Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра онкологии и лучевой терапии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
по проведению аудиторного занятия по теме
Лимфома Ходжкина
у студентов специальности: «Онкология», 4-6 курс
Составитель:
Бакланова О.В. ассистент кафедры, к.м.н.
Методические рекомендации утверждены
протоколом кафедры (ФМС, ЦКМС) № от
Зав. кафедрой ______д.м.н., проф Дворниченко В.В.
Иркутск
2013
УТВЕРЖДЕНА
На заседании кафедры онкологии и лучевой терапии
«___»________________20___года, протокол №_____
Заведующая кафедрой,
д.м.н. профессор
В.В. Дворниченко
СОГЛАСОВАНО
Председатель факультетского
методического совета, д.м.н., профессор
«___»_________________20___года,
Н.М. Балабина
В методические разработки внесены изменения и дополнения на заседании
кафедры «Онкология и лучевая терапия»
«___»_____________20____г. Протокол №____
Зав. кафедрой ________________________д.м.н., профессор В.В. Дворниченко
В методические разработки внесены изменения и дополнения на заседании
кафедры «Онкология и лучевая терапия»
«___»_____________20____г. Протокол №____
Зав. кафедрой ________________________д.м.н., профессор В.В. Дворниченко
В методические разработки внесены изменения и дополнения на заседании
кафедры «Онкология и лучевая терапия»
«___»_____________20____г. Протокол №____
Зав. кафедрой ________________________д.м.н., профессор В.В. Дворниченко
Содержание
№ раздела
Название раздела
1
Сокращения
2
Научно-педагогическое обоснование темы
3
Цель занятия
4
Воспитательная задача
5
План проведения занятия
6
Оснащение занятия
7
Самостоятельная работа студентов
8
Вопросы для самоконтроля
9
Вопросы разбираемые на семинаре по теме
10
Учебно-исследовательская работа студента
11
Практические навыки
12
Блок информации: Эпидемиология. Факторы
риска. Патоморфология. Наблюдение.
Клиническая картина. Диагностика.
Классификации и прогноз. Методы лечения.
Химиотерапия. Лучевая терапия
13
Литература. Основная и дополнительная
Страница
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Изучить
основные
положения
эпидемиологии,
патоморфологии,
клинической картины и диагностики Лимфомы Ходжкина. Дать основные
положения алгоритма лечения ЛХ в соответствии с классификацией,
принятыми стандартами. Изучить классификации, прогноз, пути профилактики
и варианты химиолучевого лечения.
ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЗАДАЧА
Рассмотреть роль морфологического исследования в диагностике и
лечении ЛХ. Изучить возможные причины возникновения ЛХ. Отметить
ведущую роль химиотерапии в лечении ЛХ.
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Место занятия: учебная комната, палаты, отделение химиотерапии,
рентгенкабинет. Время занятия 6 часов
Этапы занятия
Место проведения
Этапы занятия
время
Учебная комната
Введение в тему, определение уровня знаний по
30 мин
теме, постановка конкретных задач
Палаты
Самостоятельная курация больных
60 мин
Палаты, учебная
Клинический разбор курируемых больных по
60 мин
комната
теме
Учебная комната
Семинар
2 часа
Проверка усвоения материала
1 час
Подведение итогов, задание на следующее
30 мин
Учебная комната
занятие
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
I Таблицы
1. Алгоритм диагностики ЛХ.
2. Строение лимфоузла
3. Схема химиотерапии (все варианты)
4. Международная классификация ЛХ
5. Алгоритм наблюдения пациентов после проведенной ПХТ.
II Оснащение
1. Набор фото материала
2. Микроскоп и микропрепараты
3. Слайды
4. Карточки с контрольными вопросами по теме
5. Ситуационные задачи по теме
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Самостоятельная курация больных ЛХ: выявление этиологических
факторов,
время
появления
ранних
признаков,
периодичность
профилактических осмотров, течение заболевания, первичное обращение к
онкологу, методы обследования на догоспитальном этапе. Проводится разбор и
оценка имеющихся в истории болезни анализов, компьютерных томограмм,
данных сонографического исследования.
Студенты участвуют в проведении обследования: осмотр,
пункция
лимфоузлов, ассистируют на операциях (эсцизионная биопсия лимфоузлов).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Эпидемиологические данные
2. Морфологическая классификация
3. Клинические классификации
4. Диагностика лимфомы Ходжкина
5. Алгоритм лечения в зависимости от стадии
ВОПРОСЫ, РАЗБИРАЕМЫЕ НА СЕМИНАРЕ ПО ТЕМЕ «Лимфома
Ходжкина»
1. Эпидемиология
2. Основные этиологические факторы
3. Морфологическая классификация
4. Клиническая классификация
5. Клинические проявления
6. Инструментальные методы диагностики
7. Дифференциальная диагностика
8. Алгоритм лечения
9. Варианты химиотерапии
10.Прогноз.
УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
1. Анализ запущенности по материалам ИООД
2. Клинические проявления ЛХ
3. Определение групп риска
4. Лечебный алгоритм
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
1. Полное
клиническое
обследование.
Оформление
первичной
документации
2. Участие в специальных методах обследования
3. Чтение КТ грамм
4. Оформление истории болезни
5. Оформление документов на МСЭК
6. Участие в операциях
7. Участие в пункции, биопсии лимфоузлов
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ИТОГОВОГО
КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Задача №1. Пациент 28 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость,
опухоль в области шеи справа, незначительная болезненность в области
образования на шее. При лечении по месту жительства антибактериальными
препаратами без улучшения.
Какова ваша тактика обследования больного? Предположительный
диагноз?
Задача №2. Пациентка 35 лет, обратилась к онкологу с жалобами на
увеличение подмышечных лимфоузлов слева. Из анамнеза известно, что 4 года
назад проведено лечение по поводу ЛХ (ПХТ) с положительным эффектом, в
последующем не наблюдалась.
Какое необходимо провести дополнительное обследование с целью
уточнения диагноза?
Задача №3. Больной 19 лет, при обследовании (проф.осмотр при приеме
на работу) по данным УЗИ выявлены увеличенные забрюшинные лимфоузлы
до 3 см.
Какой
дифференциальный
ряд?
Какие
необходимы
методы
дообследования?
Задача №4. Пациент 62 лет. Обратился с жалобами на наличие
опухолевидных образований в паховых складках слева, безболезненные, не
увеличиваются в течение года, лечение самостоятельное – компрессы,
антибиотики – без эффекта.
Какова последовательность диагностических мероприятий?
Задача №5. Пациент 23 лет. С жалобами на повышение температуры тела до
38, слабость, обратился в поликлинику к терапевту, при обследовании в общем
анализе крови – ускорение СОЭ до 50, лейкоцитоз 16*10 в 9/л.
Каков алгоритм обследования?
Задача №6. Пациент 39 лет. При обследовании по поводу ОРВИ по данным Ргр.гр.кл выявлены множественные очаговые тени в легких. Со слов пациента
10 лет назад проведено лечение по поводу ЛХ, в последующем не наблюдался.
Какова тактика обследования? Предварительный диагноз?
Введение
Лимфома
Ходжкина
лимфопролиферативное
(ЛХ)
заболевание
–
с
злокачественное
преимущественной
локализацией в области лимфотических узлов и лимфоидных
органов. Впервые описание болезни, похожей на лимфогранулематоз,
встречается в трудах Malpighi «De vescerum structura” в 1666.
Английский
врач Томас Ходжкин в 1832 году сообщил о группе
больных с увеличенными лимфоузлами и селезенкой, кахексией,
высокой
лихорадкой
и
смертельным
исходом.
Он
высказал
предположение о первичном опухолевом поражении лимфоузлов.
