Приложение № 9 Методика формирования

Приложение № 9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования на территории
Ивановской области
от 27.05. 2014
МЕТОДИКА
формирования дифференцированных подушевых нормативов
для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи,
оказываемой медицинскими организациями,
имеющими прикрепленное население
1. Настоящая
Методика
устанавливает
порядок
расчета
дифференцированных
подушевых
нормативов
финансирования
амбулаторно-поликлинической помощи (далее - подушевой норматив), в
соответствии с которым страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют оплату медицинской помощи, оказанной
медицинскими организациями (далее – МО), имеющими прикрепленное
население.
2. Подушевой норматив по каждой половозрастной группе (Пнфi)
представляет собой ежемесячный объем финансирования поликлиники
медицинской организации на одного застрахованного прикрепленного
жителя.
Пнфi = Пн*Кдj* Куi*Увi+Пнс*Кпi+Пндi.
3. Расчет ежемесячного подушевого норматива (за исключением
расходов на содержание) МО производится по формуле:
Пн = ∑Пр/Чн/12, где
∑Пр – Размер планируемых расходов на амбулаторнополиклиническую помощь в объемах, предусмотренных территориальной
программой ОМС на год*.
Размер
планируемых
расходов
(∑Пр)
на
амбулаторнополиклиническую помощь определяется территориальным фондом
обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) в объемах,
предусмотренных территориальной программы ОМС по данному виду
помощи на текущий год за исключением расходов на формирование
нормированного страхового запаса, на содержание МО, расходов на
медицинскую помощь, предусмотренную п.2.4. Положения по оплате
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на
территории Ивановской области на 2014 год.
Чн - численность застрахованных прикрепленных жителей
Ивановской области.
Кдj- коэффициент дифференциации
Расчет коэффициента дифференциации для каждой половозрастной
группы осуществляется по формуле:
Кдj= Рi / Р, где
Кдj – коэффициент дифференциации для каждой половозрастной
группы (округляется до двух знаков после запятой).
Коэффициенты дифференциации представлены приложением №1 к
настоящей Методике.
Для
расчета
дифференцированного
подушевого
норматива
финансирования
амбулаторной
помощи
определяется
размер
среднедушевых затрат на одно застрахованное лицо в Ивановской области
без учета возраста и пола (P) по формуле:
Р = З / Ч /М, где
З – затраты на оплату амбулаторно - поликлинической медицинской
помощи (далее - поликлинической помощи) всем застрахованным лицам за
расчетный период, без расходов на содержание МО в части амбулаторнополиклинической помощи (в рублях);
Ч – численность застрахованных лиц на территории Ивановской
области (человек) за 2013 год;
М – количество месяцев в расчетном периоде.
Размер затрат поликлинической помощи на одно застрахованное
лицо, попадающее в j- тый половозрастной интервал в Ивановской
области (Рi) определяется по формуле:
Рi = Зj / Чj/М, где
Зj – затраты поликлинической помощи всем застрахованным лицам,
попадающим в j-тый половозрастной интервал за расчетный период, без
учета расходов на содержание МО в части амбулаторно-поликлинической
помощи (в рублях);
Чj – численность застрахованных лиц на территории Ивановской
области, попадающая в j-тый половозрастной интервал (человек) за 2013
год;
М – количество месяцев в расчетном периоде.
Куi–индивидуальный управленческий коэффициент
На переходный период в целях сохранения планового дохода МО,
рассчитанного по тарифам на оплату медицинской помощи на текущий
год, применяется индивидуальный управленческий коэффициент для
конкретной МО, который учитывает получение дополнительных доходов
МО, за оказание медицинской помощи застрахованным и прикрепленным
гражданам к иным МО, и утверждается Комиссией по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ивановской области.
Куi применяется к (Пн*Кдj)
Кпi- поправочный коэффициент в части расходов на содержание
МО
В целях приведения в соответствие объема средств, направляемых на
содержание медицинской организации по дифференцированным
подушевым нормативам, к общему объему средств, направленных на
финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в части расходов
на содержание медицинской организации, рассчитывается поправочный
коэффициент в части расходов на содержание МО (Кпi) по формуле:
Кпi= Прсi /Пнс, где
Прсi - подушевой норматив финансирования на амбулаторнополиклиническую помощь, в части расходов на содержание i -той
медицинской организации на месяц;
Пнс- дифференцированный подушевой норматив финансирования в
части расходов на содержание на месяц.
Поправочный коэффициент в части расходов на содержание МО
применяется
к
дифференцированному
подушевому
нормативу
финансирования в части расходов на содержание на месяц (Кпi
применяется к Пнс).
