На правах рукописи 14.00.04 – болезни уха, горла и носа
реклама
На правах рукописи БЕЛОКОПЫТОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПРИ МИРИНГОПЛАСТИКЕ 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА. Научный руководитель: доктор медицинских наук Федосеев В.И. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Гаров Е.В. доктор медицинских наук Самбулов В.И. Ведущая организация – кафедра ЛОР-болезней МГМСУ Защита диссертации состоится «_19_» ноября 2009 г. в _14_часов на заседании диссертационного Совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ Автореферат разослан «_14_»___октября____2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования Мирингопластика как операция по восстановлению целостности барабанной перепонки является важным звеном хирургического лечения больных хроническим перфоративным средним отитом. Закрытие дефекта барабанной перепонки приводит к улучшению остроты слуха, прекращению инфицирования среднего уха из внешней среды, профилактике рецидивов воспалительного процесса в ухе (Плужников М.С. и соавт., 1996; Дмитриев Н.С. и соавт., 1999; Яшан А.И. и соавт., 2002, Патякина О.К. и соавт., 2002). В настоящее время накоплен значительный опыт по вопросам мирингопластики как самостоятельной операции, так и завершающего этапа реконструктивнофункциональной хирургии уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции (т.е. полное приживление трансплантата и стойкое закрытие дефекта) наблюдается не всегда, по данным литературы, варьирует от 64-70% до 90-97% (Vartianen E., Nuutinen J., 1993; Ryan R.M. et al., 1993; Kotecha B. et al, 1999; Bhat N.A., De R., 2000; Lee P. et al., 2002; Yung T.T., Park S.K., 2005; Albera R. et al., 2006, Дискаленко В.В., Курмашова Л.М., 2006). Широко распространено мнение о том, что успешный результат мирингопластики во многом определяется состоянием кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей (Stenfors L.E. et al., 1980; Гусаков А.Д., 1984; Лапченко А.С. и соавт., 2001; Макаревич И.Г. и соавт., 2001). Недостаточное кровоснабжение приводит к таким патологическим изменениям трансплантата, как атрофия, некроз, отслойка краев трансплантата и, в конечном итоге, возникновению реперфорации. В связи с этим, на наш взгляд, представляет интерес изучение факторов, влияющих на приживление трансплантата, и, в первую очередь, состояния микроциркуляции крови как в самой барабанной перепонке, так и в неотимпанальной мембране. До настоящего времени оценка неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывается на динамическом визуальном контроле с использованием оптики (операционный микроскоп или эндоскоп). Впервые для оценки уровня микроциркуляции крови в барабанной перепонке здорового человека метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) был применен у 5 добровольцев в 1987 г. (Schops P. et al.). Состояние формирующейся системы кровообращения в восстановленной после мирингопластики барабанной перепонке с помощью метода ЛДФ можно определить в динамике. Метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и предоставляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла и оценки функциональной роли регионарных регуляторных механизмов кровотока. В связи со всем вышеизложенным, цель исследования - определить состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности кровоснабжения барабанной перепонки у отологически здоровых лиц. 2. Определить влияние интрамеатального разреза кожи по Розену на кровоток в барабанной перепонке. 3. Оценить состояние кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства. 4. Установить характер изменения показателей кровообращения в барабанной перепонке на этапах послеоперационной реабилитации и возможность влияния на них. Научная новизна исследования состоит в том, что: С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии впервые определены нормативные показатели, характеризующие микроциркуляторное русло барабанной перепонки. Впервые изучены параметры кровотока в барабанной отосклерозе, адгезивном неперфоративном среднем перепонке при отите, хроническом мезотимпаните в стадии ремиссии и установлено, что они не отличаются от параметров отологически здоровых лиц. Впервые определен характер изменений, происходящих в сосудах микроциркуляторного русла барабанной перепонки в процессе восстановления ее целостности. Практическая значимость работы Нами отработана методика изучения перфузии барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии как в норме, так и при различных патологических состояниях (отосклероз, адгезивный неперфоративный средний отит, хронический мезотимпанит в стадии ремиссии). Это дает возможность объективно оценить течение послеоперационного периода мирингопластики, прогнозировать морфологический результат операции, провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту 1. Лазерная допплеровская флоуметрия - информативный метод исследования состояния кровотока в барабанной перепонке как в норме, так и в динамике при различных состояниях. 