенностей изучаемой патологиитребуются разносторонние знания,сохранностьзнаний приобретенных на кафедре онкологии, дерматовенерологии,иммунологии, инфекционных ьболезней, эндокринологии и хирургии. 4. Содержание занятия 4.1. Теоритическая часть Неспецифические воспалительные заболевания нижних отделов половых путей Воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) у женщин занимают первое место в структуре гинекологической патологии и составляют 60—65% обращаемости в семейные поликлиники. Возможно, заболевших больше, так как нередко при стертых формах к врачу не обращаются. Рост числа ВЗПО во всех странах мира является следствием усиленной миграции населения, изменения полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета. Классификация. По клиническому течению воспалительные процессы разделяют на острые с выраженной клинической симптоматикой, подострые со стертыми проявлениями и хронические. По локализации патологического процесса различают воспалительные заболевания нижних (вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, цервицит) и верхних отделов (эндомиометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит) половых органов, границей которых является внутренний маточный зев. Вульвит — воспаление наружных половых органов (вульвы). У женщин репродуктивного периода вульвит чаще развивается вторично вследствие инфицирования кожи наружных половых органов патогенными микроорганизмами. Первичный вульвит встречается у взрослых при диабете, несоблюдении правил гигиены (опрелость кожи при ожирении), при термических, механических (травмы, ссадины, расчесы), химических воздействиях на кожу наружных половых органов. При остром вульвите больные предъявляют жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, иногда общее недомогание. Клинически заболевание проявляется гиперемией и отечностью вульвы, гнойными или серозно-гнойными выделениями, увеличением паховых лимфатических узлов. В хронической стадии клинические проявления стихают, периодически появляются зуд, жжение. Диагностика вульвита основывается на жалобах, данных анамнеза, гинекологического исследования. К дополнительным методам относится бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого наружных половых органов для выявления возбудителя заболевания. Лечение вульвита заключается, прежде всего, в устранении вызвавшей его сопутствующей патологии. Кроме того, промывание влагалища настоем трав (ромашки, 2 календулы, шалфея, зверобоя), растворами антисептиков. С учетом выделенной микрофлоры назначают антибактериальные препараты. Местно предпочтение отдается комплексным лекарственным средствам, эффективным в отношении многих патогенных бактерий, грибов, трихомонад — полижинаксу, тержинану в виде свечей во влагалище по 1 ежедневно в течение 10 дней. После стихания воспалительных изменений местно применяют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника и др. для ускорения репаративных процессов. При выраженном зуде вульвы используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), местно анестезирующие средства (5% анестезиновая мазь). Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища. Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса. При бартолините пациентка предъявляет жалобы на боли в месте воспаления. Определяются гиперемия и отек выводного протока железы, гнойное отделяемое при надавливании. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояния. Появляются слабость, недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры до 39 °С, боли в области бартолиновой железы становятся резкими, пульсирующими. При осмотре отмечают отек и гиперемию в средней и нижней третях большой и малой половых губ на стороне поражения. Хирургическое или самопроизвольное вскрытие абсцесса приводит к улучшению состояния и постепенному исчезновению симптомов воспаления. Лечение бартолинита сводится к назначению антибиотиков с учетом возбудителя заболевания, симптоматических средств. Местно назначают аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь), прикладывают пузырь со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию - УВЧ на область пораженной железы. При образовании абсцесса бартолиновой железы показано хирургическое лечение. После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней. Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища, вызывается различными микроорганизмами, может возникнуть в результате действия химических, аллергических, термических, механических факторов. В острой стадии заболевания больные жалуются на зуд, жжение в области влагалища, гнойные или серозно-гнойные выделения из половых путей, боли во влагалище при половом акте (диспареуния). Кольпит нередко сочетается с вульвитом, эндоцервицитом, уретритом. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища, которая легко кровоточит при прикосновении, гнойные наложения и точечные кровоизлияния на ее поверхности. При тяжелом течении заболевания происходит десквамация эпителия влагалища с образованием эрозий и язв. В хронической стадии зуд и жжение становятся менее интенсивными, возникают периодически, основной жалобой остаются серозно-гнойные выделения из половых путей. Гиперемия и отек слизистой оболочки уменьшаются, в местах эрозий могут образовываться инфильтраты сосочкового слоя влагалища в виде точечных возвышений над поверхностью (гранулярный кольпит). Диагностика кольпита основывается на жалобах, данных анамнеза, гинекологического осмотра. Дополнительным методом исследования является кольпоскопия, помогающая обнаружить слабо-выраженные признаки воспалительного процесса. Для выявления возбудителя заболевания используют бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, уретры, цервикального канала. Лечение кольпитов должно быть комплексным, направленным, с одной стороны, на борьбу с инфекцией, а с другой - на устранение сопутствующих заболеваний. Назначают промывания или спринцевания влагалища антисептическими растворами, отварами трав 2— 3 раза в день, раствором хлорофиллипта (1 столовая ложка 1% спиртового раствора на 1 л воды). При сенильных кольпитах целесообразно местно использовать 3 эстрогены, способствующие повышению биологической защиты эпителия, — овестин в свечах, мазях. Антибиотики и антибактериальные средства применяют в виде свечей, вагинальных таблеток, мазей, гелей. Местное лечение часто комбинируют с обшей антибиотикотерапией с учетом возбудителя заболевания, затем назначают эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, биовестин), восстанавливающие естественную микрофлору и кислотность влагалища. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Тропность к цилиндрическому эпителию канала шейки матки особенно характерно для гонококков, хламидий. Эндоцервицит часто сопутствует другим гинекологическим заболеваниям как воспалительной (кольпит, эндометрит, аднексит), так и невоспалительной этиологии (эктопия шейки матки, эрозированный эктропион). В острой стадии воспалительного процесса больные жалуются на слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей, реже на тянущие тупые боли внизу живота. Осмотр шейки матки при помощи зеркал и кольпоскопия выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозно-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Хронизация процесса приводит к развитию цервицита. Диагностике эндоцервицита помогает бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из цервикального канала с целью подбора терапии, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки, которое обнаруживает клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии, воспалительную лейкоцитарную реакцию. Лечение эндоцервицита в острой фазе заключается в назначении антибактериальных средств с учетом чувствительности возбудителей заболевания. Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции. В хронической стадии при фоновых заболеваниях шейки матки после санации половых путей применяют хирургические методы — криодеструкцию, радиохирургию, лазеротерапию, диатермокоагуляцию, конизацию шейки матки. Неспецифические воспалительные заболевания верхних отделов половых путей (органов малого таза) Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя. Острый эндометрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций — абортов, выскабливаний, введения внутриматочных контрацептивов, а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (параметрит). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гноных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8—10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму. Гинекологический осмотр позволяет выявить увеличенную, мягковатой консистенции, болезненную или чувствительную матку, особенно в области ребер матки (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяется утолщение М-эха. Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания матки по поводу кровотечений, шовный материал после кесарева сечения, внутриматочные контрацептивы. К основным симптомам хронического эндометрита относят нарушения менструального цикла — обильные, длительные менструации (гиперполименорея) или метроррагии. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные 4 выделения из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клиники, гинекологического осмотра (небольшое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойных выделений из половых путей). Салышнгоофорит (аднексит) — воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим путем, вторично с воспалительноизмененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно. При восходящем инфицировании инфекция проникает из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (сальпингоофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Образуются мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата — к образованию гидросальпинкса При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар) Иногда в области придатков матки образуется воспалительный конгломерат, обнаруживаемый как объемное тубоовариальное образование. Одной из форм осложнения острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, возникший в результате расплавления соприкасающихся стенок пиовара и пиосальпинкса. Клиника острого сальпингоофорита (аднексита) включает в себя боли внизу живота различной интенсивности, повышение температуры тела до 38—40 °С, озноб, тошноту, иногда рвоту, гнойные выделения из половых путей, дизурические явления. Выраженность клинической симптоматики обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителей, а с другой - реактивностью макроорганизма. При осмотре язык влажный, обложен белым налетом. Пальпация живота может быть болезненна в гипогастральной области. Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки. При формировании пиосальпинкса, пиовара, тубоовариальных абсцессов в области придатков матки или кзади от матки могут определяться неподвижные, объемные, болезненные, без четких контуров образования неравномерной консистенции, нередко составляющие с телом матки единый конгломерат. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала позволяет выявить повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, мицелий и споры дрожжеподобного гриба. При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы. Ценность УЗИ повышается при сформировавшихся воспалительных тубоовариальных образованиях. Свободная жидкость в малом тазу в сочетании с гнойным образованием в придатках матки чаще всего свидетельствует о его разрыве. Хронический аднексит является следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки. К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя. Хронический сальпингоофорит сопровождается развитием воспалительных инфильтратов. Следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки становится спаечный процесс в малом тазу между трубой, яичником, маткой, стенкой таза, мочевым пузырем, сальником и петлями кишечника. 5 Пациентки предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, в бедро и сопровождаться психоэмоциональными (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативными нарушениями. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Кроме того, при хроническом сальпингоофорите наблюдаются нарушения менструальной функции по типу менометроррагий, гипоменструального и предменструального синдромов, сопровождающиеся ановуляциеи или недостаточностью желтого тела. При обострении усиливаются боли, нарушается общее самочувствие, может повышаться температура, отмечаются гнойные выделения из половых путей. Диагностика хронического сальпингоофорита бывает чрезвычай но затруднена, поскольку хронические тазовые боли с периодическим усилением встречаются и при других заболеваниях (эндометриозе, кистах и опухолях яичника, колитах, тазовых плекситах). Гинекологический осмотр выявляет ограничен ную подвижность тела матки (спаечный процесс), образования вытянутой формы в области придатков матки (гидросальпинкс). Гистеросальпингография и гидросонография помогают выявить спаечный процесс труб. Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Заболевание начинается остро с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39—40 "С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При объективном обследовании обращает на себя внимание влажный, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины (в том числе симптом Щеткина—Блюмберга), отмечается напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании иногда не удается из-за резкой болезненности, задний свод сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. В анализе крови выявляются признаки воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость в малом тазу. Параметрит — воспаление клетчатки, окружающей матку. Возникает при распространении инфекции из матки после родов, абортов, выскабливаний слизистой матки, операций на шейке матки, при использовании ВМК. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем. Параметрит начинается с появления инфильтрата в месте поражения, затем образования серозного воспалительного экссудата. При благоприятном течении инфильтрат и экссудат рассасываются, но в некоторых случаях в месте воспаления развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону поражения. При нагноении экссудата возникает гнойный параметрит, который может разрешиться с выделением гноя в прямую кишку, реже в мочевой пузырь, брюшную полость. Клиническая картина параметрита обусловлена воспалением и интоксикацией: повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота. В диагностике заболевания важную роль играет бимануальное и ректовагинальное исследование, при котором определяются сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный малоболезненный инфильтрат параметрия в месте поражения, доходящий иногда до стенки таза. Перкуссия над верхнепередней подвздошной остью на стороне параметрита выявляет притупление перкуторного звука (симптом Гентера). В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. 6 При нагноении параметральной клетчатки состояние пациентки резко ухудшается — появляются озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации. В случае развития фиброзных изменений в области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения. Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины. Лечение хронических ВЗПО включает в себя профилактику рецидивов, устранение болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функции. Необходимо выявить половых партнеров пациентки с острыми ВЗПО и предложить пройти обследование на гонорею и хламидиоз. Партнерам рекомендуют избегать половых контактов до окончания лечения. Всем половым партнерам необходимо провести эмпирическое антибактериальное лечение. Основная роль в лечении хронических ВЗПО вне обострений принадлежит физиотерапии — электрофорезу меди, цинка, магния, йодистого калия, фонофорезу гидрокортизона, лидазы, переменным магнитным полям, лазеротерапии и др. Целесообразно назначение лечебного массажа, в том числе гинекологического, бальнеотерапии, грязелечения. Бактериальный вагиноз (БВ) — это клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передающаяся половым путем, а как вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболеваниями половых органов. БВ — достаточно частое инфекционное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21—33% пациенток репродуктивного возраста. Этиология и патогенез. