О.А. Беляева , В.В. Крыжевский

О.А. Беляева1, А.П. Родзиховский1, В.В. Крыжевский1, Ю.В. Рыбянец2,
В.В. Погребняк2, Л.И. Уланович2, В.И. Гриневич1
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ЦИПРОЗОЛ В
ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И
ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ
1
Национальная медицинская академия последипломного образования им.
П.Л. Шупика, Киев
2
Киевская Городская Клиническая Больница №6
Цель работы – изучить эффективность антибактериального
препарата Ципрозол для лечения и профилактики гнойно-воспалительных
процессов в условиях хирургического стационара.
Материалы и методы. В отделении для лечения больных с гнойными
заболеваниями и осложнениями КГКБ №6, проведено исследование
клинической эффективности комбинированного препарата Ципрозол, где
было включено 53 больных: 46 больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями различного происхождения и локализации и 7 больных с
ущемленной или невправимой грыжей. Ципрозол назначался внутривенно с
интервалом 12 часов. Общая длительность антибиотикотерапии(АБТ)
зависела от выраженности гнойного процесса и интоксикации и колебалась
от 5 до 10 дней. Для антибиотикопрофилактики(АБП) Ципрозол назначался
внутривенно за 30-60 мин. до операции и в течение 24 часов после операции.
Были применены общеклинические, лабораторные, биохимические,
инструментальные,
микробиологические,
статистические
методы
исследования.
Результаты и обсуждение. Больные были разделены на клинические
группы: 1. Антибиотикопрофилактика (ущемленные или невправимыми
грыжи передней брюшной стенки); 2. Острые гнойно-воспалительные
заболевания мягких тканей; 3. Послеоперационные гнойно-воспалительные
заболевания передней брюшной стенки и инфильтраты брюшной полости –
6 больных;
4. Атеросклеротические флегмоны, гангрены; 5. Синдром
диабетической стопы, 2-5 ст. по классификации Wagner F.W.(1979); 6.
Трофические язвы венозной этиологии; 7. Рожистое воспаление. У 46
(86,8%) больных, получивших АБТ изучаемым препаратом, достигнута
положительная динамика
клинических признаков гнойного процесса.
Температура тела, боли и другие местные симптомы в ране, лейкоцитоз,
лейкоцитарный индекс интоксикации на фоне АБТ с Ципрозолом снижался
прогрессивно на 3-е сутки послеоперационного периода. В очаге поражения
выделено 61 штамм: монокультура в 31 случаев (67,39%) и ассоциации
1
микроорганизмов в 15 случаев (32,61%). Среди граммоположительной
микрофлоры преобладал Staphylococcus aureus – 36,1%, среди
грамотрицательной - Pseudomonas aeruginosa – 26,2%. По данным
антибиотикограмм выделенные микроорганизмы были чувствительны к
ципрофлоксацину в 93,7%.
Выводы. Рационально подобранное сочетание ципрофлоксацина и
орнидазола в антибактериальном препарате Ципрозол позволяет
рекомендовать его для широкого использования в хирургии при лечении
больных с инфильтратами, абсцессами, флегмонами, послеоперационными
воспалительными осложнениями передней брюшной стенки, брюшной
полости, гнойно-некротическими процессами при диабетической стопе,
трофических язвах венозной этиологии. Высокую эффективность
препарата
отмечено
при
лечении
рожистого
воспаления.
Антибиотикопрофилактику следует проводить в предоперационном
периоде и в течение 24 часов послеоперационного периода. Ципрозол, наряду
с другими антибиотиками широкого спектра действия, следует применять
в качестве эмпирической антибиотикотерапии влечении гнойновоспалительных заболеваний и осложнений в хирургии.
Ключевые слова: ципрозол, гнойно-воспалительные заболевания кожи
и мягких тканей, послеоперационный инфильтрат брюшной полости,
антибиотикотерапия, антибиотикопрофилактика.