2. Интенсивная реваскуляризация тимпанопластики 1-3 типов по неотимпанальной данным мембраны лазерной после допплеровской флоуметрии происходит на 2-4-й неделе послеоперационного периода с последующим снижением и стабилизацией к 6-8-й неделе. 3. Прогрессирующее снижение перфузии неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов, а также реваскуляризация ее в более поздние сроки не сопровождается реперфорацией в течение двенадцати месяцев. Внедрение в практику Результаты исследования используются в практической работе ЛОР– отделения ГКБ № 12 ДЗМ, 5-го ЛОР-отделения ДГКБ № 2 им. Святого Владимира ДЗМ, ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА. Апробация работы Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном конгрессе аудиологов, 6-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007 г.), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), 3-м Национальном конгрессе аудиологов, 7-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА 17 июня 2009 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 – в центральных изданиях. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и содержит введение, заключение, обзор литературы, выводы, результаты практические собственных рекомендации, список исследований, литературы, включающий 191 источник (99 наименований отечественных источников и 92 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками, содержит 10 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования С 2006 по 2009 год на базе отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГУ РНПЦ АиС ФМБА (в ЛОР-отделении ГКБ № 12 ДЗМ и в 5-м ЛОР-отделении ДГКБ № 2 им. Св. Владимира ДЗМ) было проведено обследование и лечение 94 человек (110 ушей) в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст 39 + 13 лет). В соответствии с поставленной целью и задачами исследования все обследуемые были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 23 отологически здоровых добровольца (30 ушей), которые были обследованы для определения нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке. Во вторую группу вошли 20 пациентов (20 ушей). Эта группа была выделена нами с целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке. Одиннадцати больным был установлен диагноз отосклероз, 3 – двусторонний адгезивный отит, 5 – односторонний адгезивный отит, одной пациентке установлен диагноз отосклероз на фоне одностороннего адгезивного отита. В данной группе нами выполнено 20 реконструктивных слухоулучшающих вмешательств: в 12 случаях – поршневая стапедопластика с использованием протеза К-пистон фирмы KURZ, в 8 случаях – ревизия барабанной полости, оссикулопластика (с использованием протезов PORP, TORP фирмы KURZ). Все операции осуществлялись интрамеатальным доступом под местной анестезией. Третью группу составили 32 больных (40 ушей) хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отобранные для тимпанопластики. Данные пациенты были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде. У 19 обследованных процесс был двусторонним: 11 больным установлен диагноз двусторонний хронический мезотимпанит, 5 - хронический мезотимпанит с одной стороны в сочетании с адгезивным отитом - с другой, 3 – хронический мезотимпанит с одной стороны, полость после радикальной операции - с другой. У 18 пациентов (20 ушей) перфорация локализовалась в центральных отделах барабанной перепонки, причем в 13 наблюдениях была субтотальной. У 6 обследованных (8 ушей) перфорация обнаружена в передних квадрантах барабанной перепонки, у 5 (6 ушей) - в задних квадрантах, у 3 (5 ушей) - в нижних квадрантах. У одного пациента визуализировались две перфорации, одна – в передних квадрантах, другая - в задне-нижнем квадранте. У 11 больных (13 ушей) перфорация занимала площадь, равную одному квадранту барабанной перепонки, у 10 обследованных (13 ушей) – площадь, равную двум квадрантам. У пациентов 3-й группы нами выполнено 40 реконструктивных слухоулучшающих операций. В 27 случаях (67,5%) произведена тимпанопластика 1 типа, в 8 (20%) – тимпанопластика 2 типа (оссикулопластика с использованием протеза PORP фирмы KURZ), в 4 (10%) – тимпанопластика 