почки и сердечно-сосудистые заболевания

е ф р о ло
он
г
но
кыргызс
та
тв
ов
е общес
Интересные факты о почках
Бишкек-2011
1
на
н ау
ч
«Всемирный день почки» в 2011 г. в Кыргызстане
1. Введение
10-Марта 2011 года будет отмечаться в
шестой раз Всемирный
день почки (ВДП). С
момента его внедрения в
2006 году уже есть заметные сдвиги в осведомленности среди
населения, работников
здравоохранения и государственных служащих об опасности заболеваний почек, особенно хронической болезни почек (ХБП).
В Кыргызстане истинное количество лиц, страдающих от
ХБП пока не известно. Однако анализ отчетов всех лечебнодиагностических учреждений республики медико-информационным
центром Минздрава показал, что в структуре заболеваемости в
2009 году болезни мочеполовой системы занимают второе место
с показателем, равным 12.2% ,тогда как по сведениям из некоторых других стран, где проводились скрининги репрезентативных
групп, обнаружено, что частота ХБП колеблется от 10 до 14%
всего населения. Следовательно, по расчетным данным вероятно в
2
нашей республике до 250 тыс. взрослых имеют ХБП. Из них менее
чем 4% знает о своем заболевании.
Наиболее частыми причинами ХБП в мире и в Кыргызстане
по статистике (с некоторыми отличиями, обусловленными региональными, этническими, расовыми, экологическими и другими особенностями в государствах) в целом выступают артериальные гипертензии (АГ), сахарный диабет (СД) и гломерулонефриты (ГН).
По официальным данным в Кыргызстане 41% жителей старше 18
лет имеют АГ и 28 тыс. человек страдают СД. При этом следует
учесть, что у 26% и 37% соответственно при перечисленных заболеваниях рано повреждаются почки, что в свою очередь вызывает
рост от 5 до 200 раз кардиоваскулярной смерти.
Последствием необнаруженной своевременно болезни почек
является прогрессирующая потеря функции самих органов и возникновение потребности в заместительной терапии для поддержания жизни человека с помощью гемодиализа или трансплантации почек. По результатам известных эпидемиологических исследований у 0.1% населения возникает терминальная почечная недостаточность (ТПН). Есть косвенные свидетельства о большом
контингенте лиц с хронической почечной недостаточностью
(ХПН) и в нашей стране. Так, уже в XXI веке только в Национальном центре кардиологии и терапии им. Академика Мирсаида Миррахимова (НЦКиТ) ежегодно регистрировались свыше 400 пациентов с ХПН.
Как известно одним из первых решений Президента Кыргызской Республики Отунбаевой Р.И., принятых по инициативе ми3
нистра здравоохранения Временного правительства Ниязалиевой Д.А. было о первоочередном обеспечении службы гемодиализа
оборудованием, расходными материалами, помещением и персоналом. Для этого были выделены свыше 85 млн сомов. Это было продиктовано крайней необходимостью, поскольку число больных с
почечной недостаточностью, которые обращались непосредственно за помощью уже в терминальной стадии, стало превышать 200 человек. Создавалась неблагоприятная ситуация, которая была изучена на месте руководством страны и отрасли. К
тому же сами пациенты и их родственники непрерывно требовали
у врачей, организаторов здравоохранения, членов правительства и
Администрации Президента решения вопроса с почечнозаместительной терапией (ПЗТ). Такая мольба о помощи представителей народа впервые были услышаны именно первыми Президентом и Министром здравоохранения – женщинами, чего не было
прежде.
В итоге после проведения прозрачного тендера на выделенные
финансовые средства были закуплены 26 новых приборов гемодиализа, и реверсивного осмоса (очистителей воды), расходные материалы фирмы «Би Браун» (Германия). В сроки до их поступления в
республику были подготовлены специалисты (врачи, медсестры)
через усовершенствование в НЦКиТ им. Академика Мирсаида Миррахимова и отремонтированы соответствующие помещения.
Теперь по состоянию на 10 марта 2011 года в организациях
здравоохранения республики имеются 50 диализных аппаратов
(«искусственной почки»), в том числе 15 аппаратов фирмы «Фре4
зениус», 9 аппаратов фирмы «Гамбро» и 26 новых аппаратов фирмы «Би Браун», закупленных согласно Постановлению ВП КР за №
36 от 07.05.10 г.
