Образец заполненного заявления

Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от _________ № __________
Регистрационный номер________________________________________
от ________________________
заполняется Росздравнадзором (Территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(Территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)*
1.
2.
3.
4.
5.
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование юридического лица (в случае,
если имеется);
данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального предпринимателя
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического
лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
Государственный регистрационный номер записи о создании
Юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
Федеральное государственное
бюджетное учреждение «Медикосанитарная часть № 2013»
ФГБУ «МСЧ № 2013»
ФГБУ «МСЧ № 2013»
123321, г. Москва, ул.
Центральная, д. 1
1234567891234
5
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный
реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес
места
нахождения органа, осуществившего
государственную
регистрацию
юридического
лица
(индивидуального предпринимателя) с указанием почтового
индекса
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на
осуществление медицинской деятельности на учет в
налоговом органе
Выдан
ИФНС № 123 по г. Москве
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 01.02.2013
Бланк: серия 12 № 123456789
Адрес
123321, г. Москва, ул.
Налоговая, д. 1
1234567891
Выдан ИФНС № 123 по г.
Москве
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 01.02.2013
9.
10.
11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с
указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ
(услуг),
составляющих
медицинскую
деятельность,
указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
Бланк: серия 12 № 123456789
123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1
123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
Медицинская деятельность (за
исключением
указанной
деятельности,
осуществляемой
медицинскими организациями и
другими
организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения,
на
территории
инновационного
центра «Сколково»). Перечень
заявляемых
работ
(услуг),
составляющих
медицинскую
деятельность,
согласно
приложению № 1 к заявлению о
предоставлении лицензии на
осуществление
медицинской
деятельности
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты Дата_____01.01.2011___________
государственной пошлины за предоставление лицензии на
осуществление медицинской деятельности, либо иные Номер _______123456789______
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
6
12.
12.1.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 и которые
свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в
отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7
Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг»:
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у Реквизиты документов:
соискателя лицензии на осуществление медицинской
деятельности принадлежащих ему на праве собственности Свидетельство о государственной
или ином законном основании зданий, сооружений и регистрации права. Объект права: г.
(или) помещений, необходимых для выполнения работ Москва, ул. Первая, д. 1 Оперативное
(услуг), составляющих медицинскую деятельность, права управление. Серия 99-АБ № 123456.
на которые зарегистрированы в Едином государственном Дата выдачи 01 июня 2013 г.
Кадастровый номер: 123456. Запись
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
регистрации № 99-02/21-498/2008-772;
123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
Федеральное
государственное
учреждение
«Управление
по
эксплуатации зданий высших органов
власти» Управление делами Президента
Российской Федерации (Ссудодатель).
Указанное помещение – является
объектом федеральной собственности и
закреплено за Ссудодателем на праве
оперативного управления на основании
приказа Управления делами Президента
РФ от 5 мая 20010 г. № 123. Договор №
07/06-12 безвозмездного пользования
нежилым помещением от 10 марта 2006
г. Зарегистрировано в реестре УДП РФ№
БП/02-591 от «12» мая 2008 г…
12.2.
12.3.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты документов о государственной регистрации
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты санитарноэпидемиологического заключения:
37.02.2013 г. №
77.10.01.000.М.000234.06.13. Бланк №
1234567. Приложение на 5 листах.
123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1
(Российская Федерация)…
Реквизиты
регистрационных
удостоверений медицинских изделий
в соответствии с приложением № 3 к
заявлению
о
предоставлении
лицензии
на
осуществление
медицинской деятельности
7
13.
Контактный
телефон
юридического
лица (495) 123-45-67
(индивидуального предпринимателя) и адрес электронной
MSCH2013@mail.ru
почты (в случае, если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при Адрес электронной почты:
необходимости)
MSCH2013@mail.ru
15.
Форма
получения
лицензии
медицинской деятельности
на
осуществление ** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается
опись документов согласно приложению № 2.
Иванов Петр Сергеевич, руководитель
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
«01» июля 2013г.
(подпись)
М.П.
* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности.
** Нужное указать.
8
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
№
п/п
Адреса мест осуществления
медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и
специализированной, медико-санитарной помощи:
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной
помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу;
анестезиологии и реаниматологии…
123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
При
оказании
специализированной,
в
том
числе
высокотехнологичной, медицинской помощи:
1) при оказании специализированной медицинской помощи в
условиях дневного стационара по:
анестезиологии и реаниматологии;
гематологии;
генетике;
гериатрии;
гистологии;
дезинфектологии…
9
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности
__________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Росздравнадзор (Территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наименование документа
Количество
листов
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в
нотариальном порядке
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
Копии
документов
(сведения),
подтверждающие
наличие
санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность*
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской
организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности,
руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за
осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата
специалиста, а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и
общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за
осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
10
7.
8.
9.
10.
11.
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата
специалиста, а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация
госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального
образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и
(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста
(для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не
менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и
сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь среднего
медицинского
образования
и
сертификата
специалиста
по
соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5
лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при
наличии среднего медицинского образования
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее,
послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для
выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность,
профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с
медицинским образованием)
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Копия документа (сведения), подтверждающего уплату государственной пошлины
за
предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое
обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или)
квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление медицинской деятельности
Доверенность
Документы сдал
соискатель лицензии/уполномоченный
представитель соискателя лицензии:
___________________________________
Документы принял
должностное лицо Росздравнадзора
(Территориального органа Росздравнадзора)
_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________
Дата ________________________________
Входящий № _________________________
Количество листов ____________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
М.П.
* Копии документов, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.
11
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Наименованием
органа
(организации),
выдавшего
регистрационное
удостоверение
росздравнадзор
росздравнадзор
Наименование медицинского изделия
Автомат для надевания бахил Boot-PackStandard BT-EA
Аппарат ультразвуковой M ini Focus 1402
Номер, дата регистрационного
удостоверения медицинского
изделия
ФСР 2011/123456 от 05.05.2012,
бессрочно
ФС№2005/969 с 12.08.2007г. до
21.07.2015г.
Иванов Петр Сергеевич, руководитель
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
«01» июля 2013г.
(подпись)
М.П.
12