АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» (лицензия 78/2) info@bigpension.ru исходная корректирующая Форма ЗНВ-к Договор № ______________________________ от ___.___._______г. В АО МНПФ «БОЛЬШОЙ» ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и способе выплаты негосударственной пенсии В связи со смертью участника ___________________________________________, __ . _______г. . __ Фамилия, Имя, Отчество в именительном падеже умершего участника, дата рождения Иждивенцем которого является_______________________________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество в именительном падеже иждивенца Дата рождения __ день . ___ Адрес регистрации___________________________________________ . ______г. месяц почтовый индекс, почтовый адрес год _____________________________________________________ Прошу в соответствии с условиями Договора негосударственного пенсионного обеспечения назначить ему (ей) негосударственную пенсию, родителем (усыновителем, опекуном, попечителем), которого (ой) я являюсь. (нужное подчеркнуть) О себе сообщаю следующее:_____________________ ______________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество в именительном падеже СНИЛС - - Дата рождения ____ . ___ . _________г. ИНН__________________________________________ Документ, паспорт серия______________ удостоверяющий №________________________ личность Дата выдачи ___.___._______г. Телефон: (_________) ___________________________ Адрес проживания: почтовый индекс______________ выдан___________________________________ Кем выдан Регион:__________________ Район:_____________________________________ Город:________________________________________ Улица:____________ дом_____корпус___квартира___ Населенный пункт:______________________________ резидент Российской Федерации нерезидент Российской Федерации Прошу производить выплату пенсии (отметить необходимое знаком «V»)* ежемесячно ежеквартально в полугодие ежегодно Иное__________________________________________________________________________________ 1) через банк: 2) почтовым переводом: Банк _________________________________ (название, номер отделения / номер филиала банка) До востребования Без доставки на дом ____________________________________________________________ С доставкой на дом ИНН банка ___________________________ (отметить только один вариант) БИК банка ____________________________ Для способа «До востребования» указывается индекс, наименования региона и населенного пункта, для других способов указывается адрес получения пенсии: Адрес: __________________________________________________ К/СЧЕТ банка _________________________ РАСЧ/СЧЕТ банка _____________________ почтовый индекс, почтовый адрес Лицевой счет _________________________________ * _____________________________________________________________ Заполняются только те поля, которые предусмотрены для выбора по условиям Договора Оборотная сторона формы ЗНВ-к Мне известно, что оплата стоимости услуг по пересылке почтовым переводом негосударственной пенсии производится из суммы указанной пенсии. Обязуюсь своевременно сообщать в Фонд об изменении адреса или других реквизитов, влияющих на осуществление выплаты негосударственной пенсии, а также ежегодно представлять в Фонд не позднее 31 декабря справку о месте жительства (пребывания) иждивенца. К заявлению прилагаю следующие копии документов, заверенные в установленном порядке (отметить необходимое знаком «V» ): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Пенсионное удостоверение (с указанием даты выдачи, пенсионных оснований, периода выплаты) Справка об установлении инвалидности – для инвалидов (с указанием срока переосвидетельствования) Заявление на получение стандартных налоговых вычетов (с указанием подтверждающих документов) Свидетельство о смерти участника Документы, подтверждающие родственные отношения: свидетельство о рождении свидетельство об усыновлении иной документ (указать вид и реквизиты документа)_____________________________ __________________________________________________________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя) Документы, удостоверяющие полномочия законного представителя (усыновителя, опекуна, попечителя) (указать вид и реквизиты документа)________________________ _________________________________________________________________________________ 8. Иное (указывается вид и реквизиты документа)__________________________________ _________________________________________________________________________________ Дата заполнения формы: _____._____.__________г. Подпись заявителя:____________________ Сведения проверены, Заявление и документы зарегистрированы: ________________________ должность ____.____.______г. №__________ ___________________ ________________________________ подпись и ее расшифровка