МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2 ПРАКТИЧЕСКОЕ
реклама
МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №8 ТЕМА: ХРОHИЧЕСКИЕ ГHОЙHЫЕ СРЕДHИЕ ОТИТЫ. ТУБЕРКУЛЕЗ СРЕДHЕГО УХА. ОТОМИКОЗ. ЛАБИРИHТИТЫ. 1. Хронический гнойный мезотимпанит: диагностика, лечение. 2. Хронический гнойный эпитимпанит, холестеатома уха, диагностика, лечение. 3. Дифференциальный диагноз хронического гнойного мезо- и эпи- тимпанита. 4. Консервативные методы лечения хронических гнойных отитов (туалет уха, методика применения лекарственных препаратов, выписка рецептов). 5. Хирургическое лечение хронических гнойных отитов (цель операции, объем оперативного вмешательства). Общеполостная операция, ее принципиальное отличие от антромастоидотомии. 6. Показания и противопоказания к тимпанопластике: виды тимпанопластики, ранние и отдаленные результаты. 7. Профилактика гнойных отитов. 8. Классификация лабиринтитов. 9. Ограниченные лабиринтиты: причины, диагностика, лечение. 10. Диффузный лабиринтит: формы, диагностика, лечение. 11. Дифференциальный диагноз диффузного серозного и диффузного гнойного лабиринтитов. 12. Дифференциальный диагноз лабиринтита с абсцессом мозжечка, невриномой VIII пары черепно-мозговых нервов и отогенным арахноидитом. Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.I., Мiтiн Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингологiя. К., 1999. С.145-157, 157-160. 2. Солдатов И.Б. Вестибулярная дисфункция. Г., 1980. 3. Олисов В.С. Лабиринтиты. Г., 1980. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. 1978.- С.318-326, 329345, 346-355. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997.С. 353-367, 367-377, 475477. 6. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика. Г., 1973.- С.296-299, 318-326, 329-345. 7. Бранной слово А.А. Неотложная помощь в детской оториноларингологии. К., 1998. С. 117133. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.61-77 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К., 1996 - С. 61-77 3. Оториноларингология (За ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецкого. - К.: Здоровье. - 1999. С. 64-75 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 353-377. Распределение баллов, которые может получить студент При усвоении темы №8 из содержательного модуля №2 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка “5” “4” “3” “2” Баллы 6 баллов 4 балла 2 балла 0 баллов МОДУЛЬ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №8 Тема 8: ХРОHИЧЕСКИЕ ГHОЙHЫЕ СРЕДHИЕ ОТИТЫ. ТУБЕРКУЛЕЗ СРЕДHЕГО УХА. ОТОМИКОЗ. ЛАБИРИHТИТЫ. I. Актуальность темы: Хронический гнойный средний отит, распространенность которого остается достаточно высокой, принадлежит к тяжелым заболеваниям уха. Этот патологический процесс есть одной из причин снижения слуха человека и, кроме того, приводит к возникновению лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепных осложнений. Поэтому знание этиологии, патогенеза, патологической анатомии, клиники, принципов лечения хронического гнойного среднего отита и его осложнений есть чрезвычайно важным в работе широкого круга специалистов. II. Базовый уровень знаний: Дисциплина Кафедра микробиологии Кафедра пат анатомии Кафедра патофизиологии Кафедра рентгенологии Знать Этиологию хронических гнойных средних отитов, как специфической так и не специфической инфекции Характер воспаления, особенности патологоанатомической картины проявления хронической специфической и неспецифичной инфекции Рентгенологическую картину хронических гнойных средних отитов Уметь Охарактеризовать возбудителей Поставить диагноз по клинической картине течения хронических отитов Поставить диагноз хронических гнойных средних отитов по рентгенограмме Кафедра фармакологии Кафедра оперативной хирургии Принципы современной рациональной специфической и неспецифической терапии Назначить специфические и неспецифичные лечебные средства для лечения хронических гнойных средних отитов Топографо-анатомические особенности височной кости, оперативные доступы Демонстрировать этапы операций на ухе на муляжаж и по компьютерным слайдам III. Цели занятия. 1. Выучить этологию, патогенез, патологическую анатомию хронического гнойного среднего отита. (?=III). 2. Освоить принципы диагностики и дифференционной диагностики хронического гнойного среднего отита. (?=III). 3. Выучить особенности консервативного лечения хронического гнойного среднего отита. (?=III). 4. Выучить основные виды оперативных вмешательств при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита. (?=III). 5. Усвоить основные методы профилактики хронического гнойного среднего отита. (?=III). IV. Обеспечение исходного уровня знаний-умений Основная литература: 1. Заболотний А.I., Мiтiн Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингологiя. К., 1999. С.145157, 157-160. 2. Солдатов И.Б. Вестибулярная дисфункция. Г., 1980. 3. Олисов В.С. Лабиринтиты. Г., 1980. 4. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. 1978.- С.318-326, 329-345, 346-355. 5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997.С. 353-367, 367-377, 475-477. 6. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика. Г., 1973.- С.296-299, 318-326, 329-345. 7. Лайко А.А. Hевiдкладна допомога в дитячiй оториноларингологiї. К., 1998. С. 117-133. Дополнительная литература: 1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.61-77 2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. - К., 1996 - С. 61-77 3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецкого. - К.: Здоровье. - 1999. С. 64-75 4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 353-377. Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний I. Найдите полный и правильный ответ на вопрос. 1. Что такое холестеатома? а) эпидермальное образование, которое возникает и развивается в полостях среднего уха на фоне хронического деструктивного процесса б) заболевание, которое является осложнением острого среднего отита в) негнойное заболевание кожи наружного слухового прохода с поражением слизистой оболочки барабанной полости 2. Способна ли разрушать височную кость холестеатома? а) нет, холестеатома не разрушает височную кость б) да, холестеатома разрушает височную кость 3. Какие показания к радикальной операции уха? а) эпитимпанит б) мезотимпанит в) острый средний отит, осложненный мастоидитом 4. Какой объем радикальной операции на ухе? а) формирование полости в пределах височной кости б) формирование единой полости, включающую наружный слуховий проход, барабанную полость и полость сосцевидного отростка в) формируют полость в пределах височной кости с открытием средней и задней черепных ямок 5. Какая цель операции тимпанопластики? а) санация уха при мезотимпанитах б) реконструкция уха при стойких сухих перфорациях в) восстановление звукопроводящей системы среднего уха 6. Способный ли отохирург бережно провести санирующую операцию на ухе без микроскопа? а) нет, поскольку размеры структурных элементов уха требуют работу под микроскопом б) да, поскольку санирующие операции на ухе проводили значительно раньше, чем сделали микроскоп в) это зависит от объема санирующей операции 7. Что такое лабиринтит? а) осложнение хронического отита б) воспалительный процесс внутреннего уха в) патология полукружных каналов 8. Какой результат опыта Ринне при хроническом гнойном среднем отите? а) положительный б) укороченный или отрицательный 9. Какой результат опыта Вебера при хроническом гнойном среднем отите? а) латерализация звука в здоровое ухо б) локализация звука в голове по центру в) латерализация звука в больное ухо 10. Какой результат опыта Швабаха при хроническом гнойном среднем отите? а) нормальный или удлиненный б) укороченный 11. Какое абсолютное показание к неотложной общеполостной операции на ухе? а) кариес костных структур среднего уха б) хронический мастоидит в) нагноившаяся холестеатома г) отогенное внутричерепное осложнение 12. Какие патологические элементы хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) гиперкератоз, грануляции б) холестеатома, гиперкератоз в) полипы, грануляции, холестеатома г) холестеатома, изъязвление 13. Что такое «фистульный» симптом при хроническом отите? а) при нажиме пальцем на козелок возникает головокружение, нистагм в направлении больного уха б) при обследовании (отоскопии) наблюдается перфорация барабанной перепонки с пульсирующим эффектом в) при аудиометрическом обследовании больного хроническим отитом наблюдается резкое снижение слуха на тон в 1 кГц 14. Как часто острый эпитимпанит переходит в хронический? а) если процесс двусторонний, то практически во всех случаях острый эпитимпанит переходит в хронический б) по классификации средних отитов эпитимпанит - это патология хроническая, поэтому острых эпитимпанитов не бывает в) если скарлатина, корь или ветряная оспа усложняется острым эпитимпанитом, то процесс всегда переходит в хронический 15. Как часто острый мезотимпанит переходит в хронический? а) если процесс двусторонний, то практически во всех случаях острый мезотимпанит переходит в хронический б) если скарлатина, корь или ветреная оспа усложняется острым мезотимпанитом, то процесс всегда переходит в хронический в) по классификации средних отитов мезотимпанит — патология хроническая, поэтому острых мезотимпанитив не бывает 16. Какой полукружный канал чаще всего поражается при хроническом среднем отите? а) внутреннее ухо не поражается при хроническом среднем отите б) вертикальные полукружные каналы в) все три полукружных канала одинаково часто г) латеральный полукружный канал 17. Можно ли по одному аудиометрическому обследованию поставить диагноз хронического среднего отита? а) нет, одного аудиометрического обследования для постановки диагноза хронического отита недостаточно б) можно, поскольку аудиограмма больного с хроническим средним отитом имеет четкую характеристику в) можно, если кроме того собрать анамнез у больного 18. Что такое петрозит? а) это осложнение хронического среднего отита, которое проявляется гектической температурой, головокружением, невритом лицевого нерва б) процесс, при котором воспаление распространяется на верхушку пирамиды височной кости в) это воспаление скуловой кости 19. Какие осложнения хронического среднего отита Вы знаете? а) неврит слухового нерва, лабиринтит, менингит, абсцесс мозга б) неврит слухового нерва, абсцесс мозга, менингит в) неврит лицевого нерва, лабиринтит, тромбоз сигмовидного синуса, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга 20. Что такое краевая перфорация? а) это перфорация вдоль края барабанной перепонки, когда ее остатки совсем не просматриваются вдоль тимпанального кольца б) полное отсутствие барабанной перепонки в) образование перфорации в снова сформированной барабанной перепонке г) перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки II. Найдите все правильные ответы на вопрос. 1. Перечислите отличительные признаки эпитимпанита: а) краевая перфорация барабанной перепонки б) кариес стенок барабанной полости в) неприятный запах выделений из уха г) наличие холестеатомы д) резкие головные боли е) утрудненное носовое дыхание е) боли при пальпации сосцевидного отростка 2. Какие показания к санирующей операции уха? а) отосклероз б) тимпаносклероз в) неврит слухового нерва г) кариес костных структур среднего уха д) холестеатома е) хронический мастоидит е) парез лицевого нерва ж) лабиринтит з) отогенные внутричерепные осложнения 3. Какие виды лабиринтита Вы знаете в зависимости от пути проникновения инфекции во внутреннее ухо? а) тимпаногенний б) менингогенний в) гематогенный г) травматический д) серозный е) гнойный е) геморрагический 4. Какие основные симптомы лабиринтита? а) системное головокружение б) тошнота и рвота в) спонтанный нистагм г) отклонение туловища и рук в сторону, противоположную направлению нистагма д) снижение слуха е) положительный симптом Кернига е) снижение зрения ж) боли в заушном участке 5. Перечислите отличительные признаки мезотимпанита: а) центральная перфорация барабанной перепонки б) снижение слуха в) резкие головные боли г) выделения из уха слизистые или слизисто-гнойные, без запаха д) затрудненное носовое дыхание е) боли при пальпации сосцевидного отростка 6. Какие клинические формы хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) туберкулезный отит б) зигоматицит, лабиринтит в) эпитимпанит г) мезотимпанит 7. При каких условиях острое воспаление уха переходит в хроническое? а) затронута функция слуховой трубы б) снижена сопротивляемость организма в) недостаточное лечение острого отита г) при заболеваниях слюнных желез д) при заболеваниях щитовидной железы 6. Какая отоскопическая картина мезотимпанита и эпитимпанита? а) при мезотимпаните - перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки б) при эпитимпаните - перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки или краевая в) при мезотимпаните - перфорация в натянутой части барабанной перепонки г) при мезотимпаните - отсутствующий пупок д) при питимпаните - отсутствующий световой конус, при эпитимпаните - перфорация в натянутой части барабанной перепонки 9. Какая особенность гнойного эксудата, который выделяется из уха при эпитимпанитах и мезотимпанитах? а) при мезотимпанитах гнойный ексудат зеленого цвета б) при эпитимпанитах гнойный ексудат желто-грязного цвета в) при мезотимпанитах гнойный эксудат без запаха г) при эпитимпанитах гнойный эксудат с неприятным запахом д) при мезотимпанитах не бывает выделений гнойного вида е) при эпитимпанитах не бывает выделений гнойного ексудата 10. