АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА - БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА* _________________________________________________ наименование клиента _________________________________________________ номер расчетного счета клиента/ИНН Клиента 1 Сведения о бенефициарном владельце: владение прямо или косвенно (через третьих лиц) более 25 % в УК клиента. Если владение косвенное (через третьих лиц), укажите, пожалуйста, взаимосвязь: _____________________________________________________________ возможность контролировать действия клиента Укажите, пожалуйста, причину, по которой бенефицираный владелец имеет право контролировать действия клиента: _____________________________________________________________ 2.1 Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество Дата и место рождения 2.2 Гражданство 2.3 2.4 Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения Для граждан Российской Федерации: Паспорт гражданина РФ; свидетельство органов ЗАГС, свидетельство о рождении; общегражданский заграничный паспорт; паспорт моряка; временное удостоверение личности военнослужащего и др. Для иностранных граждан: Паспорт иностранного гражданина Виза Для лиц без гражданства, если они постоянно проживают на территории Российской Федерации – вид на жительство в Российской Федерации: Вид на жительство в Российской Федерации Для иных лиц без гражданства: Документ, выданный иностранным государством; разрешение на временное проживание; вид на жительство и др. Для беженцев: Удостоверение беженца; свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем Данные миграционной карты: 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 Номер карты (серия) Дата начала срока пребывания Дата окончания срока пребывания Адрес: 2.5.1 Места регистрации 2.5.2 Места пребывания 2.6 2.7 Идентификационный номер Номера контактных телефонов и факсов 2.8 2.9 Адрес электронной почты; Адрес в интернете 2 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 О принадлежности/отсутствии принадлежности к иностранным публичным должностным лицам (ИПДЛ)* (Приложение № 1 к данной Анкете) являюсь ИПДЛ; состою в родстве/связи с ИПДЛ* (указать ИПДЛ, степень родства); 2.10 О принадлежности/отсутствия принадлежности к российским публичным должностным лицам (РПДЛ)* не явлюсь ИПДЛ, а также не состою в родстве/связи с ИПДЛ являюсь РПДЛ; состою в родстве/связи с РПДЛ* (указать РПДЛ, степень родства); 2.11 О принадлежности/отсутствия принадлежности к должностным лицам публичной международной организации (МПДЛ)* не явлюсь РПДЛ, а также не состою в родстве/связи с РПДЛ являюсь МПДЛ; состою в родстве/связи с МПДЛ* (указать МПДЛ, степень родства); не явлюсь МПДЛ, а также не состою в родстве/связи с МПДЛ 2.12 Укажите, пожалуйста, источники происхождения денежных средств или иного имущества** **для клиентов, являющихся ПДЛ* или их родственниками/связанными лицами 2.13 Дата заполнения анкеты. 2.14 Подпись клиента, печать 3.0 Меры, предпринятые МКИБ «РОССИТА-БАНК» ООО в целях идентификации бенефициарных владельцев обязанность Клиента предоставлять в Банк сведения о бенефициарных владельцах в соответствии с Договоров РКО; анкетирование Клиента; изучение учредительных документов клиентов – юридических лиц; устный опрос клиента с занесением установленной информации в анкету (досье) клиента; использование внешних доступных Банку на законных основаниях источников информации (СМИ, Интернет); иные меры по усмотрению Банка (указать) 4.0 5.0 Информация о возможности установления в результате принятых мер идентификации бенефициарного владельца у клиента Решение МКИБ «РОССИТА-БАНК»ООО о признании физического лица бенефициарным владельцем Клиента, обоснование принятого решения возможно установить бенефициарного владельца; не возможно установить бенефициарного владельца. физическое лицо является бенефициарным владельцем Клиента признание бенефициарным владельцем Клиента – юридического лица единоличного исполнительного органа по причине: бенефициарный владелец отсутствует (отсутсвуют физические лица, которые в в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 % в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента; отказ клиента от предоставления сведений о бенфициарном владельце; иное. Обоснование принятого решения:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6.0 Ответсвенный сотрудник Дата, подпись * БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 % в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.