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферацией различных бактерий — Gardnerella vaginalis,Mycoplasma hominis, , прежде всего анаэробов — Bacteroides spp., Prevotella spp., peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp.. и др. Установлено, что Gardnerella vaginalis — не единственный возбудитель БВ. Кроме того, эти микроорганизмы являются составной частью нормальной микрофлоры. К заболеванию предрасполагают: • применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков; • прием оральных контрацептивов; • длительное использование внутри маточной контрацепции; • гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гиоменструального синдрома; перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов; • частая смена половых партнеров; • стрессовые ситуации; • лечение цитостатиками, рентгенотерапия; снижение иммунитета и др. В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого увеличивается с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. У пациенток с БВ достаточно часто (до 60%) обнаруживается дисбактериоз кишечника, что позволяет считать оба признака проявлением дисбиотических процессов в организме в целом. Это способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных инфекционных осложнений. 7 Клиника. Основной жалобой больных БВ являются обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта. Диагностика. Диагностические критерии БВ: • специфические вагинальные выделения; • обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке; • рН влагалищного содержимого выше 4,5; • положительный аминовый тест. Лечение половых партнеров — мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использование презервативов во время лечения не обязательно. Рекомендуемые схемы терапии (ЦНИК.ВИ и Российская ассоци ация акушеровгинекологов, 2001): • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Альтернативные схемы: • клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней; метронидазол 2,0 г внутрь однократно или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней; • тержинан 1 вагинальная таблетка перед сном в течение 10 дней; Лечение беременных начинают не ранее II триместра. Используют: • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 1,5 г внутрь однократно перед сном; • метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней,или 2,0 г внутрь однократно, или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней; • тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в те чение 10 дней. Следует с осторожностью назначать метронидазол на послед них сроках беременности, перед родами и в период лактации в связи с возможностью мутагенных и канцерогенных эффектов. В качестве дополнения к системной терапии местно можно использовать антисептик поливинилпирролидон-йод («Бетадин») по 1 свече перед сном во влагалище в течение 14 дней. После проведения антибактериальной терапии показаны ме роприятия по восстановлению нормального микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков лактобактерина, бифидумбактерина, ацилакта и др. Рекомендуется также применение витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повыше ние общей резистентности организма. Для иммунотерапии и иммунопрофилактики назначают «Солко Триховак» по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год. Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов. Вагинальный кандидоз Возбудитель заболевания — дрожжеподобные грибы рода Сапdidа. Наиболее часто (95%) влагалище поражается грибами Сапdidа albicanus. Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем, но часто является их маркером. Грибы относятся к условно-патогенной флоре. При определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и 8 др.) она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией. Получены данные о том, что при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишечник, откуда грибы периодически попадают во влагалище, вызывая обострение воспалительного процесса. Классификация. Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хронический (рецидивирующий, длительность заболевания более 2 мес) урогенитальный кандидоз. Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам. Диагностика вагинального кандидоза основывается на жалобах, данных анамнеза и результатах гинекологического исследования. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа наружных половых органов. На коже образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя относятся мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Микроскопия нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность грибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам. Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудитель заболевания, но и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и. диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов. Для лечения острых форм урогенитального кандидоза на первом этапе обычно применяют местное лечение: - тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таблетках — 1 таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней; - макмирор комплекс (комбинированный препарат) - 1 свеча перед сном в течение 8 дней или крем по 2—3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. Альтернативные схемы: - флуконозол 150 мг внутрь однократно перед сном; - итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; - клотримазол в вагинальных таблетках 100 мг перед сном в течение 6 дней или 200 мг перед сном в течение 3 дней; 9 В дополнение к основной терапии возможно интравагинальное введение антисептика поливинилпирролидона-йода по 1 свече («Бетадин») 2 раза в сутки в течение 7 дней при остром процессе и по 1 свече перед сном в течение 14 дней при хроническом. У детей применяют малотоксичные препараты; - флуконазол 1—2 мг на 1 кг однократно внутрь; - макмирор комплекс (комбинированный препарат) по 1 свече перед сном в течение 8 дней или крем по 2—3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней; - тержинан (комбинированный препарат) у подростков в виде вагинальных таблеток по '/2 таблетки ежедневно перед сном в течение 20 дней. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища. Критериями излеченности считают разрешение клинических проявлений и отрицательные результаты микробиологического исследования. При неэфф ективности лечения необходимо провести повторный курс по другим схемам. Профилактика вагинального кандидоза заключается в устранении условий для его возникновения. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем, особенно у молодежи в возрасте до 35 лет. Это обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, определенной свободой сексуальных отношений, несоблюдением мер по профилактике заболеваний, передающихся половым путем, учащением случаев самолечения и многими другими факторами. Дальнейшее распространение этих инфекций, имеющих страшные последствия, среди которых тяжелейшие поражения внутренних органов, параличи и нарушения психики, бесплодие, рождение больных детей и уродов, несет огромную опасность для физического и психического здоровья нации, ведет к ее деградации и вырождению. К основным заболеваниям, передаваемым половым путем, относятся: гонорея, хламидиоз, трихомониаз, мико- и уреаплазмоз, вирусные заболевания (вирус простого герпеса, папилломовирус, цитомегаловирус, ВИЧ), Гонорея Из всех заболеваний, передаваемых половым путем, гонорея встречается наиболее часто. Возбудителем гонореи является гоне кокк. Гонококк относится к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна, которые вогнутой поверхностью обращены друг к другу. Микробы располагаются преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно в глубине тканей. Широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские Л-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами. Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях, развитие спаечных процессов и др. Существуют два пути распространения гонорейной инфекции: восходящий - уретра, шейка матки, эндометрий, маточные трубы, брюшина и гематогенный - проникновение гонококков в кровяное русло, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Наиболее часто инфекция распространяется первым путем, особенно при менструации. Классификация гонореи по МКБ: • Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений. • Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями. 10 • • • • • • Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза. Гонорея других органов. классификация гонореи по топографическим признакам, Гонорея восходящая. Гонорея мочевыделительной системы. Гонорея ректальная. Гонорея метастатическая. классификация гонореи по клиническим признакам По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую, подострую и торпидную. К свежей острой гонорее относят воспалительные заболевания, возникшие не более 2 нед. назад, к подострой - воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 нед. Для свежей торпидной формы характерно стертое начало и течение воспалительного процесса; при этом в скудном отделяемом из уретры и шейки матки обнаруживаются гонококки. Гонорейное заболевание следует считать хроническим, когда давность заболевания составляет более 2 мес. или срок начала заболевания установить не удается. Гонорея имеет короткий инкубационный период 3-5 дней. Примерно у 40-60% женщин, больных гонореей, манифестация заболевания начинается в конце менструации. Клиника заболевания зависит от распространенности процесса (поражение нижнего отдела мочеполовых органов или восходящая гонорея). При поражении нижнего отдела мочеполовых органов характерны жалобы на гнойные выделения из половых путей, незначительную боль и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота. При восходящей гонорее возможно усиление болей внизу живота, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Тяжесть клинических проявлений зависит от реакции организма на внедрение возбудителя, длительности заболевания. Наиболее часто (в 60-90%) встречается торпидная форма. Подобное вялое течение гонореи наблюдается и у полового партнера. Важным фактором стертого течения является гипофункция яичников. Другой особенностью течения гонореи является тот факт, что она протекает как смешанная инфекция, обусловленная сочетанием гонококков-трихомонад (70-100%), стафилококков, стрептококков (20-22%), гонококков и вирусов (4-6%). Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, клинических проявлений. Клиническая лабораторная диагностика позволяет распознать гонорею с достаточной степенью вероятности. Однако диагноз ставят только на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки. Для выявления гонококка используются микроскопическое и культуральное исследования (у девочек и женщин старше 60 лет - только культуральное, с определением ферментативных свойств гонококка). Провокации с применением иммунологических, химических, термических методов проводятся при определенных условиях, с учетом возможных осложнений и последствий при их проведении. При подозрении на гонорею следует учитывать: возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смену полового партнера, случайный половой контакт; наличие гонореи у мужа в настоящее время или в прошлом; возникновение эндоцервицита у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом, двусторонним воспалением выводных протоков больших желез преддверия влагалища; наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у небеременевшей женщины. Дифференциальный диагноз острой восходящей гонореи следует проводить с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов септической и туберкулезной этиологии, а также с экстрагенитальными (острый аппендицит, непроходимость кишечника, 11 прободная язва желудка и 12-перстной кишки) и гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, перитонит на почве разрыва пиосаль-пинкса, нарушения питания в миоматозном узле). Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. Gn. к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии. В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-трихомонадной и хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза лечение следует начинать с назначения противотрихомонадных препаратов, а затем использовать противомикробные препараты, эффективные как в отношении хламидий и гонореи. Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин, цервицит, цистит, вульвовагинит - у женщин). В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта. Используют следующие препараты: • цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно; • азитромицин - 1 г внутрь однократно; • офлоксацин - 400 мг внутрь однократно; • ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно. При одновременном выявлении хламидий назначают аэитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24ч. Существуют альтернативные схемы лечения: • цефотаксим - 1,0 г внутривенно каждые 8 ч; • канамицин -1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 12 ч; • ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч; • спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24 -48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами: • ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч; • метациклин - 0,3 г внутрь каждые 6 ч; • доксициклин -0,1 г внутрь каждые 12 ч. Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии. Термином «излеченности» от гонореи определяется отсутствие гонококка в выделениях и установление того факта, что женщина не может быть источником заражения. Критерием излеченности является отрицательный результат бактериоскопического обследования после провокаций в течение 3 менструальных циклов. Трихомониаз Трихомонада принадлежит к группе паразитов, объединенных в класс жгутиковых. Размножаются трихомонады путем деления, обладают большой подвижностью. У человека обнаружено несколько видов трихомонад (влагалищная, ротовая, кишечная), но 12 • заболевание вызывается только влагалищной трихомонадой. Она более 100 лет назад была впервые идентифицирована как возбудитель вагинитов у женщин, страдающих выделениями из влагалища и его раздражением. Возбудитель был открыт в 1856 г. при исследовании влагалищного содержимого, а в 1870 г. установлена патогенетическая связь трихомонады с воспалением слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Среди воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов наиболее распространенным является трихомониаз. Трихомониаз диагностируется у 40-80% больных, страдающих гинекологическими заболеваниями. Особенно часто трихомониаз встречается у больных гонореей - до 90% , что объясняется общностью путей заражения. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов, восходящий процесс имеется у 14% больных. Выделяют урогенитальный трихомониаз неосложненный и трихомониаз с осложнениями.