Анкета Отметьте, пожалуйста, по какому предмету вы хотите получить лицензию на право преподавания в старших классах Английский язык Математика Физика Информатика Другой предмет_______________ 1. Личные данные Имя: на русском ________________ на английском __________________________ Фамилия: на русском _____________________ на английском___________________ Отчество: на русском _____________________ на английском___________________ Пол: Женский Мужской Дата рождения: (дд/мм/гггг) __/__/____ Место рождения: Город: на русском ________________ на английском ________________ Страна: на русском _______________ на английском ________________ Место жительства: Город: на русском ________________ на английском ________________ Страна: на русском _______________ на английском ________________ Гражданство (укажите страну): __________________________________ № паспорта ____________________ № загранпаспорта ______________ Дополнительное гражданство (укажите страну): ____________________ Приложите к бланку ксерокопию вашего паспорта/паспортов 1 Семейное положение Холост / Женат Количество детей ___________ Контактная информация E-Mail: _________________________________ Имя пользователя в Skype:_________________ Дом. Телефон: код страны ________ код города _______ номер ________________ Моб. Телефон: код страны ________ номер ___________________ Данные родителей Имя отца: __________________________ Место жительства отца (город и страна): _____________________________ Контактный телефон отца: __________________________________________ Имя матери: ____________________________ Место жительства матери (город и страна): ____________________________ Контактный телефон матери: __________________________________________ Иностранные языки Перечислите, пожалуйста, какими языками вы владеете, и отметьте уровень ваших знаний: 1 – низкий / 2 – средний / 3 – высокий Чтение Письмо Русский Английский Иврит 2 Разговорная речь 2. Информация об образовании и опыт работы ОБРАЗОВАНИЕ: (укажите в обратном хронологическом порядке полученное образование) Период Название учебного обучения учреждения Факультет Специализация Средний балл Язык обучения Школа B.A (бакалавр) Специалист / M.A (магистр) ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ: (укажите в обратном хронологическом порядке) Период Название пройденного курса обучения Название организации, проводившей курсы ОПЫТ РАБОТЫ: (укажите в обратном хронологическом порядке) Период Должность работы 3 Название Основные организации обязанности 3. Еврейские организации, Израиль Посещаете ли в мероприятия еврейских организаций? Вообще нет Очень редко Редко Не часто, но регулярно Довольно часто Часто В каких видах мероприятий вы принимаете участие? Летние/зимние лагеря Семинары Лекции Изучение иврита Волонтёрство Еврейские праздники Молитвы/ Синагога Другое _______________ *допустимо несколько ответов Работали ли вы когда-нибудь в еврейской организации: ДА / НЕТ Если да, в какой организации? __________________________________ Должность ___________________________________________________ 4 Были ли вы когда-нибудь в Израиле? ДА / НЕТ Если да, сколько раз? ______________________ При каких обстоятельствах В гостях у родственников В гостях у друзей Самостоятельное путешествие Рабочая командировка Программа Таглит Проекты еврейских организаций Другое ______________________ * допустимо несколько ответов Жили ли вы в Израиле, больше 3 месяцев? ДА / НЕТ Если да, при каких обстоятельствах? ___________________________ Если у вас близкие родственники в Израиле? ДА / НЕТ Если да, в каком городе? _____________________________________ 5 4. Состояние здоровья Я, нижеподписавшийся: Имя: _______________________ 1. Номер паспорта: _________________ Я здоров и не имею никаких хронических заболеваний У меня есть хроническое заболевание (Укажите, какое именно) _______________ 2. Я не наблюдаюсь постоянно у врача Я наблюдаюсь постоянно у врача (Укажите причину) __________________________ 3. У меня нет и никогда не было зависимости от алкоголя или наркотиков У меня была зависимость от алкоголя или наркотиков (Укажите, когда) __________ 4. Я не был несколько раз /долгосрочно госпитализирован Я был несколько раз /долгосрочно госпитализирован* Укажите причину/ы: __________________________________________________________ 5. У меня нет нарушений обучения У меня есть нарушения обучения, из-за которых мне необходимы особые условия и отношение в течение курса обучения и/или во время экзаменов У меня есть следующие нарушения обучения: _______________________________ ______________________________________________________________________ 6. Я настоящим заявляю, что предоставил достоверную информацию о себе День ___ * Месяц ____ Год ___________ Подпись ____________________________ Если вы были госпитализированы несколько раз /долгосрочно, пожалуйста, приложите медицинский документ с полной информацией о причинах госпитализации 6 5. Подпись и личное согласие Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что ответил на приведенные выше вопросы полно и правдиво. Я согласен сообщать обо всех изменениях в приведенной выше информации. Мне известно, что неполное или неправильное заполнение анкеты может поставить под угрозу мое поступление на программу МАСА в колледже Ораним. Я даю согласие на хранение этого и сопутствующих документов в банке данных студентов колледжа Ораним. Имя______________________ Подпись: _____________ 7 Дата: __/ __/ ____