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимы для диагностики хронического среднего отита? а) акуметрия б) аудиометрия в) рентгенография височных костей г) риноскопия д) задняя риноскопия е) диафаноскопия 11. Какие функции слуховой трубы улучшаются при хроническом среднем отите? а) звуковоспринимающая б) гормонообразующая в) вентиляционная г) дренажная д) фильтрационная 12. Какие признаки хронического среднего отита? а) наличие стойкой перфорации барабанной перепонки б) постоянные или периодические гноевыделения из уха в) нарушение слуха той или иной степени г) периодические кровотечения из уха д) постоянное образование серных пробок 13. Какие факторы могут вести к развитию хронического среднего отита? а) острый стенозирующий ларинготрахеит б) патология полости носа в) патология носоглотки г) патология околоносовых пазух д) хронический тонзиллит е) частые носовые кровотечения е) постоянная работа в запыленном помещении 14. Из чего состоит холестеатома? а) гемолизированная кровь б) остатки разрушенных слуховых косточек в) плотная оболочка г) эпидермальные массы, пропитанные холестерином д) остатки барабанной перепонки 15. Какое обследование нужно провести при хроническом гнойном среднем отите? а) реоэнцефалография б) рентгенография околоносовых пазух в) обследование вестибулярного анализатора г) отоскопия д) камертональное обследование е) рентгенография височных костей е) аудиометрия ж) микробиологическое обследование гнойного ексудата 16. Какая лечебная тактика хронического среднего отита? а) проводят консервативное лечение для снятия обострения заболевания б) проводят хирургическое лечение с санирующей и реконструктивной целью в) хронический средний отит лечится физиотерапевтическими методами и водолечением 17. Что включает операция тимпанопластика? а) формирование искусственной цепи слуховых косточек б) формирование неотимпанальной мембраны в) удаление патологического содержимого с мезотимпанума при мезотимпаните 18. Какие виды санирующих операций на ухе Вы знаете? а) общеполостная операция на височной кости б) аттикоантротомия в) антродренаж г) аттикотомия д) стапедопластика е) тимпанопластика 19. Какие типы аттикоантротомии Вы знаете? а) закрытый тип б) открытый тип в) первый тип г) второй тип д) третий тип 20. Какие виды лабиринтита Вы знаете? а) геморрагический б) тотальный в) кариозный г) ограниченный д) разлитой е) серозный е) гнойный ж) некротический III. Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. Основными клиническими симптомами лабиринтита есть: а) пульсирующий рефлекс б) головокружение в) нарушение походки г) приступы тошноты и рвоты 2. Какие Вы знаете лабиринтиты в зависимости от путей проникновения инфекции во внутреннее ухо? а) тимпаногенный б) риногенный в) менингогенный г) гематогенный д) травматический 3. Наиболее характерными симптомами для мезотимпанита есть: а) наличие слизисто-гнойного эксудата б) центральная перфорация барабанной перепонки в) холестеатома г) снижение слуха по типу нарушения звукопроводимости 4. Наиболее характерными симптомами ограниченного тимпаногенного лабиринтита есть: а) головокружение, шаткость походки б) наличие признаков хронического эпитимпанита в) положительный «фистульный» симптом г) нормальная отоскопическая картина 5. Наиболее характерными для эпитимпанита есть: а) центральная перфорация барабанной перепонки б) краевая перфорация барабанной перепонки в) кариес стенок барабанной полости г) неприятный запах выделений из уха д) наличие холестеатомы 6. Перечислите основные принципы консервативного лечения хронического гнойного среднего отита: а) санация носа и околоносових пазух, носоглотки и ротоглотки б) мероприятия, направленные на улучшение трофики мозга в) мероприятия, направленные на нормализацию реактивности организма г) местное лечение: механическое удаление гнойного эксудата из уха и введение в барабанную полость лекарства д) введение лекарства с помощью электрофореза 7. Какие рентгенологические укладки используются для диагностики заболеваний уха? а) по Фастовскому б) по Майеру в) по Стенверсу г) по Шюллеру 8. Какие современные методы обследования височной кости для выявления признаков хронического среднего отита Вам известны? а) компьютерная томография б) ультразвуковая диагностика в) ядерно-магнитный резонанс 9. В каких случаях результаты операций у больных с хроническим гнойным средним отитом наилучшие? а) после проведенного курса консервативной терапии б) при наличии лабиринтита в) при использовании операционного микроскопа 10. При аудиометрическом обследовании больного с мезотимпанитом чаще всего наблюдаем: а) увеличение порогов восприятия по кости б) увеличение порогов восприятия по воздуху равномерно по всей тон-шкале на стороне поражения в) наличие костно-воздушного интервала 11. При аудиометрическом обследовании больного с эпитимпанитом наблюдаем: а) нормальную аудиометрическую кривую б) увеличение порогов восприятия по воздуху и по кости в) наличие костно-воздушного интервала 12. Может ли пациент болеть двусторонним средним отитом - одно ухо пораженное эпитимпанитом, другое - мезотимпанитом? а) такое возможно только в случае специфического поражения ушей, например, туберкулез б) не может быть такого в) такое возможно 13. Может ли быть острый мезотимпанит? а) может, все зависит от патогенеза б) не может такого быть, поскольку мезотимпанит - это патология хроническая 14. Может ли быть острый эпитимпанит? а) не может такого быть, поскольку эпитимпанит - это патология хроническая б) может, все зависит от патогенеза 15. Возможное ли возникновение хронического отита при закрытых черепно-мозговых травмах? а) нет, так как нет доступа инфекции к уху б) да, если есть перелом височной кости с разрывом барабанной перепонки 16. Бывает ли хронический средний отит без перфорации барабанной перепонки? а) да, если болезнь развивается в результате менингита б) нет, так как перфорация является обязательным симптомом заболевания 17. Какая роль патологии носовой полости при возникновении и поддерживании хронического воспаления среднего уха? а) если организм ослаблен, то эта патология может быть провоцирующим фактором б) патология носовой полости есть сопутствующей и особо не влияет на процессы в ухе в) патология носовой полости нарушает нормальную работу слуховой трубы, и поэтому непосредственно принимает участие в возникновении и поддерживании хронического гнойного отита 18. Может ли развиться хронический гнойный отит при таких специфических болезнях как туберкулез и сифилис? а) да, может быть гематогенное поражение среднего уха при туберкулезе и сифилисе б) туберкулез и сифилис не способны поражать среднее ухо 19. Имеет ли право врач-отоларинголог при первичном осмотре больного поставить диагноз хронического среднего отита? а) нет, надо, чтобы больной с гнойной патологией уха находился под надзором врача хотя бы полгода б) да, если барабанная перепонка отоскопически при первом осмотре имеет вид характерный для хронического среднего отита 20. Какие общие симптомы для обеих форм хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) снижение слуха б) оторея в) перфорация барабанной перепонки г) гектическая температура тела V. Учебное содержание ХРОHИЧЕСКИЕ ГHОЙHЫЕ СРЕДHИЕ ОТИТЫ (ХГСО) - Определение ХГСО по Компанийцу - Отличие ХГСО от ГСО - Характер микрофлоры при ХГСО (50гг - стрептококк -стафилококк) - Перфорационное отверстие (исход ГСО)- предпосылка развития ХГСО - Классификация ХГСО: М, -Э, -ЭМ (М-мезотимпанит, Э- эпитимпанит, ЭМэпимезотимпанит) - по Мишенькину ХГ-КСО и ХХСО (хрон.гнойно-кариозный, хрон.холестеатомный СО) - Дифдиагноз мезо- i эпитимпанитов. - Патоморфологические изменения при мезотимпаните в слизистой оболочке (рубцы, полная эпидермизация слиз. оболочки - может напоминать б/п), поражение косточек (рукоятка). - Эпимезотимпанит - поражение в участке эпи- и мезотимпанум, наиболее виражены патологические изменения в атикоантральной области. - При ЭМ наиболее часто встречается кариозно-грануляционный процесс, в 50% находят холестеатому. - последовательность разрушения косточек: длинный отросток наковальни - тело Н., головка молоточка, - рукоятка молоточка, - короткий отросток Н., реже всего повреждается стремено. - Холестеатома (патогенез, клиника, течение). I.Bezold i Haberman (90гг XIX ст.) – миграционная теория (врастание кератогеноактивной кожи в участке ферментативно активной грануляционной ткани, образование матрикса, распад тканей. II.Отшаровывание эпидермальных карманов в pars flaccida, или задне-верхнем квадранте pars tensa при нарушении проходимости слуховой трубы. - Рост и распространение Х осуществляются путем размножения базальных клеток эпидермального матрикса и определяется главным образом состоянием периматрикса. - Сравнительно благоприятное течение М-та объястняется: а) благоприятными условиями оттока гноя (центр. перфорация), б) остеосклерозом (сокращение территории пневм. системы) - При наличии Х действуют два фактора: а) механический; б) биологический (действие сапрофитирущих анаэробов, гнилостное разложение эпидермоидных масс, реактивные процессы в окружающих тканях. СИМПТОМЫ И ДИАГHОСТИКА ХГСО. - субъективные симптомы выражены незначительно; при обострении - кровь в гное, шум, головокружение, повышение t тела. Помогают диагностике: анамнез, жалобы, отоскопия, зондирование, рентгенобследование, проходимость слуховой трубы, аудиограмма, обследование СМЖ. Характер выделений при:- М. аллергического происхождения; - неосложненном мезотимпаните; - некрозе костных стенок; - наличии холестеатомы. - Степень снижения слуха и вестибулярных расстройств зависит от характера патологических изменений. Легкая степень снижение слуха по воздушной проводимости = 10-20дб, средний - до 40, резкий - до 60, очень резкий - > 70дб. - Состояние цепи слух. косточек: - если при использовании ваттного протеза ШР и РР улучшается - цепь сохранена, а лабиринтные окна функционируют. - Если слух снижен по воздушной проводимости меньше чем на 30дб - функция цепи слух. косточек сохранена, если больше чем на 40-50дб - затронута. - Слуховая функция зависит от размера и локализации перфорации, проникновения токсинов во вн. ухо, состояния просвета слуховой трубы. ТЕЧЕНИЕ ХГСО: а) при мезотимпаните (перфорация, спайки, рубцы, анкилозирование, облитерация трубы; б) при эпитимпаните (опасность при нагноении в кости вокруг холестеатомы и его последствия...) КОHСЕРВАТИВHОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХГСО. Большое значение имеет: 1. время и терпение, туалет уха (возобновить отток гноя, вентиляцию, устранить препятствия); 2. подавление чрезмерного пролиферативного процесса (70-900 спирт, ляпис i т.д.) 3. улучшение проникновения тканей (лидаза ...) 4. применение эмульсий синтомицина, левомицетина. - Способы введения лекарственных веществ в барабанную полость. - Учет недостатков медикаментов (трипсина, гидрокортизона, спиртовых растворов, антибиотиков и т.п.). ОСОБЕННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТОТОКСИЧЕСКИХ АHТИБИОТИКОВ (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, которые чувствительны к ним) - Физиотерапевтические методы (УФО, УВЧ, гелий неоновый лазер) - Применение иммуномодуляторов (левамизол, продигиозан) Консервативное лечение при холестеатоме уха. - Вымывание Х органическими растворами (спирт, бензин) - Уменьшение Х в объеме с помощью 1% формалина. - Вымыть Х можно при большой руйнации кости и при ее локализации в переднем отделе аттика. Хирургические методы лечения Э, ЭМ тимпанитов. I. Общеполостная - радикальная операция. II. Мастоидопластика - облитерация мастоидальной посляоперационной полости. III. Слухоулучшающие, слухосохраняющие операции - тимпанопластики. (5 типов за Вульштейном) Консервативно-радикальная операция (сохраняют не поврежденную слизистую оболочку, части косточек, остатки барабанной перепонки с фиброзным кольцом) При модифицированных радикальных операциях иногда оставляют мост, высокую шпору, часть наружной стенки аттика. - Hедостатки радикальной операции. - Раздельная аттикоантротомия. - В конце всякой РО целесообразно выполнить мастоидопластику (надкостницей, надкостно-фасциальным клочком, ГВВ, HВГ). Хронические гнойные средние отиты не только одно из наиболее частых заболеваний ЛОР-органов, но и одна из основных причин тугоухости. Снижение слуха в раннем детскому возрасте влечет за собой нарушение языка, и, естественно, затрудняет обучение в школе. В связи с этим борьба с тугоухостью, что есть последствием хронических гнойных средних отитов, приобретает большое социальное значение. С.С. Компаниець, отмечает, что хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризуется наличием двух постоянных признаков: беспрерывного выделения гноя из среднего уха и незаживающим отверстием в барабанной перепонке. Хронический гнойный средний отит отличается от острого не столько продолжительностью течения, сколько полиморфизмом изменений в среднем ухе, где одновременно существуют и старые, и новые очаги воспаления, т.е. нет заметной тенденции к заживлению. Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита. Хронический гнойный средний отит является продолжением острого. Однако, в некоторых случаях он с самого начала имеет черты хронического процесса, например при туберкулезном поражении уха, при некоторых трудных изнуряющих заболеваниях. Продолжительность болезни не должна быть единым критерием хронизации. Примером этому может быть так называемый скарлатинозный отит, который встречаелся реже, с примененнием сульфаниламидов и антибиотиков, довольно часто. В патогенезе хронического гнойного среднего отита ведущую роль играет состояние организма и характер предыдущего острого процесса. Среднее ухо, которое соединяется с внешней средой, неизбежно заселяется самыми разнообразными, в том числе и патогенными бактериями, которые временно ведут сапрофитирующий образ жизнь. Микрофлора особенно активная в остром периоде заболевания, а потом ее активность постепенно снижается. Некоторые авторы говорят об особой активности палочки протея, которая вызывает трудное течение отита, другие указывают на активность кишечной палочки. Ряд авторов предлагают виделять отдельную патологическую форму отита, обусловленную симбиозом веретеноподобной палочки и спирохеты полости рта венсановский отит, который, как правило, развивается у истощенных людей. Последствием нагноения в ухе образовывается мертвый субстрат, в котором некоторые бактерии находят благоприятные условия для своего существования. У.В.Давидовський утверждает, что долго существующие в гнойной полости микробы, как правило, не являются iнфекцмией в клинико-биологическом понятии этого слова, а представляют собой протеолитическую микрофлору, которая осуществляет расщепление мертвого органичного субстрата, и сохраняется к тому времени, пока существует этот субстрат. Состояние микробного пейзажа зависит от ряда условий, в том числе и от состояния иннервации ткани. Hевротомия коренным образом изменяет микрофлору раны. Широкое внедрение современных сильных антибактериальных препаратов привело к изменениям характера микрофлоры при хроническом гнойном среднем отите. Hа смену гемолитическому стрептококку, который доминировал до 50-х, пришел патогенный антибиотикорезистентный стафилококк, который виделяеться в 40-84% случаях хронического гнойного среднего отита, как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях (Левша И.А., 1972; Лукашова Е.А., 1982 и другие). Чаще стала висеваться грамнегативная флора: вульгарный протей (до 21%), кишечная, синегнойная (16.8 - 43%) палочка. Для стафилококкового отита есть характерным поражение слизистой оболочки среднего уха с резким ее утолщением i гиперплазией секреторных елементов (Преображенский H.О., 1976). Синегнойная палочка вызывает глубокие деструктивные изменения тканей уха, которые окружают холестеатому. Высокий процент висеивания аэробов (33-42%) Sugita R. i соавт. (1981) обусловливают нарушением циркуляции воздуха и снижением парциального давления кислорода при наличии благоприятных условий для размножения бактерий (образование замкнутых пространств). Рост роли грамнегативных бактерий, в том числе вульгарного протея, как и анаэробних бактерий, можно объяснить их естественной стойкостью к большинству антибиотиков по сравнению с грампозитивной микрофлорой. При подавленнии последней антибиотиками грамнегативные бактерии размножаются без препятствий, поскольку остаются малочувствительными к большиству антибиотиков. Кроме того, протеазы, что виделяются грамнегативной флорой, могут быть причиной глубоких поражений с деструкцией костной ткани. При отсутствии грампозитивной флоры успешно размножаются и грибы, которые поражают прежде всего слизистую оболочку. Основными причинами возникновения хронического гнойного среднего отита есть ослабление организма, а также характер и степень начальных деструктивных изменений в ухе. Перфорационное отверстие барабанной перепонки (как последствие острого гнойного процесса), есть анатомической предпосылкой для развития хронических форм средних отитов. Изменяются физиологические условия в барабанной полости, при столкновении с внешней средой раздражается слизистая оболочка среднего уха, развивается перманентное катаральное воспаление ее покровного эпителия. G.Mayer (1930) считает, что переход острого гнойного отита в хроническую форму приводит к нарушению пневматизации кости, обусловленное в свою очередь предыдущим изменением слизистой оболочки (гиперпластический или гипопластический процесс). При хорошо выраженой пневматической системе кости хронические воспалительные процессы встречаются редко. Классификация хронических гнойных средних отитов. Единой, общепринятой классификации этого заболевания не существует. Hаиболее распространенные классификации носят клинический характер, довольно простые, дают основное представление о течении процесса и прогноз, но не всегда согласовывают с его патологоанатомической картиной. Общепризнанным считается подразделение отита на мезотимпанальную и эпитимпанальную формы. Мезотимпанальний процесс в зоне среднего i нижнего этажей барабанной полости. К эпитимпанитам относят поражение надбарабанного пространства, которое почти всегда сопровождается некрозом кости. Некоторые авторы, кроме мезо- и эпитимпанита, выделяют эпимезотимпанит - поражение всех оттделов барабанной полости. Как считает H.В. Мишенькина (1979), такая клиническая классификация удобна в практической деятельности врача. Однако с позиции прогноза, эта классификация не отображает патоморфологическую суть i степень распространения патологического очага в пустотах среднего уха. Поэтому в диагностике хронического гнойного среднего отита целесообразнее отличать две определяющие формы: 1. Хронический гнойно-кариозный средний отит; 2. Хронический холестеатомный средний отит. При первом, тимпанопластику можно проводить в один этап. Хроническтй холестеатомный средний отит дает право доктору лишь на проведение щадящей санирующей операции. Эпимезотимпанит по своему течению и качествам должен расценивается как эпитимпанит. Некоторые авторы предлагают разделять доброкачественный и злокачественный мезотимпанит. К последнему они относят формы воспаления, при которых в среднем ухе образовываются грануляции, некроз кости и холестеатома. В большинстве случаев хронический гнойный и гнойно-кариозный мезотимпанит характеризируется относительно благоприятным течением, субъективные симптомы выражены слабо. Основные жалобы больных - гноевыделение из уха и снижение слуха. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости нередко подушкоподобно утолщена. Гноевыделение из уха, которое не прекращается, часто связанное с воспалением слуховой трубы, что важно учитывать при лечении. Патологическая анатомия простого хронического гнойного воспаления мезотимпанита. В типичных случаях образовывается центральная перфорация вокруг перфорационного отверстия - большей или меньшей ширины полоска барабанной перепонки. По краям перфорации наблюдается утолщение - омозолелость ткани вследствие образования рубца. Иногда, если края перфорации не покрываются плоским епителием, на них образовываются грануляции, а потом полипы (рис. 29). Очень большие перфорации барабанной перепонки возникают вследствие некротической формы отита (рис. 30). При разрушении натянутой части барабанной перепонки, прилегающего к ней барабанного кольца и кости внешнего слухового прохода перфорация приобретает характер краевой (рис. 31). Изменения в слизистой оболочке среднего уха при хроническом мезотимпаните мало чем отличаются от таких при остром. Просматривается воспалительная круглоклеточная инфильтрация, накопление слизисто-гнойного эксудата. Пролиферативное воспаление здесь проявляется сначала в появлении утолщений слизистой оболочки, а потом - полипов и кист. Последние встречаются особенно часто. Секрет слизистый, гомогенный, с суспензироваными в нем клеточными элементами, которые состоят главным образом с измененных эпителиальных клеток. Несомненнно, гиперпластический процесс в кости возникает часто, протекает интенсивно и ведет к усиленному кистообразованию, вследствие чего происходит уменьшение объема пещеры, надбарабанного пространства, коморок сосцевидного отростка, и даже, исчезновение участков последних. При простом хроническом гнойном отите никогда не наступает полного возобновления тканей. Барабанная перепонка зарубцовывается; в слизистой оболочке среднего уха, особенно в области окон, образовываются утолщение, спайки. В значительном числе случаев мезотимпанита цепь слуховых косточек может быть сохраненной. У части больных есть дефект рукоятки молоточка, кариес длинной ножки наковальни или ее лентикулярного отростка. Стремено чаще всего сохранено, но может быть обвитое рубцовой тканью или фиксированное к овальному окну тимпаносклеротическими бляшками. Эпитимпанит характеризуется краевой перфорацией расслабленной части барабанной перепонки, холестеатомой, разрушением кости надбарабанного пространства, слуховых косточек (рис. 24), комбинированным характером тугоухости. Епимезотимпанит - это клинический вариант хронического гнойного среднего отита с перфорацией барабанной перепонки как в расслабленной и натянутой части (рис. 25). Наиболее выражены патологические изменения при данном варианте отита оказывается в аттикоантральном оттделе и в области тимпанальной диафрагмы вместе со слуховыми косточками. При этом измеения в мезо- и гипотимпануме также характеризируются более значительной воспалительной перестройкой слизистой оболочки. При эпимезотимпанитах наблюдаются наиболее глубокие патологические изменения, связанные с широким втягиванием в воспалительный процесс функциональных структур среднего уха. Именно при этой форме чаще всего встречается кариозно-грануляционный процесс, у половины больных находят холестеатому. При этом варианте хронического гнойного среднего отита поражения слуховых косточек выражаются не только в парциальных дефектах, но и часто в полном отсутствии одной (чаще наковальни) или всех трех косточек (сохраняется лишь подножная пластинка стремена). Особый интерес для современного оториноларинголога представляет вопрос характера, объема и последовательности патологического процесса в слуховых косточках при хроническом гнойном среднем отите. Этот вопрос усиленно изучается в связи с разработкой показаний к различным видам тимпанопластики. Hередко улучшается подвижность слуховых косточек, в результате образования анкилоза между молоточком, наковальней и стременом. Часто возникает фиксация стремена в овальном окне, обусловлена образованием спаек и склерозом кольцевидной связки стремена и кости вокруг овального окна. Frey, Schwartz указывают на известную последовательность при втягивании косточек в воспалительный процесс: прежде всего поражается длинный отросток наковальни, потом его тело, головка молоточка, рукоятка, короткий отросток наковальни. Реже всего страдает стремено. Grippando обозначает, что в больных с наличием холестеатоми среднего уха слуховые косточки частично или полностью разрушены. Холестеатома (патогенез, клиника, течение) - плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина. Это образование белого цвета, обычно имеет оболочку из соединительной ткани - матрикс, которая покрыта многослойным плоским эпителием, плотно прилегает к кости и нередко врастает в нее. Под действием продуктов распада и химических компонентов холестеатомы, в частности коллагеназы, возникает разрушение кости. Увеличиваясь, холестеатома может вызывать большие разрушение височной кости, которые нередко приводят к так называемой природной радикальной операции, а также к разным внутричерепным осложнениям. Исследованием генеза холестеатомы и ее сути занимались выдающиеся патологоанатомы и клиницисты (Рокитанский, Вирхов и другие) еще в прошлому веке. Они считали холестеатому опухолью. В 90-х годах прошлого века Bezold и Habermann создали представление о патогенезе холестеатомы, который сохранился до нашего времени. По их мнению, холестеатома возникает вследствие врастания кожи внешнего слухового прохода в среднее ухо через перфорации барабанной перепонки. Врастающий клочок кожи образовывает оболочку холестеатомы, а ее содержимое состоит из массы, которая образовалась в результате химического преобразования мертвого тканевого субстрата. Одного только разрастания эпидермиса на здоровые, лишенные эпителия слизистые оболочки недостаточно для образования холестеатомы, в подобных случаях наступает лишь эпидермизация среднего уха. Холестеатома развивается только в том случае, если продолжается воспаление слизистой оболочки, при котором наблюдается усиление десквамации эпителия и его задержка (накопление) в полости среднего уха. Ороговелый эпителий и части некротизированной ткани, пропитываясь гноем, склеиваются, подвергаются разложению и превращаются в массу, которая содержит в себе много кристаллов холестерина и жирных кислот. Основной предпосылкой наиболее частого образования и локализации холестеатомы в надбарабанном пространстве есть отсутствие в pars flaccida фиброзного пласта. Кроме этого кожа слухового прохода, которая прилегает к перфорации, имеет определенную кератогенную активность, благодаря которой эпидермис врастает в барабанную полость и дает начало следующему образованию холестеатомы (Ruedi, 1959; Bunting, 1968). Холестеатомно-кариозный процесс более часто в сопоставлении с остеомиелитом в "чистом виде" обуславливает развитие фистул лабиринта и внутричерепных осложнений. Много авторов рассматривают холестеатому не как осложнение, а как составную часть хронического гнойного среднего отита, как его проявление. Являясь производной воспалительного процесса, холестеатома поддерживает и усиливает хроническое воспаление, мешая послевоспалительной регенерации. Согласно современным представлением, вторичная холестеатома развивается прежде всего в результате миграции или врастания базальных клеток многослойно плоского эпителия кожи слухового прохода в тех участках, где она прилегает к ферментативно активной грануляционной ткани (т.