ефремова7(66)

УДК 616.127-005.8-008.3-009.86-08
ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОСЛЕ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
О.А. Ефремова, канд. мед. наук
Харьковский государственный медицинский университет
ВВЕДЕНИЕ
По данным литературы, острый инфаркт миокарда (ОИМ) в 10-20% случаев осложняется
развитием аневризмы левого желудочка (ЛЖ) [1, 2]. Опасность разрыва аневризмы,
нарастающая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения,
рецидивирующая желудочковая тахикардия, возникающие у больных с аневризмой,
обусловливают необходимость изучения факторов, приводящих к возникновению этого
осложнения.
В настоящее время показано, что использование фибринолитиков, аспирина и βадреноблокаторов снизило смертность больных с ОИМ [3]. Однако при этом, по данным
литературы, частота возникновения аневризм сердца после проведения
фибринолитической терапии (ФЛТ) увеличилась [4]. Это свидетельствует о
необходимости поиска прогностических критериев диагностики аневризмы у больных
ОИМ и выделения среди поступивших больных с ОИМ групп высокого риска данного
осложнения. Определение маркеров аневризмы сердца позволит обоснованно назначать
охранительно-реабилитационный режим, медикаментозную терапию больным ОИМ для
профилактики этого осложнения [5].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
На основании анализа клинико-биохимических и инструментальных исследований
определить факторы риска развития аневризмы левого желудочка у больных острым ИМ
после фибринолитической терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У 46 больных острым трансмуральным ИМ, которым проводилась терапия стрептазой,
оценивали прогностическое значение клинико-анамнестических данных и параметры
центральной гемодинамики при поступлении больных в стационар. Все пациенты
получали стрептазу сразу при поступлении в дозе 1,5 млн. ЕД в/в капельно по схеме в
течение 60 минут. Время от момента возникновения ангинозного приступа до введения
стрептазы в среднем составило 3,2±2,2 часов. Конечной точкой исследования считали
исход заболевания в конце госпитального периода. При этом больные были разделены на
две группы: неосложненное течение ИМ (благоприятный исход) отмечалось у больных 1й группы (25 пациентов) и течение ИМ, осложнившееся аневризмой ЛЖ
(неблагоприятный исход), у больных 2-й группы (21 пациент). Постинфарктная аневризма
ЛЖ была выявлена электро- и эхокардиографически впервые в динамике госпитального
периода. Исследования были проведены на базе Института терапии АМН Украины и
инфарктного отделения 27-й ГКБ г.Харькова. Диагноз ОИМ устанавливали
соответственно критериям ВОЗ и верифицировали на основании клиникоанамнестических данных и инструментальных методов исследования. У части больных
определена сердечная недостаточность (СН) IIА стадии по классификации
Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко (таблица 1). У остальных больных СН была I стадии.
Статистический анализ производился при помощи стандартных методов статистики,
включая вычисление критерия Стьюдента. Данные представлены в виде M±σ, где М средняя величина; σ – стандартное отклонение. За статистическую достоверность
различий принималось значение р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из приведенной таблицы 1, средний возраст больных 1-й группы составил
73,2±11,8 лет, 2-й - 79,7±9,3 лет, что свидетельствует о том, что аневризма ЛЖ чаще
развивалась у больных более пожилого возраста (р<0,05). Достоверно чаще аневризма
сердца возникала у женщин, получавших стрептазу (42,9% больных 2-й группы по
сравнению с 32% первой). Проведенные ранее исследования подтверждают эти данные [68]. Так, в многоцентровом исследовании GISSI подчеркнуто, что такое осложнение ИМ,
как разрыв миокарда, возникает преимущественно у больных пожилого и старческого
возраста, особенно у женщин [4].
Из приведенных анамнестических данных обращало внимание то, что в группе с
неблагоприятным исходом ОИМ вследствие развившейся аневризмы ЛЖ, такие факторы
риска, как курение, СД, стенокардия, артериальная гипертензия и инфаркт миокарда, в
анамнезе встречались значительно чаще, чем в группе неосложненного ИМ, что
согласуется с предыдущими исследованиями [9].
Таблица 1 - Клиническая характеристика больных ОИМ, получавших стрептазу, в зависимости от
возникновения аневризмы ЛЖ
Течение ИМ
ИМ, осложненный аневризмой
ЛЖ
Показатель
Группа 1,
n=25
(100%)
Группа 2,
n=21 (100%)
р
Возраст (лет)
Мужчин
Женщин
Курение
Сахарный диабет
АГ в анамнезе
Стенокардия
ИМ в анамнезе
Сердечная недостаточность IIА ст.
Нарушение режима
Время ожидания ФЛТ, ч
АД сист., мм рт. ст.
