ПРИКАЗ № 301 28.12.93 О ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ ЖЕНЩИН СПЕРМОЙ ДОНОРА
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ № 301 28.12.93 О ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ ЖЕНЩИН СПЕРМОЙ ДОНОРА ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ И МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНА В ПОЛОСТЬ МАТКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ В соответствии со статьей 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации разрешено применение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона. В целях упорядочения применения указанных методов в лечебных учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 1.1. Разрешать применение метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия только в учреждениях, получивших лицензию, специалистами, имеющими сертификат на указанный вид деятельности. 1.2. По согласованию с органами исполнительной власти определить размеры и порядок оплаты процедур искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворения в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения. 2. Директору Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук В.И.Кулакову организовать с 1994 года подготовку специалистов по проведению экстракорпорального оплодотворения с выдачей сертификата установленного образца. Контроль за выполнением приказа возлагаю на заместителя министра Н.Н.Ваганова. УТВЕРЖДАЮ: 1. Инструкцию по искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям (приложение 1). 2. Инструкцию по применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия (приложение 2). Министр здравоохранения Российской Федерации Э.А.НЕЧАЕВ Приложение № 1 к приказу Минздрава Российской Федерации от 28 декабря 1993 года № 301 ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ ЖЕНЩИН СПЕРМОЙ ДОНОРА ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ В Российской Федерации искусственная инсеминация женщин спермой донора по медицинским показаниям применяется с 1987 года. Анализ результатов внедрения данного метода показал его высокую эффективность (в среднем 35%), течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных детей после искусственной инсеминации не отличается от таковых в популяции. В настоящее время метод искусственной инсеминации женщин спермой донора применяется в половине административных территорий Российской Федерации, география распространения метода продолжает расширяться. В соответствии со ст. 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственную инсеминацию спермой донора. Искусственная инсеминация женщин спермой донора осуществляется в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины). Сведения об искусственной инсеминации женщины спермой донора, а также о личности донора составляют врачебную тайну. Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственной инсеминации спермой донора, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Незаконное проведение метода искусственной инсеминации женщины спермой донора влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Искусственная инсеминация может проводиться врачами, имеющими специальную подготовку и получившими сертификат на право заниматься этим видом деятельности. ПОКАЗАНИЯ Показаниями к проведению искусственной инсеминации женщин являются: - со стороны мужа: азоспермия, аспермия, высокая степень олигоастеноспермии, импотенция различной этиологии, преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, гипоспадия; - со стороны жены: аномалии положения матки, иммунологический и шеечный факторы бесплодия; - со стороны супружеской пары: неблагоприятный медико-генетический прогноз в отношении потомства. Искусственная инсеминация производится при следующих условиях со стороны женщины: - детородный возраст; - наличие проходимых маточных труб; - наличие овуляторного менструального цикла; - отсутствие воспалительных, опухолевых и гиперпластических процессов матки и придатков; - отсутствие противопоказаний к беременности и родам. Вопрос о проведении искусственной инсеминации женщины решается после соответствующего обследования супружеской пары и оформления супругами заявления (приложение 1). Разрешается также проведение искусственной инсеминации спермой донора женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной. Объем обследования пациенток включает: 1. Осмотр терапевта. При наличии соматических заболеваний показана консультация соответствующих специалистов. 2. Лабораторное исследование (определение группы крови, резус-фактора, ВИЧ, реакции Вассермана, бактериоскопия влагалищного мазка). 3. Проведение тестов функциональной диагностики для характеристики менструального цикла и предполагаемого времени овуляции: измерение ректальной температуры (на протяжении не менее 3-х менструальных циклов); кольпоцитологическое исследование; динамическое определение цервикального числа и др. 4. Посткоитальный тест (при показаниях); исследование функции маточных труб: гистеросальпингография, кимопертубация. 5. Определение содержания 17-кетостероидов в суточной моче. При выявлении отклонений в репродуктивной функции женщины и при наличии показаний к искусственной инсеминации проводится соответствующее лечение. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСТВА СПЕРМЫ Донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20 - 40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму. К донорству привлекаются мужчины добровольцы. Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется активным донором. Активным донором можно быть не более 5 лет; ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы. ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДОНОРОВ СПЕРМЫ 1.Исследование спермы и оценка ее фертильности. Сперма считается пригодной к использованию для искусственной инсеминации, если в 1 мл эякулята содержится не менее 60 млн. сперматозоидов и из них более 60% совершают активно-поступательные движения, а патологических форм не более 20%. 2. Осмотр терапевта (2 раза в год) 3. Осмотр уролога (1 раз в год) 4. Осмотр психотерапевта (однократно) 5. Медико-генетическое обследование (однократно) 6. Бактериальный посев эякулята (1 раз в 6 месяцев) 7. Определение группы крови и резус-фактора (однократно) 8. Проведение реакции Вассермана (1 раз в 3 месяца) 9. Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца) 10. Серологическое обследование на гепатит В (1 раз в год) После положительного решения вопроса о включении мужчины в группу активных доноров спермы он официально подтверждает свое согласие быть донором спермы заявлением обязательством (приложение 2). Результаты обследования донора заносятся в индивидуальную карту донора. Донорская сперма может быть использована для осеменения как нативная, так и криоконсервированная. ПОЛУЧЕНИЕ И УЧЕТ СПЕРМЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ Перед сдачей спермы донору рекомендуется половое воздержание и исключение алкоголя в течение 3 - 4 дней, ограничение курения. Получение спермы осуществляется путем мастурбации в стерильный стеклянный бикс. Данная процедура проводится в специально выделенном помещении, имеющем отдельный вход, комнату с соответствующим интерьером, санузел, умывальник. Регистрация поступления спермы осуществляется в журнале регистрации анализов и их результатов, где отмечается дата сдачи, фамилия донора, объем спермы и подпись врача кабинета инсеминации. Более подробная запись поступления, хранения и расхода нативной и криоконсервированной спермы делается в индивидуальной карте донора и в книге учета. КРИОКОНСЕРВАЦИЯ СПЕРМЫ Выживаемость сперматозоидов во многом зависит от их многофункциональных свойств, концентрации и химической структуры криопротектора, скорости охлаждения. С целью предохранения сперматозоидов от холодовых повреждений в сперму необходимо добавить так называемые криопротекторы, в качестве которых могут быть использованы глицерин, яичный желток, диметилсульфоксид. КОДИРОВАНИЕ И МАРКИРОВКА СПЕРМЫ С целью правильной организации работы по подбору требуемых образцов спермы и сохранения тайны донорства спермы необходимо проводить кодирование и маркировку криоконсервированной спермы по следующей методике: Каждому донору присваивается код, состоящий из - первой и третьей буквы его фамилии; - числа, месяца и последних цифр года его рождения; Например: Петров, 21 января 1955 года рождения - Пт-21.01.55, далее указывается место хранения и дата криоконсервации: - номер сосуда с азотом - по числу сосудов, имеющихся в наличии; - номер кассеты; - число, месяц и год сдачи спермы. Если сперма донора Петрова помещена в сосуд № 4, кассеты № 1, то код для данного донора будет выглядеть следующим образом: ПТ-21.01.55 4-1 05.12.85 Кодом маркируются полимерные пробирки с соломками или каплями замороженной спермы. В каждую кассету с азотом следует помещать образцы спермы одного донора. Код спермы заносится в индивидуальную карту донора, при осеменении пациентки - в ее медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). Вся медицинская документация, используемая при проведении искусственной инсеминации спермой донора, должна храниться в сейфе. ПОДБОР СПЕРМЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ При подборе спермы следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Кроме того, врач при подборе донора учитывает его совместимость с реципиенткой по группе крови, резус-фактору, основные черты конституции донора (врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка. Об этом должна быть информирована супружеская пара). Данные донора берутся из индивидуальной карты донора. Методика искусственной инсеминации Искусственная инсеминация проводится женщине в течение одного менструального цикла трехкратно: за 1 день до расчетного времени овуляции, в день овуляции и на следующий день после овуляции. Нативная сперма может быть использована для инсеминации не позже, чем через 2 часа после ее получения. После получения спермы она должна пройти стадию саморазжижения, наступающую после хранения при комнатной температуре. Это время может колебаться от 10 минут до 1 часа. Криоконсервант добавляется к разжиженной сперме в соотношении 1:1, после чего производится расфасовка спермы в соломки из полимера. Процесс криоконсервации требует, чтобы сперма была охлаждена до температуры -196 градусов С, т.