С учетом продолжительности заболевания и его симптомов различают следующие формы урогенитального трихомониаза: • свежий трихомониаз, в котором выделяют острую, под-острую и торпидную формы; • хронический трихомониаз (торпидное течение и давность заболевания более 2 мес); • трихомонадоносительство (отсутствие симптомов при наличии трихомонад в содержимом влагалища). Инкубационный период колеблется от 3 дней до Зх нед., составляя в среднем 10-14 дней. Клинически преобладают признаки вагинита и вульвовагини-та: зуд, жжение во влагалище, в области наружных половых органов и промежности. Характерно появление из влагалища пенистых, гноевидных выделений желтого цвета. Больные жалуются на боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота. Возможно учащенное, болезненное мочеиспускание при поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. При торпидной форме жалобы на бели, зуд и другие проявления заболевания не выражены или отсутствуют. Стертые признаки воспалительного процесса выявляются лишь при кольпоскопии. Хронический трихомониаз характеризуется длительностью течения и рецидивами заболевания. Клиническая картина заболевания во многом зависит от функциональной активности яичников. При возникновении заболевания на фоне их гипофункции наблюдается картина острого процесса, многоочаговость поражения. При достаточной гормональной функции яичников чаще поражается только влагалище, воспалительные изменения выражены слабее, картина заболевания носит стертый характер, нередко отмечается трихомонадное носительство. Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, снижение эндокринной функции яичников, экстрагенитальные заболевания, уменьшающие сопротивляемость организма к инфекции. Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на клинических проявлениях заболевания и обязательном обнаружении трихомонад. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы: исследование нативного препарата; бактериоскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму; культуральное исследование. При неосложненном урогенитальном трихомониазе применяют. • тинидазол (фазижин) - 2,0 г однократно внутрь; метронидазол (флагил) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; • орнидазол (тиберал) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь течение 5 дней. При осложненном урогенитальном трихомониазе применяют: • метронидазол - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 дней; • тинидазол - 2,0 г внутрь 1 раз в сутки, в курсовой дозе 6,0 г. 13 • • • • При наличии показаний следует назначать патогенетическую и местную терапию. К местно-действующим препаратам относятся: метронидазол - вагинальные шарики, таблетки по 0,5 г 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней; орнидазол - вагинальные таблетки по 0,5 г один раз в сутки во влагалище в течение 3-6 дней; Критерий излеченности - стойкое исчезновение трихомонад во всех очагах гениталий (при лабораторном исследовании) в течение 2 мес. У отдельных женщин при отсутствии трихомонад, но продолжающихся выделениях и воспалительных явлениях в различных отделах гениталий показано лечение, применяемое при бактериальном вагинозе. Урогеиитальный хламмдиоз Одной из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы человека является урогенитальный хламидиоз. Именно он служит частой причиной уретритов, простатитов, сальпингитов, цервицитов, является одной из причин бесплодия у женщин детородного возраста. Хламидии - это облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие оболочку. Цикл их развития уникален и включает две формы существования микроорганизмов - элементарные и инициальные (ретикулярные) тельца. Элементарное тельце - инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию. Инициальное тельце - форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродукцию микроорганизмов. Особенности размножения микроорганизмов определяют: • более длительный, чем при других инфекциях, латентный период между моментом инфицирования и появлением симптоматики; • незаметное начало малосимптомного течения заболевания, так как признаки воспаления развиваются медленно; • необходимость проведения длительного курса лечения, захватывающего 7-8 циклов внутриклеточного размножения возбудителя. Распространенность хламидиоза на 15% выше гонореи и продолжает неуклонно расти. Хламидийная инфекция гениталий существенно нарушает репродуктивную функцию женщин и повышает опасность инфицирования ее потомства. Все это определяет необходимость выявления и лечения данной патологии. Хламидиоз цервикального канала в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию плода, преждевременным родам, несвоевременному разрыву плодных оболочек, что ведет к увеличению заболеваемости и смертности новорожденных. В связи с отсутствием в настоящее время общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта; хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза. Хламидиоз цервикального канала в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию плода, преждевременным родам, несвоевременному разрыву плодных оболочек, что ведет к увеличению заболеваемости и смертности новорожденных. В связи с отсутствием в настоящее время общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: • свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта; • хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза. К методам обследования относятся: 14 • цитоскопический метод - обнаружение цитопяазматиче-ских клеток (включений Провачека) с учетом количества лейкоцитов как показателя воспаления; • иммунноморфологический метод - основан на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами; • прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) - предусматривает прямое выявление антигенов хламидий; • непрямой метод иммунофлуоресценции - основан на обнаружении растворимого антигена хламидий в исследуемых пробах. Выявление в сыворотке крови антител к антигену хламидий классов IgG, IgМ с выявлением их титра позволяет определить стадию заболевания, обосновать необходимость антибактериального лечения и оценить его эффективность; • диагностика хламидий на культуре клеток; • ПЦР (метод полимеразной цепной реакции). Этиотропная (антибактериальная) терапия проводится после или одновременно с противотрихомонадными препаратами: • тетрациклин - при лечении неосложненных форм хламидийной инфекции по 500 мг 4 раза в день; • доксициклин - по 100 мг после еды 2 раза в день в течение 7-14 дней. При осложнениях - в течение 14-21 дня, первая доза препарата - 200 мг; • эритромицин или вильпрафен - 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней (рекомендуется для лечения беременных); • сумамед, рулид, клацид; • фторхинолон - таривид по 200 мг 2 раза в день или 400 мг однократно в течение 9 дней; ципробай. Патогенетическая терапия включает: • эубиотическую терапию; • воздействие на неспецифическую резистентность организма; • системную энзимотерапию; • иммуномодулируюшую терапию. Урогенитальный микоплазмоз Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта. Некоторые исследователи относят микоплазмы к абсолютным пагогенам, ответственным за развитие определенных нозологических форм (уретрит, простатит, послеродовый эндометрит, пиелонефрит, патология беременности и плода, артрит, сепсис и др.). По мнению некоторых ученых, микоплазмы при определенных условиях могут вызывать инфекционно-воспнлительные процессы мочеполовых органов только лишь в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Микоплазма - уникальный микроорганизм, не имеющий клеточной оболочки, РНК и ДНК. По своим размерам приближается к крупным вирусам. У человека имеется несколько видов микоплазм, способных вызывать патологические состояния. Микоплазмы человека выделяются с поверхности слизистой оболочки рта, глотки и половых путей. Развитие данной инфекции обусловлено многими факторами, среди которых особое значение имеют возраст, социально-эко юмическое положение, использование гормональных оральных контрацептивов, несоблюдение правил личной гигиены. Наличие участков поражения вдали от ворот инфекции (артриты, энцефалит) позволяет предположить, что микоплазмоз является не только местным заболеванием. Как правило, урогенитальный микоплазмоз протекает с преобладанием малосимптомных форм, что приводит к отсутствию современного лечения, в результате чего доминируют хронические формы заболевания, приводящие, как и при хламидиозе, к бесплодию. Заразиться можно при