УДК 618.3-001.8+618.5-001.8]-06:616.12-008-053.31

УДК 618.3-001.8+618.5-001.8]-06:616.12-008-053.31
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СПЛАНХНИЧЕСКОГО КРОВОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Попов С.В., профессор кафедры педиатрии №1 СумГУ;
Облазницкий В.Н., соискатель
Сумский государственный университет
ВВЕДЕНИЕ
Ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности занимает
асфиксия [1; 2]. По данным большинства авторов, асфиксия наблюдается у 1,5-9%
живорожденных [3].
Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является закономерным
итогом тяжелого гипоксического поражения и может выявляться уже в первые дни жизни как при ранних
осложнениях – в виде парезов, дефектов моторики, некротизирующего энтероколита, так и при поздних вегето-висцеральный синдром, упорные рвоты, срыгивания. Причиной расстройств ЖКТ являются
нарушения гемодинамики, в том числе и региональной, со снижением кровообращения в брызжеечных
артериях в первые минуты жизни у новорожденных, перенесших асфиксию [4; 5; 6].
ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ
Целью работы было исследование частоты вовлечения в патологический процесс при гипоксическиишемической энцефалопатии у новорожденных желудочно-кишечного тракта и выяснения состояния
спланхнической перфузии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основную группу вошли 318 доношенных новорожденных, отобранных методом
случайной выборки и перенесших сочетанную гипоксию различной степени тяжести.
Дети данной группы по основным характеристикам не отличались друг от друга и были
разделены на следующие группы:
- группа 1 (232 ребенка) – новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные
которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени
тяжести;
- группа 2 (86 детей) – новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные которых
свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени со
снижением сократительной способности миокарда преимущественно левого желудочка.
Критерием выделения ГИЭ средней и тяжелой степеней являлась классификация H.B.Sarnat, M.S.Sarnat
[1976] в модификации A.Hill, J.J.Volpe [7].
Определение показателей спланхнической гемодинамики проводилось методом допплерографии.
Кривые скоростей кровотока (КСК) исследовались в чревном стволе (ЧС), аорте. В чревном стволе
определялись следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока (Vсм); минимальная
диастолическая скорость кровотока (Vкд); средняя скорость кровотока (Vср). Вычислялся углонезависимый
индекс резистентности (ИР). При изучении кривых скоростей кровотока в аорте определялись следующие
показатели: максимальная систолическая (VсмАо) и средняя скорость кровотока (VсрАо).
Кроме этого, рассчитывались показатели взаимоотношения некоторых параметров скоростей кровотока:
отношение средней скорости кровотока ЧС к Vср аорты (данное отношение позволяло судить об объеме
кровотока в изучаемом бассейне в сравнении с выбросом из левого желудочка).
Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни – выполнялись
допплерография, эхокардиография, эхография органов брюшной полости. Оценка соматического статуса
проводилась на 1-й, 3-й, 5-7-й, 14-16-й и 24-28-й день жизни. Новорожденные исследовались за 1 час до (или
через
1
час
после)
кормления
в
4-м
или
5-м поведенческом состоянии по Бразелтону.
Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки
средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью значения (t) Стьюдента.
Изучалась взаимосвязь изучаемых параметров методом факторного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из важных аспектов анализа спланхтического кровотока у новорожденных с ГИЭ
являлся учет влияния факторов, могущих исказить влияние гипоксии. Наиболее значимым
из них является кормление новорожденного. По данным ряда авторов, в течение 30-50
минут после кормления происходит существенный – на 30-35% - рост показателей КСК.
При этом указывается, что влияние питания на показатели кривых скоростей кровотока
брызжеечных артерий и чревного ствола различно [8]. С целью определения величины
указанного влияния было проведено предварительное исследование. Методом факторного
анализа оценена роль кормления на состояние кровотока в чревном стволе - оно составило
0,31, тогда как случайных факторов – 0,69 (p<0,05). Таким образом, изменение параметров
КСК чревного ствола у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией
дает возможность оценить влияние на спланхтическую гемодинамику премущественно
факторов, связанных с течением основного заболевания.
При анализе клинической картины было выявлено, что нарушения со стороны ЖКТ – преимущественно
в виде застойных явлений, срыгиваний - отмечались у 57 детей группы 1 (24,572,83%) с максимальной
частотой на 1-е сутки жизни. Достоверное снижение частоты вовлечения в патологический процесс ЖКТ
происходило на 3-и сутки (14,662,33%), а далее - на 5-7-е (9,051,89%), не испытывая в дальнейшем
значимых изменений. У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени пик функциональных отклонений со
стороны ЖКТ отмечался на 3-й и 5-7-й день жизни. Превалировали паретические явления – у 55
(63,955,21%) и 57 (66,285,13%) младенцев соответственно. Достоверное снижение частоты
патологических отклонений было выявлено лишь к 14-16-м суткам жизни – у 32 (37,215,24%) детей.
Результаты исследования спланхнической гемодинамики представлены в таблице 1.
Средняя скорость кровотока и индекс резистентности чревного ствола у новорожденных с
ГИЭ средней степени не отличались от таковых у детей контрольной группы, хотя и
имели тенденцию к снижению. В то же время отношение VсрЧС/VсрАо на 5-7-е сутки
жизни оказалось более низким (p<0,05). Это могло свидетельствовать о более низком
уровне спланхнической гемодинамики у детей с ГИЭ средней степени тяжести. Одной из
причин было снижение сердечного выброса, которое определялось у младенцев данной
группы на 5-7-й и 14-16-й день (p<0,05). Другой - служило, по-видимому, развитие на
этом фоне эффекта перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов при
снижении сердечного выброса. Величина VсрЧС/VсрАо повышалась от 5-7-го к 14-16-му
(p<0,05) и от 14-16-го к 24-28-му (p<0,05) дню жизни. Это могло свидетельствовать о
постепенном нивелировании указанного эффекта.
