острой кишечной непроходимости

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей хирургии
Л Е К Ц И Я
ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ
для студентов стоматологического факультета
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Автор лекции — профессор В.И. МАСЛОВ
САРАТОВ
2000 г.
2
Цель лекции:
Ознакомить студентов с основными вопросами этиологии, патогегеза,
диагностики,
консервативного
и
оперативного
лечения
острой
кишечной
непроходимости.
Учебное время – 1 час (45 мин).
Учебно-материальное обеспечение:
1. Таблицы:
 Классификация острой кишечной непроходимости
 Ведущие симптомы странгуляционной и обтурационной
непроходимости
Рисунки:
 Виды механической кишечной непроходимости
2. Набор слайдов.
Рекомендуемая литература:
1. Хирургические болезни под редакцией Кузина М.И. –1995. Стр. 473-492.
2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. –1980. Стр. 374-385.
План лекции и распределение учебного времени:
ВВЕДЕНИЕ
— 3 мин
1. Классификация и патогенез острой кишечной непроходимости
— 15 мин
2. Клиника и диагностика острой кишечной непроходимости
— 15 мин
3. Методы консервативного и оперативного лечения
— 10 мин
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
— 2 мин
3
ВВЕДЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость давно заслужила себе печальную славу
весьма тяжелого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по
исходам заболевания.
Она составляет 3,5% от всех острых хирургических заболеваний, а среди
умерших от этих заболеваний на острую кишечную непроходимость падает 40%, т.
е. почти половина всех умерших. Среди оперированных больных по поводу острой
кишечной непроходимости летальность также достаточно велика – от 8 до 37% и
зависит от сроков операции и формы поражения кишечника.
Распознать или хотя бы заподозрить острую кишечную непроходимость при
осмотре больного – значит создать исходные предпосылки для своевременного
оказания необходимой помощи и нередко спасения жизни.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
Существует много форм острой кишечной непроходимости, отличающихся
не только по вызвавшей ее причине, но и по клинике, выраженности симптомов,
методам лечения. Несколько уточненная на кафедре классификация представлена
на схеме 1.
В
основе
функциональные
динамической
нарушения
кишечной
перистальтики,
а
непроходимости
механического
лежат
препятствия
продвижению кишечного содержимого нет. Спастическая непроходимость
встречается редко – как следствие выраженного обострения спастического колита,
реакции кишечной стенки на раздражение ее глистами и т. п.
Паралитическая кишечная непроходимость встречается часто в виде
пареза кишечника после операций на органах брюшной полости, травм живота, при
забрюшинных гематомах и т. п. Упорная паралитическая непроходимость – один из
ведущих проявлений гнойного перитонита.
Особо следует указать на острую кишечную непроходимость, вызванную
расстройствами кровотока в брыжеечных сосудах, при ангиоспазме (ангина
абдоминалис), но чаще она связана с тромбозом или эмболией артерий и вен
брыжейки.
омертвевает.
Лишенная
кровоснабжения
кишка становится
паретичной
или
4
Схема 1
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
ДИНАМИЧЕСКАЯ
МЕХАНИЧЕСКАЯ
СПАСТИ-
ПАРАЛИ-
СТРАНГУЛЯ-
ОБТУРАЦИ-
ЧЕСКАЯ
ТИЧЕСКАЯ
ЦИОННАЯ
ОННАЯ
ЗАВОРОТ
ОПУХОЛЬ
УЗЛООБ-
КАЛОВЫЙ
РАЗОВАНИЕ
КАМЕНЬ
УЩЕМЛЕНИЕ
ЖЕЛЧНЫЙ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ
ИНВАГИНАЦИЯ
КЛУБОК
АНГИОСПАСТИЧЕСКАЯ
СПАЕЧНАЯ
ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
ПАРЕТИЧЕСКАЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ
Острая
механическая
кишечная
непроходимость
КАМЕНЬ
АСКАРИД
РУБЦОВЫЙ
СТЕНОЗ
обусловлена
механическими препятствиями продвижению кишечного содержимого. Обтурация
просвета кишки чаще вызывается опухолью, реже воспалительным инфильтратом
кишечной стенки, клубком аскарид или каловым завалом при копростазе.
Наиболее остро и опасно протекают все формы странгуляционной
непроходимости,
отличающейся
сочетанием
механического
препятствия
продвижению кишечного содержимого вследствие сдавления кишки снаружи и
5
тяжелым нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, также сдавленным
механически.