любой стадии 15 заболевания. Урогенитальные микоплазменные инфекции по характеру течения делятся на острые, хронические и бессимптомные. По локализации процесса различают бартолинит, вагинит, цервицит. Часто микоплазмоз сочетается с трихомониазом, хлами-диозом, гонореей. По аналогии с другими болезнями, передаваемыми половым путем, микоплазмоз делят на свежий торпидный (до 1 мес.) и хронический (с давностью заболеванит свыше 2 мес), Для обнаружения микоплазм используются следующие методы: • культуральное исследование с выделением микоплазм в. клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой); • метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции; • иммуноферментный анализ; • метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осущестч ется с помощью препаратов, эффективных в отношении плазм. Используются: • азитромицин - 0,25 г внутрь 1 раз в сутки 6 дней; • доксициклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней; • эритромицин - 0,5 г внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней; • миноциклин - 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней. Критерием излеченности урогенитального микоплазмоза является отсутствие возбудителя заболевания при повторных культуральных исследованиях в течение 3 мес. после окончания курса лечения. Герпетическая инфекция Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Существуют два серотипа вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-1 поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др. ВПГ-2 в основном служит возбудителем герпеса половых органов. Герпетические поражения определялись уже в I в. нашей - эры римскими врачами. Первый случай герпетического поражения половых путей зарегистрирован в 1700 г. Заражение вирусом простого герпеса происходит половым путем. Типично заражение плода через плаценту или во время родов от инфицированной матери. Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне редко и полностью исключен, если содержащий вирус секрет высыхает. Факторами, способствующими проявлению к/или рецидиви-рованию генитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение и перегрев организма, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочного контрацептива. Инкубационный период заболевания длится 13-14 дней. Характерная локализация генитальною герпеса у женщин - малые и большие половые губы, ьульва, юштор, влагалище, шейка матки. Появляются боли и местное раздражение, дизурия, выделения из половых путей. Могут наблюдаться и общие симптомы, такие, как лихорадка, недомогание, головная боль, мышечные боли. Через несколько дней локальная симптоматика нарастает. На месте поражения возникают маленькие болезненные пузырьки, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний. Полный цикл первичного заболевания продолжается до 3 нед. Диагноз герпетической инфекции основан на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной. Материал из пораженных органов - влагалища и шейки матки получают путем поверхностного соскоба, из полости матки - методом аспирации, из уретры - в виде мазка. Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы: • вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса; • полимеразная цепная реакция (ПЦР); • методы выявления антигенов вирусов простого герпеса: иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ; • выявление антител с помощью ИФА; 16 • • цитоморфологические метод; методы оценки иммунного статуса. Лечение больных генитальным герпесом, особенно хронических, рецидивирующих форм, представляет значительные методические и практические трудности. Это объясняется персистенциеЙ вируса герпеса в организме, развитием иммунодефицитного состояния, обусловленного недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью удалить вирус из организма. Главное -иммуномодулируюшдя терапия, направленная на повышение иммунорезистентности организма, при хронических процессах - герпетическая вакцина, в острых - иммуноглобулин. В качестве базовой терапии показан виферон - генно-инженерный препарат производства НИИ им. Н.Ф. Гамалея. Лечение заключается в ректальном введении свечей, содержащих 500 ME интер-ферона. Применение во время беременности позволяет добиться не только повышения интерферонового статуса, но и удаления возбудителя. Препаратом выбора является ацикловир (зовиракс и его аналоги). Для лечения больных с неизмененной иммунной системой ацикловир назначают в дозе 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней. Для лечения больных с выраженным иммунодефицитом дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начато лечение - в продромальном периоде или в первые сутки развития клинических проявлений. Больным простым герпесом с умеренно выраженной клинической симптоматикой на коже в ранние сроки развития заболевания назначают 5% крем ацикловира 5 раз в сутки в течение 5-7 дней. При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирусо-устойчивыми штаммами ВПГ, альтернативными препаратами являются фамцикловир и фаскарнет. Папилломовирусная инфекция Папилломовирусная инфекция давно известна гинекологам под названием кондилом («половые бородавки»). В конце 60-х годов из «половых бородавок» были выделены вирусы, структура которых имела много общего с вирусными частицами вульгарных бородавок кожи. Позднее были вьщелены специфические подтипы папилломовирусов у женщин с кондиломами половых путей. Наряду с классической формой - остроконечными папилломами (папиллярный или экзофитный тип) - в шейке матки могут быть идентифицированы еще два вида папилломовирусных поражений; плоская и эндофитная кондиломы (интраэпителиальный и инвертированный типы). В зависимости от локализации (наружные половые органы, влагалище, шейка матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации - белесоватого. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, обусловленных проявлением вторичного сифилиса. Папилломовирусное поражение влагалища и шейки матки можно диагностировать с помощью кольпоскопии. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в «выростах», которые выявляются после обработки места поражения 3 % раствором уксусной кислоты. Для диагностики папилломовирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют ПЦР, цитологическое и гистологическое исследования ткани, удаленной при прицельной биопсии. Методы лечения подразделяются на следующие основные группы: • применение цитотоксических препаратов - подофиллин, подофиллотоксин, 5фторурацил; • деструктивные методы - физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, радиоволновое или электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм); • иммунологические методы - интерферон, виферон 500 мг в свечах 10-15 дней на ночь; • комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения. 17 Цитомегаловирусиая инфекция (ЦМВ) обусловлена ДНК-содержащим вирусом, принадлежащим к группе герпес-вирусов. Вирус был идентифицирован в 1956 г., хотя первые сообщения о «непонятной» болезни появились в научной медицинской литературе более 100 лет назад. Заболевание было впервые описано в 1881г. ЦМВ-инфекция может быть выявлена с помощью культураль-ных исследований (цервикальная культура) и при наличии в сыворотке крови специфических антител к цитомегаловирусам. ЦМВ-инфекция может иметь локализованную или генерали-зованную форму. При локализованной форме поражаются слюнные железы. ЦМВ-инфекция может быть причиной цервицита и эрозии шейки матки, кольпита. Генерализованная форма проявляется по-разному в зависимости от возраста больной, реактивности организма и преимущественного поражения того или иного органа. Особенно тяжело заболевание протекает у новорожденных. Лечение женщин, у которых обнаруживается ЦМВ в половых органах, должно быть направлено на повышение иммунитета. Приложение 1: Интерактивная игра «Слабое звено» Студенты, сидят, образуя полукруг. Преподаватель становится в центре импровизированного полукруга и поочередно задаёт студентам вопросы по теме. Студент, не ответивший на вопрос, выходит из игры. Последний оставшийся в игре студент объявляется победителем и признаётся «самым сильным звеном» и соответственно оценивается преподавателем. 