3 типа (оссикулопластика с использованием протеза TORP фирмы KURZ) по классификации M.Tos (2004). В одном случае выполнена санирующая операция (раздельная аттикоантротомия) с тимпанопластикой 2-го типа. Данный вид хирургического вмешательства выбран нами у пациентки с продолжительностью ремиссии хронического отита в течение одного месяца и обострениями два раза в год. В качестве пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки в 32 случаях (80%) использовали аутофасциальный трансплантат, в 7 (17,5%) – аутонадкостничный, в одном (2,5%) – аутонадхрящница. Мирингопластика у всех больных выполнена методом underlay с формированием тимпаномеатального лоскута. Аутонадкостница использовалась нами в случае ремирингопластики (3 пациента, 3 уха), при выполнении операции заушным доступом (2 пациента, 3 уха). Заушный доступ был выбран у пациентов с узким слуховым проходом, локализацией перфорации в передних отделах барабанной перепонки, плохо визуализировавшейся при отоскопии и отомикроскопии. Остальные 36 операций (90%) выполнены интрамеатальным доступом. В случае аттикоантротомии с тимпанопластикой использован комбинированный доступ. Большинство операций (37) проведено под местной анестезией, три вмешательства – под эндотрахеальным наркозом. В четвертую группу вошли 19 пациентов (20 ушей): 11 пациентам установлен диагноз острой сенсоневральной тугоухости, 8 – хронической прогрессирующей сенсоневральной тугоухости. Эта группа больных была обследована для изучения возможностей фармакологического влияния на состояние микроциркуляции в барабанной перепонке. Различия в возрасте между пациентами 1-й и 4-й групп статистически значимы (Р < 0,05). Обследование начинали со сбора жалоб больных, изучения анамнеза заболевания и жизни. Из исследования были исключены пациенты, страдающие выраженной патологией сердечно-сосудистой системы. Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее в себя осмотр ЛОР-органов, рутинные лабораторные методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта. Пациентам 2-й и 3-й групп также производились: отомикроскопия с использованием операционного микроскопа с восьмикратным увеличением, отоэндоскопия жесткими эндоскопами диаметром 2,4 мм с торцевой и боковой оптикой с углом зрения 0, 30º, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием жестких эндоскопов, компьютерная томография височных костей по показаниям на рентгеновском компьютерном томографе. Пациентам 4-й группы проводили также рентгенографию височных костей в проекции Стенверса, ультразвуковую доплерографию магистральных артерий головы, консультацию невролога, офтальмолога. Исследование слуховой функции проведено всем обследованным и включало в себя определение восприятия разговорной и шепотной речи, акуметрию (опыты Вебера, Ринне, Федеричи, Бинга), тональную пороговую аудиометрию в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по общепринятой методике. Для изучения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение (проходимость при ее проходимости глотании, выполнении по общепринятой проб Тойнби, методике Вальсальвы, продувании по Политцеру, катетеризации слуховой трубы). Исследование состояния микроцикуляторного русла барабанной перепонки выполняли с помощью анализатора лазерного микроциркуляции крови компьютеризированного ЛАКК-02 в одноканальном исполнении (НПП «Лазма», г.Москва) с использованием специально изготовленного зонда диаметром 1,9 мм. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки использовали прилагаемое к прибору программное обеспечение в Windows 98. Общий вид прибора представлен на рис. 1А. А Б Рис. 1 А - ЛАКК-02, Б – положение пациента во время исследования Исследования проводили в первой половине дня при температуре воздуха в помещении 18-22ºС. За три часа до исследования исключали курение. В течение 15 мин перед исследованием пациент находился в спокойном расслабленном состоянии в положении лежа на спине. Перед ЛДФ-мониторированием измеряли артериальное давление для исключения искажения получаемых результатов за счет гипо- и гипертонии. В течение 20 мин после подключения анализатора происходит стабилизация исследований проводили сигнала. После этого перед каждой серией проверку «нулевого» показания анализатора по установленной методике. Положение пациента во время исследования – лежа на спине, голова повернута в сторону, противоположную исследуемому уху (рис.1Б). Зонд устанавливали перпендикулярно поверхности барабанной перепонки по возможности ближе к ней, но без давления, и фиксировали с помощью специально сконструированного налобного