е. в участках перфорации барабанной перепонки). Фиброзное кольцо, которое есть более устойчивыми к действию лизирующих ферментов, служит препятствием для перехода многослойного ороговелого эпителия кожи в барабанную полость. Инвагинации холестеатомы препятствует зрелая фиброзная ткань. Если холестеатома аттика, возникшая после того, как он отделился от мезотимпанума (например, за счет гиперплазии тимпанальной диафрагмы или образования фиброзной мембраны), рост холестеатомы из аттика в мезотимпанум становится невозможным. Точно так же образование крепкого фиброзного блока адитуса предупреждает проникновение холестеатомы в антрум, что наблюдается при долготекущих мезотимпанитах. Рядом с описанным механизмом развития холестеатомы полученные данные о возможном ее возникновении в результате отшаровывания эпидермальных карманов в розслабленном участке барабанной перепонки (реже в задневерхнем квадранте натянутой части) при нарушении проходимости слуховой трубы. В основу ретракционной теории положена тубарная дисфункция с местным хроническим воспалением, хотя I. Sade и соавт. (1980) допускают возможность отсутствия воспаления. Чем больший вакуум в антромостоидальном воздушном резервуаре, тем сильнее втяжение барабанной перепонки (расслабленного участка). Но холестеатома развивается лишь при инфицировании кармана или раннем отшаровывании, когда входное отверстие закупоривается эпидермальнымы массами или зарастает при разрушении покровного эпителия. В свое время Бецольда отмечал (цит. По А.И.Гешелину, 1937), что острый отит не вызывает перфорации в области m.Schrapnelli. Вовлечением односторонней нагрузки на барабанную перепонку со стороны внешнего слухового прохода, обусловленной продолжительной закупоркой слуховой трубы, дряблая, тонкая, при отсутствии среднего пласта m.Schrapnelli придавливается к стенкам пространства Прусака. Потом в ней развиваются трещины, надрывы, которые частично срастаются с противоположной стенкой. В образованном мешке накапливается десквамированный эпидермис. Очевидно, толчком к началу его роста эпидермиса есть хроническое воспаление - эпитимпанит. Ретракционная аттикальная холестеатома развивается в виде эпидермальной кисты, покрытой снаружи слизистой оболочкой, к тому времени, пока при инфицировании не разрушается ее стенка. Возникающее при этом воспаление окружающей слизистой оболочки и прилегающей костной ткани сопровождается образованием грануляций, что оказывает помощь роста эпидермиса. Следует помнить, что рост эпидермиса при холестеатоме постоянный. Приостановить его можно только полным висеканием матрикса. Хотя для образования холестеатомы более благоприятные условия при эпитимпанитах, типичные перфорации, она может возникать и при мезотимпанитах, принимая начало с эпидермиса верхнезаднего квадранта, или, реже, с эпидермиса центральной части перепонки. Сравнительно благоприятное течение простого хронического отита (Мезотимпанит) разъясняется прежде всего: наличием благоприятных условий для оттока гноя вследствие центральной локализации перфорации; остеосклероз слизистой оболочки, который ведет к заметном сокращении территории пневматической системы, охваченной воспалительными процессом и, таким образом, уменьшает опасность задержки гноя, который концентрируется преимущественно в антротимпанальной полости. Считают, что опасность, при эпитимпанитах, холестеатоме, что возникает вследствие действия механического и биологического факторов. Первый заключается в задержке в полости гноя вследствие закрытия перфорации секретом, коркой или полипами. После приходят в действие факторы биологические: гнилостное разложение эпидермоидных масс и реактивные процессы со стороны окружающих их мягких тканей и твердой костной ткани. Очевидно, процесс гнилостного распада обуславливается деятельностью сапрофитирующих анаэробов, что приобретают гнилостные качества к моменту закрытия перфорации, т.е. постепенного рассасывания воздуха при повышенном давлении в полости. Симптомы и диагностика хронических гнойных средних отитов. Субъективные симптомы хронических гнойных средних отитов при отсутствии обострение чаще всего незначительны, поэтому больные, иногда, забывают о своем заболевании. Основные жалобы больных сводятся к показаниям на периодическое или постоянное гноевыделение из уха, которое их часто пугает, особенно когда в гное появляется примесь крови. Реже они жалуются на снижение слуха, к которому привыкают, но замечают сразу, когда оно прогрессирует или сопровождается шумом. При обострениях хронического гнойного среднего отита нередко появляется боль в ухе, головная боль, головокружение, внезапное снижение слуха, повышение температуры тела. Гноевыделение из среднего уха - само по себе есть достаточно убедительным признаком хронического гнойного отита. Окончательный диагноз устанавливают в том случае, если при отоскопии обнаруживают перфорацию барабанной перепонки и гной в барабанной полости. При обследовании больного изучают анамнез, жалобы, проводят общее обследование, отоскопию, зондирование, рентгенографию, определяют проходимость слуховой трубы, слуховую функцию и т.д. Очень тщательно следует анализировать жалобы больных на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту и другие нарушения общего состояния. В многих случаях приходится прибегать к тщательному обследованию нервной системы, в том числе, к спинномозговой пункции. Отоскопия есть абсолютно обязательным методом обследования. Hередко перфорация барабанной перепонки бывает закрытой грануляциями, что растут с ее краев, или отекшей слизистой оболочкой среднего уха. Иногда, во время обострения наблюдается пульсация гноя, который может служить поводом для ошибочной диагностики среднего гнойного острого отита. В расслабленном участке могут встречаться очень маленькие перфорации, увидеть которые сразу бывает тяжело, если они прикрыты чешуйками эпидермиса или если края их втянуты вглубь. В сомнительных случаях прибегают к промыванию уха, рассматривают барабанную перепонку через лупу, обследуют ее подвижность с помощью лейки Зигля, зондируют стенки барабанной полости. При большой перфорации pars tensa нередко удается рассмотреть анатомическое образование медиальной стенки барабанной полости. Слизистая оболочка барабанной полости при хроническом среднем отите изменена. При неосложненном мезотимпаните она бывает тучной, блестящей, умеренно красной и равномерно утолщенной. Часто поверхность ее бугристая, отдельные выступы ее выделяются интенсивными окрасками, которые свидетельствуют об образовании грануляций. В случае отека слизистая оболочка бледная. Hередко наблюдаются участки рубцовой ткани жолто-серого цвета, которые распространяются на область медиальной стенки и протягиваются в направлении аттика, который некоторыми авторами по ошибке расценивается как тимпаносклероз. По виду выделений из уха можно в определенной степени судить о характере гнойного процесса в ухе. Прозрачный, тягучий секрет, без запаха, характерный для мезотимпанита аллергического происхождения и для поражения слуховой трубы. Для банального неосложненного хронического мезотимпанита характерны виделения жолтобелого цвета, без запаха. При наличии грануляций в среднем ухе, в гное нередко есть примесь крови. При некрозе костных стенок гной приобретает бурую окраску и имеет резкий запах. Hаличие холестеатомы определяется резким запахом гноя и белыми чешуйками, которые наслаиваются одна на другую и напоминают кусочки сыра. Холестеатомные массы нередко змешаны с кровью травмированных грануляций, которые при холестеатоме встречаются часто. Основная жалоба больных хроническим эпитимпанитом с холестеатомой выраженная тугоухость. Гнойных выделений может не быть. При отоскопии можно выявить перфорационное отверстие в области надбарабанного углубления, заполненное белыми массами. Тугоухость преимущественно кондуктивна. Часто при холестеатоме больные отмечают головную боль, головокружение и шаткость ходьбы, что связано с образованием свищи в лабиринтной капсуле, чаще в области ампулы горизонтального полукружного канала. При значительном распространении холестеатомы в барабанной полости разрушаются слуховые косточки, блокируются окна завитки и преддверия, ограничивается подвижность барабанной перепонки, которая вызывает резкое снижение слуха. Важным методом обследования среднего уха есть зондирование, при котором можно определить: кариес кости, наличие секвестров, подвижность полипов, состояние слуховых косточек, наличие свища, выделить кусочки холестеатомы. Обследование слуха должно проводиться всем больным хроническим средним отитом. Периодические обследования слуха помогают лучше ориентироваться в течении болезни. Оно необходимо также при выборе профессии, трудоустройстве. Нужно учитывать, что при хроническом гнойном среднем отите степень снижения слуха часто меняется в зависимости от барометрического давления, влажности, температуры воздуха и т.п. Степень снижения слуха зависит от характера патологических изменений в среднем ухе. Основной вопрос, на который отвечают результаты обследования, - это локализация поражения и его степень. Функциональные расстройства, которые выражаются в снижении слуха, редко в выпадении и нарушении вестибулярной функции, отличаются большим диапазоном. Появление нарушения сознания часто в сочетании со слуховым шумом, а также боли в ухе говорят о том, что процесс вышел за пределы пустот среднего уха, проложил себе путь или в череп или в лабиринт. Следует иметь в виду, что в переходном возрасте снижение верхней границы слуха наблюдается всегда. Я.С.Темкин при хроническом гнойном среднем отите выделяет: легкую степень снижения слуха - восприятие тонов по воздушной проводимости в пределах 10-20дб; среднюю - до 40дб; резкую - 50-60дб; очень резкую - снижение восприятия звуков свыше 70дб. При хроническом среднем отите состояние слуха часто меняется и на здоровом ухе. Логинова А.Д. и Волков Ю.H. при положительном результате лечения одностороннего хронического тотального тимпанита в 2/3 наблюдали улучшение и на здоровом ухе и, наоборот, при обострении процесса в 80% больных мезотимпанитом наблюдалось снижение слуха и на здоровом ухе. При обострении хронического гнойного среднего отита снижение слуха обусловлено распространением зоны воспаления, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, появлением или усилением очагов некроза. Все это ведет к нарушению подвижности в суставах или связках между косточками, чаще всего в наковально-стременном сочленении, временной фиксации стремена и закрытие слуховой трубы. Очень сильно снижается слух при развитии спаечного процесса в области овального и круглого окон. При неосложненных мезотимпанитах снижение слуха, конечно, не достигает высокой степени, поскольку аппарат звукопередачи страдает мало. Считают, что если после закрытия дефекта барабанной перепонки плоским ваттным протезом, смоченным в жидком вазелине, наступает значительное улучшение слуха на шепотную и разговорную речь - цепь слуховых косточек сохранена, а лабиринтные окна функционируют; если слух снижен по типу звукопроводящего аппарата меньше чем на 30дб функция цепи слуховых косточек сохраненна, больше чем на 40-50дб - затронута. При эпитимпанитах и эпимезотимпанитах, когда возникает разъединение слуховых косточек, слух повышается сильнее. Иногда, наоборот, в период обострения отита наблюдается улучшение слуха за счет заполнения всего среднего уха гноем, который в некоторых случаях, когда затронута целостность цепи слуховых косточек, есть проводной средой для звуковых колебаний. Слуховая функция может зависеть от размера и местонахождения перфорации барабанной перепонки. Я.С.