е. температуры жидкого азота, который является лучшей средой для длительного хранения спермы. Охлаждение спермы производится с помощью специальной аппаратуры. Для этого может быть использован универсальный охладитель программный КОП-6 и другие марки замораживателей биоматериалов. Соломки со спермой помещаются в горизонтальном положении в камеру охладителя. Если замораживается сперма сразу от нескольких доноров, то образцы одного донора следует отделить от образцов другого донора. При замораживании сперма преодолевает два опасных температурных порога: от +20 градусов С до +5 градусов С; от +5 градусов С до -20 градусов С, поэтому для исключения вредного влияния температурных, перепадов околонулевых температур образцы спермы должны охлаждаться медленно, со скоростью 1 градус С в минуту. После достижения околонулевой температуры необходима экспозиция образца при данной температуре в течение 30 - 60 минут. Последнее условие необходимо для стабилизации подвижности сперматозоидов, что способствует повышению их криорезистентности. Дальнейшее замораживание следует продолжать быстро - со скоростью не менее 20 градусов С в минуту до температуры около - 70 градусов С. После этого трубочки с образцами спермы должны быть перенесены в жидкий азот, в котором они перекладываются в полимерную пробирку, маркированную для данного донора, и там хранятся. Другим методом криоконсервации спермы является метод криоконсервации с помощью сухого льда (С02). Для данного метода не требуется сложного оборудования. После разжижения сперма смешивается в пробирке с криопротекторами в соотношении 1:1. Пробирка помещается в обычный холодильник на 2 часа. В течение этого времени происходит медленное падение температуры до +4 градусов С. В куске сухого льда формируются луночки диаметром около 1,0 см и глубиной до 0,5 см с помощью специальной формы, имеющей на поверхности выступы до 0,5 см и нагретой до температуры около 40 градусов С. В готовые лунки разливается охлажденная сперма. Затем замерзшие капли спермы переносятся (пересыпаются) в маркированные полимерные пробирки. Полимерные пробирки со спермой, замороженной с помощью сухого льда, или с соломками, содержащими сперму, замороженную в программном охладителе, хранятся в криобиологичеких сосудах с жидким азотом типа Х-34А с пронумерованными вкладными кассетами. Срок хранения спермы - до 10 лет. При использовании криоконсервированной спермы образец спермы размораживается непосредственно перед процедурой инсеминации на водяной бане при температуре 37 градусов С в течение 4 - 5 минут. Искусственная инсеминация производится женщине в процедурной комнате на гинекологическом кресле. Шейка матки обнажается в зеркалах (типа Куско, Симса), фиксация шейки пулевыми щипцами не производится; 0,5 мл спермы набирается в специальный одноразовый пластиковый шприц (при его отсутствии можно пользоваться металлическими наконечниками от шприца Брауна, соединенным с туберкулиновым шприцем). Половина набранного количества спермы (0,25 мл) вводится в цервикальный канал в области внутреннего зева. При этом следует избегать проведения шприца или канюли за область внутреннего зева. После этого удаляется влагалищное зеркало и металлический или пластиковый колпачок типа Кафка соответствующего размера с 0,25 мл спермы в нем надевается на шейку матки. В полость матки сперма вводится при наличии шеечного фактора бесплодия или ретродевиации матки. После введения спермы также на шейку матки надевается колпачок с 0,25 мл спермы. После указанной процедуры женщина остается в гинекологическом кресле в течение 10 - 15 минут. Шеечный колпачок рекомендуется снять через несколько часов (как правило, это производится самой женщиной). Шеечный колпачок не должен находиться на шейке более 10 часов. Каждая процедура искусственной инсеминации фиксируется в журнале учета процедур. При этом отмечаются: - Ф. И. О. женщины; - номер ее медицинской карты амбулаторного больного; - дата проведения процедуры; - номер процедуры; - день менструального цикла; - ректальная температура в день процедуры; - какой вид и объем спермы использовали - нативная или криоконсервированная; - код спермы донора. В индивидуальной карте донора, в листе учета спермы отмечается расход спермы (графы 11 - 15) и результаты искусственной инсеминации. Если в результате искусственной инсеминации после двух циклов оплодотворения беременность не наступила, то женщине показано проведение стимуляции овуляции по существующим методикам, а также проведение пробы Шуварского со спермой донора. Если беременность не наступает после 5 - 6 циклов осеменения, то необходимо повторно провести углубленное обследование и коррекцию выявленных нарушений. Искусственная инсеминация должна по возможности удовлетворять требованию: "одной женщине в одном цикле используется сперма одного и того же донора". ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ ЖЕНЩИН 1. Появление кровянистых выделений из цервикального канала, что, как правило, не требует специального лечения. 2. Шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки может иногда возникать при ее попадании в брюшную полость через маточные трубы. Тактика врача при таких реакциях не отличается от общепринятых при шокоподобных реакциях, возникающих в ответ на болевые раздражения. Заместитель начальника Управления охраны здоровья матери и ребенка Л.В.ГАВРИЛОВА Приложение № 1 к Инструкции по применению метода искусственной инсеминации женщин спермой донора ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО СУПРУГОВ МЫ, супруги: Жена _________________________________________________________ Ф.И.О., паспортные данные Муж __________________________________________________________ Ф.И.О., паспортные данные находящиеся в зарегистрированном браке, свидетельство о браке ______________________________________________________________ номер, кем и когда выдано просим по нашему добровольному согласию произвести искусственную инсеминацию спермой донора в ____________________________________________________________ название лечебного учреждения Этим берем на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию. Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу, проводившему искусственную инсеминацию, и руководителю данного лечебного учреждения в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности. Мы обязуемся не устанавливать личность донора. Мы обязуемся сохранять тайну зачатия нашего ребенка. Подписи: Муж Жена Дата Заявление - обязательство заверено: руководитель учреждения дата подпись Примечание: Заявление обязательство хранится в сейфе постоянно в учреждении, где производилась искусственная инсеминация. По требованию супругов (женщины) заверенная копия заявления выдается им на руки. Приложение № 2 к Инструкции по применению метода искусственной инсеминации женщин спермой донора ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ДОНОРА Я ____________________________________________________________ (Ф.И.О.,год рождения, национальность, номер и серия паспорта или удостоверения личности) ______________________________________________________________ Место постоянного жительства ______________________________________________________________ Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин. Обязуюсь при проведении медицинского обследования и собеседования с психологом не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией. Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом, ответственным за искусственную инсеминацию, и сообщать обо всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего донорства спермы. Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме. Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой. Я предупрежден об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью в результате введения моей спермы при искусственной инсеминации. Подпись Дата Заявление-обязательство заверено: Главный врач учреждения Дата Печать учреждения (ставится на подпись главного врача) донора Примечание: Заявление - обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором проводится искусственная инсеминация. Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 1993 года № 301 ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ В Основах законодательства Российской Федерации от 22 июля 1993 года (раздел VII статья 35 "Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона") указано, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины). Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну. Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук, в котором в 1986 году впервые в России родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки. По расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В этом восстановления материнства этих экстракорпорального оплодотворения матки (ЭКО и ПЭ). случае единственным методом женщин является метод и переноса эмбриона в полость ПОКАЗАНИЯ 1. Женское бесплодие - абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или неустраняемая хирургическими методами их непроходимость); - бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешности медикаментозной терапии); - эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии); - бесплодие неясной этиологии; - бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации); - абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула) яичников, в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов. 2. Мужское бесплодие - олигоастенозооспермия 1 - 2 степени. 3. Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов), а также: - врожденные аномалии: повторные рождения детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно наследуемые заболевания у одного из родителей с высокой степенью пенетрантности; - наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена и др.); - гиперпластические состояния матки и яичников; - пороки развития матки; - синехии полости матки; - неподдающиеся лечению нарушения проходимости цервикального канала. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ Отбор пациентов для лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ производится врачом женской консультации или консультацией "Брак и семья" и в дальнейшем уточняется в Центре, использующем этот метод. Для правильного решения о целесообразности применения метода ЭКО и ПЭ необходимо проведение следующих мероприятий: 1. Консультация врача - терапевта и при необходимости других специалистов. 2. Выполнение следующих исследований: - реакция Вассермана - исследование крови на ВИЧ - определение антигена НВs (гепатит) - определение группы крови и Rh-фактора - исследование мазков из половых путей на флору - исследование содержания в крови гонадотропных гормонов (по показаниям) - исследования содержания 17-кетостероидов в суточной моче (по показаниям) - рентгенография черепа (по показаниям) - исследование состояния матки и труб - гистеросальпингография (по показаниям - лапароскопия) - измерение ректальной температуры (не менее 3-х менструальных циклов) - ультразвуковое исследование матки и придатков. 3. Общее и специальное гинекологическое исследование. 4. Двукратное исследование спермы мужа (донора) с интервалом в 10 дней. 5. Определение антиспермальных антител (по показаниям). СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ В программе ЭКО и ПЭ, как правило, применяется лекарственная стимуляция суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов. Схемы стимуляции суперовуляции могут быть самыми разнообразными, но чаще используются следующие. 1. Кломифенцитрат (КЦ) или его аналоги в сочетании с хорионическим гонадотропином. КЦ - по 100 mg (per os) со 2-го по 6-й дни менструального цикла (м.