1. Группа риска. 2.Факторы способствующие развитию острых ВЗОТ 3. Основные симптомы острых ВЗОТ. 4.Клинические формы воспалительных заболеваний. 5.Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний Принципы лечения острых воспалительных заболеваний специфической и неспецифической этиологии (См. план конспект) Вопросы для групповой дискуссии Вопросы (с возможными вариантами ответов). - Как классифицируют воспалительные процессы гениталий? По характеру течения процесс воспаления разделяют на острое и хроническое. По этиологическому фактору воспаление разделяется на неспецифическое, специфическое и вызванное инфекцией передаваемой половым путём (ИППП). ВЗЖПО разделяются на воспалительные процессы нижнего и верхнего отдела, границей между которыми является внутренний зев. - В чём отличие патогенеза острого и хронического воспаления? В патогенезе острого воспалительного процесса решающая роль принадлежит инфекционному агенту, в патогенезе хронического воспаления преобладают аутоиммунные процессы. - Диагностика острых ВЗОТ? Диагностика острого эндометрита и сальпингоофорита основывается на правильной интерпретации данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование позволяет определить микробную флору. Целесообразно проведение УЗИ. Приложение №2: Интерактивная игра «Слабое звено» Студенты, сидят, образуя полукруг. Преподаватель становится в центре импровизированного полукруга и поочередно задаёт студентам вопросы по теме. Студент, не ответивший на вопрос, выходит из игры. Последний оставшийся в игре студент объявляется победителем и признаётся «самым сильным звеном» и соответственно оценивается преподавателем. 1. Клиника ЦМВ 2.Факторы способствующие развитию специфических ВЗОТ 3Основные симптомы хламидийной инфекции 18 4.Лечение ВПГ Принципы лечения острых воспалительных заболеваний специфической и неспецифической этиологии (См. план конспект) ПРИЛОЖЕНИЕ №3. Игра «Угадайка» Студентам раздаются карточки в виде фрукта одного цвета, разделенных на две части в которых по отдельности описывается клиника определенного заболевания, а в другой название воспалительного заболевания. Через 2 минуты каждый студент, вытянувший клиническую картину заболевания читает по очереди всей группе то, что написано у него в карточке, на основании прочитанного студент, вытянувший название заболевания должен угадать по прочитанному свою клинику и показать всей группе объединив две половинки при совпадении двух половинок игра продолжается далее….. 1.►Первая половинка: Симптомы заболевания: На 4 день менструации появились тупые боли внизу живота, выделения из половых путей гнойного характера, боли и жжение при мочеиспускании. ☻Вторая половинка: Название заболевания: Гонорея 2.►Первая половинка: Симптомы заболевания: Инкубационный период от 3 дней до 3х нед., в среднем 10-14 дней. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, в области наружных половых губ и промежности. Выделения жидкие, пенистые. ☻Вторая половинка: Название заболевания: Трихомониаз 3.►Первая половинка: Симптомы заболевания: Инкубационный период заболевания длится 13-14 дней. Появляются боли и местное раздражение, дизурия, выделения из половых путей. Через несколько дней локальная симптоматика нарастает. На месте поражения (малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки) возникают маленькие болезненные пузырьки, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний. ☻Вторая половинка: Название заболевания: Вирус простого герпеса. 4.►Первая половинка: Симптомы заболевания: Обильные влагалищные выделения, зуд в области вульвы, дизурия, бесплодие или во время беременности угроза ее прерывания и пиелонефрит. При осмотри шейки матки эндоцервицит, цервицит. ☻Вторая половинка: Название заболевания: Хламидиоз. 4.2. Аналитическая часть: Ситуационная задача №1 Больная 22 лет живет половой жизнью вне брака. Обратилась к врачу с жалобами на резкие боли внизу живота, которые появились в дни менструального цикла и постепенно усилились, появилась тошнота, однократная рвота. Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Пульс 100 уд./мин., язык суховат, слегка обложен беловатым налетом. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брюшины. В зеркалах: имеется гиперемия вокруг наружного зева. PV: матку и придатки четко пальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Задний свод несколько нависает, выделения гноевидные. 1. Диагноз 2. План обследования ВОП. 3. Тактика ВОП. 1. Метроэндометрит. Обострение хронического сальпингоофорита 2. ан мочи, крови, бактериоскопия мазков из трех точек, бак.посев из трех точек с учетом чувствительности, УЗИ. 3. антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия Ситуационная задача №2 Больная обратилась к врачу с жалобами на густые белые выделения из влагалища и сильный зуд вульвы. Она принимает антибиотики в связи с пиелонефритом. 1. Наиболее вероятный возбудитель? 19 2. Какими методами может быть выявлен? 3. ТактикаВОП. 1. Дрожжевой грибок 2. Бактериологическое и бактериоскопическое исследования 3. Противогрибковое лечение. Санация влагалища Ситуационная задача №3 Больная 27 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на дурно пахнущие гноевидные пенистые выделения из половых путей, которые беспокоят в течение недели. Больная узнала, что ВМС является эффективным методом контрацепции, и хочет использовать ВМС. Беременностей-3, роды-1, абортов-2. Ваш предварительный диагноз: Трихомонадный кольпит. Тактика ВОП: Лечение трихомонадного кольпита и консультирование по барьерным методам. После оценки критериев излеченности (через 3 месяца) решить вопрос о целесообразности введения ВМС Ситуационная задача №4 Обратилась женщина 25 лет в семейную поликлинику с жалобами на появление несколько маленьких и болезненных пузырьков у входа во влагалище, которые вскрылись и образовались язвочки. 1.Ваш предположительный диагноз: Генитальный герпес. 2. Наиболее эффективный метод диагностики возбудителя: Серологическое исследование методом ИФА 3. Тактика ВОП: Лечение генитального герпеса одновременно с полового партнера. Воздержание или предохранение презервативами на период лечения. Тесты 1. Женщина жалуется на творожистые выделение из влагалища, зуд, жжение во влагалище. Ваш предполагаемый диагноз: А. грибковый кольпит* Б. вагиноз В. трихомонадный кольпит Г. гонорея 2. Какая флора встречается при неспецифическом кольпите: А. дрожжи Б. гонококки В. трихомонады Г. стафилококки* 3. Для диагностики кольпита используются следующие методы: А. мазок по Папаниколау Б. осмотр в зеркалах, мазок на флору* В. гистероскопия Г. диагностическое выскабливание полости матки 4. Какая флора в норме встречается во влагалище: А. палочки Додерлейна, кокковая флора* Б. палочки Додерлейна В. стафилококки Г. стрептококки 5. Из каких точек берется мазок на флору при ВЗОМТ: А. уретры, заднего свода влагалища Б. уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища* В. уретры, цервикального канала, бокового свода влагалища 6. Что является одной из главных причин ВЗОМТ: А. снижение гемоглобина Б. несостоятельность защитных систем организма* 20 В. снижение иммунитета Г. воспалительные заболевания партнера 7. Важным патогенетическим звеном хронических ВЗОМТ является: А. воспалительные заболевания партнера Б. восходящая инфекция В. нарушение гемостаза и микроциркуляции* Г. снижение иммунитета 8. Ведущий симптом ВЗОМТ: А. боль внизу живота и в пояснице* Б. повышение температуры В. светлые выделения из половых путей Г. болезненное мочеиспускание 9. В полость матки инфекция чаще всего проникает через цервикальный канал: А. С помощью трихомониад Б. с помощью сперматозоидов В. благодаря пассивному транспорту в результате