анкета-заявление на выпуск банковской карты

Приложение №1 к Правилам заключения Договора банковского карточного Счета, предоставления и использования
Банковских карт Общества с ограниченной ответственностью «Чайна Констракшн Банк»
Заявление о присоединении к Правилам заключения Договора банковского карточного Счета,
предоставления и использования Банковских карт ООО «Чайна Констракшн Банк»
Платежная система:
Union Pay
Платежная система:
Visa
Валюта Счета:
Рубли РФ
Доллары США
Китайские юани
Валюта Счета:
Рубли РФ
Доллары США
Срок изготовления карты:
Стандартный
Персональные данные Клиента
Фамилия _____________________________________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________________________________
Дата рождения*: /_____/______________/___________ г.
Гражданство*:
Документ, удостоверяющий личность*:
Место рождения*:
ИНН:
серия:
номер:
кем выдан:
код подразделения:
дата выдачи:
дата о кончания срока действия:
Документ, подтверждающий право на пребывание в РФ* (для лиц, не являющихся гражданами РФ)
разрешение на временное проживание виза
иной документ (укажите)
Номер
серия
срок пребывания с
по
Миграционная карта* (для лиц, не являющихся гражданами РФ)
Номер
срок пребывания с
по
Контактная информация
адрес электронной почты*:
номер мобильного телефона*:
номер телефона (дополнительный):
факс:
Дополнительные сведения
Адрес регистрации (с индексом)*:
Адрес фактического проживания (с индексом)*:
Совпадает с адресом регистрации
Телефон:
да
нет
Телефон:
Место работы:
Должность:
Юридический адрес места работы:
Фактический адрес места работы:
Укажите Ваше имя и фамилию печатными буквами латинского алфавита в соответствии с заграничным паспортом (не более 23 символов):
Кодовое слово для обращения за получением справок по Вашей карте (не менее 7 символов)
Я являюсь иностранным публичным должностным лицом 1. НЕТ
ДА
Я являюсь международным публичным должностным лицом2. НЕТ
ДА
Я являюсь российским публичным должностным лицом3. НЕТ
ДА
Мои родственники (супруг/супруга, родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушка, бабушка и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и
усыновленные) являются иностранными/международным/российскими публичными должностными лицами. НЕТ
ДА
Приложение №1 к Правилам заключения Договора банковского карточного Счета, предоставления и использования
Банковских карт Общества с ограниченной ответственностью «Чайна Констракшн Банк»
Существует ли физическое лицо (бенефициарный владелец4), которое в конечном итоге имеет возможность
контролировать Ваши действия, связанные с проведением операций по счету. НЕТ
ДА
Если «ДА», указать ФИО, дату и место рождения, гражданство, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места
жительства (регистрации) или места пребывания, Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется), номера
контактных телефонов и факсов (если имеются), а также принадлежность к иностранным/международным/ российскими
публичными должностным лицам.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
1
Иностранное публичное должностное лицо (любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию
для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия).
2
Международное публичное должностное лицо (любое назначаемое или избираемое лицо, являющееся должностным лицом публичной
международной организации).
3
Российское публичное должностное лицо (любое лицо замещающее (занимающее) государственные должности Российской Федерации,
должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на
которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в
Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации).
4
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия Клиента Банка. Физическое лицо имеет
право (возможность), в том числе на основании договора с Вами, оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на
решения, принимаемые Вами, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину Вашего дохода, имеет возможность
воздействовать на принимаемые Вами решения об осуществлении сделок, операций.
Настоящим заявляю о присоединении к действующей редакции Правил заключения Договора банковского карточного
Счета, предоставления и использования Банковских карт ООО «Чайна Констракшн Банк» (далее – Правила) в
порядке, предусмотренном ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации. Все положения Правил разъяснены мне в
полном объеме, включая Тарифы и порядок внесения в Правила изменений и дополнений.
До подписания настоящего Заявления я проинформирован об условиях пользования банковскими картами, в частности,
об ограничениях способов и мест их использования, случаях повышенного риска использования банковских карт согласно
Правилам.
Настоящим подтверждаю:
- что я ознакомлен и согласен со всеми условиями Правил и Тарифа и обязуюсь их неукоснительно их соблюдать;
- что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются верными;
- свое согласие на то, что информирование о моих операциях по счету будет происходить путем получения выписок на
бумажном носителе в рабочее время по адресу местонахождения Банка при моем личном обращении;
- свое согласие на право Банка производить проверку любой информации.
Выражаю свое согласие ООО «Чайна Констракшн Банк», расположенному по адресу: 101000, Россия, г. Москва.
Лубянский проезд, д. 11/1, стр. 1 на обработку всех моих персональных данных, содержащихся в Заявлении о присоединении к
Правилам заключения договора банковского карточного счета и предоставления и использования Банковских карт ООО
«Чайна Констракшн Банк», представленном в Банк, а также персональных данных, включая фотографии, содержащихся в
моих документах, удостоверяющих личность и подтверждающих право на пребывание на территории Российской Федерации
(если применимо).
Действия с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение (передача
персональных данных третьим лицам), блокирование, уничтожение как с использованием средств автоматизации, так и без
использования таких средств, и осуществляется Банком с моего согласия, данного при присоединении к Правилам.
Также даю согласие Банку на передачу персональных данных в ЗАО ПЦ «КартСтандарт», юридический адрес: 630102,
г. Новосибирск, ул. Кирова, д. 86, в целях исполнения договорных обязательств.
Обработка производится в целях исполнения договорных обязательств, возникших вследствие присоединения к
Правилам, а также для целей маркетинговых исследований.
Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего срока действия Договора, а также в течение 5
(Пяти) лет после его расторжения.
Данное согласие может быть отозвано мною путем направления письменного заявления в Банк не менее чем за 30
(Тридцать) дней до момента отзыва согласия.
«___» __________________20___г.
Подпись_______________________
Указанное выше подтверждаю своей собственноручной подписью.
* Звездочкой отмечены поля, обязательные к заполнению
Заполняется сотрудником Банка:
Заявление принято «___» __________ 20___ г. Подпись сотрудника Банка ______________________________________
должность, ФИО, подпись
Заключен Договор № _______________________________________________________________________ от «_____» __________________ 20 __ г.
«_____» __________________ 20 __ г.
Открыт Лицевой счет:
Выпуск разрешаю: __________________________________________________________ «_____» __________________ 20 __ г.
должность, ФИО, подпись