ц.) + человеческий хорионический гонадотропин (ХГ) - 5000 - 10000 МЕ в/м в качестве овуляторной дозы. 2. Человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), содержащий по 75 фолликулостимулирующего - ФСГ и лютеинизирующего - ЛГ гормонов, по 2 - 3 ампулы в/м ежедневно или через день со 2-го дня цикла до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м) к моменту достижения фолликулами достаточной степени зрелости. 3. Метродин (чистый ФСГ, 75 МЕ): со 2-го дня цикла по 2 - 3 ампулы ежедневно или через день в/м до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м) к моменту достижения фолликулами достаточной степени зрелости. 4. Комбинация КЦ, ЧМГ и ХГ. а) КЦ по 100 mg в день per os со 2-го по 6-й день цикла; ЧМГ по 1 - 3 амп. в/м на 2, 4, 6, 7, 8 дни цикла и далее до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). б) КЦ по 100 mg per os со 2-го по 6-й день цикла; ЧМГ с 6-го дня цикла по 2 - 3 амп. ежедневно до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). в) КЦ по 100 mg per os с 5-го по 9-й день цикла; ЧМГ с 9-го дня цикла по 2 - 3 амп. в/м ежедневно до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). 5. Комбинация КЦ с метродином: КЦ по 100 mg в день per os со 2-го по 6-й день цикла; метродин со 2-го дня цикла по 2 - 3 амп. ежедневно в/м до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). 6. Даназол, ЧМГ (или метродин) до дня введения ХГ (5000 10000 МЕ в/м). Даназол или его аналог по 600 mg в сутки со 2-го по 14 - 21 день цикла; ЧМГ или метродин по 2-3 амп. в/м с 15 или с 22 дня цикла до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). 7. Стимуляция с помощью ЧМГ на фоне агонистов гонадотропин рилизинг гормона (А-ГнРГ). При использовании А-ГнРГ (например, декапептила или нафарелина) начало стимуляции ЧМГ и его доза определяются на основании обязательного предварительного гормонального и ультразвукового мониторинга. а) Декапептил вводится по 0,5 mg подкожно со 2-го по 8-й день цикла; декапептил по 0,1 mg п/к с 9-го дня цикла до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м); ЧМГ по 2-5 амп. ежедневно в/м на фоне продолжающегося введения декапептила ( по 0,1 mg п/к) до дня введения овуляторной дозы ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). б) депо-декапептил - 3,75 mg однократно внутримышечно на 2-й или 21-й день цикла. При достижении блокады гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция: ЧМГ по 2 - 5 амп. в/м ежедневно соответственно с 3 - 5 или 17 - 20 дня цикла до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). в) нафарелин по 400-600 мkg в сутки интраназально (в виде аэрозоля) со 2-го или 21-го дня цикла до дня введения ХГ (5000 10000МЕ в/м). При достижении блокады гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция: ЧМГ по 2 - 5 амп. ежедневно в/м с 3 - 5 или 17 - 20-го дня цикла до дня введения ХГ (5000 - 10000 МЕ в/м). Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула яичника с целью запуска овуляции в расчетное время. В ряде случаев, когда противопоказана стимуляция суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ, возможно использование схемы т.н. спонтанного цикла, в которой применяется лишь ХГ для запуска овуляции в расчетное время. МОНИТОРИНГ РОСТА И РАЗВИТИЯ ФОЛЛИКУЛОВ а) Гормональный мониторинг По показаниям перед включением пациентки в программу ЭКО и ПЭ производится оценка функционального состояния репродуктивной системы, функции надпочечников, щитовидной железы, пролактинсекретирующей и соматотропной функции гипофиза. Целесообразно производить в предварительном менструальном цикле определение концентрации следующих гормонов в периферической крови: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), тестостерона (Т), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЕА), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), соматотропного гормона (СТГ). Определение концентрации гормонов в периферической крови пациенток производится дважды: в раннюю фолликулярную фазу (на 6-й -8-й день менструального цикла) и в середину лютеиновой фазы (на 20 22-й день менструального цикла), в зависимости от продолжительности цикла. Взятие крови в объеме 10 мл для исследования гормонов производится из локтевой вены в пробирки. Через 2 - 3 часа пробирки с кровью центрифугируются (3000 об/мин). Плазму для исследования хранят при температуре - 20 градусов С. При выявлении каких-либо отклонений в эндокринном статусе пациентке проводится гормональная коррекция различными препаратами, такими как дексаметазон, парлодел, йодистый калий и т.д. При исходной повышенной концентрации гонадотропинов отдается предпочтение стимуляции суперовуляции на фоне введения аналогов гонадолиберина, создающих т.н. десенситизацию яичников. Осуществляется это следующим образом: декапептил вводится подкожно в область вокруг пупка, начиная со 2-го дня менструального цикла, ежедневно. Препарат упакован в разовых стерильных шприцах, готовых к употреблению, хранение его производится в холодильнике, при температуре 0 - 5 градусов С. В течение первых 7-ми дней препарат вводится ежедневно в дозе 0,5 мг, шприц с указанной дозировкой имеет оранжевую этикетку. В дальнейшем препарат вводится также ежедневно в дозе 0,1 мг. Последняя инъекция декапептила производится в день введения овуляторной дозы ХГ. При использовании А-ГнРГ для блокады (десенситизации) гонадотропной функции гипофиза с последующей стимуляцией суперовуляции с помощью ЧМГ используется схема гормонального мониторинга. В периферической крови пациенток определяются концентрации эстрадиола, ЛГ и ФСГ в первый день введения А-ГнРГ и далее каждый 3-й день в течение всего периода десенситизации, начиная с первого дня введения ЧМГ до назначения ХГ ежедневно. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18 - 20 мм, толщина эндометрия не менее 8 мм, концентрация эстрадиола на 1 фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови, производится однократное введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина - 5000 - 10000 МЕ в/м. Через 35 - 36 часов от момента введения ХГ проводится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. б) Ультразвуковой мониторинг Осуществление метода ЭКО и ПЭ невозможно без использования УЗ-диагностической аппаратуры. Ультразвуковое исследование (УЗИ) яичников и матки осуществляется на этапах: отбора пациенток в программу, стимуляции суперовуляции. Пункция фолликулов с целью получения зрелых ооцитов. Возможно применение для этих целей ультразвуковых аппаратов различных фирм, работающих в диапазоне частот 5 и 7,5 мгц. УЗИ позволяет оценить состояние фолликулярного аппарата яичников, выявить патологию эндометрия, пороки развития матки, наличие гидро-и сактосальпинксов. Для решения вопроса о включении пациентки в программу ЭКО и ПЭ необходимо провести УЗИ состояния матки и придатков в день начала введения препарата А-ГнРГ или начала стимуляции суперовуляции ЧМГ. Стимуляцию суперовуляции при использовании комбинированных и "чистых" схем целесообразно начинать при толщине эндометрия не более 5 мм, отсутствии кист в яичниках, отсутствии гидро- и сактосальпинксов. При толщине эндометрия более 5 мм пациентка снимается с программы и ей назначается дообследование, а также лекарственная коррекция (эстрогенгестагены, диагностическое выскабливание). За толщину эндометрия принимается ультразвуковое М-эхо, т. е. суммарная толщина обеих полосок структуры эндометрия. Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза (измерение диаметра фолликула и толщины эндометрия) при стимуляции суперовуляции производится ежедневно: с 6 - 7 дня менструального цикла при начале стимуляции суперовуляции со 2 - 3 дня менструального цикла. С 10-го дня менструального цикла при начале стимуляции суперовуляции с 5-го дня менструального цикла. В обоих случаях мониторинг ведется до дня назначения овуляторной дозы ХГ. Критерием назначения овуляторной дозы ХГ является: диаметр лидирующего фолликула 18 - 20мм, толщина М-эха эндометрия 8 - 10 мм. ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ И ПОЛУЧЕНИЕ ПРЕОВУЛЯТОРНЫХ ООЦИТОВ Трансвагинальная пункция осуществляется под УЗ-контролем с помощью специальных пункционных игл. Для фиксации иглы на влагалищном УЗ-датчике используются специальные адаптеры. Ультразвуковой датчик обрабатывается в проточной дистиллированной воде и помещается в специальный раствор моющего средства X. Можно обрабатывать датчики с помощью 70% этилового спирта. Трансвагинальная пункция производится в операционной, оснащенной всем необходимым инструментарием и оборудованием для экстренной хирургической помощи (аппарат ИВЛ и другие). Руки хирурга обрабатываются по общепринятой методике. Как правило, трансвагинальная пункция производится без обезболивания, иногда под местной анестезией или кратковременным внутривенным наркозом. Выбор метода обезболивания решается индивидуально, в зависимости от характера ответа яичника на стимуляцию суперовуляции (количества фолликулов, психологического состояния пациентки). Непосредственно перед пункцией влагалище обрабатывается стерильным физиологическим раствором и протирается насухо. На экран дисплея выводится программа трансвагинальной пункции, которая появляется в виде пунктирной трассы, по которой врач должен ориентироваться при введении иглы. После визуализации яичника на экране фолликул яичника совмещается с трассой пунктирования. Ультразвуковой датчик должен быть плотно прижат к боковому своду влагалища и максимально подведен к пунктируемому яичнику. При проведении трансвагинальной пункции желательно минимальное количество раз входить иглой через свод влагалища, т.е. стараться за один "вход" аспирировать максимальное количество фолликулов, меняя положение иглы, не "выходя" из брюшной полости. После аспирации всех фолликулов в одном яичнике ультразвуковой датчик перемещается к другому боковому своду влагалища и производится аспирация фолликулов во втором яичнике. Для аспирации фолликулярной жидкости возможно использование как автоматических аспирационных систем, так и обычных шприцов. Полученный аспират фолликула в пробирке должен быть тут же передан эмбриологу. После окончания пункции влагалище протирается стерильным ватным тампоном. При повышенной кровоточивости из свода влагалища проводится осмотр влагалища при помощи зеркала Куско с последующей тампонадой кровоточащего сосуда. Больная наблюдается не менее 2-х часов. Если такие осложнения отсутствуют, больная может через 3040 минут покинуть лабораторию. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ ООЦИТОВ IN VITRO И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ИХ КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ДО СТАДИЙ РАННЕГО ЭМБРИОГЕНЕЗА Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов сразу же подвергается микроскопированию. Для этого аспират выливают в стерильную чашку Петри и просматривают под бинокулярной лупой с 10 - 50 кратным увеличением. Обнаруженные ооциты переносят с помощью пастеровской пипетки или специального капилляра в стерильную чашку Петри, содержащую 2 - 3 мл питательной среды. Для культивирования эмбрионов разработан ряд питательных сред. Наиболее удобны для применения готовые питательные среды, например, Менезо В2 (фирма Биомерью, Франция). Существуют и другие питательные среды, которые требуют добавлений в них некоторых компонентов. Далее проводится морфологическая оценка ооцитов по ряду критериев, в которых учитывается плотность и вязкость кумулюса, "рыхлость" лучистого венца и состояние самого ооцита (наличие в нем полярного тельца). Более точную оценку ооцитов можно проводить с использованием микроскопа с увеличением в 100 и 200 раз. Желательно использование для этого так называемой оптики Номарского. Зрелые ооциты переносят в чашки для культивирования. Наиболее удобными являются 4-х луночные чашки (фирма NUNC, Дания). В каждую лунку, содержащую 0,5 мл питательной среды, помещают не более 3 4 ооцитов. В центр чашки наливают 2 - 3 мл дистиллированной воды для поддержания в камере влажности. Далее чашку с ооцитами помещают в термостат при температуре +37 градусов Цельсия с содержанием в газовой среде 5% С02 и с влажностью до 95%. В течение 4 - 6 часов зрелые ооциты инкубируются в термостате, проходя так называемую стадию адаптации, во время которой они адаптируются к условиям in vitro, а часть ооцитов завершает этап созревания, т.к. практически трудно бывает сделать окончательный вывод о зрелости всех ооцитов, помещенных в термостат. Перед добавлением сперматозоидов к яйцеклеткам сперматозоиды должны пройти так называемую капацитацию, т.е. приобрести способность к оплодотворению. Суть этого процесса заключается в "отмывании" сперматозоидов от элементов семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность сперматозоидов. Проводится двукратное центрифугирование отмытых сперматозоидов в специальной среде. Среда выпускается фирмой BISEF, Франция. Среду добавляют из расчета: на 1 мл спермы - 5 мл среды. После второго центрифугирования на осадок осторожно наслаивают несколько капель среды Менезо В2. Подвижные сперматозоиды всплывают в течение 40 минут. Надосадочную жидкость с жизнеспособными сперматозоидами отсасывают капилляром и используют для оплодотворения ооцитов. Осеменение ооцитов проводят добавлением в питательную среду сперматозоидов из расчета не менее 50000 сперматозоидов в 1 мл. Проникновение сперматозоида через прозрачную зону ооцита в переветеллиновое пространство происходит примерно через 5 - 7 часов после добавления их в питательную среду, к этому времени яйцеклетки завершают 2-е деление мейоза, формируется пронуклеус. После объединения ядра сперматозоида с ядром ооцита наступает стадия зиготы. На этой стадии эмбрионы переносят в новую лунку с чистой питательной средой. Как правило, через 24 часа от начала инсеминации отмечается первое дробление зиготы. Возникает стадия 2-х бластомеров, которую можно обозначить как ранний эмбрион. Стадии 2-4-8 бластомеров считаются оптимальными для переноса эмбрионов в полость матки. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется специальными катетерами в минимальном количестве питательной среды (20-30 мкл). В полость матки рекомендуется переносить не более 3 - 4 эмбрионов, т. к. при переносе большего количества эмбрионов возможна имплантация двух и более эмбрионов. После переноса эмбриона в матку содержимое катетера повторно просматривают под лупой с целью контроля возможности задержки части эмбрионов в катетере. ПЕРЕНОС ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ Оптимальным временем переноса эмбриона в полость матки считается стадия 2 - 8 бластомеров. Однако перенос можно осуществлять и на более поздних стадиях, вплоть до морулы или бластоцисты. Для переноса эмбрионов в полость матки используются специальные катетеры. В качестве примера можно привести катетер Фридмана, который выпускается французской фирмой ССД. Он изготовлен из тефлона. Его длина 20,5 см. Его дистальный конец длиной 4,5 - 5,5 см гибкий, сужен. На катетере нанесены отметки на расстоянии 5,5 и 6,5 см от дистального конца. Во время предварительного менструального цикла определяется глубина, на которой находится задняя стенка полости матки. Определяется также положение матки, возможные ее отклонения. Катетер Фридмана перед переносом эмбриона соединяется с туберкулиновым шприцем. Катетер вводится в шейку матки так, чтобы его кончик оставался на расстоянии около 1 см от дна матки. Существуют катетеры, выпускаемые другими зарубежными фирмами. В настоящее время освоен выпуск аналогичных катетеров в России фирма "Биомедикал ЛТД", Москва. Перенос эмбрионов производится в небольшом объеме питательной среды - около 30 мкл. После введения катетера в полость матки содержимое вводится плавным нажатием на шток шприца. Перенос эмбрионов, как правило, проводится без анестезии. Пациентка находится в гинекологическом кресле. Шейка матки обнажается с помощью гинекологических зеркал, протирается сухим стерильным тампоном. В некоторых клиниках мира наружное отверстие цервикального канала орошают теплой питательной средой, затем катетер проводится через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрионы выпускаются из катетера. С целью оптимизации проведения этой процедуры необходимо ориентироваться не только на разметки катетера, но также предварительно можно измерить длину полости матки с помощью УЗИ. Следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки. Если катетер не проходит внутренний зев цервикального канала следует взять шейку матки