Винницкий национальный медицинский университет
реклама
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова «Для студентов-иностранцев» МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ для студентов 2 курса медицинского факультета по дисциплине Медицина чрезвычайных ситуаций ТЕМА 2: ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО, ТЕХНОГЕННОГО И СОЦИАЛЬНОПОЛИТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА, ИХ МЕДИКОСАНИТАРНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ. ТРАНСПОРТНЫЕ КАТАСТРОФЫ. Авторы-составители: доц. Н.Д.Королёва, проф. В.С.Тарасюк, доц. М.В.Матвийчук, В.В.Поляруш, Н.В.Кривецкая, С.Л.Малык Винница - 2013 А. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. 2. 3. 4. ТЕМА: ТРАНСПОРТНЫЕ КАТАСТРОФЫ. Количество академических часов – 2. Вид проведения занятия –практ.зан. Место проведения занятия – класс кафедры. Цель занятия: 4.1. Учебная цель: 4.1.1. Общая: углубление и закрепление студентами теоретических знаний и практических умений, необходимых при ликвидации медико-санитарных последствий транспортных катастроф. 4.1.2. Конкретная: студент должен быть способным провести первичный осмотр и оказать медицинскую помощь (АВСС'), организовать работу по оказанию медицинской помощи на уровне врача службы медицины катастроф в районе транспортных катастроф. 4.2. Воспитательная цель – формирование у студентов моральнопсихологических качеств, необходимых будущему врачу службы медицины катастроф. 5. Учебно-методическое и материально-техническое обеспечение: 5.1. Литература: 5.1.1. Основная литература: Дубицкий А.Ю., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К: Изд-во КУРС, 1999. – С. 42-49. Компанец В.С., Королёва Н.Д. Медицина чрезвычайных ситуаций. – Киев; Винница, 1999. – С.108-140. Медицина катастроф / Ю.В.Аксенов и др. Под ред. В.М.Рябочкина и Г.И.Назаренко. - М.: ИНИ Лтд, 1996. - 272 с. Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе) / Под ред. Х.А.Мусалатова. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 448 с. Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях: Уч. Пособие. – СПб.: ООО “Изд-во ФОЛИАНТ”, 2003. - 248 с. Сергеев В.С. Защита населения и территорий в чрезвычайных ситуациях. – М.: Академический проект, 2003. – 432 с. Соков Л.П., Соков С.Л. Курс медицины катастроф: Учебник. – М.: Изд-во РУДН, 1999. – 328 с. 2 Фефилова Л.К. Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф: Учебник. – М.: Медицина, 2005. – С. 237-258. 5.1.2. Дополнительная литература: Авиационная медицина. / Под редакцией Н.М. Рудновского и др. – М.: Медицина, 1986 – 580 с. Компанец В.С. К вопросу о перфоративном аэроотите – вопросы авиационной медицины. – М.: ВВС, 1996 – 99с. Компанець В.С. Временная остановка внешнего кровотечения. – Киев; Винница, 1992. – 72 с. – 1996 – 99 с. Мацюк В.Т., Компанец В.С. Случай внезапной разгерметизации кабины самолета в полете // Вопросы авиационной медицины. - М.: ВВС, 1968. - С. 18-20. Мешков В.В. Организация экстренной медицинской помощи населению при катастрофах и стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. - М., 1992. - 320 с. Пащук А.Ю., Быстрицкий М.И. Первая медицинская помощь при автодорожных травмах. - М.: Медицина, 1986. - 32 с. 5.1.3. Справочная (служебная) литература: Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе: Методические рекомендации / Рощин Г.Г., Гайдаев Ю.О., Мазуренко О.В., и др. – Киев, 2003. - 33 с. Протоколы по оказанию экстренной медицинской помощи в случае неотложных состояний: Пособие / В.Ф.Москаленко, Г.Г.Рощин, Л.М.Анкин и др. Под ред. В.Ф.Москаленко и Г.Г.Рощина. – К.: издво „Фарм Арт”, 2001. – 112 с. 6. Основные вопросы, которые подлежат изучению на данном занятии: Транспортные катастрофы. Классификация и причины возникновения. Алгоритм осмотра и оказания медицинской помощи пострадавшим (АВСС'). Алгоритм работы врача бригады скорой медицинской помощи, которая прибывает первой на место катастрофы. Структура санитарных потерь при транспортных катастрофах. 3 21 столетиие уже входит в историю как „Столетие массового травматизма”. Это обусловливается не только активизацией разрушительных сил природы, но и деятельностью самого человека. При этом наблюдается тенденция к росту количества и масштабов так называемых техногенных катастроф, в том числе - транспортных. Транспорт является важнейшим соединительным звеном современного многоотраслевого хозяйства. На транспорте перевозится и все то, что может гореть, взрываться и загрязнять окружающую среду. Невзирая на соответствующую техническую оснащенность разных видов транспорта, с его работой связано большое количество аварий и катастроф, нередко с человеческими жертвами. Свыше 50 % аварий и катастроф в народном хозяйстве приходится на транспорт. Степень риска несчастных случаев характеризуется количеством таких случаев, которые возникают за единицу времени. Так, подсчитано, что при передвижении на автобусах происходит 0,03 несчастных случая на 1 млн. человек за час, железной дорогой - 0,05, на частном транспорте - 0,6, на самолетах - 1,0, на мотоциклах - 9,0. Усилия человека в борьбе с транспортными авариями и катастрофами должны быть направлены на их предотвращение. Своевременно принятые меры полностью их исключают или значительно уменьшают. 1. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ 1.1. Транспортные катастрофы: виды, понятия, причины, факторы поражения По видам катастроф транспортные катастрофы делятся на авиационные, автодорожные, железнодорожные, водные и трубопроводные. Рассматривая причины возникновения транспортных катастроф, следует заметить, что между опасными предпосылками, авариями и катастрофами существует прямая корреляционная связь, в которой человеческому (личностному) фактору принадлежит ведущая роль (ошибочные действия членов транспортных экипажей и диспетчеров, укачивание во время движения, болезнь, употребление алкоголя, наркотических средств, снижение работоспособности и т.др.). В значительной мере уровень транспортного травматизма зависит от погодных условий и видимости на дорогах, а также плохая организация дорожного движения, неисправность или конструктивные недостатки транспортных средств, низкая дисциплина участников дорожного движения: превышение скорости, выезд на встречную полосу. Транспортные (мобильные) объекты могут пострадать от преднамеренных враждебных актов, 4 при нарушении требований техники безопасности или от случайных пожаров, взрывов, действия РВ и ОВ, стихийных бедствий и техногенных катастроф. Возможно также столкновение подвижных объектов: пассажирского с пассажирским, пассажирского с грузовым, грузового с грузовым, а также столкновение с людьми, птицами, разными искусственными и естественными преградами (здания, элементы ландшафта). Следует отметить, что треть ДТП – следствие недостаточной подготовки водителей. Они либо не имеют права на управление транспортным средством соответствующей категории, либо вообще водительские удостоверения покупаются. Эти обстоятельства приводят к тому, что риск погибнуть в дорожно-транспортных происшествиях на путях Украины в 5 раз выше, чем в западных странах. На наш взгляд, факторы поражения при транспортных катастрофах следует разделить на общие (которые характерны для всех видов транспорта) и специфические (характерны только для конкретного вида транспорта. Например, специфическим поражающим фактором во время авиакатастрофы является действие гипоксии и взрывной декомпрессии и т.п.). Так, общими поражающими факторами транспортных катастроф являются: механические (динамические) поражения (травмы и т.п.); термические поражения (ожоги и т.п. ); химические поражения (отравление, ожоги и т.п.); психические поражения, психоэмоциональные расстройства и др. Общие потери при транспортных катастрофах (как и в других случаях) разделяют на такие два вида: безвозвратные (те, которые погибли до оказания медицинской помощи, и те, которые пропали безвести), санитарные (пораженные и больные, которые потеряли работоспособность и нуждаются в медицинской помощи, и доставлены на лечение в медицинские пункты иучреждения). Структуру по видам поражений тяжело прогнозировать в связи со значительной вариабельностью катастроф. Вместе с тем, нужно учитывать, что на аэро-, железнодорожных, морских (речных), автовокзалах на достаточно малелькой территории собирается значительное количество транспортных объектов с пассажирами и грузами, в том числе с взрывоопасными, СДЯВ, РВ и др. Значительное количество людей находится на перронах, в вокзале, как правило, это недалеко от городских зданий с большой плотностью заселения людьми, что может способствовать росту безвозвратных потерь. В зависимости от численности пострадавших определяют 5 категорий транспортных катастроф (за степенью медицинских последствий): I - до 5 человек, ІІ - 6-15 человек, ІІІ - 16-30 человек, 5 ІV - 31-50 человек, V - более 50 человек. Смерть в результате травмирования наступает в один из трех периодов. Первый пик летальности приходиться на время травмирования, когда смерть наступает на протяжении первых секунд или нескольких минут от момента травмы, что прежде всего обусловлено тяжестью травматических повреждений жизненно важных органов, таких как мозг, сердце, большие сосуды. В большинстве случаев такие повреждения фатальные, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия может спасти некоторую часть больных. В этот период погибает около 60% пострадавших в результате: 1. Повреждение ствола головного мозга. 2. Высокого повреждения спинного мозга. 3. Повреждение сердца. 4. Повреждение аорты или других магистральных сосудов. Второй пик летальности приходится на промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов с момента травмы, когда частота летальных последствий может быть уменьшенной за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемичной и тканевой гипоксии путем проведения искусственной вентиляции легких, остановки внешнего и внутреннего кровотечения, восполнения объема циркулирующей крови и возобновления перфузии тканей. На этом этапе причиной смерти является: 1. Субдуральная и епидуральная гематомы. 