форме - Государственные услуги в Санкт

В государственную инспекцию Гостехнадзора Санкт-Петербурга
З А Я В Л Е Н И Е
Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу
(излагается суть просьбы и основание,
указываются наименование машины, марка)
Приложения:
Сведения о собственнике машины
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения «
»_
г. Место рождения
19_
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность
пол
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Доля собственника (при наличии)
Проживающий
(индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Сведения о машине
Регистрационный знак
марка (завод-изготовитель)
год выпуска
двигатель №
коробка передач
цвет
заводской номер машины (рамы)
мощность двигателя кВт (л.с.)
основной ведущий мост (мосты)
паспорт машины
(серия, номер, дата выдачи)
Представитель собственника
Дата рождения «
»
19
(фамилия, имя, отчество)
г. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
Доверенность
(когда, кем выдана, номер реестра)
«_
201 г.
_»__
подпись
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
(заключение, подпись, дата)
Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип
(Сдано:) код
№
серия
2. Свидетельство о регистрации: серия
№
3. Паспорт машины: серия
№
4. Иные документы:
«
»
_201
г.
Подпись
_