Нормальный менстуальный цикл и его регуляция. нарушение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНО-ОВАРИАЛЬНОГО ЦИКЛА. АМЕНОРЕЯ
(Текст лекции)
Для студентов 5 курса лечебного и
медико-педагогического факультетов
Ташкент-2013
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНО-ОВАРИАЛЬНОГО ЦИКЛА.
АМЕНОРЕЯ.
Введение. Несмотря на сложность репродуктивной системы, основной
формой ее нарушения является нарушение менструальной функции. В
основе этих нарушений лежит ановуляция. Менструально-овариальный цикл в
норме является стойким циклическим процессом., регулируемым гипоталамусом, гипофизарными гормонами, яичниковыми гормонами Менструал ьный цикл функционирует в течении репродуктивного периода, от менархе
до наступления климактерических изменений -менопаузы. Нарушения менструально-овариального цикла являются проявлением отрицательных воздействий на какие-то звенья репродуктивной системы, приводящих к нарушению ее основной функции - ановуляции, бесплодию.
Врачам общей практики необходимо знать эти нарушения, их
клинические проявления, патогенез нарушений менструального цикла, основные принципы лечения.
классификация основана на клинической симптоматике нарушений цикла.
Кроме того существует классификация нарушений репродуктивной системы,
проявляющихся различными нарушениями менструальной функции, созданная Серовым В.Н. в 1978г.
Возглавляет классификацию аменорея. Далее рассматривают циклические
нарушения менструальной функции со знаком «-« и со знаком «+», характеризующиеся
изменением количества дней менструации, длительности цикла, количества кровевыделений.
Изменения менструального цикла со знаком «+» или меноррагия характеризуются обильными менструациями — гиперменорея увеличением количества дней менструации - полименорея, частыми менструациями и короткими перерывами, менее 21 дня -пройоменорея». Причиной таких нарушений чаще всего являются субмукозные миомы матки, эндометриоз матки, хронический
метрит, вослаление яичников, нарушения функции гипофиза, общие заболевания ~ заболевания крови, заболевания щитовидной железы, гипертериоз и др.
Изменения менструального цикля со знаком «-» или гипоменструальный синдром проявляется уменьшением количества выделяемой крови,
скудные менструации - гипоменорея, уменьшение количества дней менструации олигоменорея, большие интервалы между менструациями, больше 35 дней - опсоменорея. Причиной этих изменений могут быть нарушения центрального генеза.
яичникового генеза, под влиянием инфекционных заболеваний, интоксикаций.
Дисфункиональные маточные кровотечения не сопрововождаются явными оргааническими нарушениями. Они могут быть овуляторными и ановуляторными. Кроме
того нарушения менструации могут быть циклическими и ациклическими. К
нарушениям менструального цикла относят также алъгоменорею к альгодисменорею, 5.2. Под аменореей понимают отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев. Аменорея не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или эмоциональные
нарушения. Патогенез аменореи необходимо рассматривать с точки зрения физиологии менструального цикла. Аменорею делят на истинную и ложную. При
истинной аменорее не циклических изменений в яичниках, эндометрии и во
всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно.
Ложная аменорея - отсутствие менструаций при наличии циклических
изменений в яичниках, матке и во всем организме. Препятствием для крови и элементов эндометрия»могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища
и шейки матки. Кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во
влагалище (гематокольпос), матке (гематометра), трубах (гематосальпинкс).
Различают физиологическую и патологическую аменорею. Физиологическая аменорея наблюдается у девочек перед менархе или сразу после нее,
во время беременности, во время лактации, в периоде менопаузы. Вое эти состояния относятся к физиологическим и не требуют специального обследования и вмешательства. Спонтанная аменорея может возникнуть у женщин после тридцати лет.
Патологическая аменорея может быть первичной или вторичной.
Первичная аменорея -отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструации до 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
Вторичная аменорея - это отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев при установленном цикле.
Причины первичной аменореи.
Поражение гонад:
Синдром Шершевского-Тернера, Синдром тестикулярной феминизации,
Синдром резистентных яичников.