2. Гемопневмоторакс. 3. Разрыв селезенки. 4. Разрыв печенки. 5. Перелом костей таза и/или другие сочетании повреждения с большой кровопотерей. Третий пик летальности возникает через несколько дней и недель с момента травмы, обычно, от полиорганной недостаточности и сепсиса. Если транспортная катастрофа возникла за пределами города, населенных пунктов или в отдаленных районах Украины, перед теми, кто остался здоровым, и перед теми, кто пострадал, возникает ряд вопросов, от решения которых зависит сохранение здоровья, жизни и выживания в целом. Это: преодоление стрессового состояния, вызванного экстремальной ситуацией; оказание первой медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи; защита от неблагоприятного действия внешней среды; удовлетворение потребности организма в воде и еде; определение своего места пребывания; установление связи (даже через спутник Земли) и сигнализации; необходимость автономного существования и др. 6 В этих условиях оказаниепервой медицинской помощи приобретает особое значение для сохранения жизни и выживания. 1.2. Транспортные авиакатастрофы, структура санитарных потерь и организация работы медицинских формирований при данном виде катастрофы Перевозки пассажиров и грузов авиационным транспортом (самолетами и вертолетами) приобрели огромные масштабы во всех развитых странах, в том числе и в Украине. В настоящее время воздушный транспорт занимает одно из главных мест в общей транспортной системе перевозок пассажиров и грузов. На протяжении последних лет резко выросли объемы перевозок транспортной авиацией. За сутки самолеты перевозят в среднем 300 тыс. пассажиров, за год свыше 100 млн. Длина воздушных трасс достигает свыше 1 млн. км. В связи с развитием воздухоплавания, освоением человеком воздушного пространства выросло и количество воздушных аварий и катастроф. Это объясняется многими причинами: осложнилась авиатехника, увеличились скорости воздушных судов, их грузоподъемность, выросли психофизиологические нагрузки на экипаж, повысилась интенсивность работы аэродромного хозяйства. Современный самолет оснащен большим количеством сложных систем управления полетом. Его работа происходит в условиях высокой густоты воздушного потока, постоянной вибрации, резких перепадов температур, значительных эксплуатационных нагрузок. Выросли скорости полета, взлета и посадки. В гражданской авиации случаи полного или частичного разрушения воздушного судна, что имеет на борту пассажиров, называют авиационными событиями. Они могут произойти как в воздухе, так и на земле. Авиационные события разделяют на катастрофы, аварии и поломки. Авиационная катастрофа — это авиационное событие, которое привело к гибели хотя бы одного члена экипажа или пассажира, полное или частичное разрушение воздушного судна или его бесследное исчезновение. Авиационная авария - событие, что не привело к человеческим жертвам, но повлекло значительное разрушение самолета настолько, что восстановительные работы являются невозможными или нецелесообразными. Аварии и катастрофы могут возникать, начиная с момента запуска двигателей, во время разгона на взлетно-посадочной полосе, на взлете, во время полета и во время посадки, вплоть до выключения двигателя. Мировая статистика свидетельствует, что почти половина аварий и катастроф происходит на летном поле, остальные - в воздухе на разных высотах полета летательного аппарата, нередко над малозаселенной (тяжело доступной) территорией Земли или над водной поверхностью: при разгоне самолета 7 происходит 18% аварий, при наборе высоты – 7%, в горизонтальном полете – 5%, при последующем снижении – 3%, при заходе на посадку – 12%, при посадке – 16%, в момент приземления – 25%. Количество пострадавших во время авиакатастроф определяется принципом: все или ничего. Данные статистики свидетельствуют о том, что почти 50% пассажиров, которые погибли в авиакатастрофах, стали жертвами в силу того, что самолеты врезались в землю. Известен случай, например, с самолетом одной из турецких компаний, когда через плохо закрытый люк потоком воздуха в результате перепада давления из авиалайнера вытянуло 20 человек. Даже если разгерметизация происходит на не большой высоте, то это вызывает значительные проблемы, а на высоте 10 тыс. метров взрывная декомпрессия приводит к тому, что разрываются барабанные перепонки, людей вырывает из самолета вместе с креслами. В связи с тем, что количество пассажиров современного самолета значительно увеличилось, выросла и численность жертв авиакатастроф. Падение летательного аппарата может повлечь жертвы как на его борту, так и на земле (во время падения на жилищные массивы), привести к разрушению производственных сооружений и нарушения производственных процессов. Особенно опасным является падение самолетов на АЭС и объекты химической промышленности, поскольку в таком случае возможен выброс во внешнюю среду РВ и СДЯВ. Следовательно, к авиационной катастрофе может присоединиться ЧС на земле. Самолеты гражданской авиации эксплуатируются в чрезвычайно напряженном режиме, иногда даже сверх предусмотренного конструкцией срока, на некоторых авиалиниях - в экстремальных условиях. На авиалиниях случаются и случаи терроризма: взрывы бомб в самолетах, их похищение. По данным международной организации гражданской авиации (ИКАО), на регулярных авиалиниях мира в 60-70 гг. в среднем ежегодно происходило 30 катастроф, количество погибших составляло от 500 до 1000 и больше человек. В настоящее время ежегодно происходит 60 авиакатастроф, в 35 и больше которых погибают все пассажиры и экипаж (до 60 %), а количество жертв достигает 2000. Анализ причин случаев авиакатастроф позволил установить, что в 50-60% они связаны с ошибками людей, которые отвечают за безопасность полетов, 1530% из них возникают в результате отказа техники, 10-20 % в результате влияния окружающей среды (гроза, обледенение, туман и др.), а 5-10 % - по другим причинам (саботаж, военные действия, терроризм), которые часто не определяются. Известно также, что 80% всех катастроф приходится на нерегулярные, чартерные рейсы. Как не странно, но самолеты являются менее опасными, чем другие виды транспорта. В результате авиакатастрофы погибает 1 человек на каждые 500 тыс. пассажиров. На протяжении последних 20 лет эта цифра колебалась от 8 1:500 тыс. до 1:250 тыс. Если эти показатели сравнить с показателями аварий на автотранспорте, то видно, что количество смертей на 1 млн. пасажиромиль на автотранспорте в 30 раз выше, чем на авиатранспорте. Однако полеты самолетами можно сделать еще безопаснее. Постоянно ведется работа, направленная на уменьшение количества аварий, вызванных погодными условиями или ошибкой человека, модернизируются аэропорты, где применяются компьютеры и другие новейшие технические средства, хотя существуют факторы, которые сдерживают этот процесс. Сделан важный шаг на пути повышения безопасности полетов в борьбе с таким грозным явлением, как вертикальный градиент ветра (резкое вертикальное перемещение воздушных масс, скорость которого достигает 80 и больше км/час). Это явление особенно опасно при взлете и посадке самолета, именно оно очень часто является причиной его гибели. В связи с этим изготовлены приборы, которые сигнализируют о попадании самолета в зону вертикального градиента ветра. Хотя у пилота, который получил сигнал о входе в опасную зону, для принятия решения есть лишь несколько секунд, для опытного пилота этого вполне достаточно, чтобы спасти самолет. Кроме общих факторов поражения, характерных для всех видов транспорта, существуют так называемые специфические поражающие факторы, которые действуют на экипаж и пассажиров авиационного транспорта во время катастрофы. Это: острая гипоксия - кислородное голодание (так, на высоте 14000 м человек, который дышит атмосферным воздухом, погибает уже через 30 секунд), взрывная декомпрессия (в случае разгерметизации салона самолета на высоте свыше 5000 метров возникает бурный выход азота из крови и закупорка газами сосудов), перепад и резкое колебание барометрического давления; действие низкой температуры (на высоте 10000 метров t° -50 °С), невесомость, значительная инсоляция, ускорение Кориолиса, воздушная болезнь. Таким образом, основными видами поражений у пассажиров и экипажа будут - травмы и термические ожоги, иногда - кислородное голодание во время разгерметизации кабины или салона самолета. Травмы могут быть осложнены ожогами. Размеры санитарных потерь могут достигать 80-90 % от общего количества людей, которые находятся на воздушном транспорте. Максимальное количество пострадавших может быть: на самолете АН-2 - 12 чел., АН-24 - 47, ЯК-42 - 113, ТУ-154 - 168, ИЛ-86 - 324 чел. По данным В.В.Мешкова (1992), среди пострадавших с механическими повреждениями могут быть 90%, в том числе, в состоянии шока - 10%, с черепно-мозговой травмой - 40%, с комбинированными повреждениями (травмы и ожоги) - 10-20%. Около 50% составляют тяжелую и слишком тяжелую степень травмы. Около 40% будут нуждаться в наложении повязки, 9 60% - введения обезболивающих средств, 35% - иммобилизации переломов, 6080% - эвакуации на носилках и щите. Приведем несколько примеров. 27 марта 1977 г. на взлетной полосе аэропорта Санта Круз у Тенерифи (Канарские острова) столкнулись и загорелись два самолета Боинг-747, которые принадлежали компаниям Датских королевских авиалиний и «Пан Америкен» (США). Всего на борту самолетов находилось 644 человека, из которых 583 погибло. А 12 августа 1985 г. самолет Боинг-747, котрый принадлежал одной из японских авиакомпаний, врезался в гору Осутака. Было 520 жертв, в живых осталось 4 человека. А 8 января 1996 г. произошла авария с российским грузовым самолетом АН-327, который упал на рынок, где было много людей в центре столицы Заира - Киншасы, в результате чего погибло 350 человек. В марте 1974 г. турецкий самолет ДС упал в лесной массив возле Парижа после поднятия в воздух из аэропорта Орли. Все 346 человек погибли. В июне 1985 г. индийский Боинг-747 упал в море у берегов Ирландии и взорвался. Все 329 пассажиров и члены экипажа погибли. 