Заворот – как форма острой кишечной непроходимости связан с поворотом
кишки по своей продольной оси со скручиванием и сдавлением брыжеечных
сосудов и нервов. При этом сосудистые расстройства играют в развитии
патологических изменений ведущую роль. Кишка вместе с питающими сосудами
может ущемляться в грыжевых воротах брюшной стенки, между спайками и
рубцовыми тяжами в брюшной полости.
Инвагинация чаще наблюдается у детей: терминальный отдел кишки
внедряется в просвет слепой и восходящей толстой кишки со сдавлением
брыжеечных сосудов
Основу патогенеза острой кишечной непроходимости составляет быстрое и
глубокое нарушение обмена веществ. В норме за сутки у человека выделяется 7
литров пищеварительных соков, из них слюны около 1 л, желудочного сока около
3 л, желчи 0,6 л, панкреатического сока 0,8 л, тонкокишечного сока 1,6 л.
Все эти соки или почти все в норме всасываются в тонком и толстом
кишечнике. При кишечной непроходимости пищеварительные соки по кишечнику
не продвигаются. Скопившиеся выше уровня непроходимости пищевые массы не
перевариваются, а подвергаются разложению, распаду с образованием токсических
продуктов, нарастает интоксикация организма.
Организм теряет в кишечник большое количество жидкости. Значительны
потери также с повторной рвотой. Снижается количество хлоридов (потери с
желудочным соком), увеличивается безбелковый азот, повышается резервная
щелочность крови.
Интоксикация, нарушения обмена веществ (водного, белкового, солевого,
углеводного)
и
дегидрация
организма
быстро
прогрессируют,
вызывая
дистрофические изменения в жизненно важных органах с нарушением их функции.
Вследствие некроза кишки развивается перитонит, усугубляющий тяжелую
интоксикацию организма. Чем выше уровень кишечной непроходимости, тем
выраженнее рвота, дегидратация, интоксикация и быстрее развиваются глубокие
расстройства обмена веществ. При низкой непроходимости, например, на уровне
сигмовидной кишки, нарушения обмена развиваются медленнее и выражены
меньше.
6
2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Для всех видов острой кишечной непроходимости характерно внезапное
появление болей в животе, которые могут быть очень сильными, вызывая картину
болевого шока: бледность кожных покровов, холодный пот, падение сердечной
деятельности,
слабый
частый
пульс.
Схваткообразный
характер
болей
свидетельствует о механической кишечной непроходимости.
Вторым признаком, общим для всех видов непроходимости, является рвота,
наступающая вслед за болями. При высокой непроходимости – частая,
многократная рвота, при низкой непроходимости рвота бывает реже, а иногда
только тошнота. Характерна для непроходимости задержка стула и газов.
В начале заболевания температура остается нормальной, пульс учащается,
язык суховат, живот слегка вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области
пупка или соответствующих патологическому процессу участках брюшной
полости. При исследовании через прямую кишку: ампула кишки пустая, раздутая
газом, иногда сфинктер расслаблен (симптом Обуховской больницы).
Следует особо подчеркнуть отсутствие напряжения мышц брюшной стенки,
часто отсутствие симптомов раздражения брюшины. Это притупляет внимание
врачей, позволяет склоняться к тактике выжидания, не подозревая острую
кишечную непроходимость.
Симптомалогия кишечной непроходимости при ее дальнейшем развитии
становится
более
четкой
и
характерной. Увеличивается вздутие живота.
Перкуторно над вздутой петлей кишки – высокий тимпанический звук при более
низком звуке над соседними участками (симптом Валя).
Иногда через брюшную стенку можно видеть глубокую перистальтику
приводящей петли кишки, вызывается шум плеска (Склярова). Быстро нарастает
обезвоживание организма, заостряются черты лица, западают глазные яблоки;
учащается пульс до 120 ударов в 1 мин и более.
Помогает в диагностике рентгенография органов живота: обнаруживаются
горизонтальные уровни жидкости в раздутых петлях кишок (чаши Клойбера).
В анализах крови в этот период определяется высокий лейкоцитоз со
сдвигом влево, увеличение палочкоядерных нейтрофиллов, юных, что может
свидетельствовать о начинающемся некрозе кишечной стенки. В лейкоцитах
отмечается выраженная токсическая зернистость.
7
3. МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Если у врача возникают сомнения в диагнозе, то допустимо лечебные
мероприятия начинать с консервативных воздействий: внутривенные инфузии,
сифонная клизма, двусторонняя поясничная блокада (80-100 мл 0,25% новокаина);
промывание желудка. Одновременно проводить активное наблюдение.