Внегонадная патология:
Гипопитуитаризм, Гипогонадотропный гипогонадизм, Задержка
менархе. Врожденная гиперплазия надпочечников, Аномалии матки и яични
ков.
Причины вторичной аменореи.
Физиологические: беременность и менопауза.
Причины, обусловленные патологией матки:
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Гистерэктомия. Гипоталамо-гипофизарные причины: Гипопитуитаризм.
Гипоталамическая (психогенная) аменорея.
Недостаток питания, хроническое заболевание.
Чрезмерная физическая активность.
Прекращение приема оральных контрацептивов.
:.
Причины, обусловленные изменениями яичников:
Первичное яичниковое истощение (преждевременная менопауза).
Овариоэктомия.
Лучевая терапия, химиотерапия Избыток эстрогенов:
Опухоли яичников.
Избыток пролактина
Опухоли гипофиза (аденомы). Избыток андрогенов:
Синдром
поликистоза
яичников.
■
Избыточная секреция андрогенов надпочечниками.
Опухоли яичников.
Этиология аменореи. Возникновение нарушений в пятизвеньевой системырегулирующей менструальную функцию на любом уровне, т.е. по локализации патологического процессу
По этой классификации различают следующие виды аменореи.
1. Корково-гипоталамичеокая.
2. Гипоталамо-гипофизарная.
3. Гипофизарная.
4. Яичниковая.
5. Маточная.
6. При заболеваниях щитовидной железы,
7. При заболеваниях надпочечников.
Примером аменореи центрального генеза могут
быть аменорея военного времени, алиментарная аменорея, в результате общих истощающих заболеваний, хроническая тонзилогенная интоксикация, туберкулез,
«ложная беременность».
Причиной первичной и вторичной аменореи могут быть врожденные
и приобретенные аномалии матки и половых путей, а также некоторые заболевания, сопровождающиеся избытком андрогенов, Яичники при этом секретируют
нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а обратная связь о гипофизом
обеспечивает нормальный уровень гонадотропинов. Поэтому этот вид нарушений
иначе называется нормогонадотропным.
Примером врожденных аномалий, являющихся причиной аменореи,
являются
1 Отсутствие слияния двух мюллеровых протоков, агенезия влагали-
ща, нормальные яичники и аномалии почек или так называемый синдром Рокитанского-Юостера-Хаузера — наиболее часто встречающаяся аномалия матки,
2) заращение девственной плевы или поперечная перегородка влагалища.
К приобретенным аномалиям относится синдром Ашермана. Травматизация эндометрия после чрезмерного выскабливания матки во время аборта, осложнившегося кровотечением или при послеродовом эндометрите приводит к
образованию внутриматочных спаек и вторичной аменорее. Рубцевание эндометрия может быть и в результате перенесенного туберкулезного эндометрита.
Избыток андрогенов может быть как надпочечникового так и
яичникового происхождения. Избыток надпочечниковых андрогенов может
быть вторичным при развитии гормонально-активной опухоли (аденомы или карциномы надпочечников) или врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенигальный синдром).
Избыток андрогенов яичникового происхождения может быть следствием редко встречающейся опухоли яичника - андробластомы, или более распространенного поликистоза яичников.
Кроме
нормогонадотропной различают гипергонадотропную аменорею. При этом виде аменореи наблюдаются гонадные, хромосомные
или генетические дефекты, нарушающие механизм обратной гормональной связи, необходимой для подавления секреции гонадотропинов.
А. Хромосомные аномалии.
Дисгенезия гонад (синдром Шершевского-Тернера) встречается в
1 случае на 2500-10000 новорожденных девочек.
Дисгенезию гонад вызывает хромосомная аномалия, которую не
считают семейной или связанной о возрастом матери. Пациентки имеют Ххроматин-негативный мазок слизистой оболочки десны и кариотип 45ХО или мозаицизм. При этом синдроме отсутствуют яичники, имеются лишь только тяжи соединительной ткани, не содержащие зародышевых клеток. Дефицит эстрогенов, обусловленный отсутствием ткани яичников, вызывает половой инфантилизм, не развиваются молочные железы и другие вторичные половые признаки. Этот синдром
характеризуется и соматическими аномалиями. У таких женщин наблюдается карликовый рост 120-145 см, короткая шея, низкое расположение ушных раковин, щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками, аномалии почек
и сердца.