17 декабря 1997 г. возле аэропорта г. Салоники (Греция) разбился самолет ЯК-42 украинской авиакомпании «Аэросвит», в результате чего погибло 70 человек. Организация экстренной медицинской помощи (ЭМП) во время авиационных катастроф В случае катастрофы летательного аппарата на территории аэропорта сигнал тревоги дает диспетчерская служба. Дежурный по связи передает его на станцию скорой медицинской помощи (СМП) города и в лечебное учреждение, которое обслуживает аэропорт. Врачебные бригады ЭМП на машинах СМП прибывают к медицинскому пункту аэропорта, который становится медицинским приемным центром. Движение какой-нибудь санитарной машины с медицинским персоналом к самолету (вертолету), который потерпел аварию, разрешается только лицом, ответственным за передвижение транспорта. Пострадавшим на месте происшествия оказывают первую медицинскую помощь. Сортировку их проводят с учетом тяжести состояния. Лиц с угрожающим для жизни состоянием и тяжело пострадавших будут эвакуировать в медпункт аэропорта. Потом врачебные бригады ЭМП на машинах СМП будут эвакуировать пострадавших в состоянии умеренной степени тяжести (на носилках или в положении сидя). Легко пострадавшие эвакуируются в медпункт самостоятельно или машиной в положении сидя. В медпункте аэропорта (или на площадке возле него) врачебная бригада ЭМП осматривает больных, выделяет среди них тех, которые нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, оказывает ее, регистрирует больных и определяет очередность их эвакуации в лечебные учреждения. Эвакуация пострадавших осуществляется санитарным транспортом (лежа, сидя), при этом их обязательно должен сопровождать медицинский работник (врач, фельдшер, медсестра). В дороге в случае 10 необходимости продолжается оказание медицинской помощи, проводится интенсивная терапия. Если больных сопровождает средний медицинский персонал, он получает инструкции от врача, в бригаде которого находится. Скорость движения машины зависит от состояния пострадавших. Основными сопроводительными документами являются первичные медицинские карточки лиц, которые транспортируются, и общий список больных (эвакопаспорт). Сразу после доставки пострадавших в лечебное учреждение машина СМП возвращается в медпункт аэропорта. Если авиакатастрофа произошла вне зоны аэропорта, организация ЭМП пострадавшим во многом зависит от местных условий. Однако во всех случаях после оказания первой медицинской помощи пострадавших переносят (вывозят) к месту сбора, пребывание в котором исключает повторное влияние факторов поражения, например, во время взрыва самолета, пожара, разлива топлива и тому подобное. Место сбора пострадавших определяют с учетом подъезда транспорта и условий работы врачебных бригад ЭМП. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим, их лечебноэвакуационное обеспечение остаются такими же, как и при авиакатастрофе в зоне аэропорта. Выживание пассажиров и членов экипажа при авиационном событии, которое произошло над малозаселенной территорией или над акваторией, во многом зависит от подготовленности экипажа к таким ситуациям, скорости поиска и правильной организации спасения пострадавших. В безлюдной местности окружающая среда часто становится источником опасности для жизни (отсутствие воды, еды, холод, жара и тому подобное). Судьба авиапассажиров зависит от того, насколько правильно их поведение в экстремальной обстановке, достаточно ли быстро и умело они реагируют на нее. Анализ аварийных ситуаций на самолетах выявил два опасных типа поведения пассажиров: это паника и апатия. Этика школы выживания говорит: единственной причиной прекращения борьбы может считаться лишь физическая смерть. В специальной литературе существует понятие «компетентный пассажир». Компетентный пассажир - человек, который максимально использует свои шансы на спасание в аварийной ситуации. Конечно, аварии в воздухе бывают разные по характеру – отсюда и определенные требования к поведению авиапассажиров в каждом частном случае. В случае вынужденной посадки экипаж должен сообщить об этом пассажирам и порекомендовать выбрать правильную позу в кресле, застегнуть привязные ремни, вынуть из полости рта съемные челюстные протезы, развязать галстук, снять обувь на высоких каблуках и тому подобное. При таких условиях очень важно не допустить паники среди пассажиров, чему должна способствовать спокойная и четкая информация, которая объявляется членами экипажа. Сразу после вынужденной посадки экипаж должен быстро (за 1,5-3 11 мин.) эвакуировать пассажиров, вынести пострадавших, используя двери выхода и аварийные люки. Если возможно, следует вынести продукты питания, воду, медикаменты, аварийную радиостанцию. В связи с возможностью взрыва и пожара пассажиры должны находиться на безопасном расстоянии от пострадавшего воздушного судна. По вопросам сохранения жизни пассажиров в условиях автономного существования с летным составом заблаговременно проводят занятия, регулярные тренировки. 1.3. Транспортные автодорожные катастрофы, структура санитарных потерь и организация работы медицинских формирований при данном виде катастрофы По статистике, автомобиль является самым опасным видом транспорта. Ежегодно в мире в результате всех транспортных катастроф погибает 300 тыс. людей, количество пострадавших достигает 8 млн., при этом только в автомобильных катастрофах насчитывается 170 тыс. погибших и около 5 млн. пострадавших, причем с каждым годом эта цифра растет. Смертность в результате происшествий на дорогах на 1000 населения по географическим регионами распределилась так: Европа – 80, Америка - 60, Африка - 23, Азия 21, Океания - 43. Распределение количества ДТП по времени происшествия приобрело характер закономерности и практически не изменяется уже многие годы. Наибольшее количество происшествий (около половины) и пострадавших в них людей приходится на июль-октябрь. Борьба с неблагоприятными последствиями ДТП может быть эффективной при условии широкого внедрения комплекса научных мероприятий, направленных на повышение безопасности дорожного движения. В последние годы на дорогах Украины ежегодно происходят десятки тысяч автомобильных аварий и катастроф, в результате которых получают ранения около 50 тыс. человек, погибает свыше 9 тыс. В настоящее время в Украине каждые 10 мин. происходит ДТП, ежедневно в автокатастрофах погибает до 30 человек, двое из которых - дети, а 170 человек получают тяжелые травмы и термические ожоги. Значительная часть пострадавших погибает от несвоевременного оказания ЭМП, хотя травмы не всегда являются смертельными. Причины автодорожных происшествий разнообразны. 70% - возникает по вине водителей (из них 30% в связи с употреблением алкоголя), в 32% случаев - виноваты пешеходы. Максимальное количество пострадавших при катастрофах автобусов ЛАЗ-697Е – 34 чел., ПАЗ-972Т - 25, легковых автомобилей "Жигули", "Москвич", "Волга" - 5 человек, грузовых "ЗИЛ", "ГАЗ" - 2-3 чел. и др. 12 Необходимо выделить отдельно причины, которые способствуют возникновению катастрофы автодорожного транспорта. Это: формирование в стране новых социально-экономических отношений сопровождается резким «взрывным» ростом автомобильных парков городов. Это положение характерно, в первую очередь, для больших городов; улично-дорожная сеть страны не отвечает фактической интенсивности транспортных потоков. Основные магистрали перегружены в 2-3 раза; техническое состояние местных дорог критическое; на состояние аварийности значительно влияет несовершенство транспортных средств. Большинство автотранспортных средств, которые эксплуатируются являются модификацией моделей выпуска 20-летней давности, и не отвечают современным требованиям; актуальной является проблема подготовки водителей: каждый третий кандидат в водители не владеет необходимыми теоретическими знаниями и навыками управления автотранспортными средствами. Так, 43,5% от общего количества ДТП – это наезды на пешеходов, 25,6% столкновение и 15,3% - опрокидывание автотранспортных средств; в 70% случаев дорожно-транспортные катастрофы происходят по вине водителей, среди них от 30 до 70% - вследствие употребления наркотиков или алкогольного опьянения; преднамеренное несоблюдение водителем правил дорожного движения (в первую очередь - правил обгона, переезда перекрестков); личностные индивидуально-психологические качества водителя; ошибки водителя (несвоевременно принятое верное решение в экстремальной ситуации); возникновение гипоксии во время движения транспорта; внезапное ухудшение состояния здоровья водителя; увлечение водителем скоростью, что вызывает своеобразную эйфорию. Примером может быть ужасная трагедия, которая произошла в 1991 г. на трассе Москва-Воронеж-Ростов. Автомобиль «Жигули», пошел на обгон, ударился в колесо грузовика ЗИЛ-133, который перевозил две бочки с горючим и компрессор. Потеряв управление, ЗИЛ-133 выехал на встречную полосу, в момент удара компрессор, сорвавшись с места, пробил одну из бочек и горючее вспыхнуло. Содержание бочки, выплеснулся гигантским факелом наружу, и влетело в салон автобуса «Икарус», в котором было 70 пассажиров. Огонь мгновенно захватил автобус, и 56 человек, в том числе 7 детей, сгорели заживо. Еще трое умерли позже от полученных ожогов. неисправность автотранспорта. 13 Данные статистики свидетельствуют, что наиболее незащищенными участниками дорожного движения являются дети и пожилые люди. Ежегодно в ДТП погибают и получают травмы до 27 тыс. детей и подростков до 16 лет. Кроме того, все чаще подтверждается, что особенной группой риска являются молодые водители. Как видим, большинство из этих условий связано с человеческим фактором. К специфическим поражающим факторам автодорожных катастроф принадлежат: возникновение сумационного травмирующего эффекта (прямо пропорционально скорости движения) при столкновении с другими транспортными средствами и искусственной или естественной преградой; поражение агрессивными элементами объекта, с которым состоялось столкновение, или факторами внешней среды (вода, болото и т.