отрицательного внутрибрюшного давления, возникающего при движении диафрагмы Г. всеми перечисленными способами* 10. У больных с хроническим эндометритом наблюдаются кровянистые выделения из половых путей: А. предменструальные Б. постменструальные В. межменструальные Г. все перечисленные 1. Перечислите 4 основных симптома кольпита: А. покраснение слизистой влагалища* Б. отечность слизистой влагалища* В. обильные выделения из половых путей* Г. зуд во влагалище* Д. боли внизу живота Е. боли в поясничной области Ж. болезненность матки при пальпации З. эрозия шейки матки 2. I степень чистоты влагалищного отделяемого: А. наличие палочек Додерлейна* Б. наличие эпителиальных клеток* В. лейкоциты 0-1* Г. среда кислая* Д. лейкоциты 4-5 Е. отсутствие палочек Додерлейна Ж. щелочная среда З. слабощелочная среда 3. IV степень чистоты влагалищного содержимого: А. наличие кокковой флоры* Б. лейкоциты сплошь* В. отсутствие влагалищных палочек* Г. среда щелочная* Д. среда кислая Е. среда слабощелочная Ж. лейкоциты 2-3 в поле зрения З. влагалищные палочки 2-3 4. При обострении хронического сальпингоофарита отмечается: 21 А. боли внизу живота и пояснице* Б. болезненность при пальпации позадишеечного нервного сплетения* В. болезненность при пальпации передней брюшной стенки* в области точки, расположенной на середине между лоном и пупком* Г. менометроррагий, гипоменструальные и предменструальные синдромы* Д. озноб, жидкий стул Е. повышение температуры тела Ж. гиперполименорея З. зуд, жжение в области влагалища 5. Клинические симптомы, которые всегда предшествуют перфорации гнойного воспалительного образования придатков матки: А. ознобы * Б. появление жидкого стула* В. появление резей при мочеиспускании* Г. повышение температуры тела до 39-40* Д. менометроррагий Е. зуд, жжение в области влагалища Ж. эрозия шейки матки З. светлые выделения из половых путей 6. Кольпит нередко сочетается с: А. вульвитом* Б. эндоцервицитом* В. уретритом* Г. бартолинит Д. параметрит Е. аднексит Тесты 1 уровня сложности (спец. этиол.). 1. Клиническими проявлениями ЗППП являются симптомы: А) влагалищные выделения Б) боли внизу живота В) Генитальные язвы Г) Увеличение лимфатических узлов Д) все перечисленные* 2. Диагноз гонореи может быть установлен на основании: А) при установлении диагноза необходимо сочетание всех перечисленных признаков* Б) отрицательной окраски кокков по Грамму В) расположения бактерий внутри клетки Г) обнаружения любого из перечисленных признаков Д) обнаружения в мазках отделяемого из половых путей микроорганизмов расположенных парами, в форме диплококков 3. Из каких точек берется мазок на флору при ВЗОМТ: А) уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища* Б) уретры, заднего свода влагалища В) из бокового свода влагалища Г) уретры, цервикального канала, бокового свода влагалища 4. Что является одной из главных причин ВЗОМТ (воспалительных заболеваний органов малого таза): А) несостоятельность защитных систем организма* Б) снижение гемоглобина В) снижение иммунитета Г) постоянные кровотечения из половых путей Д) воспалительные заболевания партнера 22 5. Важным патогенетическим звеном хронических ВЗОМТ является: А) нарушение гемостаза и микроциркуляции* Б) восходящая инфекция В) воспалительные заболевания партнера Г) снижение иммунитета Д) травма половых органов 6. Ведущий симптом ВЗОМТ: А) боль внизу живота и в пояснице* Б) повышение температуры В) светлые выделения из половых путей Г) болезненное мочеиспускание Д) обильные менструации 7. Какой основной метод диагностики гонореи: А) лабораторный Б) бактериоскопический* В) иммунологический Г) по Папаниколау Д) клинический Тесты 2 уровня сложности. 8. Для вирусной инфекции половых органов характерно все перечисленное ниже, кроме: А) преимущественного поражения маточных труб* Б) полового пути инфицирования В) высокой контагиозности Г) на беременность не влияет* 9. Женщина получила лечение по поводу трихомонадного кольпита. I. Тактика врача поликлиники: А) продолжить в следующем менструальном цикле лечение по схеме Б) проверить критерий излеченности в течение 3-х менструальных циклов* В) можно не наблюдать в дальнейшем Г) продолжить лечение физиотерапевтическими процедурами Д) проверить в следующем менструальном цикле на трихомонады, если не обнаружены, можно не наблюдать в дальнейшем II. Каким препаратом возможна вакцинация в данной ситуации после полного излечения: А) солкотриховак* Б) солковагин В) гинофорт Г) мирамистин Д) инфлювак 10. Поступила женщина 26 лет в семейную поликлинику с жалобами на боли внизу живота, выделения из половых путей «пенистого» характера. I. Тактика ВОП: А) осмотреть, взять анализ выделений на культуральное исследование* Б) УЗИ В) направить к гинекологу Г) направить к кож-венерологу Д) провести колькоскопию II. Ваш предположительный диагноз: А) трихомонадный кольпит* Б) кандидозный кольпит В) бактериальный вагиноз Г) неспецифический кольпит Д) гонорейный кольпит 23 11. Поступила женщина 26 лет в семейную поликлинику с жалобами на боли внизу живота, выделения из половых путей «пенистого» характера. I. Наиболее эффективный метод диагностики возбудителя: А) клинический Б) культуральный* В) иммунологический Г) контактный мазок Д) мазок по Папаниколау II. Каков необходимый объем обследований в условиях поликлиники: А) взять мазок на бак. посев Б) анализ выделений из 3х точек и бак. посев., кровь на RW, ВИЧ* В) кровь на RW, ВИЧ Г) общий анализ крови, мочи, анализ выделений Д) общий анализ крови, мочи, УЗИ, анализ выделений 4.3. Практическая часть Приложение №4 Перечень практических навыков: 1. Осмотр в зеркалах 2. Бимануальный осиотр 3. Взятие мазка по Папаниколау 4. Курация больных с ВЗЖПО; 5. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование; 6. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования (смотри приложение к учебному пособию практические навыки) 5. Формы контроля знаний, навыков и умений - устный - письменный - решение ситуационных задач - демонстрация освоенных практических навыков 6. Критерий оценки ТК (смотри таблицу в начале рабочей программы) 7. Хронометраж Время № Этапы занятий Форма занятия 290 мин 1 Вводное слово (обоснование темы) 10 Обсуждение домашнего задания в виде Опрос, объяснение, “Мозговой атаки” приложение№2 Прием больных в условиях поликлиники . Истории болезни, 2 100 Изучение диспансерных карт. диспансерные карты больных, результаты анализов. Отработка навыков на Усовершенствование практических навыков : муляжах. Работа в сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах, амбулаторном 4 80 бимануальное исследование ЖПО, взятие мазка манипуляционном на бак. посев и цитологию кабинете (См. приложение) Перерыв 30 Обсуждение практических навыков с педагогом Дисскусия, опрос, контроль за 5 50 выполнением практических навыков 24 Обсуждение темы - семинар по обсуждению Доклад студента с доклада студентов о дифференциальной обсуждением, дискуссия диагностике ВЗЖПО (приложение) 6 40 Работа в малых группах, интерактивные игры «Слабое звено», «Групповая дискуссия», “Угадайка”. Заключение преподавателя по теме, оценка Журнал, рабочая знаний каждого студента по 100 бальной программа 8 системе согласно рабочей программе и 10 объявление оценок. Предоставление вопросов для следующей теме.(см. по ротации) 8.Контрольные вопросы: 1. Заболевания, приводящие к острым и хроническим ВЗЖПО. 2. Методы диагностики и дифференциальной диагностики. 3. Принципы лечения в условиях ГВП и СВП, наблюдения данных больных и применение методов контрацепции. 4. Виды провокации и как их проводить. 9. Литература: 1.Учебник по гинекологии Василевская Л.Н. 1988г 2. Учебник по гинекологии Бодяжина В.И.1986г 3.Гинекология под редакцией проф. В.Е.Радзинского Москва 2003г.; 4. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002. 5. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. М., 2005. 1. http://www.rusmedserv.com 2. http://web.yaroslavl.ru/recource//bb.gif 25