Темкин считает, что перфорация в ненатянутом участке сама по себе не ведет к снижению слуха. Перфорация в нижних квадрантах влияет на слух больше, чем в верхних, и наибольшее влияние проявляет перфорация в задненижнем квадранте. Hа функцию слуха влияет много разных факторов, в том числе проникновение токсинов во внутреннее ухо, дегенерация слухового нерва. Сужение просвета слуховой трубы отрицательно сказывается на течении отита и слуховой функции уха. Определить нарушение функции слуховой трубы можно путем продувания, промывание лекарственными растворами, рентгенологическими методами обследования. Для получения необходимого представления о настоящем состоянии среднего уха следует использовать специальные микроскопы. Большую роль в диагностике разных форм отита и особенно холестеатомы имеет рентгенологическое обследование. Хронический гнойный средний отит у лиц, которые заболели в детстве, в большинстве случаев характеризуется полным отсутствием клеточной (воздухоносной) системы сосцевидного отростка. Отдельные клетки иногда остаются только вокруг антрума и выдаются малопневматизованными из-за гиперплазии слизистой оболочки. Холестеатома всегда характеризируется костным дефектом или бесструктурным, резко очерченным просветлением. Контуры большой холестеатомы дают тонкую четкую линию. В последние годы широко используется контрастная рентгенография, томография (особенно компьютерная) уха. Отмечают ценность этого метода для более точного представления о состоянии аттика, косточек среднего уха, стенок полукружных каналов, канала лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса. Известное значение в диагностике, и особенно во время лечения, имеет исследование крови, бактериологическое исследование гноя, микроскопическое исследование гноя, при котором обнаруживают кристаллы холестерина; повышенное содержание холестерина можно выявить и в крови, что в некоторой мере может свидетельствовать о эпитимпаните. Електроэнцэфалографические изменения. Хронический гнойный средний отит приводит к изменениям электрической активности головного мозга, более выраженной на стороне хронического гнойного процесса в среднем ухе. Таким образом, наличие гнойного процесса не является равнодушным для тканей мозга. Более ранняя санация гнойного процесса среднего уха, очевидно, имеет важное значение в профилактике функциональных и органических нарушений в центральной нервной системе. Течение основных форм хронических гнойных средних отитов. Мезотимпанит может продолжаться неопределенно долгое время, не вызывая осложнений. Гноевыделение периодически прекращается или становится незначительно, незаметно для больного. Поэтому больные часто ошибаются в определении продолжительности своего заболевания. Обострение хронического гнойного среднего отита часто наблюдается у лиц, предрасположенных к простудным заболеваниям. Постепенное снижение слуха наступает вследствие образования в барабанной полости рубцов, спаек. Иногда возникает анкилозирование стремена в овальном окне и даже полное заращивание обеих окон. В слуховой трубе возникает утолщение или зморщивание слизистой оболочки, которое переходит в мышечный слой и ведет к облитерации трубы. Прекращение гноевыделения, даже на продолжительное время еще не является признаком выздоровление больного, которое определяется не только этим, но и обратным развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха. При выздоровлении может оставаться сухая перфорация барабанной перепонки или наступить рубцевание, при котором целосность ее среднего слоя никогда не возобновляется. Однако и при мезотимпаните могут возникать тяжелые осложнения во время общей острой инфекции, когда возникает резкое повышение вирулентности микрофлоры среднего уха. В этих случаях происходит прорыв демаркационного вала и процесс распространяется по кости. При эпитимпанальной форме отита спонтанное выздоровление наблюдается редко, а осложнения возникают легко вследствие поражения кости присущий этой форме отита. Особенно опасно нагноение в кости вокруг холестеатомы, что приводит к быстрому прорыву гнойного процесса за пределы среднего уха: в канал лицевого нерва, во внутреннее ухо, через lamina vitrea к сигмовидному синусу, мозговым оболочкам в мозг. Всякое подозрение на внутричерепное осложнение эпитимпанита должно расцениваться как угроза жизни больного и нуждается в немедленной госпитализации. Hе следует стараться в настоящее время лечить больного антибиотиками, которые, маскируя общую картину болезни, затрудняют своевременную диагностику. Консервативное лечение хронических гнойных средних отитов. Известно, что результат лечения хронического гнойного среднего отита зависит от состояния местной и общей имунологичной реактивности, вирулентности микрофлоры, надежной вентиляции и эвакуации эксудата со всех отделов среднего уха. В связи с этим лечение включает ряд методов терапевтического действия на эти факторы, как правило, больной с хроническим гнойным средним отитом нуждается в общем и местном лечении. Успех местного консервативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом определяется не только правильным выбором лекарств, но и способом их введения. Лекарственные препараты прежде всего должны быть доведены к пораженной ткани, прийти с ней в тесный контакт. В одних случаях достаточно, чтобы они омывали поверхность тканей, во вторых - чтобы вбирались ими, в третьих - чтобы они покрыли и обеспечивали охрану пораженной ткани от вредного внешнего воздействия. Больного следует научить, как делать удаление гноя из уха, как вводить лекарства в больное ухо и в каком виде. Прежде, чем доверить лечение самому больному, врач должен привести ухо в такое состояние, при котором самопомощь стала бы возможной. При всех вариантах мезотимпанита рекомендуют консервативное лечение. Даже при холестеатоме промыванием уха можно достичь хорошего результата поскольку при мезотимпаните она, как правило, небольшого розмера. Первым этапом в лечении больных хроническим гнойным отитом есть освобождение среднего уха от всех препятствий, которые мешают проникновению в него лекарственного вещества, нарушающих его вентиляцию и отток патологического секрета. При лечении хронического гнойного среднего отита слуховая труба используется как выгодный путь для введения лекарственных веществ в отдельные малодоступные пространства, которые образовываются в среднем ухе при его воспалении. При наличии перфорации барабанной перепонки можно продувать и промывать слуховую трубу со стороны наружного слухового прохода разными лекарственными растворами. Вторым этапом есть продолжительное непосредственное действие на ткани уха для угнетения в нем чрезмерно активного пролиферативного процесса. Третьим этапом лечения надо считать период, на протяжении которого стараются консервативно возобновить целостность барабанной перепонки. При введении в барабанную полость лекарств всегда следует сначала освободить ее от гноя и определить проходимость слуховой трубы. Для усиления эффекта применяют разные вещества, которое увеличивают проницаемость тканей и облегчают движение раствора по межклеточным щелям. Благодаря этому предупреждается также образование плотных рубцов. Для указанной цели служат препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вводят парантерально или в виде капель в ухо. Б.Ф.Французов, К.H.Веремеенко с этой же целью рекомендуют химотрипсин, который проявляет заметное протеолитическое действие на фиброзную ткань. При назначении антибиотиков детям рекомендуют инъекции гаммаглобулина, поскольку антибиотики замедляют продукцию антител, а гаммаглобулин компенсирует этот недостаток. То же следует сказать о значении аутогемотерапии и переливание крови. Хорошо зарекомендовала себя эмульсия синтомицина, левомицетина, которая действует пагубно не только на кокковую микрофлору но и на грамм отрицательную (протей, кишечную и синегнойную палочку). Для подавления роста грануляций применяют средства, которые уплотняют, обезвоживают и припекают ткань. Hаиболее часто применяют 90-процентный этиловый спирт, разной концентрации растворы азотно-кислого серебра, 2-10% раствор протаргола, 5% раствор танина в глицирина, 1% раствор формалина, 5-10% раствор полторахлористого железа. Для более сильного припекания грануляций применяют трихлороцтовую, хромовую, молочную кислоты, которые наносятся только на обезболенную ткань. После каждого припекания следует вводить в ухо синтомициновую эмульсию. Способы введения лечебных веществ в барабанную полость. - При больших перфорациях и отсутствии полипов лекарственные вещества вводят обычным закапыванием; более успешным введению оказывает содействие ритмичное прижимание козелка (ко входу в наружный слуховой проход) или компрессия с помощью баллона Политцера, чтобы это действовало как поршень. - Лекарства можно вводить в барабанную полость через слуховую трубу. - При небольших перфорациях барабанной перепонки лекарственные вещества в жидком и полужидком состоянии можно вводить с помощью шприца через канюлю. - При отеке слизистой оболочки краев перфорации барабанной перепонки и слизистой оболочки среднего уха минут на 10 вводят 2-3 капли раствора адреналина. Широкое использование антигистаминных и кортикостероидных препаратов основано на их способности уменьшать проникновение сосудов, миграцию лейкоцитов и эксудацию. Выбирая тот или иной препарат, следует учитывать не только его положительное действие, но и недостатки. Известно ототоксическое действие хемотрипсина (трипсина), продолжительное применение спиртовых растворов приводит к развитию грубых рубцовых изменений, анкилоза косточек, склерозированию эпителиального слоя. При продолжительном применении гидрокортизона может снизиться местная имунная защита, хотя при кратковременном использовании он снимает гиперергические реакции; гидрокортизон целесообразно назначать вместе с антисептиками и антибиотиками. Антибиотики в определенной степени подавляют местный иммунитет и сенсибилизируют слизистую оболочку. Это дает основание отказаться от их применения при отсутствии обострения процесса. Особые трудности в лечении больных врач испытывает, когда воспалительный процесс в ухе вызывается протеем, синегнойной, кишечной палочкой или другими граммнегативными бактериями, которые в большинстве случаев чувствительны лишь к ототоксическим антибиотикам. Опыт показывает, что закапывать в ухо ототоксические антибиотики можно при определенных условиях: окно завитки должно быть изолировано от общей барабанной полости рубцовой мембраной или остатками барабанной перепонки. Кроме того, следует использовать антибиотик в большом розведении и небольшом количестве. В некоторых случаях довольно промыть дезинфицирующим раствором и смазать раствором антибиотика отдельные участки, обходя при этом область окна завитки. Hеобходимо помнить, что при выборе антибиотиков следует ориентироваться на антибиотикограмму. Лечение отитов, вызванных анаэробной инфекцией (streptococcus pneumonie, naemophilus influenze и т.п.) более сложное. Кроме промывания и орошения кислородом, применяют пеницилин С, клиндамицин, хлорамфеникол, 10% раствор метронидазола. Парантеральное применение антибиотиков с первых дней всякого отита и даже острого воспаления среднего уха нецелесообразно, так как они, подавляют активность микрофлоры, угнетают иммунные реакции и затушевывают отогенные осложнения, вследствие чего их поздно диагностируют. Продолжительное применение антибиотиков, особенно местное, может привести к возникновению аллергических реакций, роста грибов, в некоторых случаях поражению внутреннего уха. В связи с этим применение ототоксических антибиотиков не рекомендуется, а при продолжительном лечении неототоксическими антибиотиками следует назначить протигрибковые препараты (нистатин, леворин). Некоторые авторы вместо антибиотиков рекомендуют применять стафилококковый анатоксин, бактериофаг, аутовакцину, гистоглобулин подкожно и местно. Отображают положительное влияние противовоспалительной рентгенотерапии на заживление трепанационной полости после общеполосной операции (40г. каждые 4 дня, 5-6 сеансов). Широкое применение при лечении хронического гнойного среднего отита нашли физиотерапевтические методы: УФА, ионофорез, фонофорез, УВЧ терапия, диодинамические токи, микроволновая терапия. Для лечения хронических гнойных мезотимпанитов используют также энергию гелий-неонового лазера. К средствам общего действия на организм относят общеукрепляющий режим, климатотерапию, гемма- и серотерапию, биогенные стимуляторы, вакцинотерапию, витамины, гормональные препараты. С целью общего действия на больных назначают имуномодуляторы (левамизол, продигиозан), стимуляторы метаболических процессов (пентоксил, метилтиурацил). Консервативное лечение при холестеатомы уха заключается в механическом удалении ее путем вымывания органическими растворителями (спирт, бензин) по методике, разработанной Гартманом. Hеобходимо отметить, что бензин быстро растворяет жиры i холестеатома распадается. Холестеатому сначала стараются уменьшить в объеме с помощью 1% раствора формалина, который сильно высушивает и уменьшает ее и грануляции вокруг нее. Хорошие результаты наблюдаются только в тех случаях, когда аттик доступен для промывания и холестеатома небольшая. Выздоровление при эпитимпаните с холестеатомой возможно также при образовании большого дефекта в кости вокруг холестеатомы. При этом иногда полностью разрушается боковая стенка аттика, часть наружного слухового прохода (задняя стенка), и холестеатома свободно отделяетсяся. Исходя из вышеизложенного, эпи-, эпимезотимпаниты лечатся хирургическим методом. К операции, по мнению Alexander, необходимо прибегать во всех случаях, когда есть холестеатома, головная боль, на стороне пораженного уха, головокружение лабиринтного происхождения, мастоидит, внутричерепное осложнение. Подлежат также операции больные, у которых отиты многогодичной давности, сопровождаются выраженным кариесом пустот среднего уха, парезом лицевого нерва и субъективными симптомами в виде головной боли и головокружения. V. Ориентированная основа действия Одним из осложнений острого гнойного среднего отита есть переход его в хроническую форму. Это случается при условии высокой вирулентности микроорганизмов и ослабления защитных сил макроорганизма. Хронический гнойный средний отит есть продолжительным, с вялым ходом, воспалительным инфекционным заболеванием пустот среднего уха, которое чередуется с периодами ремиссий и обострений. Начало заболевания связано с острым отитом, который часто возникает в детском возрасте. В период ремиссий хронического гнойного среднего отита процесс в среднем усе будто отмежевывается. Это заболевание имеет социальное значение, так как может привести ю тугоухости. Около 18% больных, которые страдают на тугоухость, потеряли слух вследствие хронического среднего отита. Хронический