гемодинамические и клинические эффекты нитратов при

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ
ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Уткин М.М.,Батыров Ф.А.,Свиридов С.В.,Сергеев И.Э.
Туберкулезная клиническая больница № 7.г.Москва,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ.г.Москва.
Стр. 321-323
Легочные кровотечения (ЛК) могут встречаться при различной патологии. Считается, что
туберкулез легких сопровождается ЛК в 40% случаев 5, нагноительные заболевания легких
в 30-33%, рак легких в15%.Первое место туберкулеза легких подтверждается
данными
различных авторов 2,9 по мнению которых от 32% до 66% ЛК связаны именно с этой
патологией, причем у 15% умерших от туберкулеза непосредственной причиной смерти
является именно ЛК.
Важнейшим негативным фактором является характерная для этой патологии легочная
гипертензия, которая связана как с гипоксическим спазмом сосудов легких, так и с
массивным сбросом крови из системы брохиальных артерий в систему легочной артерии.
Считается, что более 90% летальных исходов ЛК связаны с легочной гипертензией.
Непосредственными источниками кровотечения могут быть аррозированные сосуды из
системы, как легочной,так и бронхиальных артерий. Однако чаще всего непосредственным
источником ЛК являются анастомозы между
бронхиальными и легочной артериями,
которые образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови 4 . Существуют
данные о том, что в зонах хронического воспаления и пневмосклероза формируются
тонкостенные сосудистые сплетения напоминающие гемангиомы, стенки которых не
содержат эластических волокон 11. Эти сплетения легко разрываются при повышении
артериального давления и резких перепадах внутригрудного давления.
До настоящего времени одним из основных методов лечения ЛК считается, так
называемая, гемостатическая терапия, однако исходя из патогенеза ЛК можно было
предположить, что эффективным окажется метод, который позволит быстро снизить
давление в сосудах легких и уменьшит легочную гипертензию. Подобный механизм
действия характерен для нитратов (нитровазодилататоров).
Известно, что при применении нитроглицерина снижается нагрузка объемом правого
желудочка за счет снижения венозного возврата крови 10,12, уменьшается нагрузка
сопротивлением за счет снижения гипоксической вазоконстрикции, снижается давление в
левом предсердии
из-за уменьшения конечного диастолического давления в левом
желудочке 6. Под влиянием нитроглицерина отмечается снижение давления в легочной
артерии с возрастанием сердечного и ударного индексов 3. Есть данные, что под влиянием
нитросорбида отмечается снижение систолического давления в легочной артерии 1. При
применении изосорбид-5-мононитрата у больных с хроническим легочным сердцем (ХЛС)
7 происходит эффективная разгрузка
малого круга кровообращения и достоверное
снижение систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии наряду
с коррекцией других гемодинамияческих показателей.
Наши данные подтверждают выраженное влияние нитратов (во всех случаях использовался
нитросорбид) на центральную гемодинамику(ЦГД) у больных туберкулезом легких
осложненным легочным кровотечением. Причем выявлено 2 типа реакций , которые зависят
от гемодинамического типа. Регистрировались 5 показателей ЦГД. Это А (минутная работа
сердца), ОПС (общее периферическое сопротивление), ДНЛЖ (давление наполнения левого
желудочка), СИ (сердечный индекс), УИ (ударный индекс).
На графике 1 представлена типичная реакция
на нитросорбид
у больного с
нормркинетическим типом кровообращения. Обращает на себя внимание, что наряду со
снижением ДНЛЖ , что говорит об уменьшении нагрузки на малый круг кровообращения,
отмечается «ухудшение»
остальных показателей. Снижается А, нарастает ОПС,
уменьшается СИ и УИ. Правда ухудшение показателей ЦГД следует считать относительным,
так как все колебания показателей ЦГД происходят в пределах нормокинетического типа
кровообращения.
На графике 2 представлены изменения показателей ЦГД у больного с гипокинетическим
типом гемодинамики. Под влиянием нитросорбида снижаются показатели ДНЛЖ и ОПС,
возрастают
А,СИ
и
УИ.
Таким
образом
уменьшение
перегрузки
малого
круга
сопровождается улучшением насосной функции сердца и минутной работы сердца.