на пулевые щипцы. При необходимости следует ввести в/м или в/в спазмолитики (бускопан, но-шпа, баралгин, папаверин и др.). Продолжительность манипуляции по переносу эмбриона от момента его извлечения из термостата до введения в полость матки не должна превышать 2 - 3 минуты. При увеличении этого времени может произойти охлаждение, а самое главное - защелачивание среды, что ухудшает жизнеспособность эмбрионов, находящихся в катетере. После переноса эмбрионов в матку женщина должна находиться в том же положении (с приподнятым тазом) несколько минут. После этого женщину необходимо переместить без напряжений на каталку и дать возможность полежать 30 - 40 минут. После переноса эмбрионов в полость матки необходима поддержка лютеиновой фазы. Эффективно введение ХГ ("профази", "прегнила") в дозе 5000 МЕ в день переноса эмбрионов, а затем на 3, 6, 10 день после переноса эмбрионов в дозе 1500 - 3000 МЕ. Также вводится дексаметазон (преднизолон) в дозе 5 - 7,5 мг ежедневно: т. е. 1/2 таблетки утром, 1 таб. на ночь, а также туринал или дуфастон 10 мг (утрогестан - таблетированный прогестерон) 3 раза в день. При развитии синдрома гиперстимуляции инъекции ХГ должны быть отменены. Раннюю диагностику беременности проводят с 10-го дня после переноса эмбрионов, определяя бета-субъединицы ХГ в плазме крови. На 3 - 4 неделю после переноса эмбриона возможна ультразвуковая диагностика плодного яйца. Женщины, у которых беременность наступила после применения метода ЭКО и ПЭ, относятся к группе высокого риска и должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера - гинеколога. После переноса эмбриона женщина получает больничный листок с диагнозом "Ранняя беременность, угроза прерывания". Больничный листок продлевается по месту жительства лечащим врачом в зависимости от состояния беременной, но не менее, чем на 2 недели. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ Наиболее частым осложнением при проведении экстракорпорального оплодотворения с применением стимуляции суперовуляции экзогенными гонадотропинами является возникновение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Различают 3 степени СГЯ - легкую (8 - 23%), среднюю (1 - 7%) и тяжелую (1 -1,8%) на стимулированный цикл. При любых степенях СГЯ с помощью УЗИ в яичниках определяется большое количество фолликулов и кист. Средняя и тяжелая степени СГЯ сопровождаются выраженными клиническими симптомами: метеоризм, асцит, затруднение дыхания, увеличение размеров яичников по данным УЗИ до 12 см с множеством фолликулов и кист. Возникает гиповолемия, гиперкоагуляция, высокий уровень эстрадиола в крови. При использовании А-ГнРГ частота возникновения СГЯ выше (до 20%) и при таком виде стимуляции суперовуляции возникает, как правило, большее количество фолликулов. При выраженной тенденции к СГЯ применяются следующие меры профилактики: 1. Прекращение стимуляции суперовуляции ЧМГ. 2. Отмена инъекций овуляторной дозы ХГ или его поддерживающих доз. 3. Аспирация максимально возможного количества фолликулов и кист, возникающих в процессе стимуляции суперовуляции. 4. Отмена переноса эмбрионов, криоконсервация их и последующий перенос в полость матки в очередном естественном менструальном цикле. Лечение тяжелых форм СГЯ осуществляется в стационаре, как правило, консервативно, и направлено в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию капиллярной проницаемости и водно-солевого баланса, что достигается проведением интенсивной инфузионной терапии (реополиглюкин, гемодез, альбумины и т.д.). При прогрессирующем асците эффективно применяется метод абдоминального парацентеза или пункция через задний свод влагалища. Показанием к хирургическому лечению СГЯ являются: - кровотечение при разрыве кист яичника; - перекрут кисты яичника; - апоплексия и перекрут яичника. Во всех случаях необходимо учитывать возможность наличия маточной беременности, поэтому проводимые манипуляции должны быть максимально щадящими. Остается недостаточно выясненным вопрос о взаимосвязи СГЯ и вероятностью наступления беременности. При СГЯ чаще наблюдается возникновение беременностей (в 32,7% случаев). Однако СГЯ протекает более длительно и тяжело на фоне развивающихся беременностей. Говоря об осложнениях ЭКО и ПЭ, необходимо упомянуть возможность возникновения внематочной беременности (в 3 - 5% ) при непроходимых или нерадикально удаленных трубах. В таких случаях беременность может возникнуть даже в культе трубы или других участках непроходимых маточных труб. Наблюдаются также единичные случаи яичниковой беременности. Любая форма внематочной беременности требует хирургического лечения. При трансвагинальной пункции фолликулов яичников возможно такое осложнение, как ранение кровеносных сосудов. Сложность диагностики и проведения лечения СГЯ весьма актуальна в настоящее время, т.к. знакомство гинекологов и хирургов с этим патологическим процессом все еще недостаточно, в то время как число клиник, занимающихся стимуляцией суперовуляции, увеличивается. При организации лаборатории ЭКО и ПЭ обязательным условием является подготовка квалифицированных специалистов. Инструкция подготовлена а лаборатории клинической эмбриологии (руководитель проф. Б.В.Леонов) научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор чл.-корр. В.И.Кулаков) коллективом научных сотрудников в составе: Л.Н.Кузьмичев, Е.Я.Финогенова, В.Ю.Смольникова, Е.Я.Калинина, К.А.Яворовская. Заместитель начальника Управления охраны здоровья матери и ребенка Л.В.ГАВРИЛОВА ..\docum.html..\docum.html
