образец полиса «оптимум

«Страховая компания «Держава»
123557, г. Москва, Электрический пер., д.3/10, стр.3.Тел.: (495) 927-08-58, 8 (800) 234-57-75
E-mail: derjava@bk.ru www.drgv.ru ОГРН 1027739516078 ИНН 7713290785 КПП 775001001
Лицензия Федеральной службы страхового надзора СЛ № 3602 от 31.12.2014 г.
ПОЛИС «Трудовая миграция»
добровольного медицинского страхования иностранных граждан,
временно пребывающих на территории Российской Федерации
№ 05-02-15-77-000-0000 от «___» _____________ 2015 г.
ООО «Страховая компания «Держава» (далее – Страховщик) на основании устного Заявления Страхователя и в соответствии с
«Правила добровольного медицинского страхования» (далее «Правила страхования») ООО СК «Держава» от 10.07.2013 г. (далее –
Правила страхования) заключило настоящий Договор страхования (Полис)
ООО «Страховая компания «Держава»
СТРАХОВЩИК
СТРАХОВАТЕЛЬ
(ФИО)
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
Паспортные данные:
Адрес регистрации
Дата рождения
Гражданство:
__/__/____
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ
Российская Федерация
ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ
«ОПТИМУМ»
Телефон
ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
Имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с непредвиденными расходами и
убытками, вызванные внезапным заболеванием, несчастным случаем, в период временного
пребывания на территории Российской Федерации
СТРАХОВАЯ СУММА (руб.)
100 000,00 (Сто тысяч) рублей
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (руб.)
(
) рублей
Договор заключается в соответствии с п. 4.3. Правил страхования. Возникновение расходов
Застрахованного лица, понесенных в период временного пребывания на территории Российской
Федерации связанных с получением первичной медико-санитарной помощи и специализированной
медицинской помощи в неотложной форме:
 медицинские расходы на стационарное лечение;
 медицинские расходы на амбулаторно-поликлиническое лечение
 скорая и неотложная медицинская помощь
 репатриация
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ
СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ
ДОГОВОРА
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
В соответствии с п.5 Правил страхования
В соответствии с условиями, изложенными в Правилах страхования
Единовременно в рублях
Квитанция №
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
(ПОЛИСА) СТРАХОВАНИЯ
с 00 часов «___» _____________ 20___г.
ВЫЖИДАТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
В соответствии с п. 4.2 Правил страхования выжидательный период - промежуток времени, в течение которого
обращение Застрахованного за медицинской помощью не рассматривается в качестве страхового случая. Для
Полиса «Трудовая миграция» устанавливается выжидательный период – 7 дней.
УРЕГУЛИРОВАНИЕ УБЫТКОВ
Страховая выплата производится в рублях в соответствии с п. 10. Правил страхования.
до 24 часов «___» ____________ 20___ г.
Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для Страховщика и Страхователя. Все сведения, сообщенные Страхователем при заключении
настоящего Договора, достоверны и вписаны в настоящий полис верно .Правила страхования получил. С Правилами страхования, Условиями Программы
добровольного медицинского страхования «ОПТИМУМ», изложенными на оборотной стороне Полиса, ознакомлен и согласен. Против обработки и хранения
персональных данных согласно Федеральному Закону РФ "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152 РФ не возражаю.
СТРАХОВАТЕЛЬ
СТРАХОВЩИК:
ООО СК «Держава»
/
подпись
М.П.
/
расшифровка подписи
подпись
расшифровка подписи
Условия добровольного медицинского страхования
иностранных граждан, временно пребывающих на территории
Российской Федерации
1. Настоящие Условия добровольного медицинского страхования
граждан, временно пребывающих на территории Российской
Федерации (далее – Условия) разработаны на основании «Правил
добровольного медицинского страхования» ООО СК «Держава» от
10.07.2013 г.
2. Застрахованными на основании настоящих Условий могут быть
иностранные граждане и лица без гражданства в возрасте от 16 до 60
лет (включительно), временно пребывающие на территории Российской
Федерации.
3. На страхование не принимаются лица, которые на момент
заключения договора:
- состоят на учете в наркологических, психоневрологических,
туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах;
- ВИЧ-инфицированы;
- имеют злокачественные новообразования, в том числе заболевания
крови;
- госпитализированы;
- инвалиды I, II группы
4. Договор страхования действует в течение срока, указанного в
страховом полисе.
5. Договор страхования вступает в силу в момент оплаты страховой
премии.
6. Если в Договоре страхования предусмотрен выжидательный период,
Страховщик несет обязательства только по страховым случаям,
произошедшим после окончания выжидательного периода.
7. Течение выжидательного периода начинается с момента вступления в
силу Договора страхования.
8. Договор страхования является недействительным
Застрахованного лица отсутствует миграционная карта.
если
у
9. Объектом о страхования являются имущественные интересы
Застрахованного (физического лица), связанные с оплатой организации
оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и
иных услуг в объеме и на условиях Программы добровольного
медицинского страхования «ОПТИМУМ», вследствие расстройства
здоровья физического лица или состояния здоровья Застрахованного
лица.
