медицинская информационная карта

МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА
(холотропное дыхание)
Холотропное дыхание предназначено для получения опыта личностного роста и самопознания. Оно
может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и
физиологическими реакциями. В этом семинаре не рекомендуется участвовать беременным женщинам,
людям с сердечно-сосудистыми проблемами, гипертонией, серьезными психическими заболеваниями,
недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и
эпилепсией. Если Вы сомневаетесь относительно того, следует ли Вам принимать участие в семинаре,
проконсультируйтесь со своим врачом или психотерапевтом, а также с ведущими семинара. Ответы на
следующие вопросы помогут вашим ведущим. Конфиденциальность данной информации гарантируется.
Ответьте как можно более подробно.
1) Страдали ли Вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих
заболеваний:
ДА
НЕТ
а) Сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечные приступы
б) Гипертония и высокое кровяное давление (>90/140)
в) Серьезные психические заболевания
г) Недавние операции или физические травмы, включая переломы и вывихи
д) Недавние или текущие инфекционые заболевания
е) Глаукома или отслоение сетчатки
ж) Эпилепсия или внезапные потери сознания
з) Серьезные заболевания и травмы позвоночника
и) Астма (если "да", принесите ингалятор)
2) Беременны ли Вы сейчас?
3) Были ли Вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям?
4) Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике?
5) Пользуетесь ли Вы сейчас услугами психотерапевта или какой-либо
поддерживающей группы?
6) Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?
7) Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения? Кесарево сечение?
Анестезия?
8) Имеются ли у Вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на
которые следует обратить внимание?
Расшифруйте, пожалуйста, все ответы "Да". Используйте обратную сторону листа, если Вам потребуется
дополнительное место.
Я подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) всю информацию и ответил(а) на все вопросы подробно и
честно, ничего не утаив. Мое общее состояние здоровья, насколько я понимаю, хорошее.
_________________________________________ _____________
фамилия / подпись (дата)
АНКЕТА участника семинаров
по холотропному дыханию и трансперсональной психологии
Имя, фамилия, отчество
Место рождения
Дата рождения
Адрес: Город/район, почт. индекс
Улица, № дома, квартиры
Телефон
Факс
E-mail
Профессия
Пол (мужской; женский)
Семейное положение (женатый;
одинокий; разведенный; вдовый)
Дети(количество, возраст)
Первый или предпочтительный
язык
Образование
(Вегетарианец; Невегетарианец)
(Курящий; Некурящий)
Предыдущие тренинги:
Психология, психиатрия,
психотерапия
Работа с телом
Духовные дисциплины
Другие релевантные области
Интересы и хобби
Личный опыт в области
психотерапии и самоисследовании
Психиатрическая госпитализация
или другое лечение
Физическое здоровье
Предыдущий опыт холотропного
дыхания
Также, пожалуйста, подпишите следующее заявление:
Я прочел (прочла) и принял (приняла) условия этой программы, в соответствии с тем, как они
изложены в сопроводительных письмах. Я подтверждаю, что я действительно не имею никаких
физических недомоганий или болезней, считающихся противопоказаниями для холотропного дыхания:
серьезных сердечнососудистых проблем (истории сердечных приступов, сердечной недостаточности,
серьезной гипертонии, артериосклероза, артериального аневризма и любых других подобных
заболеваний), глаукомы, эпилепсии, и что я в общем нахожусь в хорошем состоянии физического
здоровья. Я проинформирован (проинформирована) о том, что личная работа по методу холотропного
дыхания не рекомендуется во время беременности. Я принимаю полную ответственность за свое
здоровье и не буду возлагать на организаторов ответственность за любые проблемы со здоровьем,
которые могут возникнуть за время тренинга.
Я обязуюсь сохранять конфиденциальность о происходящем на тренинге и не рассказывать о
личном материале каждого из участников тренинга посторонним людям, не комментировать их вне
пределов пространства тренинга.
Дата______________________
Подпись участника__________________________________