Указанные аппараты расположены в г. Бишкек – 35 аппаратов, в том числе:
- В Национальном госпитале (НГ) – 12 (новые аппараты),
- В НЦКиТ – 11
- В Национальном центре охраны материнства и детства
(НЦОМиД) – 7,
- В Чуйской ООБ – 5 (новые аппараты).
15 аппаратов установлены в регионах:
-В Ошской межобластной клинической больнице (ОМОКБ) - 6 (из
них 3 - новые),
- В Иссык-Кульской ООБ – 3,
- В Джалал - Абадской ООБ – 3 (новые аппараты),
- В Таласской ООБ – 3 (новые аппараты).
С 12-го августа 2010 г. на аппаратах фирмы «Гамбро» введена 3-я смена работы, что позволило дополнительно взять на
бюджетный гемдиализ 12 больных (в том числе в НЦКиТ – 4,
НЦОМиД – 8).
5
Отбор больных на хронический программный гемодиализ на
бюджетной основе в плановом порядке решает комиссия при Министерстве здравоохранения, а в экстренных ситуациях – врачебная комиссия при НЦКиТ.
По состоянию на 10 марта 2011 г. функционируют 50 аппаратов. Гемодиализ получают всего 173 больных, из них на бюджетной основе – 172, на платной основе по экстренным показаниям – 1.
В разрезе организаций здравоохранений, из всех 173 больных,
диализ получают: в НЦКиТ – 49, НЦОМиД – 24, из них 4 детей; НГ
– 27 ( на платной основе – 1), Чуйской ООБ – 12, ОМОКБ – 14, Иссык- Кульской ООБ – 11, Таласской ООБ – 11 и в Джалал-Абадской
ООБ – 6 больных.
Принято к сведению, что двое больных из НЦОМиД находятся в дальнем зарубежье (один в РФ, другой – в КНР) по вопросу
трансплантации почек.
После введения 2-х и 3-х сменной работы 26 новых аппаратов,
лечение всего дополнительно могут получать еще 94 – 104 больных.
Всего на листе ожидания на бюджетный гемодиализ по состоянию на 10.03.11 г. находятся 220 больных, в том числе из
Джалал-Абадской области – 19 человек.
Итак, в Кыргызстане за 2010 год при непосредственной поддержке руководства государства произошел прорыв со специализированной помощью больным с ТПН, появились четыре новых отделения нефрологии и гемодиализа. В перспективе следует про6
должать работу по созданию подобных региональных подразделений, а ведь остались лишь две области (Баткенская и Нарынская).
Однако архиважной нашей задачей является организация первичной профилактики, ранней диагностики и адекватного лечения любой патологии почек.
В 2011 году организаторы ВДП будет обращать внимание на
большие и часто непонятные роли, которую играют дисфункции
почек, увеличивая число преждевременных сердечно-сосудистых
событий, наиболее распространенных причин заболеваемости и
смертности во всем мире. При этом предполагается сделать акцент на раннее обнаружение и предотвращение болезней почек,
которые действительно повышают в долгосрочной перспективе
частоту и тяжесть сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Организаторы надеются передать тревогу и призывают к уделению
соответствующего внимания почкам, состояния которых имеют
долгосрочные последствия для здоровья. «Защищая почки,
предотвращаем сердечно-сосудистых заболевания», такой девиз
должен быть одним из центральных компонентов любой стратегии в области глобального здравоохранения для сокращения огромного и растущего бремени от хронических неинфекционных болезней (НИБ).
7
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы и почек
Болезни сердечно-сосудистой
системы (ССС) представляют собой одно из наиболее распространенных неинфекционных хронических патологий, оказывающих значительное воздействие на глобальную смертность. Около 30% всей
смертности в мире и 10% нетрудоспособности, вследствие заболеваний, вызваны только нарушениями ССС. В то же время за последнее годы в развитых странах происходить уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, в отчетах из этих стран нет и речи о нравственной стороне неблагоприятной ситуации с доступностью медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, либо эффективностью
терапии людей с ХБП.
В Кыргызской Республике от болезней ССС ежегодно умирает 18 тыс. человек, что составляет 48.8% смертности от всех
болезней. При этом за последние две декады на 38% ССЗ стали
страдать молодые трудоспособные люди, среди которых, вероятно, определенную часть составляют как раз лица с ХБП.