Таблица 1 - Динамика показателей кривых скоростей кровотока чревного ствола
Группа 1
Возраст VсрЧС,
, сутки
м/с
ИР ЧС
0,410,0079 0,770,0083
5-7-е
#2,3
0,440,0083 0,750,0075
14-16-е
Группа 2
VсрЧС/
VсрАо
VсрЧС,
м/с
ИР ЧС
VсрЧС/
VсрАо
65,211,28
0,290,011
0,710,011
61,961,72
#2,3
#2,3
#2,3
#2,3
+К
+K,1
+K,1
+K
68,991,25
0,410,01
0,780,0098
72,541,51
#1,3
#1
#1
#1
#1
#3
+K,1
+1
0,460,0091
0,780,013
73,161,32
0,430,013
0,810,018
70,121,86
#1
#2
#1,2
#1
#1
#1
+
24-28-е
+K
Примечание. # - наличие достоверной разницы (p<0,05) между показателями на 5-7-е (1), 1416-е (2), 24-28-е (3) сутки исследования; + - наличие достоверной разницы (p<0,05) с
аналогичными показателями детей контрольной группы
У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени средняя скорость в чревном стволе оказалась
ниже (p<0,05), чем у младенцев контрольной группы во все дни исследования и ниже
таковых (p<0,05) у детей с ГИЭ средней степени на 5-7-е и 14-16-е сутки. Индекс
резистентности был более низким (p<0,05) на 5-7-й день относительно здоровых и детей
группы 1. Величина VсрЧС и ИР ЧС достоверно увеличивалась от 5-7-х к 14-16-м суткам
жизни, не претерпевая далее значимых изменений. Сердечный выброс и средняя скорость
кровотока в аорте были достоверно ниже таковых у детей контрольной группы на 5-7-й и
14-16-й день.
Таким образом, уровень спланхнической гемодинамики VсрЧС у новорожденных с ГИЭ
тяжелой степени был наиболее низким на 5-7-е сутки, что соотносилось как с
клиническими данными, так и со значением параметра VсрЧС/VсрАо. Последний был
меньшим (p<0,05), чем у детей контрольной группы, также на 5-7-й день. Как и у
новорожденных группы 1 это показывало наличие эффекта перераспределения кровотока
в пользу жизненно важных органов. Достоверное увеличение VсрЧС/VсрАо к 14-16-м
суткам и отсутствие различий с аналогичным показателем детей контрольной группы
говорили о снижении выраженности данного эффекта.
ВЫВОДЫ
Частота нарушения функции желудочно-кишечного тракта при гипоксическиишемической энцефалопатии составляет от 25% до 66% соответственно при средней и
тяжелой степенях ГИЭ.
Состояние спланхнической гемодинамики характеризуется снижением ее уровня на фоне
низкого сердечного выброса при гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой
степени в течение неонатального периода и следующего за этим перераспределения
кровообращения в пользу жизненно важных органов.
Эффективное терапевтическое воздействие и проведение энтерального питания с целью
улучшения функционального состояния ЖКТ у новорожденных при гипоксическиишемической энцефалопатии должны опираться на оценку состояния спланхнической
перфузии.
SUMMARY
The purpose of work was research the gastrointestinal tract frequency involving and splanchnic perfusion in term newborn with hypoxemicischemic encephalopathy (HIE). By a dopplerography method was investigated circulation in celiac trunk at 318 term newborn with HIE of a
moderate and serious degree during of the neonatal period. The function infringement of a gastrointestinal tract is marked at 25-66 of % of
cases. The downstroke splanchnic haemodynamics and presence of effect of redistribution at newborn with HIE is revealed.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю. Основні напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у
дітей// Укр. вісн. психоневрології. – 1999. - № 7. – С. 6-9.
Суліма О.Г., Терещенко Т.В. Асфіксія новонароджених – сучасний погляд на проблему// Педіатрія, акушерство та гінекологія. –
2002. - № 1. – С. 37-39.
Основы перинатологии: Учебник/ Под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 2-е изд., перераб. и
доп. –576 с.
Клинико-патогенетическое обоснование применения солкосерила у новорожденных с перинатальной гипоксией/ Ф.С. Шамсиев,
Х.Т.
Мухамедова,
И.А.
Сердешнова,
Г.С. Хасанова// Российский педиатрический журнал. – 2001. - № 4. – С. 53-56.
Хан Э. P., Сенцова Т. Б. Особенности иммуномикpобиологических фактоpов у новоpожденных детей пpи пеpинатальной
патологии// Российский педиатрический журнал. – 2000. - № 2. – С. 7-9.
The effect of asphyxia on gut blood flow in term neonates/ E. Koc, S. Arsan, H. Ozcan et al.// Indian J. Pediatr. – 1998. – Vol. 65, N 2. – P.
297-302.
Hill A., Volpe J.J. Neurologic Disorders. In: Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G., eds. Neonatology: Pathophysiology and
management of the newborn. – Philadelphia – New York: Lippincott-Raven, 1994. – P. 1117-1138.
Doppler assessment of human neonatal gut blood flow velocities: postnatal adaptation and response to feeds/ R.C. Coombs, M.E. Morgan,
G.M. Durbin et al.// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1992. – Vol. 15, N 1. – P. 6-12.
Поступила в редакцию 26 октября 2004 г.