АД диаст., мм рт. ст.
ЧСС, в 1 мин
Передний ИМ
Нижний ИМ
Передненижний (циркулярный) ИМ
73,2±11,8
17 (68%)
8 (32%)
7 (28%)
3 (12%)
20 (80%)
17 (68%)
4 (16%)
19 (68,4%)
6 (24%)
2,9±1,8
147,5±14,7
72,4±11,8
74,6±12,8
7 (28%)
6 (24%)
11 (44%)
79,7±9,3
12 (57,1%)
9 (42,9%)
8 (38,1%)
5 (23,8%)
19 (90,5%)
16 (76,2%)
4 (19,1%)
18 (85,7%)
10 (47,6%)
3,9±1,5
164,7±22,3
82,6±10,5
85,5±21,4
9 (42,9%)
3 (14,3%)
9 (42,9%)
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р>0,05
р>0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р<0,05
р>0,05
р>0,05
Так, курение в 1-й группе больных было в анамнезе у 8 (38,1%) больных, в группе
неосложненного ИМ – у 7 (28%) больных, р<0,05. При наличии в анамнезе сахарного
диабета наблюдалась такая же картина: в группе больных с осложненным аневризмой ЛЖ
течением ОИМ сахарный диабет встречался достоверно чаще. В 1-й группе при
неосложненном течении ИМ сахарный диабет был у 12% больных, при осложнении
аневризмой – у 23,8%, р<0,05.
Чаще, чем в группе неосложненного ИМ, в группе с осложнением аневризмой в анамнезе
у больных были стенокардия и перенесенный ранее ИМ. При этом, сравнивая показатели
1-й и 2-й групп больных ИМ, достоверных различий между показателями не найдено. В
последнее время существенное значение в возникновении аневризм сердца придают
артериальной гипертензии. Анализ больных, у которых в анамнезе и диагнозе было
указание на гипертоническую болезнь, показал, что у больных с аневризмой АГ
встречалась чаще, чем у больных с неосложненным ИМ (80% больных 1-й группы и
90,5% – 2-й группы, р<0,05).
Замечено, что в большинстве случаев аневризма развивается у больных, которые
переносили физические нагрузки в остром периоде инфаркта миокарда [10]. В
проведенном исследовании нарушение двигательного режима по группам существенно
также различалось. Так, в 1-й группе больных, получивших стрептазу, процент больных,
нарушавших режим, составил 24%, во 2-й группе – 47,6% (р<0,05).
По данным литературы, эффективность проводимой ФЛТ зависит от времени от начала
ангинозного приступа до введения фибринолитика [3]. Поэтому при осложненном
течении был проанализирован этот временной фактор. Время ожидания ФЛТ в первой
группе составило 2,9±1,8 ч, во второй - 3,9±1,5 ч (р<0,05). Это свидетельствует о том, что
больные без осложнений поступали в стационар достоверно в более ранние сроки по
сравнению с больными ОИМ, у которых в последующем возникла аневризма. Возможно
это связано с формированием более обширной зоны некроза.
Гемодинамические показатели у больных ОИМ при поступлении их в стационар
представлены также в таблице 1. Систолическое артериальное давление (САД) было
достоверно ниже в первой группе больных при благоприятном исходе ОИМ по сравнению
с группой больных с осложнением аневризмой. Достоверные различия были выявлены в
группе больных, леченных стрептазой, и по уровню диастолического артериального
давления (ДАД). При благоприятном исходе ДАД было достоверно ниже (72,4±11,8 мм
рт. ст.), чем при неблагоприятном исходе (82,6±10,5 мм рт. ст.), что свидетельствует о
повышенной нагрузке на миокард левого желудочка у больных этой группы. При
благоприятном исходе в группе больных, получающих стрептазу, ЧСС при поступлении
составила 74,6±12,8 уд/мин, во 2-й группе - 85,5±21,4 уд/мин (р<0,05). Достоверно
большая частота сердечных сокращений, выявленная нами при поступлении, у больных с
аневризмой, видимо, связана с более выраженным болевым синдромом у этой группы
пациентов, что совпадает с данными E.D.Peterson et al. [2]. При более подробном анализе
клинических особенностей выявлено, что аневризма ЛЖ возникала чаще у женщин на
фоне более высокого АД и в более пожилом возрасте.