Наличие ХБП в значительной степени повышает риск заболевания ССС как у больных с СД, так и с АГ. Тем не менее, менее по
значимости ценным является констатация того факта, что ХБП
8
в отдельности представляет собой сильный фактор риска для
возникновения серьезных событий со стороны ССС, независимо от
диабета, гипертензии или любого другого традиционного фактора
риска кардиоваскулярных заболеваний. Это, в особенно заметно,
когда происходит повышение протеинурии, главной цели любой
программы скрининга на ХБП.
Давно было обнаружено 20-30 кратное повышение ССО среди
пациентов с ТПН, но высокий риск развития кардиальной патологии,
связанный с меньшими уровнями нарушений почечной функ-
ции был определенным образом продемонстрирован лишь в 2004
году. Go и др. в отчете по исследованию свыше 1.1 миллиона людей
общины упомянули о независимой и ступенчатой связи между скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и риском смерти, появлением заболеваний сердца и сосудов, а также потребностью в госпитализации.
Является ли такое резкое повышение риска заболевания ССС,
следствием в действительности ХБП или оно отражает влияние
только сосуществующих СД или АГ, которые имеются у большинства таких пациентов? В настоящее время изолированная роль
ХБП была зафиксирована документально во многих исследованиях.
Так, один анализ был проведен среди населения, составляющего
группу с повышенным риском. Результаты показали, что риск от
сердечной смерти увеличился на 46% при СКФ от 60 до 90 мл/мин
и почти в четыре раза больше (131%), когда СКФ находился между 30 и 60 мл/мин, независимо от существования традиционных
факторов риска ССЗ, в том числе, СД и АГ. Для высокого риска
9
развития ССЗ возраст старше 55 лет и только ХБП выступают
эквивалентами, либо даже хуже первого, что наблюдается у пациентов с СД или у тех, кто ранее перенес инфаркт миокарда. Как и
все население, так и популяция, составляющая группу повышенного
риска, показывают повышенный риск ССЗ при ХБП. Данный уровень неблагоприятного риска по ССЗ не ограничивается пожилыми
людьми. Это продемонстрировано среди добровольцев со средним
возрастом 45 лет, когда риск инфаркта миокарда, инсульта и всех
причин смертности удваивался у тех, у кого имелась ХБП.
3. Протеинурия и риск сердечно-сосудистых заболеваний
Оценка необходимости скрининга на ХБП вместе с традиционными факторами риска ССЗ среди отобранных людей, попутно обнаружила, что вероятность ССЗ лучше коррелирует с протеинурией
(альбуминурией), чем только со СКФ и это
особенно важно, поскольку протеинурия
практически всегда была признаком почечной патологии, и до сих пор не считалась
фактором угрозы ССЗ.
Что касается протеинурии, как предиктора
развития
ССЗ,
исследование
“PREVEND” показало прямолинейную связь
между альбуминурией и риском смерти от
кардиоваскулярных событий среди большинства населения, даже
на уровнях выделения альбумина, которые в целом рассматрива10
лись как «нормальными» (15-29 мг/сутки). Такой шанс возрастал
более чем в шесть раз, в случае, когда экскреция альбумина с мочой
превышала 300 мг/сутки.
Новые анализы базы данных “US NHANES”, а также результаты исследований из Японии зафиксировали документально самостоятельную роль альбуминурии как риска ССЗ и всех причин
смертности независимо от значения СКФ. Среди пациентов с застойной сердечной недостаточностью, но без сахарного диабета
или артериальной гипертензии повышенное выделение с мочой альбуминов предвещает скорую кардиоваскулярную и от всех причин
смертность, вне зависимости от уменьшения СКФ. Аналогичные
результаты были получены при обследовании пациентов с коронарной болезнью сердца или перенесенными ранее инфарктами
миокарда, у которых протеинурия предвещает смертность в
ближайшие сроки, чем замедление СКФ, хотя оба фактора обладают потенциалом отрицательного воздействия на исходы.
Интересно, что не только вероятность, но также время для
развития сердечно-сосудистых событий, который набирает еще
более резкий темп при наличии протеинурии на всех уровнях СКФ.
Среди пациентов без СД с нормальным содержанием креатинина в
сыворотке крови, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам, около 78% подозревались в отношении ХБП при
строгом скрининге с помощью расчетной СКФ и белков мочи.