п.) и др. Очень важно, чтобы водители и работники ГАИ умели оказывать первую медицинскую помощь. Министерство охраны здоровья Украины утвердило Программу обязательной медицинской подготовки водителей и кандидатов в водители транспортных средств (приказ № 339 от 28.11.1997 г.). На догоспитальном этапе в 5% случаев пострадавшим оказывают помощь медики, в 12% - на место приключения первыми прибывают работники ГАИ, а в других случаях (83%) – водители и пассажиры других автомобилей. Бригада скорой медицинской помощи, даже в условиях города, прибывает, в среднем, через 15-20 минут. Этот промежуток времени может стать трагическим для пострадавшего. Внезапность и неожиданность ДТП вызывает у неподготовленных водителей страх и растерянность. Опаснейшее место в легковом автомобиле находится справа от водителя, на нем запрещается возить пожилых людей и детей до 12 лет, если не имеет специального устройства; наиболее безопасное – правое место на заднем сидении. Наибольшая опасность, которая ожидает какого-нибудь пассажира, - это сон в дороге. Достаточно резкого торможения – и голова, которая находится с расслабленными во сне мышцами, осуществляет рывок, что может привести к перелому шейных позвонков, что часто заканчивается смертью. На индивидуальном транспорте с целью безопасности эффективно использование подголовников и ремней безопасности, которые уменьшают вероятность гибели при лобовом столкновении в 2-3 раза, а при опрокидывании автомобиля – в 5 раз. Столкнувшись с неподвижной преградой даже на скорости 20 км/час, водитель без ремней безопасности, скорее всего, получит травму, та же ситуация при скорости 50 км/час по силе действия подобна прыжку лицом вниз с четвертого этажа. 14 В зависимости от типа столкновения транспортных средств наблюдают разный механизм травмирования: А. Лобовое столкновение: I. Колено ударяется в приборную доску, грудная клетка – в рулевое колесо. II. Голова ударяется в ветровое стекло, происходят розтяжение или сгибание шеи, нижняя часть грудной клетки и верхняя часть живота ударяются в рулевое колесо, возможно сдавливание. Б. Заднее столкновение: I. Кидок вперед на рулевое колесо и ветровое стекло, потом назад с перерастягиванием шеи. В. Боковое столкновение. I. Пассажира со стороны удара отбрасывает в сторону другого пассажира или водителя. Удар приходиться на грудную клетку, потом на таз, голову и шею. В результате ДТП в 36-60% пострадавших с политравмой констатируют повреждения органов брюшной полости, которые происходят преимущественно в сочетании с травмой грудной клетки. Абдоминальная травма вообще составляет 51,6% всех ДТП с летальным следствием. Распределение повреждений органов брюшной полости во время ДТП: селезенка -30,2%; печенка - 19,2%; желудок/кишечник - 13,1%; поджелудочная железа - 5%; брыжейка кишечника - 2,2%. При политравме, в результате ДТП, повреждение таза наблюдают при соединенных повреждениях туловища (грудная клетка + живот) в 28%. У пострадавших с политравмой сочетаются повреждения конечностей (закрытые и открытые переломы) наблюдают в 76-90% травмированных, сочетанную черепно-мозговую травму и переломы костей черепа - в 66-76%, сочетанную травму грудной клетки - в 62-80%. Более распространенной комбинацией повреждений является голова + конечности (63%) и грудная клетка + конечности - (52%). Так, мировой опыт оказания ЭМП при травматических повреждениях свидетельствует о том, что противошоковые мероприятия, проведенные в первые часы после травмы, обеспечивают снижение смертности на 25-30%. Известно также, что в ряде случаев уже через 1 час шок может стать необратимым. По данным ВОЗ, из числа тех, кто погиб, 20% могли быть спасены, если бы медицинская помощь им была оказана сразу же на месте происшествия. Вместе с тем, если автодорожная катастрофа произошла вдали от населенного пункта, оказание ЭМП в большинстве случаев задерживается. 15 Среди травм, которые возникли в результате автодорожных протсшествий, чаще всего отмечаются такие: черепно-мозговые, ранения грудной клетки и живота, переломы длинных трубчатых костей конечностей, большие раны мягких тканей. Механические травмы могут осложняться термическими ожогами. Раны рваные, часто загрязненные землей, как правило, глубокие. Столбняковая палочка выявляется в 33% загрязненных ран. Травмы у детей (которые составляют 8-14% среди пострадавших взрослых) по локализации не отличаются от таких у взрослых, но пострадавшие дети, как правило, чаще находятся в состоянии шока. Особенного внимания заслуживают беременные женщины, которые попали в катастрофу. Мировая статистика свидетельствует о том, что в среднем в 5% беременных женщин возникают нарушения нормального хода беременности в разные ее сроки. Своевременность ЭМП преимущественно зависит от места автокатастрофы. Если она произошла в городе (поселке) или вблизи него, представители службы безопасности движения (ГАИ) имеют возможность в короткие сроки вызвать бригаду "Скорой медицинской помощи". При автодорожном происшествии вдали от населенных пунктов время оказания ЭМП, как правило, продлевается и в большинстве случаев зависит от расстояния к лечебному учреждению, готовности бригады "Скорой медицинской помощи" к немедленному выезду. В фазе изоляции (до прибытия медицинских работников) основой спасения жизни людей, которые попали в автокатастрофу, есть первая медицинская помощь, которая оказывается в виде само- и взаимопомощи, а также организация транспортировки пострадавших в ближайшее лечебное заведение. Оповещение лечебного учреждения об автодорожном происшествии осуществляется, как правило, работниками ГАИ, реже - свидетелями происшествия. Время выезда бригады ЭМП на место происшествия и хорошо организованная работа увеличивают шансы пострадавших на выживание. Известно, что смертность среди тех, кто получил травму, повышается на 0,5% за каждый час отсрочки хирургического вмешательства. В связи с этим количество выездных бригад, которые направляются на место приключения, должно быть одна бригада на 1-2 пострадавших. Врачи бригад ЭМП должны, хорошо ориентироваться в проведении медицинской сортировки и медицинской эвакуации пострадавших, в вопросах экстренной диагностики разных видов поражения, в технике и последовательности проведения медицинской помощи. Типичные нормативы расчета бригад скорой медицинской помощи, в зависимости от количества пострадавших (Дубицкий А.Е., и др., 1999): при 3 пострадавших высылаются 2 бригады (одна из них бригада интенсивной терапии); при 3-5 пострадавших - 3 бригады (одна из них - бригада интенсивной терапии); 16 при 6-10 пострадавших - на каждых 5 человек - 3 бригады (одна из них – бригада интенсивной терапии); более 50 пострадавших - на каждых 10 человек - 5 бригад (одна из них – бригада интенсивной терапии). Прибыв на место автодорожного происшествия, старший врачебной бригады определяет место сбора пострадавших. На первичный осмотр пострадавшего врач может потратить не более 40-60 сек., для чего он может использовать определенный алгоритм осмотра, который включает такие манипуляции: ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением посторонних предметов и возобновлением функции внешнего дыхания. Первоочередность мероприятий определяется угрозой нарушения дыхания для жизни пострадавшего; оценка частоты и характера дыхательных движений, решения вопроса о показании к проведению самых простых реанимационных мероприятий (дыхание "рот в рот”, "рот в нос", непрямой массаж сердца); определение целосности кровеносных сосудов и одновременно остановка внешнего кровотечения, в первую очередь артериального; оценка состояния сердечно-сосудистой системы путем подсчета пульса. Отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о снижении АД ниже 80 мм рт.ст., что ориентирует медицинский персонал на проведение соответствующих мероприятий по медицинской помощи; установление речевого контакта с пострадавшим, а также проверка наличия или отсутствия активных и пассивных движений конечностей; оценка состояния органов чувств, прежде всего органа зрения. Степень тяжести состояния можно определить по тому, в ответ на что открывает глаза обследуемый: по команде либо при болевых раздражениях, либо совсем не реагирует на внешние воздействия; осмотр внешних повреждений. Таким образом, оценка тяжести состояния, базируется на двух интегральных показателях - состоянии основных функциональных систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем) и выражении (распространенности) местных повреждений. Известно, что главная цель ЭМП на месте происшествия спасение пострадавшего и быстрая его эвакуация в лечебное учреждение. При значительном количестве пострадавших (10-15 человек) врач бригады ЭМП проводит сортировку пострадавших, один средний медработник заполняет первичную медицинскую карточку, другой выполняет неотложные мероприятия в соответствии с указанием врача, в первую очередь тем, кому угрожает недостаточность кровообращения и дыхания. Врач определяет очередь (первая, вторая) и способ 17 эвакуации (лежа на носилках или сидя) и выделяет среднего медработника для сопровождения тех, кого будут эвакуировать. При значительном количестве (15 человек и больше) пострадавших схема действий врачебных бригад может быть изменена. На месте сбора пострадавших работают 2 сортировочные бригады, главным заданием которых является установление предварительного диагноза и степени тяжести состояния пострадавших, а также заполнение паспортных данных и вида поражения в первичной медицинской карточке. Неотложные мероприятия, прежде всего, по жизненным показаниям, выполняют другие бригады ЭМП. После указания в первичной медицинской карточке о проведенных мероприятиях пострадавшего готовят к эвакуации в лечебное учреждение. В сопровождении среднего медицинского работника осуществляют транспортировку пострадавших с учетом очередности и положения в машине (лежа, сидя). Когда пострадавшие поступают в лечебное учреждение, там осуществляется их сортировка с выделением таких групп: лица с нарушениями жизненно важных функций организма; лица в тяжелом состоянии и умеренной степени тяжести; легко пострадавшие; лица, которые не нуждаются в стационарном лечении. Оказание врачебной помощи начинают в приемном отделении и продолжают в лечебных отделениях, а легко пострадавшим - в поликлинике. Специалисты центра медицины катастроф разработали перечень необходимых медицинских средств для автомобильных аптечек нового образца № 1 и № 2. Аптечка № 1 предназначена для оснащения пассажирских транспортных средств с количеством пассажиров меньше, чем 9 чел., а также для грузовых транспортных средств; аптечка № 2 – для пассажирских транспортных средств с количеством пассажиров более 9 чел. В аптечке № 2, кроме лекарственных средств, есть дополнительно набор современных эластичных шин для иммобилизации конечностей при переломах типа SAM SPLINT, а также набор шейных воротников для иммобилизации шейного отдела позвоночника при переломах и вывихах позвоночника, применение которых уменьшает риск смещения переломанных костей на этапе транспортировки пострадавших. 