вопросник - 8-я городская поликлиника

УЗ «8-я городская поликлиника»
УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ!
Для более полного выявления неблагоприятных факторов, оказывающих
влияние на Ваше здоровье, наследственной предрасположенности к некоторым
заболеваниям и имеющихся у Вас заболеваний, в нашей поликлинике
разработан медицинский вопросник. Внимательно ознакомьтесь с ним и
выпишите номера вопросов, на которые Вы ответите «да». Если у Вас будут
затруднения по ответу на какой-либо вопрос, обратитесь к медицинскому
работнику отделения профилактики или к своему лечащему врачу.
МЕДИЦИНСКИЙ ВОПРОСНИК
день?
1. Вы курите? Сколько лет курите и количество выкуриваемых сигарет в
2. Отмечаете ли Вы частое (более одного раза в неделю) и в большом
количестве (более 100 гр. водки, 200 мл вина или 500 мл пива) употребление
алкогольных напитков?
3. Испытываете ли Вы на следующий день после употребления алкоголя
желание выпить алкогольные напитки и улучшение состояния после их
принятия?
4. Отмечаете ли Вы у себя нарушение режима питания и нерациональное
питание: жирная мясная пища, недостаток овощей и фруктов?
5. Испытываете ли Вы частое физическое и психическое перенапряжение
(частые стрессовые ситуации, ночные смены и др.)?
6. Ведете ли Вы малоподвижный образ жизни (ходьба менее 3-4 часов в
неделю, отсутствие занятий физической культурой и спортом)?
7. Наличие у Ваших ближайших родственников (мать, отец, брат, сестра,
дедушка, бабушка) заболеваний:
артериальная гипертензия;
инсульты и инфаркты сердца у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65
лет;
хронические болезни органов дыхания (бронхиальная астма, хронический
бронхит, туберкулез);
сахарный диабет;
язва желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит;
врожденные заболевания крови (гемофилия, гемолитическая анемия, лейкозы
и др.);
онкологические заболевания (любой локализации).
Имеются ли у Вас жалобы:
1. Боли или другие неприятные ощущения (чувство давления, сжатия,
жжения) за грудиной (в центре груди) или левой половине грудной клетки при
ходьбе, подъеме по лестнице, другой физической нагрузке, волнении?
2. При наличии боли (неприятных ощущений):
- возникает ли эта боль (неприятные ощущения) при ходьбе обычным шагом по
ровному месту?
что Вы делаете, если эта боль (неприятные ощущения) возникают во время
ходьбы?
- проходит ли эта боль (неприятные ощущения), если Вы останавливаетесь?
как быстро после остановки исчезает боль (неприятные ощущения)?
пользуетесь ли Вы какими-либо медикаментами для снятия боли (неприятных
ощущений)? Если пользуетесь, то как быстро проходят боли?
3. Изменились ли за последние месяцы цвет и размеры пигментных
(родимых) пятен?
4. Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины,
разрастания, уплотнения, шелушение?
5. Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой или твердой
пищи?
6. Отмечаете ли в настоящее время общую слабость, ухудшение
аппетита, нарастающее похудание, постоянную отрыжку и. рвоту, чувство
тяжести и боли в подложечной области, запоры, поносы?
7. Отмечаете ли примеси крови в моче, кале или дегтеобразный стул?
8. Отмечаете ли в настоящее время кашель, кровохаркание, боли в
грудной клетке, осиплость голоса?
9. Имеются ли уплотнения в молочных (грудных) железах, язвы,
трещины в области соска, кровянистые выделения из соска?
10. Имеются ли кровянистые выделения из влагалища, не связанные с
менструацией?
11. Отмечаете ли Вы у себя постоянную чрезмерную сухость кожи на
всех участках тела?
12. Беспокоит ли Вас непроходящий зуд кожи по всей поверхности тела?
13. Отмечаете ли Вы склонность к гнойничковым заболеваниям кожи?
14. Употребляете ли Вы постоянно более 10 стаканов жидкости в сутки?
15. Для женщин - было ли у Вас рождение ребенка весом более 4000
граммов?
16. Отмечаете ли Вы появление радужных кругов вокруг источника
света?
17. Бывает ли у Вас часто тоскливое, подавленное настроение без
видимых причин?
18. Требуется ли Вам много усилий, чтобы избавиться от ненужных
навязчивых мыслей, воспоминаний?
19. Другие жалобы.
Ознакомьтесь с медицинским вопросником и пройдите медицинский
осмотр в отделении профилактики или у своего лечащего врача.