ВВЕДЕНИЕ
Выбор антимикробного препарата в лечении осложнённых гнойновоспалительных заболеваний затруднителен, т.к. в возникновении и развитии
этих процессов участвует, как правило, не один микробный возбудитель, а
несколько – микробные ассоциации, что было показано в работах, которые
провели Яковлев В.П., Armstrong D. G.. [9,10]. В таких случаях могут быть
выделены 3-5 микроорганизмов, включая грамположительные кокки,
грамотрицательные бактерии и анаэробы. При лечении гнойновоспалительных заболеваний важное значение имеет эмпирическая
антибиотикотерапия с антимикробными препаратами широкого спектра
действия
обладающими
высокой
активностью
относительно
грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных
возбудителей.
Ципрофлоксацин является одним из наиболее активных препаратов
группы фторхинолонов, который нашел широкое применение при лечении
инфекций различной локализации, включая разные виды хирургической
2
инфекции. В отечественных и зарубежных клинических исследованиях
отмечаются хорошие данные по применению ципрофлоксацина при лечении
больных с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, заболеваниях
дыхательных путей, инфекции брюшной полости, костей и суставов,
инфекции на фоне иммунодефицита (возникающего при лечении
иммунодепрессивными лекарственными средствами или у больных с
нейтропенией) [3-7].
Успешное применение ципрофлоксацина обусловлено широким
антимикробным спектром, охватывающим большинство грамположительных
и грамотрицательных аэробных бактерий. Ципрофлоксацин активный
препарат против: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp, Proteus spp.,
Morganella morganii, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Yersinia
spp., Vibrio spp., Campilobacter spp., Hafnia spp., Providencia stuartii,
Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Pseudomonas spp., Gardnerella
spp., Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter spp., Brucella
spp., Chlamydia spp., Staphylococcus spp., Sreptococcus pyogenes, S. agalactiae,
Corynebacterium diphtheriae и др.. Однако ципрофлоксацин обладает
довольно низкой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов,
Streptococcus pneumonia, Enterococcus faecalis, Serratia spp., Mycoplasma
homonis, Mycobacterium spp. Механизм действия ципрофлоксацина состоит в
блокаде ДНК - гиразы чувствительных микроорганизмов, что приводит к
нарушению репликации ДНК. Фтор ответственен за расширение
антибактериального спектра в отношении грамотрицательных и некоторых
грамположительных бактерий. Кольцо (октатан) пиперазина, которое входит
в состав молекулы ципрофлоксацина, придаёт активность против
псевдомонад [4].
При многих осложнённых инфекциях (гнойно-некротические процессы
у больных сахарным диабетом,
атеросклеротические поражениям
магистральных сосудов, осложнённые гнойно-воспалительными и
некротическими поражениями, параколостомический инфильтрат, др.)
анаэробные микроорганизмы наиболее клинически значимы [11]. При
терапии таких заболеваний необходимо применять комбинированную
антибактериальную терапию, включающую препараты, действующие на
аэробную микрофлору и препараты с антианаэробной активностью. Таким
действием обладают препараты группы нитроимидазолов, одним из которых
является орнидазол. Орнидазол оказывает избирательный бактерицидный
эффект в отношении Bacteroides spp., Clortridium spp., Fusobacterium spp.,
Trihomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis. и др., и тех
микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать
3
нитрогруппу. Активные восстановленные формы препаратов нарушают
репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке ингибируют тканевое
дыхание [4].
Компанией «Scan Biotech» (Индия) разработан комбинированный
препарат, содержащий фиксированную комбинацию ципрофлоксацина и
орнидазола – Ципрозол, комби – упаковка: ципрофлоксацин (200 мг/100 мл)
и орнидазол (500 мг/100 мл). В клинике общей и неотложной хирургии
НМАПО им. П. Л. Шупика проводилась клинико-лабораторное изучение
эффективности этого препарата.
Цель исследования – изучить эффективность антибактериального
препарата Ципрозол для лечения и профилактики гнойно-воспалительных
процессов в условиях хирургического стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами, в клинике общей и неотложной хирургии НМАПО им. П. Л.
Шупика, в отделении для лечения больных с гнойными заболеваниями и
осложнениями КГКБ №6, проведено исследование комбинированного
препарата Ципрозол, где было включено 53 больных (32 женщин и 21
мужчин в возрасте от 42 до 78 лет). У 46 больных были гнойновоспалительные заболевания различного происхождения и локализации, а у 7
больных - ущемленная или невправимая грыжа.