Этиология, классификации и особенности патогенеза
Этиология
О причинах ЛХ известно мало. Считается, что одним из факторов,
приводящих к возникновению заболевания, может быть вирус
Эпштейн-Барр
(ЭБВ).
Это
предположение
подтверждается
присутствием белков ЭБВ в опухолевых клетках приблизительно у
30% больных, проживающих в экономически развитых странах и
практически у 100% больных в развивающихся странах Латинской
Америки, Африки и Азии. Относительный риск заболеть ЭБВпозитивной ЛХ повышен в 4 раза после перенесенной инфекции. Но
через 15 лет риск полностью нивелируется.
Эпидемиология
В Северной Америке и Европе ежегодно заболевают ЛХ около
20000 человек. В отличие от неходжкинских лимфом уровень
заболеваниемости остается стабильным. Мужчины болеют несколько
чаще женщин, в соотношении 1,4:1. Возраст больных: первый пик
приходится от 20 до 30 лет, второй – старше 50 лет.
Большинство больных в наше время излечимо. Исход заболевания
зависит от стадии и прогностических факторов. Стадии определяют
по модифицированной системе стадирования Ann Arbor для лимфом.
Патогенез
В настоящее время принято выделять две основные формы ЛХ:
Классическую (95% случаев) и нодулярную форму с лимфоидным
преобладанием (%% случаев). Классическую лимфому Ходжкина
Подразделяют на 4 гистологических варианта: нодулярный склероз,
смешанно-клеточный
вариант,
лимфоидное
преобладание
и
лимфоидное истощение.
При ЛХ злокачественные клетки представлены клетками РидШтенберга, причем их структура неодинакова при различных
гистологических формах и вариантах. При классической ЛХ они
образуются
из
В-клеток
фолликулярного
центра,
в
которых
происходит клональная перестройка генов иммуноглобулинов при
отсутствии их транскрипции, поэтому выявить молекулы опухолевых
иммуноглобулинов не представляется возможным. С точки зрения
клинической перспективы различия между классической ЛХ и
нодулярной ЛХ с лимфоидным преобладанием принципиально
важны, поскольку имеются существенные различия в характере
течения заболевания, а также в подходах к лечению. Выявить
различия между классической ЛХ и нодулярной ЛХ с лимфоидным
преобладанием позволяет иммунофенотипическое исследование.
Стадирование ЛХ (Анн-Арборская классификация)
Стадия
I
Описание
Поражение одной лимфотической зоны или
структуры
II
Поражение двух и более лимфотических зон по одну
сторону диафрагмы
III
Поражение лимфотических узлов или структур по обе
стороны диафрагмы
IV
Поражение экстранодулярных органов: более одного
экстранодулярного поражения любой локализации,
а также любое поражение печени или костного мозга
А
Бессимптомное течение
В
Необъяснимая потеря массы тела > 10% за последние 6
месяцев. Необъяснимая лихорадка >38 в течение
последнего месяца. Периодически возникающая профузная
потливость в течение последнего месяца
Х
Массивное поражение: максимальный диаметр
конгламерата лимфотических узлов > 10 cм, увеличение
размеров средостения до 1/3 диаметра грудной клетки на
снимке в прямой проекции
Е
Единичное локализованное
поражение
экстранодулярного
ограна, кроме печени и костного мозга; в тех случаях, если
это единичная локализация патологического процесса,
стадию следует идентифицировать как IE
Ограниченное поражение прилежащего к лимфотическому
узлу органа
Поражение одного экстранодулярного органа,
расположенного с той же стороны от диафрагмы, что и
вовлеченные в процесс лимфотические узлы (IIE)
Клиническая картина
Обычно больные обращаются
к врачу с жалобами на
увеличенные шейные или надключичные лимфоузлы. Реже выявляют
изолированное увеличение паховых лимфоузлов. Больные отмечают
стойкий
характер
увеличения
лимфоузлов,
антибактериальная
терапия без эффекта. Иногда от первых признаков до обращения к
врачу проходит несколько месяцев или даже год. В отдельных случаях
заболевание прогрессирует бурно. Такие пациенты жалуются на
выраженную потливость, повышение температуры тела до 38, может
быть похудание. Иногда кожный зуд.
