Информированное добровольное согласие на медицинское сопровождение СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Информированное добровольное согласие на медицинское сопровождение
несовершеннолетнего учащегося на период обучения в СУНЦ НГУ
Я, ________________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество полностью
____________________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта, кем выдан, гражданство)
на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ 1 являюсь законным представителем
несовершеннолетнего _______________________________________________________.
Фамилия, имя, отчество полностью
. _ _ _______ _ г.р. _____________________________________________________________,
(серия и номер паспорта, когда выдан)
Настоящим добровольно даю свое согласие администрации Специализированного
учебно-научного центра Университета (СУНЦ НГУ) на медицинское сопровождение
представляемого ребенка, в том числе на проведение ему (ей):
1. Медицинских осмотров;
2. В случае необходимости - диагностических исследований (в том числе
рентгенологических, ультразвуковых);
3. Информирование представляемого ребенка о целях и характере диагностических
манипуляций о том, что предстоит делать во время их проведения;
6. Своевременное информирование врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем
представляемого ребенка, в том, числе:
 об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов,
 о принимаемых представляемым ребенком лекарственных средствах;
Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в
интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.
Дата: _ _ _ _ 20___ г.
Подпись: ____________ (_______________________________)
СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Я, _______________________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество полностью
проживающий(-ая) по адресу _______________________________________________________,
_______________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________________,_
_______________________( с е р и я и н о м е р п а с п о р т а , к е м и к о г д а в ы д а н )
на основании ст.64 п.1 Семейного кодекса РФ1 являюсь законным представителем
несовершеннолетнего ____________________________________________________________.
Фамилия, имя, отчество полностью
_ _ . _ _ ____ _ г.р. _________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, когда выдан)
Настоящим даю свое согласие администрации Специализированного учебно-научного
центра Университета (СУНЦ НГУ) на обработку и использование персональных данных
представляемого ребенка, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от
27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, включающих: полные паспортные данные
(фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, серию и номер паспорта,
название и код подразделения, выдавшего паспорт, дату выдачи, адрес по прописке),
контактные телефоны (домашний, мобильный, рабочий), электронный почтовый адрес, место
и адрес учебы, в целях проведения Зимней школы юного физика Архимед .
Предоставляю администрации СУНЦ НГУ право осуществлять все действия (операции) с
персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Администрация СУНЦ НГУ вправе обрабатывать персональные данные моего
несовершеннолетнего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных в вышестоящие организации.
Срок хранения персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка составляет
один календарный год.
Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах
ребенка, законным представителем которого являюсь.
Дата: _ _ . _ _ 20___ г. Подпись: ____________ (_______________________________)
Подпись
Подпись
Расшифровка подписи
.Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны –
«ст. 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст. 15 п. 3.
Федерального закона «Об опеке и попечительстве».
1
1
Расшифровка подписи
.Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны –
«ст. 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст. 15 п. 3.
Федерального закона «Об опеке и попечительстве».