Заболевания, не сопровождающиеся хромосомными аномалиями, но
также проявляющиеся гипергонадотропной аменореей - это
синдром резистентных яичников, синдром нечувствительности к
андрогенам или синдром тестикулярной феминизации. Проявлени-
ем последнего является гермафродитизм.
Гипогонадотропная аменорея развивается вторично, после
установившихся ранее менструаций. В большинстве случаев гипогонадогропная аменорея появляется в результате воздействия многочисленных
факторов: эмоционального стресса , приема лекарственных препаратов, заболеваний гипофиза, недостаточного питания, чрезмерных физических
нагрузок и 'нарушения функции и щитовидной железы, Как правило, такая аменорея бывает и гипогонадотропной и гипоэстрогенной.
Синдром Колмена — наиболее распространенная форма гипогонадотропной аменореи; развиваются необратимые дефекты синтеза гонадотропинов, нарушается обоняние Наружные половые органы и молочные
железы развиты слабо, соски не выражены, матка маленькая, яичники не пальпируются.
Эмоциональный стресс. Наиболее распространенные формы приобретенной гипогонадотропной аменореи развиваются на фоне острого или хронического эмоционального стресса.
Недостаточность питания при синдроме нервной анорексии. Угнетение функций гипоталамуса у женщин с классической формой нервной
(нервно-психической) анорексии часто сопровождается развитием вторичной
аменореи. Молочные железы уменьшаются, матка становится гипотрофичной.
Чрезмерные физические нагрузки ( марафонский бег, плавание,
гимнастика, балет) могут привести к вторичной аменорее.
Лекарственные средства. Аменорея может быть обусловлена приемом противозачаточных средств, ганглиоблокаторов, резерпина. Менее чем у
1 % женщин аменорея возникает после отмены пероральных
контрацептивов, у многих из них нерегулярные менструации были и до использования препаратов. Это свойство синтетических прогестинов -вызывать аменорею - используют для искусственного изменения менструального цикла у спортсменов, если он
совпадает о соревнованиями.
Резерпин и ганглиоблокаторы действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, иногда развивается галакторея.
Заболевания гипофиза. К аменорее могут привести опухоли,
ишемия к некроз гипофиза. Опухоли гипофиза включают хромофобные и
пролактинсекретирущие аденомы. Эти опухоли могутсопровождаться неврологическими симптомами, галактореей и проявлением недостаточности других тройных гормонов, включая гипотиреоз, аменорею и болезнь Аддисона- Кроме этого аменорея может возникнуть в результате ишемии и некроза гипофиза (синдром послеродового гипопитуитаризма или синдром Шихана), возникших вторично при
геморрагическом шоке после родов или абортов с большой кровопотерей, сопровождаются недостаточностью всех тропных гормонов гипофиза.
Аменорея может возникнуть также при дисфункции щитовидной железы, особенно при гипертиреозе и реже при нарушениях функции надпочечников.
Методы обследования больных с аменореей.
Обследование больных начинают прежде всего с тщательного сбора
анамнеза. имеет значение возраст, в котором возникла аменорея, следует обратить
внимание и на возраст, в которомпоявились вторичные половые признаки.
необходимо расспросить женщину о возможно перенесенным в это время эмоционалмом стрессе, увеличением или уменьшением массы тела, значение имеет
также перенесенные тяжелые физические нагрузки, следует узнать о перенесенных
ранее заболеваниях и какие лекарственные препараты принимала женщина. При выяснении детородной функции нужно получить сведения о последней беременности
наличии галактореи. Путем опроса выявить имеются ли те или иные проявления
нарушения функции щитовидной железы или надпочечников. г
Физикальное обследование больной начинают с общего осмотра,
обращая внимание на рост, развитие вторичных половых признаков, толщину
подкожно-жировой клетчатки. При гинекологическом осмотре выявить наличие
влагалища, состояние девственной плевы. Для проведения дифференциального диагноза следует обратить внимание на наличие признаков дефиминизации, маскулинизации, дисфункции щитовидной железы или надпочечников.