гнойный средний отит может давать очень трудные осложнения: нарушение вестибулярной функции, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения. Ныне заболеваемость на хронический гнойный средний отит составляет 1 на 1000 население. Непосредственной причиной заболевания является патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, палочка протею, фузоспирохетоз, вирусы. Рядом с аэробными возбудителями из барабанной полости больных на хронический гнойный средний отит выделенные разные анаероби. В етиологии хронического гнойного среднего отита определенную роль сыграют патогенные грибы, среди которых преобладают плесневые. Возможное поражение грибами послеоперационной полости уха. Переход острого гнойного заболевания уха в хроническую форму определяет послабление защитных сил организма. Например, наличие других хронических заболеваний, у детей - катарально-эксудативного и тимико-лимфатического диатеза. С другой стороны, переход заболевания в хроническую форму обусловлен вирулентностью патогенной микрофлоры. Эти факторы могут обусловить затяжной, рецидивный ход острого среднего отита и дальнейший его переход в хроническую форму. Важным патогенетическим фактором является состояние носа, околоносовых пазух и горла, которые определяет состояние слуховой трубы. Определенную роль может отыгрывать тип строения сосцевидного отростка и другие особенности строения среднего уха - наличие гибелей и карманов слизистой оболочки, образование рубцов вследствие перенесенного прежде острого отита. Так, в случае склеротического типа строения сосцевидного отростка чаще бывают внутричерепные осложнения, пневматического субпериостальные абсцессы. "патологическая анатомия. Наибольшую роль в воспалительном процессе сыграет подэпителиальный пласт слизистой оболочки пустот среднего уха. Слизистая оболочка гранулирует и превращается в соединительную ткань. В заброшенных случаях кариозным процессом повреждаются слуховые косточки и костные стенки барабанной полости. Утолщение слизистой оболочки ухудшает дренаж клеток сосцевидного отростка Большинство его клеток заполненные слизисто-гнойными выделениями. Обязательными признаками хронического гнойного среднего отита есть: наличие продолжительной гноевыделения из уха (6 нед и больше), это заболевание длится годами; наличие стойкой перфорации барабанной перепонки с омозолевшими краями; ухудшение слуха, часто и шум в усе. VII. Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1 У девочки 13 лет на 12-й день перемежающейся боли в правом ухе, субфебрильной температуры тела и снижения слуха на это ухо появилась припухлость над ушной раковиной, впереди от нее и в участке верхнего века. Этому предшествовало аденовирусное заболевание. На протяжении упомянутого времени проводилась антибиотикотерапия. При обследовании выявлен отек, инфильтрация, болезненность при пальпации над ушной раковиной и участком скулового отростка. Отек распространялся на верхнее веко правого глаза, который привел к сужению щели между ним и нижним веком. Раковина выпячена книзу и наружу. Отоскопия: умеренная гиперемия и утолщение барабанной перепонки, нависание задне-верхней (в основном верхней) стенок внешнего слухового прохода, сужение его в костной части. При акуметрии выявлено снижение слуха по типу нарушения звукопроводящего аппарата. 1. Поставьте предварительный диагноз (основной, осложнение). 2. Какие по вашему мнению предпосылки развития осложнения. 3. Распространение гнойного процесса за границы структур среднего уха (парамастоидиты - осложнение мастоидитов) бывают в другие участки. Назовите наиболее типичную из них (кроме того, что есть у больной). 4. Вспомогательные исследовательские приемы. 5. Основные методы лечения. Задача 2 Больной, 47 лет, на протяжении 11 месяцев страдает катаральным (с периодическим обострением) ринофарингитом. 6 месяцев назад заметил шум в правом ухе, снижение слуха на него. Первые 4 месяца после периодического закапывания сосудосуживающих капель в нос и продувки ушей резиновым баллоном слух улучшался. В последние два месяца подобное лечение не дает положительных результатов. Отоскопия: барабанная перепонка серого цвета, мутная, резко втянутая, на отдельных участках деформированная. При компрессии и декомпрессии воздуха во внешнем слуховом проходе, с помощью воронки Зигля, наблюдается ограничение подвижности барабанной перепонки. Слух: ШР - 2м; РР - 5.5м. Камертональное исследование: R-, Sch - удлиненный, латерализация звука в правое ухо. 1. Предварительный диагноз? 2. Ваши предположения относительно характера аудиограммы (пороги костной и воздушной проводимости)? 3. Лечение. Задача 3 Больной Ш., 36 лет, жалуется на снижение слуха, выделение из левого уха гноя с неприятным запахом. В прошлом перенес корь, туберкулез легких, брюшной тиф. Два года назад заметил снижение слуха на левое ухо, через месяц - умеренное, без запаха выделение гноя. Заболевание протекало без боли, температура тела 36.5-37.1 градусов. Врач-оториноларинголог констатировал наличие множественных перфораций барабанной перепонки, назначил медикаментозное лечение по поводу острого гнойного среднего отита. Через год тем же врачом выявленная субтотальна перфорация барабанной перепонки, желтозеленоватый вонючий гной. Проведенная на протяжении 10 дней местная и общая антибиотикотерапия (ампицилин) не дала заметного положительного результата. При очередном обследовании больного найдены в гное кусочки кости (секвестры), стенки барабанной полости шершавые, покрытые грануляциями. Слух: ШР - 0.5м; РР - 2м. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Назначьте вспомогательные методы обследования 3. Назначьте лечение. Задача 4 Больной Д., 33 лет, жалуется на снижение слуха, периодические выделения слизистогнойного характера из правого уха. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет тому гриппом. Отоскопия: в дистальном отделе наружного слухового прохода небольшое количество слизисто-гнойных выделений без запаха, сохраненная ненатянутая часть барабанной перепонки, полоска pars tensa по сторонам рукоятки и возле фиброзного кольца; слизистая оболочка внутренней стенки барабанной полости гиперемирована, припухшая. Слух на правое ухо: ШР воспринимает с 2.5м, разговорную - с 5м. Камертональные исследования: Ринне-, Sch-удлиненный, латерализация звука в правое ухо. 1. Поставьте диагноз. 2. К какому типу относятся перфорация барабанной перепонки в больного? Чем она отличается от перфорации при другой форме хронического гнойного отита (назовите эту форму)? 3. Назначьте лечение. Задача 5 Больной А., 30 лет, на протяжении 8 лет страдает снижением слуха, периодическими выделениями слизисто-гнойного характера из ушей. Заболевание связывает с перенесенным гриппом. После переохлаждения организма или попадания воды в уши наблюдается обострение процесса, которое проявляется болью, усилением гноевыделения, прогрессирующим снижением слуха. Объективно: наружный слуховой проход правого уха свободный, овальной формы перфорация задних квадрантов, которая не доходит к фиброзному кольцу; во наружном слуховом проходе левого уха небольшое количество гноя без запаха, барабанная перепонка розового цвета с ободковой перфорацией нижних квадрантов. АD: ШР - 1м, РР - 2.5м Пороговая аудиограмма: порог восприятия костно-проведенных звуков на уровне 10 дб на частотах 125-8000 Гц. Костно-воздушный интервал - 30дб. АS: ШР - 0.5м, РР - 1.5м. Порог восприятия костно-проведенных звуков на уровне 10 дб на частотах 125-1000 Гц, на частотах 1000-5000 Гц на уровне 10-80 дб. Костно-воздушный интервал в пределах 30-10 дб. Кривые аудиограммы нисходящие. 1. Поставьте диагноз. 2. Ваша мысль о возможности выполнения больному тимпанопластики. 3. Основные показания к тимпанопластики. Задача 6 Больной Ж., 35 лет, на протяжении десятилетия жалуется на периодические, кровянисто-гнойного характера, без запаха выделения, снижение слуха, шум в левом ухе. Периодическому обострению процесса, как правило, передует обострение катарального ринофарингита. Объективно: отоскопическая картина правого уха отвечает норме, ШР воспринимает из расстояния 6м; в левом наружном слуховом проходе незначительное количество выделений гнойного характера; выявленная субтотальна перфорация pars tensa барабанной перепонки (не доходит к sulcus tympanicus), рукоятка молоточка, наковальне-стременцовое сочленение сохраненные, мизерные грануляции в области мыса. При очищенные уши ватой, накрученной на зонд с нарезкой, в гное видно примеси крови. Острота слуха: левым ухом воспринимает ШР с расстояния 1м, разговорный язык - из расстояния 2.5м. Камертональные исследования: Ринне-негативний, Швабах - удлиненный, звук латерализуется в левое ухо, Желле - положительный. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимы? 3. Почему при очищении уха в гное были примеси крови? 4. Показана ли больному Ж., тимпанопластика, если "да"; то какой тип по Вульштейну? Задача 7 Больная З. на протяжении 10 лет страдает правосторонним хроническим гнойным отитом, который впервые диагностован в 18-летнем возрасте. Несколько раз были обострения процесса, последний раз - 8 месяцев назад, постепенно понижалась острота слуха, появился шум в ушах. Объективно: барабанная перепонка левого уха без перемен, ШР воспринимается с 6м; при отоскопии правого уха выявленная центральная перфорация задних и передне-нижнего квадрантов натянутой части барабанной перепонки, нижняя половина рукоятки молоточка разрушена патологическим процессом, наковальне-стременцовое сочленение не затронуто, слизистая оболочка барабанной полости бледно-розового цвета, выделений патологического характера нет. Вентиляционная функция слуховой трубы I степени. Результаты аудиометрического исследования правого уха: пороги костной проводимости на уровне 10-15 дб, воздушной - 5055 дб (костно-воздушный интервал - функциональный резерв завитка = 40дб). 1. Уточните диагноз (форму отита). 2. Дайте характеристику центральной перфорации барабанной перепонки. 3. Показана ли больной тимпанопластика, если "да", то какой тип? Задача 8 Больной К., 45 лет, жалуется на тяжесть в голове, головную боль, продолжительную (5 лет) почти постоянное гноевыделение из правого уха с неприятным запахом, значительное снижение слуха. Отоскопическая картина левого уха без отклонений от нормы. Более чем наполовину разрушенная ненатянутая часть барабанной перепонки правого уха. Гной, который выделяется через перфорацию с неприятным запахом, с примесями крови и беловатых чешуек. Через согнутый на конце шариковый зонд ощущается шершавость стенок надбарабанного пространства. ШР левым ухом воспринимается из расстояния 6м, правым - с 2м. 1. Какая форма хронического гнойного отита у больного; 2. Дифференциальный диагноз между двумя основными формами хронического гнойного отита (сделайте это в виде таблицы): Критерии название первой формы название второй формы (признаки заболевания) 3. Возможное ли консервативное лечение и стойкий положительный результат? В каких случаях? Задача 9 Больной, 39 лет, страдает гноевыделениями из правого уха с неприятным запахом, снижением слуха. Заболевание связывает с перенесенной в девятилетнем возрасте скарлатиной. Консервативное лечение приводило к непродолжительному улучшению прекращения гнойных выделений на 3-4 недели, приблизительно 2 раза в год. 10 дней назад после переохлаждения организма усилилась оторея, появилась головная боль, боль в правом ухе, температура тела достигала 38.7 градусов. Отоскопия: барабанная перепонка разрушена в заднем отделе ненатянутой части и в области задних квадрантов pars tensa, в надбарабанном просторные грануляции, шершавость его стенок выявлена при пальпации их зондом, в гное примеси крови и кусочки ткани, которые напоминают сыр, часть барабанной перепонки, которая сохранилась гиперемирована. Форма сосцевидного отростка не изменена, незначительная болезненность при его пальпации: 1. Установите диагноз. 2. Назначьте вспомогательные исследовательские приемы. 3. Назначьте лечение. Задача 10 Больная Б., 28 лет, жалуется на гноевыделения из левого уха, снижение слуха и периодическую боль в этом ухе. Находится на диспансерном учете на протяжении 5 лет. Периодически лечилась амбулаторно, 3 раза - стационарно. От предложенного хирургического вмешательства (санация очага) больная отказалась. Отоскопия: правого уха без перемен, ШР воспринимается с 6 метров; во внешнем слуховом проходе левого уха гнойные корочки, верхние квадранты pars tensa и почти вся ненатянутая часть барабанной перепонки разрушены патологическим процессом, через ушную воронку Зигля видно стремено, подвижное при прикосновении к нему зондом; с помощью шарикового ушного зонда Воячека выявленные: кариес стенок надбарабанного пространства, частичное разрушение кости вокруг входа в пещеру, отсутствие наковальни и молоточка. Слух: ШР воспринимается из расстояния 0.5м, РР - с 1.5м. Проходимость слуховой трубы I степени Аудиограмма: пороги костной проводимости на уровне 15дб, костно-воздушный интервал 40дб. 1. Поставьте диагноз. 2. Какую операцию предлагали больной? 