1.4. Транспортные железнодорожные катастрофы, структура санитарных потерь и организация работы медицинских формирований при данном виде катастрофы Расчеты свидетельствуют, что ехать в поезде приблизительно в три раза безопаснее, чем лететь на самолете, и в 10 раз безопаснее, чем ехать на автомобиле. Но идеального транспорта нет, и катастрофы на железной дороге происходят каждый год. Железные дороги являются главным видом транспорта. В СНГ они осуществляют свыше 50 % мирового грузооборота и 25 % пассажирских 18 перевозок (общая длина железнодорожных путей составляет 11 % от мировой). Средняя загруженность железной дороги СНГ в 5 раз больше, чем в США, в 815 раз – в сравнении с другими развитыми странами. Основными причинами аварий и катастроф на железнодорожном транспорте является неисправность путей, подвижного состава, технических средств управления, ошибки ответственных за безопасность движения поездов и тому подобное. Свыше 40 % железнодорожных аварий и катастроф происходит по вине работников железной дороги. Железнодорожные катастрофы могут возникать в результате таких причин: а) нарушение требований технической эксплуатации путевого хозяйства, правил безопасности во время транспортировки грузов (взрывчатых, легковоспламеняющихся, токсичных веществ и тому подобное); б) в случае действия внешних факторов - в зонах стихийных бедствий, технологических катастроф на предприятиях газовой и нефтяной промышленности, взрывов, пожаров и тому подобное; в) в случае неправильных действий (бездеятельности) локомотивных бригад и дежурного персонала станций; г) во время столкновения с препятствиями (машины, люди, животные). Особенно опасными являются аварийные ситуации во время перевозок РВ и СДЯВ. Такие аварии могут привести к опасному облучению людей и радиоактивному загрязнению окружающей среды, а в случае выхода СДЯВ во внешнюю среду — к острым отравлениям пассажиров и химическому заражению воздуха, почвы, объектов путевого хозяйства. Сложная обстановка может возникнуть в результате аварий в пределах железнодорожной станции. Как правило, с железнодорожными узлами граничит городская (поселковая) застройка с высокой плотностью населения. На сравнительно малой территории станции, как правило, сосредоточенно большое количество вагонов с разнообразными грузами. Здесь же могут находиться большие группы людей - в поездах, на платформах, в здании вокзала и тому подобное. Следовательно, во время взрывов, заражение воздуха СДЯВ, РВ и другими агрессивными химикатами, их жизни угрожает опасность. Железнодорожные аварии и катастрофы классифицируются по виду подвижного состава и количеству пострадавших. По виду подвижного состава катастрофа может возникнуть: с пассажирскими или грузовыми поездами; в то же время с обоими поездами; во время столкновения поезда с автомобилем, телегами с людьми, отдельными людьми и животными и др. Последствиями аварии или катастрофы на железной дороге могут быть: - взрывы грузов, что приводят к разрушению путей, вагонов, локомотивов, зданий депо; - пожара подвижного состава, станционных и других сооружений; 19 - поражение работников железной дороги и пассажиров огнем, взрывной волной, ядовитыми жидкостями, газами; - уничтожение грузов, которые перевозятся, материальные убытки железнодорожному хозяйству. Вне района железнодорожной станции виды катастроф принципиально не отличаются от упомянутых выше. Однако тактика и сроки спасательных работ, в том числе ЭМП пострадавшим, могут значительно измениться, преимущественно увеличивается промежуток времени до начала работ и их длительность. Виды поражений людей при железнодорожных катастрофах — это механические травмы, термические ожоги, острые отравления и химические ожоги, радиационные поражения, комбинированные и соединенные поражения. Структуру видов поражений тяжело прогнозировать через значительную вариабельнисть катастроф. Однако из опыта ликвидации железнодорожных катастроф степень тяжести пострадавших можно с большой вероятностью считать такой: легко пораженные - 35-40%, лица с поражениями умеренной и тяжелой степени - 25-20%, крайне тяжелой степени - 20%; в терминальном состоянии — 20%. Количество пострадавших во время аварии поезда или при транспортной аварии колеблется в большом диапазоне. Максимальное количество пассажиров, пострадавших при катастрофах пассажирского вагона: плацкартного - 56 человек, купейного - 38, метрополитена - 200, трамвая "Татра" - 150 человек. Пассажирский поезд содержит от 10 до 20 вагонов. Специфическими факторами поражения будут в данном случае: наличие сумационного травмирующего эффекта, связанного прямо пропорционально со скоростью движения; поражение агрессивными элементами внешней среды и тому подобное. Во время взрыва на железнодорожной станции г. Арзамас (1988 год): общие потери составляли - 931 человек, из них безвозвратные – 91 чел., санитарные – 840 чел. За характером поражений: изолированных -33,3%, множественных - 43,3%, соединенных - 23,6% травм. Тяжелая черепномозговая травма была в 20,2% случаев. Переломы костей конечностей, таза и позвоночника - с 11,6% случаев. В Башкирии в 1989 году на расстоянии 80 км от Уфы состоялась самая большая за все годы существования СССР железнодорожная катастрофа. Два пассажирских поезда: Новосибирск-Адлер (20 вагонов) и Адлер-Новосибирск (17 вагонов), что следовали во встречном направлении. В 23 часа 10 мин. очутились в зоне, где накопилась на местности углеводородновоздушная смесь, которая образовалась в результате вытекания нефтепродуктов из разорванной трубы продуктопровода Западный Сибирь-Урал-Поволжье. Возможной причиной катастрофы могло быть то, что через искрение токоприемника 20 локомотива возник пожар и произошел объемный взрыв, энергия которого, по расчетным данным, отвечала энергии взрыва тротила массой возле 300 т. Воздушной ударной волной от поездов было оторвано и выброшено 11 вагонов (5 от одного и 6 от второго), из которых 7 полностью сгорело. Остальные 26 вагонов обгорели внешне и полностью выгорели изнутри. В поездах было 1284 человека, в том числе 383 ребенка, 86 сотрудников локомотивных бригад и бригад вагонов. Из них погибло около 800 человек (Данные о погибших установлены аналитическим путем, поскольку останки около 200 человек не удалось разыскать и идентифицировать. Возможно они полностью сгорели в вагонах Так, по данным З.Я.Муртазина (1990; цит. за В.М.Рябочкиным, 1993), среди пораженных взрывом под Уфой было 30,4% с ожогами кожи в сочетании с ожогами дыхательных путей, 15,2% - с ожогами кожи с механическими травмами, 16,9% - с ожогами кожи с механическими травмами и ожогами дыхательных путей. Такие поражения сопровождаются ожоговым шоком, инфекционными осложнениями. Летальность при этом значительна - 26%. Железнодорожные катастрофы часто происходят ночью, временами в тяжело доступных местах, на гонках, вдалеке от населенных пунктов. Ликвидация последствий таких катастроф в значительной мере определяется оперативной информацией диспетчерской службы о том, что произошло, а также степенью готовности подвижных формирований ЭМП и транспортных средств эвакуации пострадавших к работе на месте события. Организация ЭМП пострадавшим во время железнодорожных катастроф принципиально не отличается от такой в случае авиакатастроф ДТП. Однако в случае значительных катастроф, особенно вдалеке от населенных пунктов, необходимо максимально достоверно выяснить размеры катастрофы и ее точные координаты, информировать вблизи расположенные лечебные учреждения и подразделения санитарной авиации, немедленно направить в район катастрофы бригады ЭМП и оперативную врачебную бригаду, которая на месте события организует работу врачебных бригад и эвакуацию пострадавших в полевые стационарные лечебные учреждения. До прибытия оперативной врачебной бригады руководство работой бригад СМП на месте аварии возлагается на врача первой прибывшей бригады. Как и во время других катастроф, на месте железнодорожной катастрофы создаются пункты сбора пострадавших, проводятся их медицинская сортировка, регистрация, оказание ЭМП и эвакуация в лечебные учреждения. Наилучшим средством эвакуации является авиация, в первую очередь геликоптеры. Во время поступления пострадавших в больницу задания ЭМП и лечение должны согласовываться с планом работы этого лечебного учреждения при чрезвычайных ситуациях. К числу транспортных катастроф на железнодорожном транспорте отностся и аварии на метрополитене. Наибольшей катастрофой до недавнего 21 времени считался пожар в парижском метро в 1903 г., когда в деревянных вагонах сгорело 80 человек, а также в Лондоне в 1987 г., где выброшенный на эскалатор окурок стал причиной гибели 31 человека. Но более трагический случай произошел 28 октября 1996 г. в метрополитене г. Баку. За несколько минут на перегонке между станциями «Улдуз» и «Нариманов» в ядовитом дыму в результате пожара погибло 287 человек, среди них 28 детей, 269 человек получили разные повреждения. Одной из причин катастроф и аварий является эксплуатация старых вагонов, которые не оснащены современными системами защиты и могут быстро загорятся. Метро-вагоны последнего поколения лучше защищены от пожаров. В их производстве используются специальные полимеры, которые не выделяют при горении синильной кислоты и угарного газа. Специалисты считают, что аналогичные случаи возможны и в других странах СНГ, исходя из однотипности построения, оборудования, подвижного состава, наличия замкнутой системы вентиляции в поездах, и роста нагрузки при условии сокращения финансирования на ремонтные работы. 