устройства. Точки измерения: задне-верхний квадрант барабанной перепонки (во всех группах) и область середины неотимпанальной мембраны (18 пациентов 3-й группы в послеоперационном периоде тимпанопластики). Измерение проводили не менее 4 мин для устойчивой регистрации колебаний основных регуляторных диапазонов. За изменением микроциркуляции в тканях позволял следить непрерывный компьютеризованный мониторинг в реальном масштабе времени. После записи ЛДФ-граммы проводили ее компьютерную обработку. Расчеты произведены по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03)». Первичная статистическая обработка кривой кровотока заключалась в подсчете среднеарифметического значения (М) величины перфузии (показателя микроциркуляции), среднеквадратического отклонения (σ) и соотношения этих величин (коэффициента вариации Кv). Рассчитывали межиндивидуальный разброс значений показателя микроциркуляции в каждой группе. С помощью программы вейвлет-анализа вычисляли амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока в основных регуляторных диапазонах (нейрогенном, миогенном, дыхательном, пульсовом). Определяли нормированные амплитуды колебаний в каждом из диапазонов по общепринятой формуле (Amax/ 3s)×100%, а также показатели нейрогенного тонуса, миогенного тонуса и показатель шунтирования. Для статистической обработки данных использована программа «БИОСТАТ», 1999. Для вычисления средних значений использованы методы описательной статистики. Для сравнения исходных результатов обследованных пациентов всех групп использован дисперсионный анализ и критерий Стьюдента для множественных сравнений. Для сравнения исходных результатов обследования пациентов 2-й группы был использован критерий Стьюдента. Для анализа повторных измерений (при сравнении результатов измерений у пациентов 2-й группы до и после хирургического вмешательства, 4-й группы до и после введения пентоксифиллина) использован парный критерий Стьюдента. Для сравнения результатов пред- и послеоперационного обследования пациентов 3-й группы использован дисперсионный анализ повторных измерений и критерий Стьюдента для множественных сравнений. Результаты исследования и их обсуждение Прежде чем приступить к исследованию показателей микроциркуляторного русла барабанной перепонки у больных и возможности фармакологического влияния на сосуды микроциркуляторного русла, нам необходимо было определить нормативные показатели микроциркуляции крови в барабанной перепонке. С этой целью нами была обследована первая группа лиц (23 человека, 30 ушей), у которых не было указаний в анамнезе на заболевания уха, а при отоскопии и аудиологическом обследовании – не выявлено патологии. Изучение микроциркуляторного русла методом ЛДФ испытуемым первой группы выполняли однократно (в этой группе выполнено 30 измерений). Среднее значение перфузионных показателя единиц (пф. микроциркуляции ед.). Минимальное составило 6,27+2,38 значение показателя микроциркуляции составило 3,19 пф. ед., максимальное значение – 10,97 пф. ед. Межиндивидуальный разброс значений показателя микроциркуляции в группе составил 38%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса составило 2,75+0,84, миогенного тонуса – 2,93+1,14, показателя шунтирования – 1,22+0,46. Нормированные амплитуды колебаний в регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 13,07+4,23%, в миогенном - 13,28+5,62%, дыхательных колебаний - 7,79+3,82%, пульсовых - 6,17+3,66%. При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ–грамм обнаружено, что в 10 случаях преобладают нейрогенные колебания (33,3%), в 5 случаях – миогенные (16,7%), в 3 случаях – пульсовые (10%), в 2 случаях – дыхательные (6,7%). У 18 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 10 – их амплитуда была максимальной (33,3%). С целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке обследованы пациенты второй группы (20 человек, 20 ушей). Больных обследовали перед слухоулучшающей операцией и на 6-16-е сутки после нее (40 измерений). При изучении исходного состояния кровотока задне-верхнего квадранта барабанной перепонки методом ЛДФ пациентов разделили на 2 подгруппы по нозологии. В 1-ю подгруппу вошли больные, страдающие отосклерозом (11 ушей), во 2-ю – больные, страдающие адгезивным неперфоративным средним отитом (9 ушей). Результаты исследования отражены в таблице 1. Минимальное значение показателя микроциркуляции в 1-й подгруппе составило 1,95 пф. ед., максимальное значение – 13,2 пф. ед., во 2-й подгруппе минимальное значение показателя микроциркуляции составило 1,92 пф.