10. Страховым случаем является получение Застрахованным
медицинских и иных услуг, соответствующего качества, номенклатуры,
сервиса и условий их предоставления, предусмотренных Программой
добровольного медицинского страхования «ОПТИМУМ», при
ухудшении состояния здоровья в результате обстоятельств, которые
определены Программой добровольного медицинского страхования
«ОПТИМУМ»
11. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за
получением медицинской помощи и услуг в связи с:
- получением травматического повреждения, в результате совершения
Застрахованным действий в состоянии алкогольного, наркотического
или токсического опьянения, а также заболеваний, причиной которых
явилось
злоупотребление
алкоголем,
наркотическими
или
токсическими веществами;
- получением
травматического
повреждения
или
иного
расстройства здоровья, наступившего в результате совершения
Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой
причинной связи со страховым случаем;
- с умышленным причинением себе телесных повреждений, а также с
покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда
Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными
действиями третьих лиц;
- с участием Застрахованного в военных действиях любого рода,
гражданских волнениях, беспорядках, несанкционированных митингах
и демонстрациях, если это не сопряжено с исполнением
Застрахованным его служебных обязанностей.
- расходы на репатриацию, организованную без согласования с
сервисной компанией, возмещению не подлежат.
- любые связанные с транспортировкой косвенные расходы, в том числе
таможенные сборы, страховой выплатой не покрываются.
- Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в
случаях, когда страховой случай наступил вследствие медикотранспортных, транспортных расходов, расходов по посмертной
репатриации, не санкционированных страховщиком.
12. Объем предоставляемых Застрахованному услуг определяется
программой
страхования,
являющейся
неотъемлемой
частью
настоящего договора
13. При наступлении страхового случая Страховщик в соответствии с
программой добровольного медицинского страхования «ОПТИМУМ»
предоставляет следующие услуги:
1) Амбулаторно-поликлиническая помощь – в объеме, необходимом
для устранения угрозы жизни Застрахованного и (или) снятия острой
боли, при острых и обострении хронических заболеваний, в т.ч.:
- прием терапевта, хирурга (не более 2-х посещений в течение срока
действия полиса)
- в экстренных случаях и по направлениям терапевта, хирурга:
консультации травматолога, уролога, офтальмолога, отоларинголога (не
более 2-х посещений в течение срока действия полиса)
- по направлению терапевта, хирурга, необходимые лабораторные
диагностические исследования при диагностике острых и обострении
хронических заболеваний, а также, перевязочные средства, средства
фиксации (гипс, бандаж) и прочие вспомогательные средства;
2) Стационарная экстренная помощь – в объеме, необходимом для
устранения угрозы жизни Застрахованного и (или) снятия острой боли,
при острых и обострении хронических заболеваний: консультации
специалистов; диагностические лабораторные и инструментарные
исследования при диагностике острых и обострения хронических
заболеваний; хирургическое и /или консервативное лечение,
проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;
необходимое экстренное оперативное вмешательство (в случае наличия
объективной угрозы жизни Застрахованному); расходы по пребыванию
и лечению в стационаре (не более 7-ми дней в палате стандартного
типа), медикаменты, перевязочные средства, средства фиксации (гипс,
бандаж) и прочие вспомогательные средства;
3) Скорая и неотложная медицинская помощь:
- выезд бригады скорой и неотложной медицинской помощи;
проведение диагностических и лечебных мероприятий; медицинское
сопровождение в стационар при экстренной госпитализации; услуги по
транспортировке до медицинского учреждения по медицинским
показаниям; неотложная медицинская помощь.
4) Посмертная репатриация (транспортировка) останков
- возмещаются расходы на репатриацию тела застрахованного до
ближайшего к месту его проживания вокзала, аэропорта, (при условии
наличия с местом гибели/смерти международного сообщения),
сопутствующие репатриации расходы, а также и стоимость гроба
(минимальная для места гибели/смерти).
- по волеизъявлению близких родственников репатриация тела
застрахованного может быть произведена до места предполагаемого
захоронения, если это не требует больших затрат, чем предполагается в
соответствии с Правилами страхования.
- по согласованию с близкими родственниками умершего репатриация
останков может быть заменена кремацией на территории поездки и
транспортировкой урны с прахом в страну, где проживал
застрахованный.
14. Размер страховой выплаты составляет:
- 50 000,00 (Пятьдесят тысяч рублей) по рискам:
 Амбулаторно-поликлиническая помощь
 Стационарная экстренная помощь
 Скорая и неотложная медицинская помощь:
- 50 000,00 (Пятьдесят тысяч рублей) по риску:
 Посмертная репатриация (транспортировка) останков
15. В случае необходимости получения экстренной медицинской или
иной,
предусмотренной
программой
«ОПТИМУМ»
помощи,
Застрахованный (его представитель) обязан связаться с диспетчерским
центром Сервисной компании Страховщика по указанному в полисе
телефону и проинформировать о случившемся.
16. Оказание услуг Застрахованному осуществляется при предъявлении
им настоящего страхового полиса и документа, удостоверяющего
личность.
При страховом случае Застрахованное лицо или его представитель обязаны связаться с диспетчерским
центром по телефону 8 (800) 505 38 41 и следовать полученным инструкциям.
Для получения консультаций касательно действия настоящего Договора (полиса) необходимо обращаться в
ООО СК «Держава» по телефону8 (915) 031 77 00; 8 (800) 234 57 75