Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: Форма заявки РАУНД 6 Пожалуйста, помните: крайний срок приема заявок, включая все сопроводительные документы1 -15 февраль 2014 г. в 23:59 GMT (время по Гринвичу). Просим вас подавать заявки заранее по нашей онлайн-системе. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТРАНА, В КОТОРОЙ БУДЕТ ПРОВОДИТЬСЯ РАБОТА ОБЩАЯ ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (Укажите сумму в долларах США) ВАЖНО: Грантозаявителям настоятельно рекомендуется прочитать «Руководство для подачи заявок в CFCS - Раунд 6» перед заполнением данной формы заявки. 1 Бывшие грантополучатели должны предоставить копию отчета о завершении проекта и выполнении финансовых обязательство по предыдущему гранту. Организации, получившие уже 2 гранта от CFCS, не могут обращаться за финансированием. Страница 1 Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: Пожалуйста, поставьте знак «x»: (Заполните полностью) Ваша организация имеет документы, подтверждающие регистрацию организации на страновом уровне (Пожалуйста, приложите копию регистрации к заявке) Да Ваша организация осуществляла деятельность в течение хотя бы одного календарного года? Да Ваша организация имеет постоянные источники финансирования? Да Нет Нет Нет Укажите размер годового бюджета в долларах США за последние 2 финансовых года: год 1: ________________ и год 2: ______________. Ваша организация имеет любые непогашенные долги? При наличии укажите сумму в долларах США: __________ Да Нет Укажите число сотрудников организации и их гендер Женщины Мужчины Сотрудники с полной занятостью Сотрудники с частичной занятостью Волонтеры Является ли ваша организация членом СКК Глобального фонда и/или представляет сектор в СКК? Пожалуйста, укажите членов СКК, с которыми вы постоянно контактируете: Имя, Фамилия: Какой сектор он/ она представляет: _______________ ___________________________ _______________ __________________________ Ник ого Нет Ник ого SR PR SSR Предоставлено ли письмо поддержки от члена СКК к этой заявке? (если да, приложите письмо) Страница 2 Нет Да Есть ли место для представителя сообщества людей, подверженных туберкулезу в СКК вашей страны? Является ли ваша организация основным реципиентом (PR), суб- (SR) или суб-субреципиентом (SSR) гранта Глобального фонда? Да Да Нет Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ГРАНТОЗАЯВИТЕЛЕ: Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком. Имя представителя организации, который будет отвечать за управление этим грантом: Почтовый адрес: Телефон(ы): Факс: Адрес(а) электронной почты: Ответ на каждый из последующих вопросов должен занимать половину страницы: 1) Какова миссия и цели вашей организации? 2) Каковы источники финансирования вашей организации в настоящее время? 3) Есть ли у вас опыт вовлечения сообщества? Приведите 3 небольших, но конкретных примера. 4) Поддерживала ли ваша организация другие НПО по работе с сообществом? Предоставьте 2 коротких примера. 5) Вовлечена ли ваша организация (или была раньше) в деятельность связанную с грантами Глобального фонда? Если да, коротко опишите 2-3 примера. 6) Участвует ли ваша организация в деятельности СКК или других национальных структур? 7) С какой частью национальной программы по СПИДу или туберкулезу связана работа вашей организации? Как? Если ваша работа не связанна с программами по СПИДу или туберкулезу, укажите, с какими программами в сфере здравоохранения вы работаете. Страница 3 Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком. К данному разделу можно добавить не более 2 дополнительных страниц 1. Вступление (Пожалуйста, укажите какую категорию «А»-«H», описанными в «Руководстве для подачи заявок в CFCS – Раунд 6») 2. Цели (Четко укажите цели, которые должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми и реалистичными для временных рамок проекта) 3. Как эта заявка связанна с процессами Глобального фонда в стране? 4. Контекст Глобального фонда Страница 4 Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: 4.1 Какие гранты по туберкулезу на данный момент действуют в стране? Когда страна планирует подавать заявку в рамках Новой модели финансирования? 4.2 Планируете ли вы, и как, участвовать в диалоге по подготовке заявки на уровне страны? http://www.theglobalfund.org/ru/about/grantmanagement/fundingmodel/ 4.3 Работаете ли вы с суб-реципиентами и суб-суб-реципиентами? Пожалуйста, перечислите. 