ед., максимальное значение – 15,08 пф. ед. Межиндивидуальный разброс значений М в 1-й подгруппе составил 47%, во 2-й – 75%. Различия в подгруппах статистически незначимы по всем параметрам (Р>0,1). Также не обнаружено достоверной разницы между результатами обследования пациентов 1-й и 2-й групп. Таким образом, состояние микроциркуляции в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки у отологически здоровых людей и пациентов с отосклерозом и адгезивным неперфоративным средним отитом не отличается. При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ–грамм обнаружено, что в 8 наблюдениях преобладают колебания нейрогенного диапазона (40%), в 5 наблюдениях – миогенные (25%), в 2 наблюдениях – пульсовые (10%), в 2 наблюдениях – дыхательные (10%). У 10 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 3 их амплитуда была максимальной (15%). Таблица 1 Исходные показатели перфузии у пациентов второй группы (п=20 ушей) (задне-верхний квадрант барабанной перепонки) Подгруппы М, обследованных пф.ед. Подгруппа 1 7,59 (11 ушей) + Kv, НТ МТ ПШ % 15,64 2,59 + + Ан, Ам, Ар, Ап, % % % % 2,83 1,38 12,09 10,35 8,68 6,86 + + + + + + 3,59 10,27 0,87 1,15 0,46 6,64 5,35 5,53 3,0 Подгруппа 2 5,57 16,25 3,32 4,03 1,34 11,09 8,16 5,53 6,15 (9 ушей) + + + + + + + 2,4 0,73 5,06 3,75 1,82 2,33 + 4,19 + 10,55 1,49 М - показатель микроциркуляции; Кv – коэффициент вариации; НТ – нейрогенный тонус; МТ – миогенный тонус; ПШ – показатель шунтирования; Ан – амплитуда нейрогенных колебаний; Ам – амплитуда миогенных колебаний; Ар – амплитуда дыхательных колебаний; Ап – амплитуда пульсовых колебаний; пф.ед. – перфузионные единицы Состояние микроциркуляторного русла задне-верхнего квадранта барабанной перепонки исследовали на 6-10-е сутки после слухоулучшающего вмешательства (15 пациентов) и на 14-16-е сутки (5 пациентов). обследования были Сроки связаны с особенностями ведения послеоперационного периода. Изменения перфузии на 6-10-е сутки послеоперационного периода были статистически незначимыми по сравнению с предоперационным уровнем. У 5 пациентов, обследованных нами на 14-16-е сутки после операции, обнаружено достоверное снижение амплитуды пульсовых колебаний. Нормированное значение амплитуды пульсовых колебаний перед операцией составило в среднем 6,15+2,33%, на 14-16-е сутки – 4,32+1,35% (Р < 0,05 ). Пациенты третьей группы (32 человека, 40 ушей) были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде (через 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 недели и в сроки 8–12 месяцев после операции). У 16 пациентов (18 ушей) изучены особенности перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны в те же сроки после тимпанопластики. Выполнено 560 измерений. Среднее значение показателя микроциркуляции перед операцией составило 5,8+3,2 пф. ед., коэффициента вариации 17,2+8,3%. Минимальное значение показателя микроциркуляции составило 1,32 пф. ед., максимальное значение – 13,82 пф. ед., межиндивидуальный разброс значений М в группе – 55%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса составило 2,68+0,8, миогенного – 2,87+0,92, показателя шунтирования – 1,21+0,38. Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 13,36+3,9%, в миогенном - 12,1+4,42%, дыхательных колебаний - 8,33+3,97%, пульсовых - 9,94+4,46%. Различия с 1-й и 2-й группами статистически незначимы по всем показателям (Р > 0,1). При изучении амплитудно - частотных характеристик ЛДФ–грамм обнаружено, что в 16 случаях преобладают колебания нейрогенного диапазона (40%), в 5 случаях – миогенного (12, %), в 8 случаях – пульсового (20%), в 2 случаях – дыхательного (5%). В 22 наблюдениях нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, в 9 - их амплитуда была максимальной (22,5%). Изменения перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде у большинства обследованных (27 ушей) отражены в таблице 2. Таблица 2 Изменения перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны после тимпанопластики у пациентов третьей группы (п=27 ушей) Сроки М, обследования пф.