Объем поражения имел существенное значение как причина появления аневризмы ЛЖ в
обеих группах: вовлечение в процесс 2 стенок и более левого желудочка отмечено в 1-й
группе у 44%, во 2-й – у 42,9% больных (р>0,05). Аневризма ЛЖ достоверно чаще
возникала у больных с ИМ передней локализации (42,9%) по сравнению с задней (14,3%),
р<0,05. Большая часть постинфарктных аневризм располагалась на передней стенке
левого желудочка у верхушки сердца. Чаще всего встречались аневризмы
переднеперегородочно-верхушечной области левого желудочка с вовлечением боковой
стенки - 5 (23,8%), аневризма передней стенки с переходом на перегородку и верхушку
левого желудочка встречалась у 2 больных (9,5%), аневризма передней стенки и верхушки
у 1 (4,8%), передней стенки и перегородки - у 1 (4,8%). Таким образом, выявлено, что
наиболее частой локализацией постинфарктных аневризм левого желудочка являются его
передняя стенка и верхушка.
При проведении непараметрического корреляционного анализа клинических показателей
с развитием аневризмы выявлена прямая достоверная связь с полом больного (r=0,81,
р<0,05), с его возрастом (r=0,76, р<0,005), с временем от ангинозного приступа до
проведения фибринолиза (r=0,61, р<0,001), с нарушением двигательного режима в
стационаре (r=0,56, р<0,05), передней локализацией некроза миокарда (r=0,52, р<0,05),
сахарным диабетом (r=0,34, р<0,005), артериальной гипертензией в анамнезе (r=0,32,
р<0,05).
Таким образом, на основании проведенных исследований и данных литературы
предикторами возникновения аневризмы ЛЖ при поступлении больных ОИМ в стационар
являются: женский пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет в анамнезе, большой
промежуток времени от начала ангинозного приступа до проведения фибринолиза,
курение, трансмуральный передний ИМ, тахикардия, нарушение двигательного режима в
стационаре.
Выделение групп больных ИМ с высоким риском формирования аневризмы ЛЖ позволит
дифференцированно подходить к отбору больных для проведения фибринолиза и даст
возможность своевременно назначить комплекс лечебных мероприятий, направленных на
профилактику этого осложнения.
ВЫВОДЫ
1 Аневризма ЛЖ возникала чаще у больных с Q-ИМ, женщин, на фоне более высокого АД, в пожилом
возрасте.
2 Риск возникновения постинфарктных аневризм возрастал при локализации ОИМ в области передней
стенки и верхушки левого желудочка.
3 Установлена прямая корреляционная зависимость между временем от ангинозного приступа до
проведения фибринолиза и частотой аневризм.
4 Фактором риска возникновения аневризм ЛЖ являлось нарушение двигательного режима в остром
периоде ИМ.
5 Выявлено, что чаще аневризма возникала у больных с повышенной гемодинамической нагрузкой на
левый желудочек, проявляющейся в тахикардии и повышенном артериальном давлении.
SUMMARY
In patients with acute myocardial infarction, who received a therapy of streptase, were studied significance prognosis factors of medical
hystory and parameters of central hemodynamic by admission the patients in hospital. Determine important risk factors of development left
ventricular aneurysm. It would allow of different come up to selection of patients for therapy of fibrinolytics.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Клинические особенности аневризм и расслоения аорты // Кардиология.- 2002. - №10.- С.95-99.
Peterson E.D., Shaw L.J., Califf R.M. Risk stratification after myocardial infarction. Ann. Intern. Med. – 1997. - Vol. 126.- Р. 561-582.
Голобородько Б.И. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда: возможности и перспективы на Украине // НМТ.-2001. №5.-С.20-23.
4. GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto miocardico). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in
acute miocardial infarction
// Lancet.- 1986. - Vol.01.-Р.397-401.
5. Прогнозування серцевої недостатності при гострому інфаркті міокарда як спосіб вибору оптимального лікувального режиму /В.
Нетяженко, Ю.Березняк, О.Лапшин, І Мельник // Ліки України.-2001. - №12.-С.58-61.
6. Зражевский К.Н., Теремова О.В., Яковлев О.В. Возможности прогнозирования разрыва сердца у больных острым инфарктом
миокарда // Клин. мед.- 1999. - № 6.- С. 52—55.
7. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет
Р.Ю. Резцов, Е.Ю. Васильева, А.Э.
Радзевич и др.// Кардиология.- 1998. - №5.- С.21-23.
8. Лещенко А.В., Дыкун Я.В., Опарин А.Л. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда у больных различных возрастных
групп //Медицина сегодня и завтра.-1998. - №1(4).-С.82-85.
9. Каган-Пономарев М.Я., Самко А.Н., Ходеев Г.В. Влияет ли предшествующая инфаркту миокарда стенокардия на его размер,
лечение и прогноз? // Кардиология. – 1998. - № 9. – С. 60–64.
10. Radhakrishnan S., Ghista D.N. Mechanics of left ventricular aneurysm //J. Biomed. Eng. – 1986. – Vol. 8. – P. 9–23.
1.
2.
3.
Поступила в редакцию 4 февраля 2004 г.