Наличие ХБП являлось не только вероятным фактором ускорения
развития коронарной болезни сердца у данных пациентов, но оно
также было связано с повышением других угроз, включая геморра11
гические осложнения, контрастную нефропатию, рестеноз венечных сосудов и смерть. Таким образом, сегодня многочисленные исследования подтверждают, что протеинурия является градуированным фактором опасности для ССЗ, независимо от СКФ. АГ и
СД, а также данный риск простираются на диапазоны выделения
альбумина, которые в целом считались «нормальным». Более того,
подобное увеличение кардиоваскулярной угрозы было хорошо продемонстрировано в нескольких исследованиях с помощью тест полосок на обнаружение белка в моче. Однако следует подчеркнуть,
что диагностика ХБП с помощью обнаружения падения СКФ
важно, особенно у пожилых лиц, когда с возрастом увеличивается
вероятность подобного хода событий. Роль протеинурии, как независимого фактора риска кардиоваскулярной смертности, был
подтвержден с помощью мета-анализа 22 отдельных или общей
популяции, когортных исследований пожилых (старше 65 лет) и
молодых людей нескольких национальностей и расовых групп.
По всему миру почечные заболевания имеют 600 миллионов
человек – приблизительно каждый из десяти. Почечное заболевание – это «безмолвный убийца». У пациентов не могут быть
симптомы до тех пор, пока у них не появиться почечная недостаточность. Только после диагностической констатации наличия
хронической несостоятельности почек слишком поздно предпринимать меры для лечения, а единственным способом остаться в
живых является почечно-заместительная терапия (диализ или
трансплантация, для немногих везучих, кому удается найти донора).
12
АГ и СД являются главными причинами почечной недостаточности по всему миру. Ожирение и загрязнения окружающей
среды также вредны для почек. Тем не менее, общеизвестно, что
изменение образа жизни в прошлых десятилетиях привели к увеличению СД и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Слишком
много людей все еще игнорируют тот факт, что эти условия создали данную эпидемию почечного нарушения.
Всемирный День Почек является хорошей возможностью
напомнить правительствам о том, что пандемия оказывает тяжелое воздействие на бюджет системы здравоохранения всех
стран и что важно предпринимать действия для организации раннего обнаружения и поощрять инициативы по поддержанию здорового образа жизни.
-
Цифры говорят сами за себя: за последние четверть ве-
ка произошло 7-кратное повышение числа новых пациентов, начиная с терапии замены почек.
-
Согласно данным ВОЗ, к 2025 году в Китае и Индии по-
явится около 300 миллионов диабетиков, на содержание которых
будет потрачено около 40% бюджета здравоохранения стран, в
дополнение к сокращению производительности и препятствию
экономическому развитию.
-
30% от прогнозируемых 1.1 трлн. медицинских расходов
на диализ по всему миру в течение текущего десятилетия будут
потрачены только на диабетическую нефропатию.
Следовательно, 10 марта тысяча организаторов по всему
миру будут призывать население, составляющего группу с повы13
шенным риском пройти проверку с помощью недорогого анализа
мочи, а пациентам могут быть оказаны вполне доступные медицинские услуги во избежание необратимой потери функции почки.
4. Способно ли лечение ХБП уменьшить ССЗ?
Наконец, очень важны с
позиции
клинической
пер-
спективы появление провокационных данных, когда целью
интервенции были выбраны
почки, т.е. редукция протеинурии и торможение прогрессирования ХБП, в результате удавалось минимизировать риск ССЗ. Так,
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и/или
блокаторы ангиотензиновых рецепторов, как достоверно показано, полезны для замедления прогрессирования диабетических и недиабетических заболеваний почек. Интересны факты, связанные с
замедлением процесса, когда частота ССЗ при ХБП тем выше,
чем быстрее теряется СКФ, независимо от других факторов риска и предлагаются вмешательства, замедляющие развитие болезни, которые также содействуют уменьшению вероятности ССЗ.
По данным исследования «PREVEND IT», в сроке за более чем
четыре года, на 40% (но не выше) уменьшены случаи ССЗ среди
пациентов, обследованных из общей популяции, не имеющих факторы риска, за исключением тех, у кого были обнаружены повы14
шенное содержание альбумина в моче, и которые лечились ИАПФ.