У 30 больных (56,6%) общее состояние было отягощено
сопутствующей патологией: у 11 больных – ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, у 1 – подагра, у 1 – полиартрит и хроническая
надпочечниковая недостаточность, у 7 - хроническая венозная
недостаточность сосудов нижних конечностей, у 10 – декомпенсированный
сахарный диабет, по поводу которых они получали соответствующее
лечение.
Наличие гнойного процесса и интоксикации являлись основанием
выполнения у всех больных экстренного оперативного вмешательства. После
удаления всех девитализированных тканей, промывания послеоперационной
раны раствором антисептиков и её дренирования, больным назначали
дезинтоксикационную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию,
метаболические процессы, витаминотерапию и др.. Антибиотикотерапию
проводили комбинированным препаратом «Ципрозол», «Scan Biotech»,
Индия. Местное лечение ран проводили под повязками с различными
препаратами (р-ром хлористого натрия 10%, аппликационными сорбентами
нового
поколения
«Сертасил»,
«Метрацефасил»,
мазями
на
4
полиэтиленгликолевой основе или с антисептическими растворами), в
зависимости от фазы течения раневого процесса.
У 7 больных с ущемлёнными или невправимыми грыжами передней
брюшной стенки Ципрозол был применен как антибиотикопрофилактика
(АБП) раневых осложнений.
Ципрозол – комбинированный препарат, содержащий в 1 упаковке 2
флакона: флакон раствора для инфузий ципрофлоксацин 2 мг/мл 100 мл № 1
и флакон орнидазол 5мг/мл 100 мл №1. Препарат назначается внутривенно с
интервалом 12 часов. Общая длительность лечения
зависела от
выраженности гнойного процесса и интоксикации и колебалась от 5 до 10
дней.
Для АБП Ципрозол назначался внутривенно за 30-60 мин. до операции
и в течение 24 часов после операции.
Во всех случаях были проведены клинико-лабораторное обследования
больных. Важную роль отводили исследованию в динамике лейкоцитоза,
лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и скорости оседания
эритроцитов (СОЭ). Наряду с проведением клинических анализов крови и
мочи, изучалось влияние препарата на печень и почки по данным
биохимического анализа крови [2].
До начала лечения и во многих случаях в динамике выполнялось
микробиологическое
исследование отделяемого гнойно-некротического
процесса. Исследование включало оценку аэробной микрофлоры с
определением чувствительности микрофлоры к
широкому кругу
антибиотиков, которая проводилась в соответствие со стандартными
методическими указаниями, изложенными в приказе № 167 МОЗ Украины от
05.04.2007 [1].
При необходимости проводилась количественное определение
микроорганизмов в тканях раны [2].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с
помощью программ STATISTICA 7 (StatSoft), SPSS Statistics 17.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Включенные в исследование 53 больных были разделены на
следующие группы (рис. 1).
5
Рисунок 1. Клинические группы исследуемых больных
*ОГВЗ мягких тканей – острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей
(инфильтраты, карбункулы, флегмоны, абсцессы).
** ПОГВЗ и ИБП - послеоперационные гнойно-воспалительные заболевания передней
брюшной стенки и инфильтраты брюшной полости.
***СДС, 2-5 ст. по классиф. Wagner – синдром диабетической стопы, по классификации
Wagner F.W.(1979)
Длительность заболевания была различной - от одной недели до нескольких
лет. Рецидивирующий характер инфекции отмечен у всех больных с
трофическими язвами венозной этиологии, синдромом диабетической стопы.
У 10 больных гнойный процесс протекал на фоне декомпенсированного
сахарного диабета.
Проводилась оценка общих клинических и локальных признаков
гнойного процесса до и после лечения препаратом Ципрозол. Следует
отметить что, у большинства больных к третьим суткам лечения стойко
нормализовалась температура тела, улучшились состояние и аппетит,
уменьшались боли в ране, нормализовался сон, больные становились более
активными, что указывало на снижение интоксикации.