Пнс- дифференцированный подушевой норматив финансирования в
части расходов на содержание на месяц определяется как отношение
суммы средств, предусмотренных на содержание всех МО, имеющих
прикрепленное население (за исключением расходов на содержание по
медицинской помощи, оплата которой производится по тарифу) на год
(Прс), к численности застрахованных прикрепленных жителей Ивановской
области (Чн) и количеству месяцев в расчетном периоде.
Пнс =∑Прс/Чн/12.
Кпi в расчетах округляется до шести знаков после запятой.
4. Сумма средств, начисляемых МО по подушевому нормативу
финансирования, зависит от выполнения объемных показателей в целом по
поликлинике за месяц.
Для этого определяется корректирующий коэффициент (Увi). При расчете
он устанавливается равным 1 при условии выполнения плановых
показателей (количества посещений) не менее чем на 90%.
При выполнении плановых показателей (количества посещений):
ниже 90%
Увi = 0,90.
5. Расходы на финансовое обеспечение заработной платы и
начислений на выплаты по оплате труда врачам и медицинским
работникам со средним медицинским образованием в медицинских
кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений (далее – ДШО)
осуществляются по следующему алгоритму для конкретной МО.
Расчет ежемесячного норматива финансирования по ДШО i-той МО
на одного застрахованного прикрепленного жителя производится по
формуле:
Пндi=(∑Прдi/Чнi/12), где
∑Прдi - размер планируемых расходов на финансовое обеспечение
заработной платы и начислений на выплаты по оплате труда врачам и
медицинским работникам со средним медицинским образованием в
медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений на
год по данным Департамента здравоохранения Ивановской области для
конкретной МО.
Чнi - численность застрахованного прикрепленного населения к i –
той медицинской организации.
Указанное
финансирование
включается
дополнительно
к
подушевому нормативу финансирования i -той медицинской организации
на текущий месяц.
Общий объем финансирования на месяц по подушевому нормативу
(Офi) для каждой МО, имеющей прикрепленное застрахованное
население, осуществляется по формуле:
Офi = ∑Пнфi* Чгi, где
Чгi - численность застрахованных жителей, прикрепленных к i -ой
МО, для j-ой половозрастной группы (человек) по состоянию на первое
число каждого месяца.
Перерасчет подушевых нормативов осуществляется Фондом не реже 1
раза в квартал текущего года.
Директор ТФОМС Ивановской области утверждает ежемесячный
подушевой норматив финансирования по амбулаторно-поликлинической
помощи (без учета корректирующего коэффициента, применяемого при
выполнении объемных показателей) с последующим рассмотрением и
согласованием на Комиссии по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
Фонд ежемесячно до 8 числа месяца, следующего за отчетным,
направляет в СМО и медицинские организации подушевой норматив
финансирования, установленный на данный период времени, сведения о
численности застрахованного населения на 1 число расчетного месяца в
разрезе половозрастных групп населения и объем финансирования
медицинских организаций на месяц (приложения 2, 3).
Сумма средств по дифференцированным подушевым нормативам
ежемесячно направляется СМО в медицинские организации в течение 3
рабочих дней после поступления денежных средств на счет СМО при
наличии счета и реестра из медицинской организации.
Подушевые
нормативы
финансирования
по
амбулаторнополиклинической медицинской помощи, поправочные коэффициенты в
части расходов на содержание МО, индивидуальные управленческие
коэффициенты, корректирующие коэффициенты, применяемые при
выполнении объемных показателей, размер ежемесячного подушевого
норматива финансирования по ДШО, рассматриваются Комиссией с
последующим утверждением Тарифным
соглашением
в сфере
обязательного медицинского страхования на территории Ивановской
области на 2014 год.
* ∑Пр рассчитан с учетом фактических расходов по амбулаторнополиклинической помощи за 8 месяцев текущего года в пересчете на
период с 01.09.2014 года по 31.12.2014 года и численности
прикрепленного населения по состоянию на 01.08.2014 года.
Приложение № 1
к Методике
формирования дифференцированных
подушевых нормативов для
финансирования медицинских
организаций, имеющих
прикрепленное население
Коэффициенты дифференциации
Наименование
от 0 до 4 лет
от 5 до 17 лет
от 18 до 54 лет
от 18 до 59 лет
55лет и старше
60 лет и старше
Женщины
1,02
0,95
0,97
Х
1,05
Х
Мужчины
1,03
0,95
Х
0,96
Х
1,03