3. Возможная ли слухоулучшающая операция у больной? Какой тип по Вульштейну? Задача 11 Больной, 34 лет, жаловался на периодическое гноевыделение, боль и ощущение тяжести в голове, постепенное снижение слуха на правое ухо. Считает себя больным 8 лет. Отоскопия правого уха: во внешнем слуховом проходе гной с неприятным запахом, тотальная перфорация барабанной перепонки, слизистая оболочка барабанной полости утолщена, гиперемирована, в надбарабанном пространстве грануляции, кариес его стенок, холестеатома. Правый сосцевидний отросток обычной формы, безболезненный при пальпации и перкуссии. Слух: ШР воспринимается из расстояния 0.3м, РР - из расстояния 1м. Аудиограмма (пороговая): пороги костной проводимости на уровне 15-20дб, костно-воздушный интервал 30дб. После продолжительного малоуспешного консервативного лечения больной дал согласие на общеполостную (радикальную) операцию, во время которой выявленное отсутствие слуховых косточек, за исключением подножной пластинки стремена, подвижность которой сохранена. 1. Поставьте диагноз. 2. Основной принцип общеполостной (радикальной) операции и ее цели (а,б). 3. Какие исследования еще необходимо сделать с целью определения показаний к тимпанопластике? 4. Ваша мысль относительно возможности тимпанопластики? если "да", то какой тип, по Вульштейну, можно выполнить? Задача 12 У больной В., возрастом 23 лет, выраженная правосторонняя тугоухость. Заболевание связывает с общим переохлаждением организма 5 лет тому. Обострение процесса возникало, как правило, во время гриппа, аденовирусной инфекции и сопровождалось болью в правом ухе, усиленным гноевыделением из него. За последний год острота слуха заметно снизилась, периодически появляется головокружение, шаткость походки, вегетативная симптоматика (потливость, тошнота), особенно после резких движений головой, проведения туалета уха. При отоскопии выявлена перфорация в pars flaсcida, через которую видно в надбарабанном пространстве белые, сырообразные массы. При обследовании надбарабанного пространства шариковым зондом выявленная шершавость его стенок, деструкция молоточка и наковальни. Пороговая тональная аудиограмма характерная для комбинированного поражения органа слуха. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Чем объяснить комбинированное поражение органа слуха? 3. Какие данные можно получить при исследовании уха шариковым зондом? 4. Лечение выявленного заболевания. Задача 13 У больного С., на протяжении 7 лет наблюдается гноевыделение из левого уха, снижение остроты слуха на него. При отоскопии выявленная перфорация задне-верхнего квадранта натянутой части барабанной перепонки. Врач А., на основании того, что шариковым зондом проник в надбарабанное пространство поставил диагноз "хронический гнойный эпимезотимпанит". Врач Я., диагностировал хронический мезотимпанит в стадии ремиссии. 1. Какие основные вспомогательные методы можно использовать при диагностике хронических гнойных отитов? 2. Проведите дифферециальный диагноз эпи- и мезотимпанита по схеме: Признаки Мезотимпани Эпитимпан заболевания т ит 1. Кто из врачей поставил неправильный диагноз? Почему? Задача 14 У больного К., возрастом 42 лет, на протяжении 6.5 лет наблюдались из левого уха периодические выделения гноя желто-белого цвета, без запаха. Боль в ухе был в первые дни заболевания, которое возникло вследствие простуды. Обратился к врачу, который назначил закапывание в ухо 30% спиртового раствора сульфацил-натрия. В дальнейшем, при обострениях процесса в ухе, к врачу не обращался, лечился самостоятельно выше упомянутыми каплями. Испугался, когда 3 дня тому назад появилась резкая боль в левом ухе, левой половине головы, усилилось вделение гноя с примесями крови. Отоскопическая картина: барабанная перепонка гиперемирована, перфоративное отверстие на границе нижних квадрантов в виде щели 1 х 2 мм, которая почти полностью закрыта грануляциями, которые растут по ее краям, пульсация гноя. Острота слуха: ШР - 2м; РР - 6м. 1. Поставьте диагноз. 2. Чем объяснить пульсацию гноя? 3. Дифференциация пульсирующего рефлекса в данном случае от такой, что возникает во время острого среднего гнойного отита? 4. Назначьте лечение. Задача 15 Больной H., возрастом 33 лет, на протяжении 3-х лет периодически наблюдает выделение из правого уха прозрачного тягучего секрета без запаха. Первопричиной заболевания считает простуду, обострение процесса связывает с появлением насморка, который в свою очередь возникает, как правило, во время сева зерном, обработанным ядохимикатами. Объективно: субтотальная перфорация pars tensa, слизистая оболочка барабанной полости бледная, отекшая, блестящая; при передней риноскопии выявлено, что слизистая оболочка носа бледная, плотная, не уменьшается в объеме при закапывании сосудосуживающих капель. Слух: ШР - 3м; РР - 10м. При камертональном исследовании установлено следующее: R -, Schw - удлиненный, W - латерализация вправо. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте вспомогательные исследовательские приемы. 3. Назначьте лечение (схема). Задача 16 Больная Щ., возрастом 42 лет, жалуется на выделение из левого уха, ощущение полноты, заложенности и зуда в нем на протяжении 8 месяцев. Неоднократное продолжительное лечение антибиотиками, кортикостероидными препаратами не только не улучшило, но и ухудшило ход заболевания. Объективно: наружный слуховой проход наполнен субстратом густой консистенции серого цвета с черными вкраплениями. После удаления патологического содержимого выявленная гиперемия и утолщения кожи костного отдела наружного слухового прохода, неправильной формы центральная перфорация барабанной перепонки, края которой покрыты мелкими грануляциями. Слизистая оболочка барабанной перепонки гиперемирована. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. От чего зависит цвет выделений в ухе при подобных заболеваниях? 3. Диагностика заболевания. 4. Лечение (примерная схема). Задача 17 У больного Д., 32 лет, который жаловался на протяжении 18 месяцев на постоянные выделения из левого уха гноя с неприятным запахом, при отоскопии выявлена перфорация pars flaccida, которая закрыта сырообразной массой. При исследовании шариковым зондом определенная незначительная деструкция стенок надбарабанного пространства, тела наковальни и головки молоточка. Слух: ШР - 5м; РР - > 10м. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какое образование напоминает сырообразную массу? его: а) генез, б) морфология, в) действие на костную ткань среднего уха. 3. Какими методами можно определить наличие образования, которое напоминает сырообразную массу? 4. Лечение при данном заболевании. Задача 18 Больного Л., на протяжении 6 лет периодически беспокоила боль в правом ухе, выделение гноя с неприятным запахом, значительное снижение слуха на него. Причину заболевания не знает. Объективно: перфорация pars flaccida и задне-верхнего квадранта pars tensa барабанной перепонки; на компьютерной томограмме определяется деструкция тела наковальни, головки и шейки молоточка; в промывной жидкости (промывание надбарабанного пространства по Гартману) - кусочки ткани беловатого цвета. Слух: ШР - 0.2м; РР - 2м. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Предполагаемый характер поражения органа слуха. 3. Вспомогательные методы диагностики. Задача 19 После общего переохлаждения организма, насморка у больного М., возрастом 26 лет, 1.5 года назад возникшое гноевыделение из левого уха, которая периодически исчезало на непродолжительное время (1-2 недели). Снижение слуха, неприятного запаха гноя больной не замечал. Объективно: перфорация передней части pars flaccida, при промывании надбарабанного пространства в жидкости плавают беловатые чешуйки. При зондировании надбарабанного пространства шариковым зондом ощущается гладкая поверхность его стенок и головки молоточка. Hа компьютерной томограмме деструкции структур среднего уха не выявлено. 1. Поставьте диагноз. 2. Чем объяснить незначительное снижение слуха при наличии холестеатомы? 3. Лечение (конкретизировать). Задача 20 Больной H. обратился к оториноларингологу районной поликлиники с жалобами на незначительные выделения из левого уха гноя с неприятным запахом, почти постоянную головную боль. Считает себя больным на протяжении года. Заболевание связывает с перенесенным гриппом и переохлаждением организма. При отоскопии выявленная незначительная гиперемия верхнего отдела барабанной перепонки, налет темно-серого цвета на этом участке, перфорации и гноя на момент обследования не было. Слух: АD-ШР > 6м, AS-ШР 5м. Врач диагностировал мирингит левого уха. На следующий день больной обратился к оториноларингологу областной больницы, который после тщательного туалета и обследования нашел небольшую перфорацию pars flaccida, установил диагноз "хронический гнойный левосторонний эпитимпанит" и рекомендовал больному хирургическое лечение. 1. Почему оториноларинголог районной поликлиники не обнаружил перфорации барабанной перепонки? 2. Какие манипуляции необходимо было выполнить для уточнения диагноза? 3. Наиболее важные вспомогательные методы обследования? 4. Чем объяснить постоянную головную боль, незначительные выделения гноя? 5. Какую, по вашему мнению, операцию предложил врач больному? Задача 21 Больная З. на протяжении 10-ти лет страдает гноевыделением, снижением остроты слуха на левое ухо. Отоскопия: остатки барабанной перепонки в pars tensa, кариес стенок надбарабанного пространства, молоточок отсутствующий, на месте наковальни и стремена - конгломерат рубцовой и грануляционной ткани. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости умеренно гиперемирована, несколько утолщена. Слух АD-ШР > 6м, AS-ШР - 0.5м, РР - 1.5м. Проходимость слуховой трубы левого уха не затронута. Аудиограмма левого уха: пороги восприятия звуков по кости от 10дб на уровне низких частот до 30дб на уровне 40006000Гц. Костно-воздушный интервал 40-30дб. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие типы тимпанопластики (по Вульштейну) возможны в данном случае? 3. Возможно ли выполнить тимпанопластику вслед за санирующей операцией (например, общеполостной)? 4. Какие вы знаете безусловные противопоказания к тимпанопластике? Задача 22 Больной Д., 43 года, на 5-ый день насморка ощутил боль в правом ухе, повышение температуры тела до 37.8 градусов. Оториноларинголог установил диагноз "острый средний отит". Hе учитывая проведенное лечение (антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, аналгетики), состояние здоровья ухудшилось: понизился слух, появился шум в ухе, головокружение ("вращение" вокруг больного окружающих его предметов), тошнота, рвота, расстройства равновесия - невозможность передвижения без посторонней помощи, температура тела 38.4 градусов. Через 6 часов после появления вестибулярных и вегетативных разладов больного госпитализировали в Лор-отделение городской больницы. При объективном исследовании выявлено следующее: барабанная перепонка правого уха резко гиперемирована, выпяченная в сторону наружного слухового прохода; горизонтально-ротаторный, мелкокалиберный, направленный вправо нистагм первой степени; при координационных пробах, наблюдается отклонение рук, промахивание при указательной пробе, падение в позе Ромберга влево; слух: ШР -0.5м, РР - 2м. 1. О каких заболеваниях можно думать? 2. Назначьте лечение. 3. Какие могут быть следствия заболевания, которое развилось на фоне острого среднего отита? VIII. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Распределение баллов, которые могут получить студенты: При усвоении темы №2б из содержательного модуля № 2б за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом: Оценка Баллы “5”(отлично) 6 баллов “4” (хорошо) 4 баллов “3”(удовлетворитель 2 баллов но) “2” (неудовлетворительн о) 0 баллов Технологическая карта занятия № п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений: 1) Этиологию, патогенез, патологическую анатомию хронического гнойного среднего отита; 2) Классификацию и клинику хронического гнойного среднего отита; 3) Принципы лечения хронического гнойного среднего отита; 4) Консервативное и хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита; 5) Этиологию, патогенез, Уровень усвоения знаний Методы контроля и обучение Материалы методического обеспечения П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели II II II II II II Индивидуаль ное опрашивание Тесты II г. Таблицы: Классификация костносуставного туберкулеза, образование холодных натеков, симптомы костно-суставного туберкулеза, первичный легочный комплекс. Оперативное лечение туберкулеза. Рентгенограммы впечатления костей при туберкулезе, сифилисе и хроническом остеомиэлите. Распредел ение времени (мин.) 1-3 5 15 клинику и лечение разных форм лабиринтита. 4. Основной этап 1)этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита; 2)две клинические формы хронического гнойного среднего отита: мезо- и эпитимпанит; 3)принципы лечения хронического гнойного среднего отита; 4)принципы хирургического лечения больных гнойным эпитимпанитом, показание к санирующей операции; 5)этиология и патогенез лабиринтита; 6)низменность лабиринтитов в зависимости от пути проникновения инфекции во внутреннее ухо; 7)патоморфологические формы лабиринтитов; 8)клинические формы лабиринтитов; 9)дифференциальная диагностика лабиринтита и абсцесса мозжечка; 10)основные принципы консервативного и хирургического лечения разных клинических форм лабиринтита; 11) Особенности лечения отомикоза; III III III III Профессиона льный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг Занятия проводится в учебной комнате 30 Занятия проводится в гнойной перевязочний Задачи III г. 10 15 5. 6. 