Таблица 1. Динамика клинических симптомов гнойно-воспалительного
процесса до и после курса лечения
Число больных
Клинические признаки
до лечения
после лечения
Температура тела ˃ 37,0
Есть
46
0
Отсутствует
0
46
Болевой синдром
Есть
35
3
6
Отсутствует
Количество отделяемого
Обильное
Умеренное
Отсутствует
Характер отделяемого
Гнойное
серозно-гнойное
Серозное
Отсутствует
Отёк тканей
Сильный
Слабый
Отсутствует
Гиперемия тканей
Есть
Отсутствует
Грануляции
Есть
Вялые
Эпителизация
Есть
Отсутствует
11
43
23
23
0
1
4
41
40
6
0
0
0
1
45
0
21
24
1
0
3
43
43
3
1
45
27
19
42
4
3
43
45
1
У 7 больных с ущемленными, невправимыми грыжами передней
брюшной стенки препарат был применён для АБП, где не наблюдались
осложнения, и рана заживала первичным натяжением на 6 - 8 сутки.
У 46 (86,8%) больных, получивших лечение изучаемым препаратом,
достигнута положительная динамика клинических признаков гнойного
процесса. К 7-10 суткам применения препарата излечение достигнуто у 35
(66,03%) больных, среди них: 8 больных с острыми гнойными заболеваниями
мягких тканей, 6 - послеоперационными гнойно-воспалительными
заболеваниями передней брюшной стенки и инфильтраты брюшной полости,
9 - синдромом диабетической стопы, 3 - трофическими язвами венозной
этиологии, 2 – атеросклеротическими флегмонами и гангренами, 7 – с
рожистым воспалением.
У 11 больных (с синдромом диабетической стопы, трофическими
язвами, атеросклеротическими флегмонами и гангренами, рожистым
7
воспалением) к концу 10-дневного курса лечения достигнуто улучшение
клинического течения раневого процесса.
В 1 случае, ввиду тяжелого поражения атеросклеротическим процессом
сосудов нижних конечностей, прогрессирования ишемии тканей,
распространения влажной гангрены до средней трети бедра, нарастания
симптомов интоксикации - была выполнена высокая ампутация конечности
по жизненным показаниям. Больному водился Ципрозол до операции и
после операции в течение 10 суток. Рана зажила первичным натяжением,
больной выписан домой.
Приводим пример высокой эффективности Ципрозола при лечении
послеоперационного инфильтрата брюшной полости.
Больной А., 52 года, история болезни 12867; госпитализирован с
диагнозом «Колостома. Состояние после обструктивной резекции 26.03.10».
В плановом порядке выполнена операция «Лапаратомия. Висцеролиз.
Восстановительная колопластика с наложением сигмо-сигмоаностомоза
конец в конец. Дренирование брюшной полости». B послеоперационный
период назначено прямые антикоагулянты, цефтриаксон 1,0 г через 12 часов
в/м, Метронидазол 500 мг/100 мл 3 раза в день в/в, обезболивающая терапия,
нестероидные противоспалительные препараты, инфузионная терапия,
препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболические процессы,
витаминотерапия. На 4-е сутки после операции у больного появилась боли
внизу живота иррадиирущие в мошонку и в промежность, температура до
38,7-39,0 оС, общая слабость. Объективно - живот симметричный, умеренно
вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в области
постоперационной раны, области контрольного дренажа в правой
подвздошной области и в правом фланге. На УЗИ брюшной полости в правой
подвздошной области и в правом фланге определяется инфильтрат
размерами 110 на 63 мм содержащий сальник, петли тонкой кишки.
Результаты анализов: общий анализ крови - Hb – 98 , Эр – 3,25×1012/л, L 11,7×109/л, СОЭ - 23 мм/ч; глюкоза крови – 5,0 ммоль/л; коагулограмма:
протромбиновый индекс – 88%, час рекальцификации – 115сек, фибриноген –
3,15 г/л, этаноловый тест – отриц., бета-нафтоловый тест – отриц., А(II),
Rh(+) полож., биохимический анализ крови: общий белок -75 г/л, мочевина –
8,1 ммоль/л, общий билирубин – 9,9 мкмоль/л. Проводимая терапия была
недостаточно эффективной и на 4-е сутки произведена смена АБТ. Назначен
Ципрозол внутривенно с интервалом 12 часов в течение 8 суток. На 3-е сутки
после применения Ципрозола температура снизилась до 37,5-37,6оС, боли
уменьшились, лейкоцитоз снизился. На УЗИ в динамике инфильтрат
уменьшился
до
полного
исчезновения.