5. Мероприятия (Какие конкретные мероприятия и вмешательства вы предлагаете осуществить для достижения целей, указанных в пункте 2) 6. Временные рамки (укажите общую протяженность, дату начала и завершения проекта) 7. Устойчивость – План обеспечения устойчивости / продолжения мероприятий проекта по окончанию данного гранта: Страница 5 Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: 8. Таблица целей-мероприятий-результатов Пожалуйста, прочитайте «Руководство для подачи заявок в CFCS», особенно часть 8, прежде чем вы начнете заполнять эту таблицу. Прямыми результатами являются непосредственные результаты выполненных мероприятий проекта. Обычно они измеряются в единицах услуг (например, количество обученных участников или количество встреч по вопросам политики). Итоговые результаты – это не то, что вы делаете, а то, какие изменения вы вносите для людей или социальных групп. Речь идет об измеряемых изменениях в здоровье, поведении, услугах здравоохранения или в государственной политике. Итоговые результаты всегда необходимо измерять индикаторами, которые описывают результат в числовых значениях (например, количество людей, прошедших обследование, процент пациентов, прервавших лечение, и т.д.). Необходимо измерять итоговые результаты до, во время и после мероприятия (используя одинаковый индикатор). Для измерения планируемого прямого результата необходимо использовать такой же индикатор, как и для достигнутого прямого результата. Подобным же образом, планируемый итоговый результат должен быть измерен так же, как и достигнутый итоговый результат. Цель Мероприятие Планируемый прямой результат Временные рамки Ожидаемый итоговый результат 6 months X nr of CCM members who have pledged (written or oral) to do more on TB; OR has there been policy change to address issue; 1. If the challenge is lack of CCM representation for TB-affected people: Pursue strategic activities to engage with the CCM Secretariat and civil society members of the CCM to increase political will to add a seat for people affected by TB disease in Country 1.1 Change of the constitution of the CCM to include a seat for PLWD-TB x number of officials met X number of TB issue have been brought to CCM agenda (for example, TB added at discussion point) X constituency meetings of people affected by TB 1.2 Election of the CCM representative to the seat of PLWD-TB Election of representative to CCM Подтверждаемые индикаторы 1. Number of officials pledging to do more 2. Policy change (state what) 3. TB added as key topic in government meeting 4 months TB-affected people representative fully functional in its CCM role X trainings of the constituency Страница 6 4. TB grant issues tackled at CCM meetings Challenge Facility for Civil Society(CFCS) Название организации: Coordinating Mechanism 2.1 2 2.2 [используйте команду «Вставить строку» или «Объединить ячейки» в меню пункта «Таблица», который находится на строке меню Microsoft Word, чтобы добавлять необходимое количество дополнительных строк, а также объединять и удалять строки при необходимости] 9. План мероприятий К заявке на получение гранта от программы «Challenge Facility» необходимо приложить подробный помесячный план мероприятий, выполняемых в ходе гранта (как отдельное приложение). Также в соответствующем разделе (10) данной формы заявки необходимо предоставить подробную информацию о бюджете, необходимом для проведения данных мероприятий. [Впишите название приложения, содержащего подробный план мероприятий] 10. Мониторинг Целью мониторинга гранта является отслеживание прогресса выполнения мероприятий, измерение показателей работы, обоснование решений, принятых в ходе реализации гранта, и содействие в идентификации проблем, требующих внимания руководителей. которая будет использоваться для отслеживания прогресса грантовых мероприятий в соответствии с индикаторами, указанными в разделе 8. Страница 7 Challenge Facility for Civil Society (CFCS) Название организации: 11. ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БЮДЖЕТЕ Убедитесь, что ваш бюджет отражает необходимый баланс между заработной платой и мероприятиями (70-75% бюджета должно быть запланировано на проведение мероприятий и 30% или меньше - на зарплаты). Цель № Конкретное мероприятие и категория расходов 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.2.1 3 3.1 3.2 3.3 Итого: Сумма, запрашиваемая по гранту: Обоснование бюджета: Страница 8 В местной валюте Эквивалент в долларах США