ед. 2-4 недели 12,6** 2,09* 2,86 + + + + + 7,29 0,59 0,92 0,52 7,02* 2,29 2,57 + + 4,04 6-8 недели 12-16 недели 24 неделя 8-12 месяцев НТ МТ ПШ Ан, Ам, Ар, Ап, % % % % 7,63 8,96 + + + 4,71 4,21 3,19 6,05 1,42 14,64 12 6,84 8,96 + + + + + + 1,07 1,01 0,44 6,41 3,49 5,26 8,21 6,87 2,26 2,09 1,08 16,2 12,59 8,3 5,68 + + + + + + + + 2,13 0,58 0,48 0,33 6,01 3,76 3,92 3,15 6,08 2,13 4,04 1,29 13,52 8,79 5,37 6,28 + + + + + + + + 3,03 0,45 1,83 0,63 0,44 4,94 5,17 4,1 7,09 3,11 2,97 0,88 13,04 12,46 10,89 12,57 + + + + + + + + 4,53 1,39 1,02 0,24 6,22 4,58 7,26 8,14 1,51* 16,74* 12,78 * - р < 0,05, ** - р < 0,01 Разброс значений показателей, характеризующих исходное состояние перфузии барабанной перепонки и его послеоперационные изменения, велик. В связи с этим мы использовали относительную величину К, а именно, сравнивали отношение показателя микроциркуляции в послеоперационном периоде к дооперационному уровню, принятому за 1, у каждого пациента. В интервал со 2-й по 4-ю недели послеоперационного периода (в среднем, на 23+5 сутки) в 27 случаях (67,5%) выявлено максимальное увеличение показателя микроциркуляции по сравнению с исходным (М = 12,6+7,29 пф.ед., К = 3,8+2,6, р<0,01). Анализ амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока показал достоверное увеличение амплитуды нейрогенных колебаний в эти сроки по сравнению с предоперационным значением (Ан=10,6 + 3,32% и 16,74 + 4,71% соответственно), достоверное снижение значения нейрогенного тонуса (3,43 + 1,0 и 2,09 + 0,59 соответственно), повышение значения шунтирования (1,02 + 0,4 и 1,51 + 0,52 соответственно). показателя Эти изменения свидетельствуют об увеличении кровотока по артериоловенулярным шунтам. В период с 6-й по 8-ю неделю после операции снижение показателя микроциркуляции по сравнению с максимальным значением было достоверным (М = 7,02+4,04 пф.ед., р<0,05). В эти сроки К составило, в среднем, 0,9+0,5 (р<0,05). В течение последующего периода наблюдения показатели микроциркуляции неотимпанальной мембраны изменяются незначительно: на 12-16-й неделе М составило 6,87+2,13 пф.ед., К - 1,12+0,56 (р>0,05), на 24-й неделе М - 6,08+3,03 пф.ед., К - 0,9+0,3 (р>0,05), через 8–12 месяцев после хирургического вмешательства М - 7,09+4,53 пф.ед., К - 1,2+0,63 (р>0,05). В 7 случаях отмечены особенности течения послеоперационного периода по данным ЛДФ при типичном клиническом течении. У 5 пациентов повышение перфузии неотимпанальной мембраны наблюдалось в более поздние сроки, чем у большинства обследованных этой группы (6-8-я недели послеоперационного периода). У этих больных значение М перед операцией составило 7,12 + 2,29 пф.ед., на 6-8-й неделе после вмешательства - 11,38 + 1,11 пф.ед. (Р < 0,01). В последующие неотимпанальной сроки наблюдения мембраны и отмечено стабилизация снижение ее к 24-й перфузии неделе послеоперационного периода (М=6,71 + 1,68 пф.ед., Р < 0,01). У 2 пациентов наблюдалось постепенное снижение показателя микроциркуляции, характеризующего перфузию, до 3,99 + 0,68 пф.ед. (р>0,05 при сравнении с исходными данными у этих пациентов) через 8 месяцев после операции. Морфологический и функциональный результат операции был хорошим в течение всего периода наблюдения. У части пациентов (6 ушей) клиническое течение послеоперационного периода отличалось от большинства обследованных. В 3 наблюдениях отмечено возникновение реперфорации на границе фасциального трансплантата и остатков барабанной перепонки. В первом случае реперфорация обнаружена на 18-е сутки после операции, ее возникновение было связано с недостаточной передней адаптацией фасциального трансплантата, она сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Во втором случае образование точечной реперфорации на 6-й неделе после тимпанопластики клинически сопровождалось наличием скудного слизистого отделяемого при хорошей визуальной васкуляризации неотимпанальной мембраны. Особенностей перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны у этих пациентов по данным ЛДФ не отмечено. На 7-й неделе наблюдалось спонтанное закрытие реперфорации со стабильным морфологическим и функциональным результатом в последующие сроки наблюдения. В третьем случае образование точечной реперфорации на 10-12-й неделях послеоперационного периода сопровождалось гиперемией неотимпанальной мембраны, наличием скудного слизистого отделяемого. По данным ЛДФ отмечено увеличение перфузии как задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны, так и центральных отделов на фоне прогрессирующего снижения в более ранние сроки. Анализ амплитудно-частотного спектра показал приток артериальной крови в эту зону, застойные явления в сосудах микроциркуляторного русла, а также усиление кровотока по артериоловенулярным характеризовалось постепенным шунтам. снижением Закрытие значения реперфорации показателя микроциркуляции. Морфологический и функциональный результат операции был стабильным в течение последующего периода наблюдения. В одном наблюдении отмечен выраженный отек меатотимпанального лоскута в послеоперационном периоде, скудное серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, сохранявшиеся до 5 недель после вмешательства. Васкуляризация