На графике 3 представлена реакция
исследуемых гемодинамических показателей
у
пациента с гипозастойным типом ЦГД. Динамика показателей напоминает таковую при
гипокинетическом типе, но положительные изменения параметров более выражены, хотя и
отмечается некоторое уменьшение УИ.
Эффективность изосорбида динитрата (нитросорбида) нами была подтверждена и в
клиническом исследовании. В отделении анестезиологии и реанимации 7 ТКБ этот метод
применялся у 63 больных туберкулезом легких осложненным легочным кровотечением 8.
Наряду с нитратами
все больные получали стандартную гемостатическую терапию
(аминокапроновую кислоу, этамзилат) и противотуберкулезную терапию.
Необходимо отметить, что в отделение реанимации госпитализировались только наиболее
тяжелые больные с рецидивирующими ЛК, которым не удалось остановить кровотечение в
других отделениях клиники.
У 13 больных (20,6%) нитросорбид применяли в дозе 10мг. 4-5 раз в сутки. В результате у
3 пациентов (23,1%) ЛК прекратилось и в дальнейшем не возобновлялось, у 4 больных
(30,7%) потребовалось сочетать нитросорбид с ганглиоблокаторами (пентамином или
бензогексонием), что также привело к остановке ЛК. Таким образом у 53,8% удалось
ликвидировать ЛК только консервативными методами. Из оставшихся больных 1 умер от
профузного ЛК, у остальных пришлось прибегнуть к хирургическим и эндоскопическим
методам лечения.
У 50 пациентов (79,4%) нитросорбид использовали в дозе 20 мг. 4-5 раз в сутки. При этом у
33 из них (66%) ЛК прекратилось без дополнительного использования ганглиоблокаторов, у
11 (22%) потребовалось использовать ганглиоблокаторы в единичных случаях (1 раз в 2-3
суток), причем показанием к их применению являлся не столько рецидив кровотечения,
сколько повышение систолического АД выше 100 мм.рт.ст. Таким образом консервативно
удалось остановить ЛК
у 88% пациентов, у оставшихся применялись хирургические и
эндоскопические методы лечения, а увеличение дозы нитросрбида с 10 до 20 мг. 4-5 раз в
сутки повысило эффективность остановки ЛК только нитратами с 23% до 66%.
Необходимо отметить, что многодневный прием нитратов в достаточно высоких дозах с
поддержанием систолического АД на уровне 80-100 мм.рт.ст.не вызывал серьезных
осложнений. У всех пациентов отмечался адекватный суточный диурез.
Доза нитросорбида при ЛК должна подбираться индивидуально, но в большинстве случаев
она должна составлять не менее 100 мг. в сутки. Критерием адекватности дозы препарата,
кроме остановки ЛК, является снижение систолического АД. Желательно поддерживать его
уровень в границах 80 мм.рт.ст.100 мм.рт.ст.
Литература
1.В.В.Батаева с соавт.Областная научно-практическая конференция терапевтов Амурской
области. Благовещенск 1998 г. С.70-71.
2.В.А.Корякин //Пробл.туб.-1990-№2-С.51-56.
3.С.К.Матковский с соавт.//Клинич.медиц.-1986-№12-С.70-72
4.М.И.Перельман,В.А.Корякин. Фтизиатрия.-М.
5.Ю.М.Репин//Клинич.медиц.-1999-№9-С.86-90.
6.В.П.Сильверстов с соавт.//Терап.арх..-1985-№11-С.104-109.
7.А.В.Струтынский с соавт.//Кардиология.-2000-№8.-С.16-19.
8.М.М.Уткин,Ф.А.Батыров//Рос.мед.жур.-2001-№4-С.19-21.
9.Л.Б.Худзик//Пробл.туб.-1997-№5-С.48-51.
10.Da Luz P. L.,Forrester J.S.,-Amer.J.Cardiol.,vol.37.,p.581-587.
11.Remy l,//Radiology.-1977.vol.122.-P. 33-37.
12.Stetson J.B,Tnt.Anaestheziol.Clin.,1978,vol.16.p.261-296.
13.Riihle et al.Therapiewohe,1982,Bd32.s.4205-4216.