УТВЕРЖДАЮ: Директор ООО «Котельная ДСК» ________________В.В. Пономарев Заявление Прошу Вас выдать технические условия на теплоснабжение _______________ _____________________________________________________________________Запрашиваемая максимальная тепловая нагрузка __________Гкал/час, в том числе: На отопление - __________________________Гкал/час На вентиляцию - _________________________Гкал/час, На горячее водоснабжение - ________________Гкал/час. Приложение: 1. Выкопировка из планшета с местом расположения объекта. 2. Правоустанавливающие документы на земельный участок. 3. Планируемый срок ввода в эксплуатацию. 4. Информацию о разрешенном использовании земельного участка. Директор И.О.Ф. (подпись) Контактный телефон И. О. Ф. полностью УТВЕРЖДАЮ: Директор ООО «Котельная ДСК» ________________В.В. Пономарев ОПРОСНЫЙ ЛИСТ Подключаемого потребителя тепловой энергии 1. Заказчик теплофицируемого объекта и его адрес:_____________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Намечается строительство (реконструкция) объекта __________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать наименование и адрес) На основании ______________________________________________________________________ (указать наименование, номер и дату документа) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Наименование и адрес проектирующей организации: ________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Срок окончания технического проекта: «______» _________________ 20____ года 5. Нормативный срок строительства : «______» _________________ 20____ года 6. Начало строительства: «______» _________________ 20____ года 7. Ввод в эксплуатацию: «______» _________________ 20____ года 8. Характеристика теплофицируемого объекта: а) основные теплоиспользующие установки:___________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ б) виды теплоносителя, параметры:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ в) наибольшая высота зданий и устанавливаемых теплоиспользующих установок:__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ г) абсолютные геодезические отметки поверхности теплофицируемого объекта:____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 9. Желаемое место присоединения:______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 10. Максимальное годовое потребление теплоэнергии на 20___год _________Гкал, в том числе: в паре ________________Гкал, в горячей воде ____________Гкал, 11. Максимальные часовые тепловые нагрузки по годам планируемого периода: Расход тепла 20____г. В гор. В паре воде т/час Гкал/час 20____г. В гор. В паре воде т/час Гкал/час 20____г. В гор. В паре воде т/час Гкал/час а) на технологию б) на отопление в) на вентиляцию г) на горячее водоснабжение ИТОГО: 12. Требование по надежности теплоснабжения ________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать время допускаемых перерывов теплоэнергии) 13. Специфические требования__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (допустимые отклонения параметров, необходимость резерва) 14. Перечислить имеющиеся источники теплоэнергии___________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ха рактеристика основного оборудования, его назначение) 15. К опросному листку прилагается выкопировка плана теплофицируемого объекта (района) с указанием существующих и намечаемых к строительству тепловых сете, тепловых пунктов; диаметры существующих теплопроводов и нагрузки к ним. Руководитель предприятия _______________________________ (наименование предприятия) М.П. «________» _________________________________________________________20 _____ года /_______________/ ( подпись)