Сифонной клизмой нередко удается устранить копростаз, развернуть
частичный заворот сигмы и ликвидировать явления кишечной непроходимости.
Если же боли в животе остаются, состояние не улучшается, больного через 23 часа надо оперировать по поводу острой кишечной непроходимости. Если же этот
диагноз не вызывает сомнений сразу при поступлении, то оперировать больного
следует как можно скорее.
В порядке подготовки к операции необходимо:
 опорожнить желудок зондом, лучше оставить зонд в желудке на время
операции и ближайший послеоперационный период;
 начать внутривенные вливания 5% глюкозы, физиологического раствора,
гемодеза, плазмы;
 длинную газоотводную трубку ввести через прямую кишку.
Применение этих мер не должно откладывать самого оперативного
вмешательства, лучше производить их на операционном столе.
Характер вмешательства зависит от вида непроходимости, вызвавшей ее
причины. При завороте производят разворот кишки; при ущемлении разделение
ущемляющих спаек, грыжевых ворот; при узлообразовании распускают узел и т.п.
Важно после освобождения определить жизнеспособность кишки: живая кишка
перистальтирует,
восстанавливается
ее
цвет.
После
обкладывания
кишки
салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, восстановление
признаков жизни кишки происходит быстрее. Показателем является также
восстановление пульсации кишечных сосудов. При явном некрозе кишки и
сомнении в ее жизнеспособности производят резекцию кишки. Резецируют около
60 см приводящего отдела тонкой кишки и 20 см отводящего (кроме явно
некротизированного участка). В корень брыжейки пораженной кишечной петли
вводят раствор новокаина (80-100 мл 0,25%).
8
Отдельные виды механической кишечной непроходимости имеют свои
особенности хирургической тактики. При завороте сигмы с удлиненной
брыжейкой производят мезосигмопликацию по Хаген Торну, т. е. сборными швами
укорачивают брыжейку, не передавливая при этом сосуды. Этим удается
предупредить заворот сигмы.
При ущемлении наружных брюшных грыж ущемляющее кольцо не
рассекают до вскрытия грыжевого мешка, что позволяет захватить и удержать
ущемленную кишечную петлю, чтобы она после рассечения ущемляющего кольца
не ускользнула в брюшную полость. Необходимо проверить ее жизнеспособность.
При опухолевой обтурационной непроходимости методом выбора может
быть наложение противоестественного заднего прохода выше места препятствия,
особенно у пожилых ослабленных больных, или наложить обходной анастомоз.
Паралитическая непроходимость кишечника на почве тромбэмболии
сосудов
брыжейки
может
быть
излечена
только
проведением
срочной
хирургической операции – резекции пораженной кишки.
При паралитической непроходимости вследствие перитонита показано
прежде всего устранение причины перитонита ( удаление воспалительного
первичного очага – червеобразного отростка, меккелева дивертикула, ушивание ран
кишечника, прободных язв, дренирование свищей полых органов и т. п.).
В последние годы широкое применение получили методы субтотальной
интубации
тонкого
кишечника,
непроходимости и перитоните,
особенно
при
паралитической
кишечной
назогастроинтестинальным двухпросветным
зондом Миллера-Эббота.
Важно
одновременно
стимулировать
перистальтику
подкожным
или
внутривенным введением прозерина (0,05% 1-2 мл 4 раза в сутки), церукала,
гипертонических растворов хлористого натрия (60 мл 10% раствора); стимулирует
перистальтику перидуральная анестезия. Через тонкий зонд, проведенный через
носовой ход, осуществляется постоянное опорожнение желудка.
Производят интенсивную инфузионную терапию, всего вводят не менее 3
литров жидкости в сутки, постепенно снижая объем.
9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной лекции рассмотрены вопросы классификации, патогенеза,
диагностики и лечения одного из наиболее коварных острых заболеваний органов
брюшной полости – острой кишечной непроходимости, которая продолжает
занимать ведущее место по смертности среди заболеваний, объединенных в группу
«острый живот».
Снижение неблагоприятных исходов возможно прежде всего на пути
улучшения диагностики этого грозного заболевания и обеспечения как можно
раннего оперативного лечения в показанных случаях.
Летальность среди оперированных в первые 6 часов составляет 3,5%, а среди
оперированных позже 24 часов – 24,7%.