Больной
выписан
в
8
удовлетворительном состоянии. Осмотр через 10 дней - чувствует себя
хорошо, инфильтрат брюшной полости не определяется.
Эффективность лечения и течение гнойно-воспалительного процесса
объективно отражает динамика лабораторных показателей, таких как
лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), скорость оседания
эритроцитов (СОЭ), билирубин, общий белок, мочевина.
Лейкоцитоз, ЛИИ, СОЭ был исследован в 3-х группах больных (таб. 2,
3, 4). Все эти больные получали Ципрозол каждые 12 часов в течение 7-10
дней.
Таблица 2. Динамика лейкоцитоза у больных исследуемых групп (М±m)
Группа больных Перед
После операции (сутки)
операцией
3
5
7
СДС
11,5±0,5
8,7±0,6
7,2±0,9
6,8±0,7*
(n=10)
(n=10)
(n=10)
(n=10)
ОГВЗ
мягких 12,4±0,7
10,5±0,9
8,6±1,2
6,4±0,5*
тканей
(n=9)
(n=9)
(n=9)
(n=9)
ПОГВЗ и ИБП
14,8±0,7
10,5±1,1
8,4±0,7
8,3±1,2*
(n=6)
(n=6)
(n=6)
(n=6)
Таблица 3. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации
Группа больных Перед
После операции (сутки)
операцией
3
5
7
СДС
4,0±0,16
3,27±0,2
2,5±0,4
1,2±0,4*
(n=10)
(n=10)
(n=10)
(n=10)
ОГВЗ
мягких 3,72±0,13
2,56±0,25
2,1±0,3
1,4±0,2*
тканей
(n=9)
(n=9)
(n=9)
(n=9)
ПОГВЗ и ИБП
4,38±0,26
3,8±0,6
2,2±0,19
1,2±0,2*
(n=6)
(n=6)
(n=6)
(n=6)
Таблица 4. Динамика скорости оседания эритроцитов (М ± m)
Группа больных Перед
После операции (сутки)
операцией
3
5
7
СДС
18,0±2,1
20,4±0,1
32,5±0,1
27,4±0,1*
(n=10)
(n=10)
(n=10)
(n=10)
ОГВЗ
мягких 15,7±1,3
19,4±2,0
24,3±1,8
15,7±1,3*
тканей
(n=9)
(n=9)
(n=9)
(n=9)
ПОГВЗ и ИБП
24,9±1,7
34,9±1,2
28,5±1,6
24,9±1,4*
(n=6)
(n=6)
(n=6)
(n=6)
*Достоверность показателей (Р < 0,05).
9
Отмечено, что в динамике лейкоцитоз, ЛИИ на фоне
антибиотикотерапии Ципрозолом снижался прогрессивно во всех 3-х
группах на 3, 5, 7 - е сутки после операции. СОЭ на 3, 5 - е сутки повысилась,
т.к. при воспалительных процессах ускорение скорости оседания
эритроцитов возникает позже и сохраняется дольше, нежели лейкоцитоз и
ЛИИ. СОЭ следует рассматривать и сопоставлять с общей картиной
заболевания и другими показателями крови. Нормальная СОЭ не исключает
воспалительного процесса или возникновения гнойно-воспалительного
осложнения, но может указывать на ареактивность организма[2].
Установлено, по данным наших исследований, что в очаге поражения
выделяется как монокультура – 31 случаев (67,39%), так и ассоциация
микроорганизмов - 15 случаев (32,61%). В монокультуре обнаружено:
Staphylococcus aureus - 8 случаев, Pseudomonas aeruginosa - 9 случаев,
Staphilococcus epidermidis – 8, E.coli – 4, Providencia rettgeri – 1, Enterobacter
faecalis – 1. В ассоциации, выделенной из раневого отделяемого встречались
комбинации: S. aureus + P. aeruginosa – 6 ассоциаций, S. aureus + Enterob.
aerogenes – 3 ассоциации, S. aureus + E. coli – 3, Streptococсus pyogenes + S.
aureus – 2, Staph. epidermidis + Ps. aeruginosa - 1ассоциация. Таким образом,
среди граммоположительной микрофлоры преобладал Staphylococcus aureus
– 36,1%, среди грамотрицательной - Pseudomonas aeruginosa – 26,2%. По
данным
антибиотикограмм
выделенные
микроорганизмы
были
чувствительны к ципрофлоксацину в 93,7%.