В данном пилотном изучении такой эффект больше всего наблюдался среди людей с уровнем выделения альбумина >50 мг/сутки;
более того, согласно post hoc анализу экономической эффективности отмечалось, что вмешательство вероятнее всего оправдало
себя среди данного населения. В исследовании «RENAAL», конечные
точки ССЗ были в значительной мере сокращены прямо пропорционально снижению альбуминурии с помощью терапии ИАПФ индивидуумов с СД 2 типа, а также доказана роль альбуминурии как
единственного предиктора исходов ССЗ. Потенциальная выгода
от терапии, нацеленной на почки, недавно была подчеркнута в обследовании, где назначались высокие дозы блокаторов системы ренин-ангиотензина, чем те, которые требовались лишь для контроля АД. При этом они смогли в последующем сократить уровень
протеинурии, независимо от воздействия на АД и СКФ. Добавление ограничения соли или диуретиков, кстати, оба весьма дешевые
вмешательства, в дальнейшем усилили эффект сокращения протеинурии блокадой ренин-ангиотензиновой системы. Все еще нет
данных, которые подтверждали бы, что скрининг ХБП и последующее вмешательство уменьшать смертность от ССЗ, и станет
экономически выгодным в разрезе молодых людей (<55). Тем не менее, теперь известно, что альбуминурия является лучшим предиктором почечных и сердечно-сосудистых заболеваний, чем кровяное
давление; что уменьшение протеинурии является ориентированным на почечную и сердечную защиту, чем снижение кровяного
15
давления; что определение ХБП может улучшить кардиоваскулярные исходы.
5. Заключение
Поскольку приближается
дата шестого Всемирного дня
почек 10 марта 2011 года,
стоит отметить, что до
прошлого десятилетия, внимание к болезням почек со
стороны большинства государственных и общественных
органов здравоохранения в значительной степени ограничивались
пациентами с ТПН. Это было обусловлено как бы редкостью состояния при громадных издержках терапии через замену почек и
непропорциональностью расходов недостаточных ресурсов здравоохранения, которые находились даже за пределами возможностей развивающихся стран, имеющих свыше 80% мирового населения. Многое изменилось. Теперь мы знаем, что почечная недостаточность не является редким явлением – почти 10% населения
имеют доказательства о наличии болезней почек.
И мы знаем, что эти люди не являются предметом беспокойства, потому что у меньшинства из них болезнь может прогрессировать до ТПН, и они будут получать адекватное лечение ПЗТ.
Однако для нас должно быть тревожно больше из-за того, что
16
они могут иметь повышенный шанс преждевременной смерти от
сердечно-сосудистых катастроф, единственно крупных и наиболее
дорогостоящих угроз здравоохранению, с которыми мы сталкиваемся на глобальном уровне. Как только наблюдается прогресс в
лечении большинства традиционных факторов риска ССЗ, возникает ХБП, которая становится причиной самостоятельной значительной сосудистой токсичности. К счастью, имеются также
хорошие новости. Биомаркёров ХБП (протеинурия, СКФ) можно
без труда и относительно недорого обнаружить, и одна из них,
протеинурия, возникает рано при развитии распространенного сосудистого заболевания. Тем самым, обнаружение, ориентированное на почки и профилактические программы предлагают полезную
возможность начать ранние профилактические меры, лежащие
вне пределов традиционных подходов защиты сердца. В настоящее
время существуют убедительные доказательства того, что, даже через выборочный скрининг на ХБП, в рамках глобальных программ здравоохранения, предназначенных в первую очередь для
уменьшения воздействия ССЗ, можно в значительной мере улучшить исходы не только почечной недостаточности, но в особенности НИБ, таких как диабет и ССЗ, которым отдают приоритет в будущей стратегии в области здравоохранения. Дорожные
карты для достижения этих целей уже были представлены как в
развитых, так и в развивающихся странах. Тем не менее, эффективная реализация таких стратегий возможна лишь в том случае,
когда широкая общественность и почечное сообщество будут работать вместе для того, чтобы убедить органы здравоохранения
17
в ее необходимости в интересах общества. Мы искреннее надеемся, что Всемирный День Почек 2011 предоставит возможность,
чтобы усилить послание о том, что почечные болезни в действительности явление всеобщее, вредное и излечимое, и что защита
ваших почек – это важная стратегия здоровья, которая может
сохранить ваше сердце.
6. Об организаторах Всемирного дня почек в Кыргызстане
«Всемирный день почек» в нашей
стране – это инициатива Научного общества нефрологов Кыргызстана (НОНК),
основанная в 1981 году НОНК представляет собой некоммерческую организацию,
чьей
миссией
является
продвижение
нефрологии. Его членство включает десятки исследователей, клинических врачей и других специалистов здравоохранения страны.
Наши координаты: 720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул.
Тоголок Молдо, 3. Национальный центр кардиологии и терапии им.
Академика Мирсаида Миррахимова, сл. тел. 996 312 625 690, email: dinaralievna@mail.ru.
18