1.5. Транспортные водные (речные и морские) катастрофы, структура санитарных потерь и организация работы медицинских формирований при данном виде катастрофы Морской и речной транспорт имеет большое значение в решении вопросов перевозки пассажиров и грузов. Под флагами более чем 130 стран мира выходят в Мировой океан свыше 55 тыс. крупнотоннажных и 200 млн. мелких судов (туристские и прогулочные катера, парусные яхты). Около 4/5 транспортных перевозок на земном шаре осуществляется Мировым океаном. Ежесуточно в морях и океанах находится 25 тыс. судов, экипажи которых насчитывают около 1 млн. человек. При таком огромном количестве судов, невзирая на совершенство их конструкции и оснащения новейшими средствами судовождения, невозможно полностью избежать аварий и катастроф. По данным известного лондонского классификационного общества — «Реестра судоходства Ллойда» — ежегодно погибает 350-400 судов общим тоннажем 600-800 тыс. брутто-тонн, то есть ежедневно погибает одно судно. На протяжении года на 7-8 тыс. судов происходят серьезные аварии, котрые не приводят к катастрофическим последствиям. Существует такая классификация аварий и катастроф на водном транспорте: кораблекрушение — гибель судна или его полное конструктивное разрушение; авария — повреждение судна или его пребывания на мели не меньше 40 часов (пассажирского — 12 часов); 22 аварийное событие. К катастрофам, в широком понимании этого слова, принадлежат все аварии корабля и аварии, что повлекли человеческие жертвы. На протяжении последних 20 лет через увеличение танкерного флота резко выросло количество аварий и катастроф на нефтеналивных судах. Особенно опасными являются столкновения танкерных судов, из-за чего возникают взрывы, гигантские пожары, разливы огромного количества нефти и нефтепродуктов. Большинство значительных аварий и катастроф на судах происходит не под воздействием сил стихии (ураганы, штормы, туманы, льды), а по вине людей. Их ошибки можно разделить на две группы: допущенные во время проектирования и строительства судна и те, что возникли в процессе его эксплуатации. В подавляющем большинстве случаев причинами катастроф и значительных аварий являются ошибки, которые принадлежат ко второй группе. Они приводят к столкновению и опрокидыванию судов, взрывов и пожаров на борту, попадание на мель, столкновений с айсбергами и ледяным покровом или другими морскими препятствиями. К тяжелым катастрофам может привести нарушение правил перевозки на судах опасных грузов. Вопросы оказания помощи и спасения на море регламентированы международными конвенциями, согласно с которыми государствам следует оказывать помощь тем, кто терпит бедствие на море. Главным принципом оказания помощи и спасения на море является принцип спасения без дискриминации. В соответствии со ст. 11 Международной конвенции 1910 г. и Кодекса торговой мореходности, каждый капитан обязан, если нет серьезной опасности для его судна, экипажа и пассажиров, оказывать помощь всем пострадавшим в море, даже врагу, когда его жизни угрожает опасность. Невыполнение этой обязанности тянет за собой наказание виновного в соответствии с законом его государства. Требования международных конвенций и других актов относительно оказания помощи и спасения людей полностью распространяются и на военные корабли и суда. В результате морских катастроф в мире ежегодно погибает около 200 тыс. человек, из них почти 25 % непосредственно в воде после аварии судна, а 25 % на спасательных средствах до подхода спасательных судов, причем при условиях, которые не являются действительно смертельными. Другие погибают вместе с судами и кораблями. Причинами гибели людей, которые остались на воде и разных спасательных средствах, есть переохлаждение, неумение плавать, нервно-психический стресс и тому подобное. Известные исследователи (французский врач Ален Бомбар, болгарин Папазовы) своим примером довели, что люди, которые очутились после катастрофы на спасательных средствах, могут оставаться живыми на протяжении длительного времени даже при отсутствии пресной воды и еды, 23 получая их из морепродуктов океана. И только неправильное поведение, паника, стресс деморализуют человека, он перестает бороться за свою жизнь. Катастрофы могут произойти в порту (на пристани) или во время передвижения судов рекой, акваторией моря (озера). Возможными являются взрывы, пожары, выток химических веществ, столкновение одного судна с другим или с каким-то препятствиями (например, со сваями мостов), попадание судна на мель или его быстрое затопление. Сложная обстановка может возникнуть при кратковременной аварийной ситуации, особенно в открытом море. Самыми тяжелыми последствиями во время аварий и катастроф на водном транспорте являются: — взрывы опасных грузов, которые приводят к гибели пассажиров и экипажей судов, работников портов, пристаней, вызывают разрушения и затопления судов, повреждения и разрушения элементов портового хозяйства; — пожары на грузовых, пассажирских, промышленных и, особенно, нефтеналивных судах, которые вызывают аналогичные последствия; — разливы нефтепродуктов, образование значительных «нефтяных пятен» в акватории и на побережье, уничтожение пляжей, оказывают неблагоприятное влияние на окружающую среду; — колоссальный материальный убыток морскому, речному и промышленному флоту. План действий на судне, которое терпит бедствие, заключается в следующем: объявление тревоги для экипажа и пассажиров, оценка обстановки и принятие мер относительно защиты людей, которые находятся на судне, подготовки средств для спасания и тушение пожара, а также механизмов защиты судна от поступления внутрь воды. Катастрофы на воде характеризуются изолированностью пострадавших, незначительным количеством спасательных средств и сил ЭМП, возможностью возникновения паники среди людей. Возможными видами поражения являются механические травмы, термические ожоги, острые химические отравления, переохлаждение в воде, утопление. Во время аварийной ситуации на море и в случае угрозы гибели корабля важно не поддаваться панике. Решение о покидании судна принимает только капитан. Посадка в шлюпки и на плоты проводится только по команде с мостика. Для спасания пассажиров на корабле есть: 1. Индивидуальные спасательные средства – жилет, пояс, круг, костюм. 2. Коллективные спасательные средства – надувной плот, шлюпки. Оставлять корабль в аварийной ситуации нужно с борта защищенного от ветра, сразу следует отплыть на 35-50 м, чтобы не затянуло в воронку. 24 При попадании человека в холодную воду происходит резкий отток тепла из тела за счет контактной теплопроводности (теплопроводность воды в 28 раз больше теплопроводности воздуха). Время, на протяжении которого человек может находиться в воде без последствий для организма, зависит от температуры воды и физического состояния человека (его закаливания), но следует также помнить, что переохладится можно и в воде при температуре +20 о С. Для приблизительного определения времени безопасного пребывания (Твыж.) человека в холодной воде (при t от 0 до 15 оС) некоторые специалисты используют следующую формулу: Твыж. (мин.) = 4 • t. Например, при температуре воды 1 оС, время выживания равняется 4 минуты, при этом следует помнить, что пребывание в воде с нулевой температурой составляет не более 2 минут. Для закаленных и физически подготовленных людей время пребывания в воде может быть и больше. Человек, который находится в воде, может поддаваться разным опасностям, таким как внезапная остановка сердца и дыхания, нарушение кровообращения мозга, асфиксия и загрязнение дыхания, переохлаждение и нарушение кровообращения, отек легких. Организуя жизнь пострадавших, следует помнить, что от 50 до 75% людей впадают в истерику и только 12-25% смогут действовать правильно и решительно. Полагаясь на них, нужно немедленно оказать помощь пострадавшим и поддерживать порядок. Во время организации ЭМП пострадавшим в фазе изоляции первая медицинская помощь должна быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, а также медицинским персоналом судна. На судне или на берегу организуют пункт сбора пострадавших, где оказывается неотложная врачебная помощь с использованием основных принципов лечебно-эвакуационного обеспечения. Как транспортные средства (по обстоятельствам) может использоваться водный (морской), воздушный (вертолеты), автомобильный и железнодорожный транспорт. В каждом порту должен существовать план действия на случай катастрофы. Во время поступления пострадавших в лечебное учреждение задания ЭМП и вопросы лечения решаются по плану работы в чрезвычайных ситуациях. 1.6. Организация работы медицинских формирований службы медицины катастроф в местах транспортных катастроф: 1.6.1. Алгоритм работы врача бригады скорой медицинской помощи, которая прибывает первой на место катастрофы Бригада скорой медицинской помощи, которая прибыла на место происшествия, должна: 25 Быстро и тщательно осмотреть Предотвратить Виявить Место происшествия, покрытие почвы, рельеф, подъезд Беспечность места подъезда, эвакуации Количество пострадавших, их состояние тяжести Прогноз достоверных повреждений в пострадавших Вызывает (при необходимости) спасательную службу, милицию Делает запрос о дополнительных БСМП Развитие ранних и поздних осложнений Гипоксии, ишемии жизненно важных органов Повторному кровотечению, шоку Шок Обструкции верхних дыхательных путей Массивные кровотечения Тяжелые черепно-мозговые травмы Тяжелые травмы грудной клетки, живота, их органов Травмы позвоночника, конечностей, политравмы дыхательных путей А (airways) – проходимость дыхательных путей В (breathing) – дыхание Провести → Первичный осмотр С (circulation) – (АВСС′) кровообращение С' (cervical spine) – состояние шейного отдела позвоночника, наложение шейного воротничка. Определение механизма травмирования и осмотр места происшествия позволяет провести объективную оценку тяжести происшествия и прогнозирования наличия достоверных травматических повреждений у пострадавших. Медицинскую помощь пострадавшим часто приходится оказывать в экстремальных ситуациях, когда существуют дополнительные факторы, которые угрожают не только пострадавшим, но и их спасателям. В таких случаях медицинским работникам следует придерживаться следующих принципов: 26 Последовательность действий бригады скорой медицинской помощи на месте происшествия: 1. Проверка безопасности места происшествия, в случае необходимости обратитесь за помощью к специалистам спасательной службы или милиции. 