Стентирование и лекарственная терапия при ... стенозе почечной артерии

Стентирование и лекарственная терапия при атеросклеротическом
стенозе почечной артерии
Christopher J. Cooper, врач, Timothy P. Murphy, врач, Donald E. Cutlip, врач, Kenneth
Jamerson, врач, William Henrich, врач, Diane M. Reid, врач, David J. Cohen, врач, Alan H.
Matsumoto, врач, Michael Steffes, врач, Michael R. Jaff, D.O., Martin R. Prince, врач, к.м.н.,
Eldrin F. Lewis, врач, Katherine R. Tuttle, врач, Joseph I. Shapiro, врач, магистр
здравоохранения, John H. Rundback, врач, Joseph M. Massaro, к.м.н., Ralph B. D'Agostino, Sr.,
к.м.н. и Lance D. Dworkin, врач для исследователей CORAL
N Engl J Med 2014; 370:13-22
РЕЗЮМЕ
История вопроса
Атеросклеротический стеноз почечных артерий – частая проблема у пожилых пациентов.
Несмотря на данные двух рандомизированных исследований, в которых не показано
преимуществ стентирования почечных артерий в отношении функции почек,
целесообразность
проведения
стентирования
для
профилактики
серьезных
неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых событий не известна.
Методы
Мы рандомизировали 947 участников с атеросклеротическим стенозом почечных артерий и
либо систолической артериальной гипертензией на фоне приема двух и более
гипотензивных препаратов, либо хронической болезнью почек, в группы, получавшие
лекарственную терапию в комбинации со стентированием почечной артерии или только
лекарственную терапию. Участники наблюдались на предмет появления неблагоприятных
сердечно-сосудистых и почечных событий (комбинированная конечная точка включала
смерть по причинам, связанным с сердечно-сосудистой системой или почками, инфаркт
миокарда, инсульт, госпитализацию по поводу застойной сердечной недостаточности,
прогрессирующую почечную недостаточность и необходимость в заместительной почечной
терапии).
Результаты
В течение периода наблюдения, медиана которого составила 43 месяца (межквартильный
размах 31-55), частота наступления первичной комбинированной конечной точки значимо не
отличалась среди участников, которым было проведено стентирование в дополнение к
лекарственной терапии, и тех, кто получал только медикаментозную терапию (35,1% и
35,8%, соответственно; отношение рисков при стентировании 0,94; 95% доверительный
интервал [ДИ] 0,76-1,17; P=0,58). Также не было значимых различий между группами по
частоте возникновения отдельных компонентов первичной конечной точки и частоте общей
смертности. В течение периода наблюдения отмечалась стабильная незначительная
разница в уровне систолического артериального давления в пользу группы, в которой
проводилось стентирование (−2,3 мм рт.ст.; 95% ДИ от −4,4 до −0,2; P=0,03).
Выводы
Стентирование почечной артерии не сопровождалось значимыми преимуществами с точки
зрения профилактики клинических событий при добавлении к полноценной, многофакторной
медикаментозной терапии у лиц с атеросклеротическим стенозом почечных артерий и
артериальной гипертензией или хронической болезнью почек. (Проведено при финансовой
поддержке Национального института болезней сердца, легких и крови и др.; номер в базе
ClinicalTrials.gov NCT00081731.)
КОММЕНТАРИИ
Стеноз почечных артерий, который имеет место у 1-5% лиц с артериальной гипертензией,
часто сочетается с заболеванием периферических артерий или коронарной болезнью
сердца. Результаты популяционного скрининга показывают, что его распространенность
среди лиц старше 65 лет может достигать 7%. Стеноз почечных артерий может приводить к
гипертензии, ишемической нефропатии и многочисленным отдаленным осложнениям.
Ангиопластика и стентирование почечных артерий может способствовать значительному
снижению систолического артериального давления и стабилизации хронической болезни
почек. Некоторые исследования не подтверждают данное утверждение.
Пациенты включались в том случае, если они страдали гипертензией с систолическим
артериальным давлением 155 мм рт.ст. и выше на фоне приема двух и более
гипотензивных препаратов. Тяжелый стеноз почечных артерий выявлялся при проведении
ангиографии по следующим признакам: стеноз не менее 80%, но менее 100% диаметра,
либо стеноз не менее 60%, но менее 80% диаметра артерии при градиенте систолического
давления не менее 20 мм рт.ст.
Критериями исключения были: стеноз почечных артерий вследствие фиброзномышечной
дисплазии, хроническая болезнь почек, причиной которой не является ишемическая
нефропатия, или связанная с уровнем сывороточного креатинина более 4,0 мг/дл (354
мкмоль/л), длина почки менее 7 см и поражение, для лечения которого недостаточно
использования одиночного стента.
Первичной конечной точкой было возникновение серьезного сердечно-сосудистого или
почечного события — смерти от сердечно-сосудистых или почечных причин, инсульта,
инфаркта миокарда, госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности,
прогрессирующей почечной недостаточности или необходимости в постоянной
заместительной почечной терапии. Инфаркт миокарда выявлялся на основании наличия
клинических симптомов или электрокардиографических изменений и повышенных
кардиальных маркеров. Госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности
включалась в анализ, если пациент был госпитализирован на 12 и более часов по поводу
задокументированных признаков и симптомов сердечной недостаточности и получал
внутривенную терапию (вазодилататоры, диуретики или инотропные средства) во время
пребывания в стационаре. Под прогрессирующей почечной недостаточностью понимали
снижение на 30% и более (по сравнению с исходными показателями) расчетной СКФ при
сохранении этого снижения в течение 60 и более дней, если это не было связано с другими
причинами.
Вторичными клиническими конечными точками были: отдельные компоненты первичной
конечной точки (со смертью от сердечно-сосудистых причин и смертью от почечных причин
в качестве отдельных конечных точек), а также общая смертность.
Скрининг прошли в целом 5322 пациента, 947 были случайным образом распределены в
группы, где проводилось стентирование и медикаментозная терапия (467 пациентов), либо
только медикаментозная терапия (480 пациентов). Исходно эти две группы были хорошо
подобраны.
Частота развития первичной комбинированной конечной точки значимо не различалась в
группе со стентированием и группе, где проводилась только медикаментозная терапия
(35,1% и 35,8%, соответственно; отношение рисков 0,94; 95% доверительный интервал [ДИ]
0,76-1,17; P=0,58). Кроме того, не отмечено значимой разницы между группами с точки
зрения частоты развития компонентов первичной конечной точки. Мы также не выявили
значимых отличий в общей смертности в течение периода наблюдения.
По данным продольного анализа, систолическое артериальное давление было
незначительно ниже в группе, где проводилось стентирование, чем в группе, которая
получала только медикаментозную терапию (−2,3 мм рт.ст.; 95% ДИ от −4,4 до −0,2 мм
рт.ст.; P=0,03), причем эта разница сохранялась на протяжении периода наблюдения.
Стентирование почечной артерии не сопровождалось значимыми преимуществами с точки
зрения профилактики клинических событий при добавлении к полноценной, многофакторной
медикаментозной терапии у лиц с атеросклеротическим стенозом почечных артерий и
артериальной гипертензией или хронической болезнью почек.
Установка стентов при обструктивном реноваскулярном заболевании средней степени
тяжести не имеет преимуществ перед применением только медикаментозной терапии с
точки зрения профилактики первичной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистых или
почечных причин, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по поводу сердечной
недостаточности, прогрессирования почечной недостаточности или необходимости в
заместительной почечной терапии.
Проф. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии