Индивидуальный план ведения родов ООО «Здоровые

реклама
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН РОДОВ
(составляется совместно с врачом)
Ф.И.О._______________________________________________________________________________
Ожидаемый срок родов_______________________________________________________________
Имя моего доктора
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Я планирую индивидуальную бригаду в составе:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Партнер в родах
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Планируются роды:
 Самопроизвольные
 Оперативные
Мой диагноз на дату заполнения Плана родов (заполняется врачом и объясняется пациентке)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Показаниями для оперативного родоразрешения в моей ситуации могут быть (заполняется врачом и
объясняется пациентке)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Я хочу чтобы партнер присутствовал (а):
 В палате
 В родовой
 Я не хочу, чтобы партнер присутствовал (а) на родах
С целью подготовки к родам я посещала курсы:
 Дородовое обучение в ЖК на занятиях
 Дородовое обучение в ЖК на приеме у врача
 Дородовое обучение в Родильном доме
 Дородовое обучение помимо ЖК (указать место)____________________________________________
 Самостоятельное изучение литературы
Уточните, что Вы хотите сообщить дополнительно о себе в связи с предстоящими родами (важные
моменты о здоровье, вызывающие опасения, страх, озабоченность)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
С целью облегчения состояния в родах я планирую:
 Физиологические методы облегчения боли в родах:
 Использование мяча
 Массаж
 Душ
 Аромолампа
 Другое________________________________________________________________________
 Эпидуральная анестезия: (суть метода, положительные и отрицательные моменты
объясняются врачом)
 Я согласна на эпидуральную анестезию
 Я хочу принять решение о применении эпидуральной анестезии в процессе родов
 Я отказываюсь от эпидуральной анестезии по причине:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________
В потужном периоде я хочу принять положение:
 Лежа на спине
 Сидя на корточках
 Стоя на коленях
 Другое________________________________________________________________________
Во время родов мне хотелось бы проведение фото-видео съемки:
 Моими родственниками
 Профессионалами
 Другое________________________________________________________________________
Я хочу получить больше информации по следующим вопросам:
 Использование шприцов, вакуум-экстракции
 Амниотомия
 Эпизиотомия
 Мониторинг плода (положение, непрерывность)
 Родовозбуждение
 Родостимуляция
 Роды путем кесарева сечения
 Другое________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Я планирую:
 Кормить ребенка только грудью
 Кормить ребенка грудью, по необходимости докармливать и допаивать (с моего согласия)
 Не кормить ребенка грудью
Во время пребывания в Родильном доме мне хотелось бы:
 Все время находиться вместе с ребенком
 Находиться вместе с ребенком по необходимости
 Присутствовать во время обработки моего ребенка медицинской сестрой
 Присутствовать во время осмотра моего ребенка неонатологом
 По необходимости получать консультации и помощь медицинской сестры по уходу и обработке
ребенка
 Чтобы ребенку сделали прививку БЦЖ в Роддоме
 Чтобы ребенку сделали прививку против гепатита В в Роддоме
 Другое ________________________________________________________________________
Подпись пациента_________________________ Дата________________________________________
Подпись врача_______________________________
Скачать