2. Определение количества пострадавших, механизма травмирования, источников опасности в окружающей среде и тому подобное. (Обязательно используйте средства индивидуальной защиты, работайте в резиновых перчатках, маске). 3. Определение потребности и, в случае необходимости, сделать запрос о дополнительных бригадах скорой медицинской помощи. NB! Обзор места происшествия не должен приводить к задержке оказания медицинской помощи, а бригада скорой медицинской помощи всегда должна уделять внимание личной безопасности и придерживаться правила: "Скорая помощь не должна привозить на место события новых жертв". Медицинская помощь. Основной целью оказания медицинской помощи травмированным на догоспитальном этапе является предотвращение развития ранних и поздних осложнений - гипоксии, ишемии/реперфузии и полиорганной недостаточности, а положительные результаты должны быть достигнуты за счет сокращения времени прибытия бригады скорой медицинской помощи на место происшествия и сокращения времени транспортировки в больницу. На догоспитальном этапе приоритетами оказания медицинской помощи являются выявление состояний, которые угрожают жизни пострадавшего: — Шока. — Обструкции верхних дыхательных путей. — Массивные кровотечения. — Тяжелой травмы грудной клетки, что может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома. — Тяжелой черепно-мозговой травме и травме шейного отдела позвоночника. Объем помощи на догоспитальном этапе ограничивают экстренными мероприятиями по возобновлению и поддержке основных жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Программа помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальному этапе состоит из следующих шагов: Оценка тяжести состояния и выявления нарушений дыхания и кровообращения, что угрожают жизни. Проведение экстренных реанимационных мероприятий при острых расстройствах жизненных функций. Проведение обезболивания и иммобилизации. Быстрая госпитализация 27 в специализированный стационар. Составные оказания экстренной медицинской помощи травмированным на догоспитальном этапе 1. Первичный осмотр (АВСС'). 2. Медицинская сортировка. 3. Интенсивная терапия. 4. Вторичный осмотр (АВСDЕ). 5. Постоянное наблюдение за травмированным. 6. Квалифицированная та специализированная медицинская помощь. С целью своевременного выявления жизнеопасных нарушений и стабилизации жизненных функций алгоритм предоставления медицинской неотложки травмированным начинают с первичного обзора за схемой (АВСС'), где: — А (airways) - проходимость дыхательных путей. — В (breathing) - дыхание. — С (circulation) - кровообращение. — С' (cervical spine) - наблюдение за шейным отделом позвоночника и наложения шейного воротнику. Оказание медицинской помощи должно осуществляться параллельно. При первичном осмотре пострадавшего выявляют наиболее неблагоприятные симптомы повреждения, оценивают степень тяжести и принимают решение об оказании помощи и эвакуации. В зависимости от угрожающего для жизни состояния определяют жизненные функции - это состояние органов и систем организма, интегрирующая роль которых обеспечивает функционирование их как единого целого: дыхание, кровообращение, состояние ЦНС. Жизненные функции при угрозе жизни а) жизненные функции без нарушения: дыхание 15-20 за 1 мин., пульс 60-80 ударов за 1 мин., артериальное давление 110/60-140/80 мм рт. ст., температарура тела 36,9 оС; б) жизненные функции с нарушением: умеренная брадикардия (пульс 51-59 ударов за 1 мин.) тахикардия (пульс 81-100 ударов за 1 мин.), умеренное тахипное (21-30 дыханий за 1 мин.), умеренная артериальная гипертония (141-91 – 177/99 мм рт.ст.), умеренная артериальная гипотония (109/59-90/50 мм рт.ст.), субфибрилитет (37,0-37,9 оС); 28 в) жизненные функции с выраженными порушенями: тахипное (3140 дыханий за 1 мин.), или брадипное (8-12 дыханий за 1 мин.), брадикардия (пульс 40-50 ударов за 1 мин.) или тахикардия (пульс 101-120 ударов за 1 мин.), гипертония (давление 180/110-219/119 мм рт.ст.), или гипотония (давление 89/49-71/41 мм рт.ст.), выраженная гипертермия (3838,9 оС); г) жизненные функции с грубыми нарушениями: резкое тахипное (более 40 дыханий за 1 мин.), брадипное (меньше 8 за 1 мин.), чрезвычайно высокая артериальная гипертензия (222/120 мм рт.ст и выше), или артериальная гипотония (максимальное давление не более 70 мм рт.ст.), резкая гипертермия (39,0-39,9 оС). д) жизненные функции с критическими нарушениями: дыхание Чейн–Стокса, Куссмауля или апноэ, максимальное артериальное давление (меньше 60 мм рт.ст.), пульс на периферических артериях не подсчитывается, определяется лишь на сонных артериях, гипертермия (40 о С и больше). Нарушение жизненных функций при первичном осмотре позволяют определить степень и характер обструкции дыхательных путей, гипоксию, заподозрить нарушение давления в плевральных полостях, выявить степень шока и другое. Для быстрого и качественного определения степени нарушения сознания используют специальные шкалы. Так, по шкале Глазго определяют кому. Состояние сознания определяют в зависимости от реакции пострадавшего и ответа на звук, болевые раздражители. Ответ оценивают по открытию глаз, двигательному и вербальному контакту. На каждый ответ по определенному раздражителю высчитывают определенное количество баллов. 1.6.2. Алгоритм осмотра и пострадавшим (АВСС') оказания медицинской помощи I. (А) - Обеспечение проходимости дыхательных путей. Обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавшего осуществляют путем: Очистки ротовой полости пальцем или отсасывателем. Выдвижение нижней челюсти. Вытягивание и фиксации языка. Применение воздуховода. 29 В случаях полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей, сжатых челюстях у пострадавших, которые находятся без сознания через рот вводят воздуховод, противопоказаниями для этого являются переломы челюсти или зубов. II. (В) - Обеспечение функции внешнего дыхания. Определите функцию внешнего дыхания. Проведите аускультацию над легочными полями с обеих сторон. Если частота дыхания травмированного меньше 10 дыхательных движений за минуту или более 30, следует выполнять интубацию и проводить искусственную вентиляцию легких. Отсутствие дыхательных шумов или их ослабление свидетельствует о наличии пневмоторакса или гемоторакса. удаление постороннего тела из дыхательных путей Проводят искусственную вентиляцию легких интубацию, коникотомию, трахеостомию открытом пневмотораксе Оценивают состояние легких напряженном пневмотораксе гемотораксе Определяют патологическую подвижность грудной клетки (переломы ребер) частоту дыхания ( < 10 > 30 за 1 минуту) На возобновление проходимости дыхательных путей отводится меньше одной минуты. Наиболее угрожающей у пострадавших с отсутствующим сознанием остается асфиксия (кома). В этих случаях при оказании помощи нужно повернуть пострадавшего или его голову на сторону и зафиксировать в этом положении, вытянуть из ротовой полости язык и зафиксировать булавкой или лигатурой. После возобновления проходимости дыхательных путей, возобновляют дыхание. 30 Если ротовая полость свободна, а воздух при вдувании не проходит, грудная клетка при этом не раздувается, тогда можно предусмотреть наличие постороннего тела в дыхательных путях. III. (С) - Поддержка кровообращения. Стандартом оказания медицинской помощи травмированным на догоспитальном этапе является сохранение показателей кровообращения через проведение внутривенных инфузий. Все травмированные с политравмой находятся в состоянии шока, тяжесть которого зависит от: 1. Тяжести травмы. 2.Наличия и степени влияния шокогених факторов - переохлаждение, кровопотери. 3.Локализации травмы (несколько литров крови могут аккумулироваться в ретроперитонеальний гематоме в результате перелома костей таза). Шок – это прежде всего, синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, что возникает в ответ на механические повреждения и другие паталогические воздействия, а также их непосредственные осложнения, что приводят к декомпенсации жизненно важных функций (Мусалатов Х.А., 2002). Клинически различают две фазы травматического шока эректильную и торпидную. IV. (С') - Наблюдение за шейным отделом позвоночника. Во время проведения первичного осмотра пострадавших с политравмой, особенное внимание следует уделять повреждением позвоночника, особенно его шейного отдела (С'). Это обусловлено тем, что травму позвоночника с повреждением спинного мозга относят к наиболее тяжелым травмам, при некоторых формах которой смертность достигает 6070% или приводит к тяжелой инвалидизации. Для того чтобы не ухудшить состояние больного во время его транспортировки в стационар всем пострадавшим с политравмой следует накладывать Шейный или Филадельфийский шейный воротник (рис.2, 3) и использовать длинную транспортировальную доску. Абсолютные показания для применения Шейного воротника: 1. Политравма. 2. Закрытая травма выше уровня ключиц. 3. Нарушение сознания в результате травмы или острого отравления. 4. Челюстно-лицевая травма. 5. Изменения конфигурации позвоночника или ощущения 31 пострадавшим боли в спине. Преимущества применения жестких "Филадельфийских шейных воротников": 1. Легко моделировать по размеру. 