Диагностика
Диагноз
устанавливается
на
основании
результатов
эксцизионной биопсии лимфотического узла. При лимфоаденопатии
неизвестной
этиологии
аспирационная
биопсия,
как
правило,
малоинформативна. Как только диагноз установлен выполняется ряд
исселдований с целью уточнения стадии заболевания, а так же для
выявления или исключения факторов, влияющих на прогноз у
данного пациента. По результатам обследования формируется
развернутый диагноз, а также указывается стадия ЛХ согласно АннАрборской классификации.
Лабораторные показатели
Изменений
периферической
лимфогранулематоза,
нет.
крови,
Отмечают
специфичных
повышение
для
СОЭ,
нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних этапах лейкопению и
анемию.
Инструментальные методы
Рентгенографию грудной клетки проводят в двух проекциях, что
позволяет
выявить
увеличение
лимфоузлов
средостения,
инфильтраты в легких, наличие выпота в плевральной полости.
УЗИ органов брюшной полости и лимфоузлов необходимо проводить
для диагностики, так и для динамического наблюдения
КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости позволяет точно
определить наличие и характер поражения.
Радиоизотопную
диагностику
применяют
для
подтверждения
поражения костей (с технецием). Сцинтиграфия с цитратом галлия –
для объективной оценки эффективности диагностики
поражения
лимфотических узлов, также для контроля состояния ремиссии.
Лечение
Терапия больных ЛХ, также как и других онкологических
заболеваний, должна проводится в специализированных отделениях,
имеющих опыт лечения цитостатическими препаратами.
Первичное лечение при нодулярной ЛХ с лимфоидным
преобладанием
При
локализованных
формах
заболевания,
как
правило,
достаточно локальной лучевой терапии на область поражения. Для
этой формы ЛХ характерны длительные ремиссии с периодическими
рецидивами, не оказывающими значительного влияния на показатели
общей выживаемости. Течение заболевания довольно длительное,
выживаемость такая же или лучше , чем при классической ЛХ. У
305% пациентов наблюдается гистологическая трансформация в
диффузно В-крепно-клеточную лимфому, которая происходит из того
же клона злокачественных клеток, что и данная форма ЛХ. Как
правило,
такие
лимфомы
чувствительны
к
комбинированной
химиотерапии, благодоря чему у многих пациентов удается добиться
продолжительных полных ремиссий.
Первичное лечение при классической ЛХ
Полихимиотерапия (ПХТ) – основной метод лечения пациентов
с ЛХ. ПХТ по схеме ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин,
дакарбазин) зарекоимендовала себя как наиболее эффективная с
минимальными побочными эффектами, как ближайшими, так и
отдаленными. Лечение начинают с клинического стадирования с
последующими 6
циклами ABVD Вопрос о применении лучевой
терапии при ЛХ на сегодняшний день остается открытым.
В качестве ПХТ также применяются
(мустаген,
винкристин,
прокарбазин,
программы МОРР
преднизолон),
(циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон).
Литература
СОРР
1. Давыдов М.И. и др. Основы современной онкологии. М 2002
2. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Национальное руководство по онкологии М.
2008.
Дополнительная литература:
1. Брюс Э.Чебнер, Томас Дж.Линч, Дэн Л. Лонго «Руководство по
онкологии»
Информационные ресурсы:
1. oncology.ru – все об онкологии для специалистов онколога
2. niionkologii.ru – НИИ онкологии имени проф. Петрова Н.Н.
3. medline.com – онкология, библиотека
4.
ncl.com – онкология , библиотека