неотимпанальной мембраны отмечена на 7-8-й неделях послеоперационного периода (как при отомикроскопии, так и по данным ЛДФ), что сопровождалось увеличением перфузии мембраны (задне-верхних отделов и середины), притоком артериальной крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла (капилляры), уменьшением застойных явлений в сосудах. На 12-16-й неделях после тимпанопластики отмечено снижение перфузии, сопровождавшееся уменьшением притока артериальной крови в нутритивное звено, нормализация кровотока. В отдаленные сроки изменений перфузии неотимпанальной мембраны не отмечено. В двух случаях отмечено замедленное приживление трансплантата: васкуляризация его при отомикроскопии наблюдалась в более поздние сроки (1,5–2 месяца) после операции. При исследовании перфузии задне-верхних отделов неотимпанальной показателя мембраны микроциркуляции с выявлено преобладанием постепенное застойных снижение явлений в микрососудах и шунтирующего кровотока. Приток артериальной крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла отмечен через 4 недели после операции. Выраженное увеличение перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны наблюдалось также спустя четыре недели после тимпанопластики, что сопровождалось притоком артериальной крови преимущественно в нутритивное звено микроциркуляторного русла (капилляры) и уменьшение застойных явлений в микрососудах. В последующие сроки наблюдения отмечено постепенное снижение перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны, дальнейшее уменьшение застойных явлений и небольшое увеличение шунтирующего кровотока на фоне небольшого снижения нутритивного. Следует отметить, что у последних трех пациентов морфо- функциональный результат операции был стабильным в течение последующего периода наблюдения. Изменения перфузии области середины неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде у 10 пациентов (12 ушей) были статистически незначимыми. Таким образом, показатели, характеризующие микроциркуляторное русло задне-верхнего квадранта барабанной перепонки, у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии незначительно отличаются от результатов обследования группы здоровых лиц и больных отосклерозом и адгезивным неперфоративным средним отитом. После тимпанопластики у большинства обследованных максимальное увеличение показателя микроциркуляции задневерхнего квадранта выявлено на 2-4-й неделях послеоперационного периода (в среднем, на 23+ 5 сутки) с достоверным снижением и стабилизацией его на 6-8 неделях. В четвертую группу вошли 19 пациентов (20 ушей), страдающих сенсоневральной тугоухостью. Данная группа обследована для изучения фармакологического влияния (пентоксифиллин) микроциркуляторного русла барабанной перепонки. на состояние Изучение перфузии барабанной перепонки методом ЛДФ выполняли перед началом внутривенного введения 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100 мг) и через 60 минут после начала. Выполнено 40 измерений. Среднее значение пентоксифиллина показателя составило 6,1+2,71 микроциркуляции пф. ед., перед коэффициента введением вариации 15,02+7,84%. Минимальное значение показателя микроциркуляции составило 2,96 пф. ед., максимальное значение – 13,56 пф. ед., межиндивидуальный разброс значений М – 44%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса 2,52+1,09, миогенного тонуса – 3,49+1,42, показателя шунтирования – 1,79+0,77. Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 15,22+5,81%, в миогенном 11,26+5,26%, дыхательных колебаний - 10,65+7,14%, пульсовых - 10,37+7,63%. Среднее нормированное значение амплитуды пульсовой волны в этой группе обследованных достоверно выше (Р<0,05) по сравнению с пациентами 1-й группы. Это можно объяснить снижением эластичности сосудистой стенки у больных четвертой группы в силу возрастных изменений (возраст обследованных выше, чем в первой группе), а также наличием гипертонической болезни у 5 пациентов. При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ–грамм обнаружено, что в 7 случаях преобладают колебания нейрогенного диапазона (35%), в 2 случаях – миогенные (10%), в 3 – пульсовые (15%), в 3 – дыхательные (15%). У 9 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 5 (25%) - их амплитуда была максимальной. После внутривенного введения раствора пентоксифиллина среднее значение показателя микроциркуляции составило 6,68+5,13 пф.ед. (Р>0,1), коэффициента вариации - 12,93+5,16% (Р>0,1), среднее значение показателя нейрогенного тонуса 2,67+1,14 (Р>0,1), миогенного – 3,09+1,36 (Р>0,1), показателя шунтирования – 1,31+0,34 (Р>0,1). Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 14,54+5,43% (Р>0,1), в миогенном - 12,07+3,41 % (Р>0,1), дыхательных колебаний - 8,78+4,99% (Р>0,1), пульсовых - 8,08+3,75% (Р>0,05). Таким образом, внутривенное введение раствора пентоксифиллина незначительно изменяет перфузию задне-верхнего квадранта барабанной перепонки. ВЫВОДЫ 1. Лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным объективным методом исследования состояния микроциркуляторного русла барабанной перепонки. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у отологически здоровых лиц имеют межиндивидуальный разброс, характеризующийся коэффициентом вариации равным 38%. 2. Интрамеатальный разрез кожи по Розену уменьшает амплитуду пульсовых колебаний кровотока в области задне-верхнего квадранта барабанной перепонки на 14-16 сутки послеоперационного периода. 3. Параметры кровотока в сосудах микроциркуляторного русла задне-верхнего квадранта барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отосклерозом, адгезивным неперфоративным средним отитом не отличаются от таковых у отологически здоровых лиц. 4. В послеоперационном периоде тимпанопластики 1-3 типов у большинства пациентов (67,5%) происходит увеличение показателя микроциркуляции крови в барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в период со 2-й по 4-ю недели с последующим восстановлением на 6-8-й неделе. 5.Снижение перфузии задне-верхнего отдела неотимпанальной мембраны на протяжении всего послеоперационного периода и позднее увеличение показателя микроциркуляции (реваскуляризация) не оказывает влияния на морфологический и функциональный результат в период до 12 месяцев. 6. Внутривенное введение раствора пентоксифиллина не вызывает изменений перфузии задне-верхнего квадранта барабанной перепонки. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение лазерной доплеровской флоуметрии для оценки кровотока в неотимпанальной мембране после мирингопластики (как самостоятельного вмешательства, так и завершающего этапа реконструктивной хирургии уха) показано при особенностях клинического течения послеоперационного периода (выраженные реактивные явления лоскута, замедленное заживление). Это позволяет оценить состояние реваскуляризации неотимпанальной мембраны и принять меры по его коррекции. 2. Считаем показанным выполнение лазерной допплеровской флоуметрии после мирингопластики у пациентов пожилого возраста, при наличии сопутствующей патологии, которая может повлиять на темпы заживления (патология сердечно-сосудистой, эндокринной систем). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Федосеев В.И. микроциркуляторного русла Предварительные барабанной результаты перепонки исследования методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова, М.Р. Лалаянц //Сборник материалов VI международной конференции "Гемореология и микроциркуляция".- Ярославль- 2007- с.12. 2. Федосеев В.И. Исследование микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова, М.Р. Лалаянц // 2-й национальный конгресс аудиологов, 6-й международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Материалы.-Суздаль-2007- с.256-257. 3. Белокопытова Е.Ю. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния кровотока в барабанной перепонке при мирингопластике// Вестник оториноларингологии.-Москва-2007- №5-с.34-35 4. Белокопытова Е.Ю. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния кровотока в барабанной перепонке при тимпанопластике // Российская оториноларингология. -2008-№ 1.-с.65-70. 5. Федосеев В.И. Кровообращение в барабанной перепонке при ее хирургической реконструкции / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // Российская оториноларингология. Приложение №2- 2008.-с.334-338. 6. Федосеев В.И. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике / оториноларингология. «Новые технологии В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова Всероссийская диагностики и научно-практическая лечения в // Российская конференция оториноларингологии»: Материалы.-С-Пб. -2009.-с.275-280. 7. Федосеев В.И. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при ее хирургической реконструкции / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // VII научнопрактическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докл.-М.-2009.-с.14-15. 8. Федосеев В.И. Некоторые аспекты хирургической реконструкции барабанной перепонки / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // 3-й национальный конгресс аудиологов, 7-й международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Материалы.-Суздаль-2009- с.224-225.