2. Использование современных материалов позволяет применять дополнительные рентгенологические исследования, компьютерную томографию та магнитноядерный резонанс не снимая воротника; 3. Проведение санитарной обработки с использованием мыла и воды. Шейный воротник должен быть наложен на месте происшествия всем пострадавшим с политравмой и может быть снят лишь после того, как будет доведено отсутствие повреждений шейного отдела позвоночника с помощью использования дополнительных методов исследований на госпитальном этапе. В случае отсутствия средств для иммобилизации, следует выполнить мануальное вытягивание и фиксацию. Иммобилизация. Абсолютными показаниями к иммобилизации являются: 1. Переломы. 2. Сустав после устранения вывиха. 3. Разрыв или растяжение связок. Положение: 32 1. Голеностопний сустав/стопа: угол 90° между стопой и голенью, нейтральное положение по отношению к развороту стопы. 2. Коленный сустав: сгибание на 15-20°. 3. Плечевой сустав: конечность покоится на боковой поверхности тела. 4. Локтевой сустав: угол 90° между плечом и предплечьем, нейтральная позиция между пронацией и супинацией. 5. Луче-запястный сустав: нейтральная позиция между пронацией и супинацией, запястье разогнуто на 20-30°. 6. Большой палец: нейтральная позиция между пронацией и супинацией, большой палец отведен на 45° и согнут на 30°. 7. Пястные кости, пястно-фаланговый сустав, проксимальные фаланги: нейтральная позиция между пронацией и супинацией, запястье разогнуто на 2030°, пясно-фаланговый сустав согнут на 90°, дистальные та проксимальные межфаланговые суставы полностью выпрямлены. 8. Межфаланговые суставы, средние и дистальные фаланги: полностью выпрямлены в межфаланговых суставах. В настоящее время в мире широкое распространение нашли эластичные транспортные шины (ШИНА ТРАНСПОРТНАЯ ЭЛАСТИЧНАЯ ТИПА ШТПА), которые за рубежом получили название «SAM SPLINT». Эти шины предназначены для фиксации конечностей: запястья, предплечья, голени, сустава голень-стопа, в отдельных случаях - плеча и шеи. Шину можно моделировать как по длине так и в ширину. Шина представляет собой гибкую ленту, которой легко придать необходимую форму. Санитарная обработка шины осуществляется водой, водными растворами мыла или стирального порошка. Вторичный осмотр травмированного выполняют по схеме "АВСDЕ", то есть "со всех сторон с головы до пят", где D (disability of neurologic status) определение изменений в неврологическом статусе в результате травмы и Е (exposure (undress) with temperature control) - осмотр раздетого пострадавшего. Вторичный осмотр осуществляют на протяжении 5-10 минут параллельно с проведением мероприятий интенсивной терапии в машине скорой медицинской помощи на месте происшествия или во время транспортировки в больницу, где возможно проведение реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и хирургическое лечение. Если состояние пострадавшего критическое или нестабильное, время пребывания на месте события не должно превышать 10 мин. При осмотре пострадавших следует избегать ятрогенной гипотермии (больной с политравмой находится в состоянии шока!) для чего используют одеяла и осуществляют вторичный осмотр в автомобиле скорой медицинской помощи. 33 Во время проведения вторичного осмотра следует осмотреть голову пострадавшего и осуществить пальпацию костей черепа, оценить размер и симметричность зрачков, наличие параорбитальних гематом, осмотреть слуховые каналы (наличие крови или спинномозговой жидкости может свидетельствовать о переломе основания черепа). У пострадавших с черепно-мозговой травмой следует предусмотреть повреждение шейного отдела позвоночника пока не будет доведено противоположное. Этим травмированным обязательно следует накладывать жесткий шейный воротник. При осмотре и пальпации шеи следует определить наличие или отсутствие ранений, подкожной эмфиземы, смещения трахеи относительно средней линии, напряжения магистральных вен. При обследовании грудной клетки следует выполнить пальпацию ключицы и всех ребер, аускультацию дыхательных шумов и сердечных тонов (глухость тонов возможно при тампонаде сердца), осуществить многоосевую пальпацию грудной клетки с целью определения флотации реберных сегментов. Оцените симметричность дыхательных движений при дыхании. Осуществить ЭКГ-обследование. Осмотр конечностей и их пальпацию следует проводить для определения наличия кровообращения, больших повреждений мягких тканей, гематом, деформаций, переломов. Определите стабильность тазового кольца. Неврологическое обследование выполняют для определения наличия или отсутствия черепно-мозговой травмы и повреждений спинного мозга. Определяют уровень сознания, моторную та сенситивную активность, наличие рефлексов. Определяют количество баллов по шкале ком Глазго, которая является составляющей Шкалы травм (ТS). Не предусматривайте, что изменения ментального статуса связаны с алкогольным опьянением или действием других психотропных веществ. Таким образом, основным приоритетом оказания медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе является уменьшение дисбаланса "потребность-наличие". Стандартной процедурой оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на этом этапе должно быть: 1. Общее лечение по принципам АВСС' с наблюдением за шейным отделом позвоночника и наложением шейного воротника. 2. Если имеют место гипотензия или тахикардия - струйное введение изотонического 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера, реосорбилакта, сорбилакта и принятия решения о применении противошокового костюма. 3. Проведение обезболивания и иммобилизации с использованием транспортировочных досок и эластичных транспортных шин типа "SAM SPLINT” 34 4. Определение лечебного заведения, которое своими возможностями отвечает потребностям пострадавшего. 5. Транспортировка в больницу, с соблюдением правил, что ни какие обстоятельства не должны задерживать транспортировку травмированного. 6. Сообщение в ближайшее специализированное лечебное заведение, о времени, когда будет доставлен тяжело травмированный пациент. На догоспитальном этапе адекватное обезболивание пострадавшего и лечение гипоксии путем применения кислорода под давлением >60 мм рт.ст. могут быть самыми главными мероприятиями оказания медицинской помощи. Ингаляцию кислорода возможно уменьшить, если наблюдают уменьшение сердечного выброса в результате шока, анемии и гипоксии. Кислородный запрос может увеличивать боль, панику и беспокойство поэтому ингаляцию кислорода следует также проводить в случае отсутствия признаков гипоксии. Приложение1. ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 1. Оценка тяжести состояния и выявления нарушений дыхания и кровообращения, которые угрожают жизни. 35 2. Проведение экстренных реанимационных мероприятий при острых расстройствах жизненных функций. 3. Проведение обезболивания и иммобилизации. 4 Быстрая госпитализация в специализированный стационар. Приложение 2. СХЕМА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ТРАВМИРОВАННОГО 1. Осуществить ревизию полости рта и его механическая очистка по назначению 2. Определить функцию дыхания. Если частота дыхательных движений <10 или >30 за одну минуту или пострадавший без сознания - необходимо выполнить эндотрахеальную интубацию. 3. Определить показатели кровообращения - частоту пульса и артериальное давление. Помните, что закрытый массаж сердца с частотой 80-100 нажатий за одну минуту обеспечивает лишь 1/3 нормального сердечного выброса. 4. Определить уровень сознания. 5. Снять одежду для определения повреждений, которые угрожают жизни: закрытая травма или проникающее ранение с нестабильными жизненными признаками, закрытая или открытая черепно-мозговая травма, повреждение спинного мозга, тяжелые ожоги, численные переломы больших костей. Приложение 3. МЕРОПРИЯТИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 1. Неотложное лечение гипоксии - применение кислорода под давлением 60 мм рт.ст. и выше. Ингаляция кислорода может быть уменьшенной, если наблюдают: уменьшение сердечного выброса в результате шока, анемии и гипоксии. Кислородный запрос может увеличивать боль, панику и беспокойство. Лечение гиповолемии растворами кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови, дополнительно возможно применение катехоламинов. Если на догоспитальном этапе кровотечение невозможно остановить, для возобновления ОЦК следует начать внутривенную инфузию (0,9% NaCl, раствор Рингера, реосорбилакт) и быстрее всего транспортировать пострадавшего в лечебное заведение. 2. Иммобилизация и раннее введение метилпреднизолона пострадавшим с травмой спинного мозга. С целью предотвращения вторичных повреждений спинного мозга, окружающих тканей и сосудов, важным дополнительным мероприятием является иммобилизация шейного отдела 36 позвоночника и транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатих костей. 3. Обезболивание путем применения опиоидов, нестероидных противовоспалительных средств или кетамина. Приложение 4 ОПЫТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В США. На догоспитальном этапе в США, в условиях города медицинскую помощь оказывает бригада в составе двух парамедиков, которые попеременно выполняют функцию водителя санитарного транспорта. По прибытию в больницу один из них активно участвует в госпитализации травмированного: 1. Помогает медицинскому персоналу отделения медицинской неотложки (emergenci depatment): - перенести больного на кровать; - если нужно наладить дополнительную инфузию растворов; - наладить ингаляцию кислорода с использованием стационарного оборудования. 2. Оформляет необходимую медицинскую документацию (аналог сопроводительного листа). Пока идет передача больного в больницу второй парамедик, который выполнял функции водителя, проводит санитарную обработку санитарного транспорта: обрабатывает салон дезинфицирующими растворами; меняет белье на носилках. Время передачи больного составляет около 40 мин. Если несчастный случай произошел за пределами города, когда время транспортировки наземным транспортом составляет свыше 20 минут используют вертолет согласно программы "Life flight". В таком случае бригада состоит из врача отделения медицинской помощи (emergenci physician) и квалифицированной медицинской сестры. 37