В нескольких случаях, для контроля эффективности лечения изучалось
количественное определение микроорганизмов в 1 мл отделяемого или 1 г
ткани. В первый день у 11 больных высевалось 1,2×108 ± 5,4×107 микробных
тел в 1 мл (г), на 5-е сутки – 2,6×102 ± 2,4×102 (р˂0,05, а в конце лечения в 4
исследованиях на 7-9 день высевалось 8-15 микробных тел в мл (г).
Все больные хорошо перенесли антибиоткопрофилактику и лечение
гнойно-воспалительных заболеваний препаратом Ципрозол. Побочных
реакций и жалоб больных по поводу применения препарата не отмечалось.
ВЫВОДЫ
1.
Рационально подобранное сочетание ципрофлоксацина и
орнидазола в антибактериальном препарате Ципрозол позволяет
рекомендовать его для широкого использования в хирургии при лечении
больных с инфильтратами, абсцессами, флегмонами, послеоперационными
воспалительными осложнениями передней брюшной стенки, брюшной
10
полости, гнойно-некротическими процессами при диабетической стопе,
трофических язвах венозной этиологии.
2.
Высокую эффективность препарата отмечено при лечении
рожистого воспаления.
3.
Антибиотикопрофилактику
следует
проводить
в
предоперационном периоде и в течение 24 часов послеоперационного
периода.
4.
Ципрозол, наряду с другими антибиотиками широкого спектра
действия, следует применять в качестве эмпирической антибиотикотерапии в
лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии.
11
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бактеріологія і вірусологія: Нормативне виробничо-практичне видання
/ К. МНІАЦ медичної статистики; МВЦ «Медінформ».– 2009. – 2 часть, С.
38-71.
2.
Беляева О. А. Комплексное лечение перитонита и профилактика его
осложнений / Диссертация на соискание научной степени д. мед. н.: спец.
14.01.03 „Хирургия” / О.А. Беляева. К., 1999.
3.
Клиническая
эффективность
ципрофлоксацина
при
лечении
хирургических инфекций кожи и мягких тканей / Л.А. Блатун, Р.П.Терехова,
А.М. Светухин [и др.] // Consilium medicum – журнал доказательной
медицины для практикующих врачей. – 2007 - № 7 С. 4-6.
4.
Коваленко В.Н. Компендиум 2009 – Лекарственные средства / под. ред.
В.Н. Коваленко, А.П. Викторова, К., 2009.
5.
Косульников С.О. Антибактериальная терапия в хирургическом
лечении больных с синдромом диабетической стопы / С.О. Косульников,
С.А. Тарнопольский, К.В. Кравченко // Мистецтво Лікування. – 2005. - №10
(26) С.16-17.
6.
Страчунский Л.С. Рациональные подходы к профилактике
инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации / Л.С.
Страчунский, Р.С. Козлов - М., 1997, - С. 12 - 21.
7.
Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной
химиотерапии / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов - М., - 2009.
8.
Яковлев В.П. Применение ципрофлоксацина при лечении и
профилактике хирургической инфекции // Антибиотики и химиотерапия,
1999 - № 7 С. 38-44.
9.
Яковлев В.П., Блатун Л.А., Терехова Р.П., Крутиков М.Г. Новые
лекарственные формы ципрофлоксацина при лечении больных с инфекцией
кожи и мягких тканей. Новые лекарственные препараты. - 2006 - № 5 С. 3–10.
10. Armstrong D. G., Liswood P. J., Todd W. F. Prevalence of mixed infections
in the diabetic pedal wound. А retrospective review of 112 infections.// J Am
Роdiatr Med Аssos. 1995Oct; 85(10) р. 3-7.
11. Edmiston С. E., Krepel С. J., Seabrook G. R., Jochimsen W. G. Anaerobic
infections in the surgical patients: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis
2002; р. 112-118.
12