Объем лабораторных и инструментальных исследований зависит от того первичная или вторичная аменорея у обследуемой пациентки.
В гинекологической практике широко используется ультразвуковое исследование органов малого таза, выявляющее размеры матки и придатков,
наличие опухолей или аномалий развития гениталий.
Для выявления объемных процессов в гипофизе необходимо произвести рентгенологическое исследование черепа, состояние турецкого седла. В настоящее время наиболее информативным в методом для выявления патологии мозга является ядерно-магнитный резонанс, позволяющий выявить даже небольшие микроаденомы гипофиза.
Информативным является также осмотр глазного дна и поля зрения для
выявления опухоли гипофиза.
Для выявления уровня нарушения необходимо прежде всего провести
прогестероновую пробу.
Отрицательная прогестероновая проба будет при патологических изменениях
эндометрия если нет эстрогенного воздействия не эндометрий. Положительная
проба в виде менструальноподобной реакции возникает при ановуляции и сохраненной секрецией эстрогенов,
Дня выявления нарушения функции надпочечников определяют удержание 17-КС или 17-ОКС (оксикетостероидов ) в суточной моче. В норме содержание 17-ОКС колеблется в пределах от 4 до 14 мг в сутки.
Определение содержания гормонов в крови иммуноферментным и радиоиммунным методом проводят для выяления уровня ФСГ, ЛГ, Прогестерона.
Эстриола, что позволяет установить уровень на котором произошло нарушение
менструального цикла.
Генетические и хромосомные нарушения выявляют со помощью
исследования кариотипа к полового хроматина. Информативными методами также
являются ГСГ (гистеросалыпингография) и гистерография для оценки функционального состояния эндометрия, взятия биопсии.
Большой информативностью и специфичностью обладают также тесты функциональной диагностики . (симптом зрачка, КПИ, базальная температура).
Патология других эндокринных органов определяется исследованиями содержания сахара в крови, содержание ТТГ} тирксина Т4 ТЭ.
Визуальное обследование органов малого таза со помощью лапароскопии показано для определения степени дискинезии мюллеровых протоков и установления характера дисгенезии яичников.
Основные принципы лечения аменореи
Лечение будет зависеть от результатов обследования с целью
устранения причины. Ложная аменорея, возникшая в результате атрезии или заращения девственной плевы, требует срочное вмешательство хирургическим путем.
При гематометре и гематокольпосе проводится осторожное выскабливание, затем в полость матки вставляют ВМС. Создание искусственного влагалища при его атрезии можно произвести путем пластической операции.
Гормональную терапию производят после установления уровня
повреждения регуляции менструального цикла. Для проведения циклической терапии в настоящее время имеется широкий выбор препаратов. Стимуляция гонадотропной функции гипофиза проводят назначением хориального гонадотропина, прегнила, хумегона с 11 по 14 день цикла. Эстрогены назначаются в
виде микрофоллина по четверти таблетки под язык утром с 1 дня цикла в течении
16 дней. Стимуляция овуляции производится кломифен-цитратом или клостильбегидом с 5 по 9 день цикла по 1 таблетке утром. Для поддержания достаточного уровня гестагенов назначают инъекции прогестерона или в виде таблеток дюфастона, норколют и др. Электрофорез с сернокислой медью способствует
стимуляции роста и созревания фолликула и назначается в первой половине цик-
ла. Во время лечения восстанавливается цикл. В некоторых случаях для восстановления деятельности гипоталамо-гипофизарной системы используют оральные
контрацептивы в течение трех месяцев. После отмены преперата наступает ребаунд-эффект.
При лечении избытка андрогенов применяют оральные контрацептивы, глюкокортикоиды;
Врожденная гиперплазия надпочечников требует заместительной терапии кортизолом для подавления секреции ДКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов.
При микроаденоме гипофиза или нормальном гипофизе и гиперпролактинемии рекомендуют пролактин или бромкриптин.
Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников
проводят эндокринологи.