Форма заявления на разрешение производства работ в охранной зоне электрических сетей Начальнику ___________ РЭС __________________________ От _______________________ (должность, Ф.И.О.,) __________________________ (наименование организации) тел._______________________ Заявление Прошу выдать разрешение на право производства работ бригады ________________________________________________ в охранной зоне (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ____________________________________ электрических сетей, которая (наименование участка электрической сети) должна быть ограждена в соответствии с ГОСТ 12.4.026, по адресу _____________________________________________________ (место выполнения работ) в период с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года для выполнения ________________________________________________ (наименование работ, наличие проектной документации) используемые спецмеханизмы ___________________________________ Ответственный за производство работ _____________________________ (Ф.И.О., контактный телефон, состав бригады) Для организации безопасного выполнения работ в охранной зоне электрических сетей прилагаю следующие документы: 1. наряд-допуск на работы повышенной опасности; 2. проектная документация на строительство или ремонт объекта; 3. проект производства работ (или технологическая карта) на выполнение работ в охранной зоне электроустановки со схемой расположения техники, механизмов и учетом опасной зоны вблизи конструктивных элементов электрической сети. Приложение: на _____ л. в ____ экз. ______ (время) __________ (дата) ____________ Ф.И.О. (подпись)