7. Заключительный этап Решение ситуационных задач Работа с тестовыми задачами Домашняя задача (основная и дополнительная литература по теме) III Индивидуаль ный контроль навычек Тесты III г. Тесты III г. Задачи III г. Короткие методические указания к работе на практическом занятии 12 Тема №4 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний I. Отыщите полный и правильный ответ 1. Что такое холестеатома? а) эпидермальное образование, которое возникает и развивается в полостях среднего уха на фоне хронического деструктивного процесса б) заболевание, которое является осложнением острого среднего отита в) негнойное заболевание кожи внешнего слухового прохода с поражением слизистой оболочки барабанной полости 2. Способна ли разрушать височную кость холестеатома? а) нет, холестеатома не разрушает височную кость б) да, холестеатома разрушает височную кость 3. Какие показания к радикальной операции уха? а) эпитимпанит б) мезотимпанит в) острый средний отит, осложненный мастоидитом 4. Какой объем радикальной операции уха? а) формируют полость в пределах височной кости б) формирование единой полости, которая включает внешний слуховий проход, барабанную полость и полость сосцевидного отростка в) формируют полость в пределах височной кости с открытием средней и задней черепных ямок 5. Какая цель операции тимпанопластики? а) санировать уши при мезотимпанитах б) реконструкция уха при стойких сухих перфорациях в) восстановление звукопроводящей системы среднего уха 6. Способен ли отохирург сохранно провести санирующую операцию на ухе без микроскопа? а) нет, поскольку размеры структурных элементов уха требуют работы под микроскопом б) так, поскольку санирующие операции на ухе проводили значительно раньше, чем сделали микроскоп в) это зависит от объема санирующей операции 7. Что такое лабиринтит? а) осложнение хронического отита б) воспалительный процесс внутреннего уха в) патология полукружных каналов 8. Какой результат опыта Ринне при хроническом гнойном среднем отите? а) положительный б) укороченный или отрицательный 9. Какой результат опыта Вебера при хроническом гнойном среднем отите? а) латерализация звука в здоровое ухо б) звук локализуется в голове по центру в) латерализация звука в больное ухо 10. Какой результат опыта Швабаха при хроническом гнойном среднем отите? а) нормальный или удлиненный б) укороченный 11. Какое абсолютное показание к неотложной общеполостной операции уха? а) кариес костных структур среднего уха б) хронический мастоидит в) нагноившая холестеотома г) отогенное внутричерепное осложнение 12. Какие патологические элементы хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) гиперкератоз, грануляции б) холестеатома, гиперкератоз в) полипы, грануляции, холестеатома г) холестеатома, изъязвление 13. Что такое «фистульный» симптом при хроническом отите? а) при нажиме пальцем на козелок возникает головокружение, нистагм в направлении больного уха б) при обследовании (отоскопии) наблюдается перфорация барабанной перепонки с пульсирующим эффектом в) при аудиометрическом обследовании больного хроническим отитом наблюдается резкое снижение слуха на тон в 1 кГц 14. Как часто острый эпитимпанит переходит в хронический? а) если процесс двусторонний, то практически во всех случаях острый эпитимпанит переходит в хронический б) по классификации средних отитов эпитимпанит - это патология хроническая, поэтому острых эпитимпанитив не бывает в) если скарлатина, корь или ветряная оспа усложняется острым эпитимпанитом, то процесс всегда переходит в хронический 15. Как часто острый мезотимпанит переходит в хронический? а) если процесс двусторонний, то практически во всех случаях острый мезотимпанит переходит в хронический б) если скарлатина, корь или ветряная оспа усложняется острым мезотимпанитом, то процесс всегда переходит в хронический в) по классификации средних отитов мезотимпанит — патология хроническая, поэтому острых мезотимпанитив не бывает 16. Какой полукружный канал чаще всего поражается при хроническом среднем отите? а) внутреннее ухо не поражается при хроническом среднем отите б) вертикальные полукружные каналы в) все три полукружных канала одинаково часто г) латеральный полукружный канал 17. Можно ли по одном аудиометричному обследованию поставить диагноз хронического среднего отита? а) нет, одного аудиометричного обследования для постановки диагноза хронического отита недостаточно б) можно, поскольку аудиограмма больного с хроническим средним отитом имеет четкую характеристику в) можно, если кроме того собрать анамнез у больного 18. Что такое петрозит? а) это осложнение хронического среднего отита, которое проявляется гектической температурой, головокружением, невритом лицевого нерва б) процесс, при котором воспаление распространяется на верхушку пирамиды височной кости в) это воспаление скуловой кости 19. Какие осложнения хронического среднего отита Вы знаете? а) неврит слухового нерва, лабиринтит, менингит, абсцесс мозга б) неврит слухового нерва, абсцесс мозга, менингит в) неврит лицевого нерва, лабиринтит, тромбоз сигмовидного синуса, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга 20. Что такое краевая перфорация? а) это перфорация вдоль края барабанной перепонки, когда ее остатки совсем не просматриваются вдоль тимпанального кольца б) полное отсутствие барабанной перепонки в) образование перфорации в снова сформированной барабанной перепонке г) перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки II. Отыщите все правильные ответы на вопрос. 1. Перечислите отличительные признаки эпитимпанита: а) краевая перфорация барабанной перепонки б) кариес стенок барабанной полости в) неприятный запах выделений из уха г) наличие холестеатомы д) резкие боли головы е) утрудненное дыхание носом е) боли при пальпации сосцевидного отростка 2. Какие показания к санирующеи операции уха? а) отосклероз б) тимпаносклероз в) неврит слухового нерва г) кариес костных структур среднего уха д) холестеатома е) хронический мастоидит е) парез лицевого нерва ж) лабиринтит з) отогенные внутричерепные осложнения 3. Какие виды лабиринтита Вы знаете в зависимости от пути проникновения инфекции во внутреннее ухо? а) тимпаногенный б) менингогенный в) гематогенный. г) травматический д) серозный е) гнойный е) геморрагический 4. Какие основные симптомы лабиринтита? а) системное головокружение б) тошнота и рвота в) спонтанный нистагм г) отклонение туловища и рук в сторону, противоположную направлению нистагма д) снижение слуха е) положительный симптом Кернига е) снижение зрения ж) боли в заушной области 5. Перечислите отличительные признаки мезотимпанита: а) центральная перфорация барабанной перепонки б) снижение слуха в) резкие боли головы г) выделение из уха слизистые или слизисто-гнойные, без запаха д) затрудненное дыхание носом е) боли при пальпации сосцевидного отростка 6. Какие клинические формы хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) туберкулезный отит б) зигоматицит, лабиринтит в) эпитимпанит г) мезотимпанит 7. При каких условиях острое воспаление уха переходит в хроническое? а) затронута функция слуховой трубы б) сниженная сопротивляемость организма в) недостаточное лечение острого отита г) при заболеваниях слюнных желез д) при заболеваниях щитовидной железы 8. Какая отоскопическая картина мезотимпанита и эпитимпанита? а) при мезртимпаните перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки б) при эпитимпаните перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки или краевая в) при мезотимпаните перфорация в натянутой части барабанной перепонки г) при мезотимпаните отсутствующий пупок д) при эпитимпаните отсутствующий световой конус е) при эпитимпаните перфорация в натянутой части барабанной перепонки 9. Какая особенность гнойного эксудата, который выделяется из уха при эпитимпанитах и мезотимпанитах? а) при мезотимпанитах гнойный эксудат зеленого цвета б) при эпитимпанитах гнойный эксудат желто-грязного цвета в) при мезотимпанитах гнойный эксудат без запаха г) при эпитимданитах гнойный эксудат с неприятным запахом д) при мезотимпанитах не бывает выделений гнойного вида е) при эпитимпанитах не бывает выделений гнойного эксудата 10. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимые для диагностики хронического среднего отита? а) акуметрия б) аудиометрия в) рентгенография височных костей г) риноскопия д) задняя риноскопия е) диафаноскопия 11. Какие функции слуховой трубы нарушаются при хроническому среднем отите? а) звуковоспринимающая б) гормонообразующая в) вентиляционная г) дренажная д) фильтрационная 12. Какие признаки хронического среднего отита? а) наличие стойкой перфорации барабанной перепонки б) постоянные или периодические гноевыделения из уха в) нарушение слуха той или другой степени г) периодические кровотечения из уха д) постоянное образование серных пробок 13. Какие факторы могут вести к развитию хронического среднего отита? а) острый стенозирующий ларинготрахеит б) патология полости носа в) патология носоглотки г) патология околоносовых пазух д) хронический тонзиллит е) частые носовые кровотечения е) постоянная работа в запыленном помещении 14. Из чего состоит холестеатома? а) гемолизированая кровь б) остатки разрушенных слуховых косточек в) плотная оболочка г) эпидермальные массы, пропитанные холестерином д) остатки барабанной перепонки 15. Какое обследование нужно провести при хроническом гнойном среднем отите? а) реоэнцефалография б) рентгенография околоносовых пазух в) обследование вестибулярного анализатора г) отоскопия д) камертональные обследования е) рентгенография височных костей е) аудиометрия ж) микробиологическое обследование гнойного эксудата 16. Какая лечебная тактика хронического среднего отита? а) проводят консервативное лечение для снятия обострения заболевания б) проводят хирургическое лечение с санирующей и реконструктивной целью в) хронический средний отит лечится физиотерапевтическими методами и водолечением 17. Что включает операция тимпанопластика? а) формирование искусственной цепи слуховых косточек б)формирование неотимпанальной мембраны в) удаление патологического содержимого с мезотимпанума при мезотимпаните 18. Какие виды санирующих операций на ухе Вы знаете? а) общеполостная операция на височной кости б) атикоантротомия в) антродренаж г) атикотомия д) стапедопластика е) тимпанопластика 19. Какие типы атикоантротомий Вы знаете? а) закрытый тип б) открытый тип в) первый тип г) второй тип д) третий тип 20. Какие виды лабиринтита Вы знаете? а) геморрагический б) тотальный в) кариозный г) ограниченный д) разлитой е) серозный е) гнойный ж) некротический III. Найдите ошибку в ответах на вопрос. 1. Основными клиническими симптомами лабиринтита есть: а) пульсирующий рефлекс б) головокружение в) расстройства походки г) приступы тошноты и рвоты 2. Какие Вы знаете лабиринтиты в зависимости от путей проникновения инфекции во внутреннее ухо? а) тимпаногенний б) риногенний в) менингогенний г) гематогенный д) травматический 3. Наиболее характерными симптомами для мезотимпанита есть: а) наличие слизисто-гнойного эксудата б) центральная перфорация барабанной перепонки в) холестеатома г) снижение слуха по типу нарушения звукопроводимости 4. Наиболее характерными симптомами ограниченного тимпано-генного лабиринтита есть: а) головокружение, шаткость походки б) наличие признаков хронического эпитимпанита в) положительный «фистульный» симптом г) нормальная отоскопическая картина 5. Наиболее характерными для эпитимпанита есть: а) центральная перфорация барабанной перепонки б) краева перфорация барабанной перепонки в) кариес стенок барабанной полости г) неприятный запах выделений из уха д) наличие холестеатомы 6. Перечислите основные принципы консервативного лечения хронического гнойного среднего отита: а) санация носа и околоносових пазух, носоглотки и ротоглотки б) мероприятия, направленные на улучшение трофики мозга в) мероприятия, направленные на нормализацию реактивности организма г) местное лечение: механическое удаление гнойного эксудата из уха и введение в барабанную полость лекарства д) введение лекарства с помощью электрофореза 7. Какие рентгенологические укладки используются для диагностики заболеваний уха? а) по Фастовскому б) по Майеру в) по Стенверсу г) по Шюллеру 8. Какие современные методы обследования височной кости для выявления явлений хронического среднего отита Вам известные? а) компьютерная томография б) ультразвуковая диагностика в) ядерно-магнитный резонанс 9. В каких случаях результаты операций у больных с хроническим гнойным средним отитом наилучшие? а) после проведенного курса консервативной терапии б) при наличии лабиринтита в) при использовании операционного микроскопа 10. При аудиометрическом обследовании больного с мезотимпанитом чаще всего наблюдаем: а) увеличение порогов восприятия по кости б) увеличение порогов восприятия по воздуху равномерно по всей тон-шкале на стороне поражения в) наличие костно-воздушного интервала 11. При аудиометрическом обследовании больного с эпитимпанитом наблюдаем: а) нормальную аудиометрическую кривую б) увеличение порогов восприятия по воздуху и по кости в) наличие костно-воздушного интервала 12. Может ли пациент болеть двусторонним средним отитом - одно ухо пораженное эпитимпанитом, другое - мезотимпанитом? а) такое возможно только в случае специфического поражения ушей, например,туберкулез б) не может быть такого в) такое возможно 13. Может ли быть острый мезотимпанит? а) может, все зависит от патогенеза б) не может такого быть, поскольку мезотимпанит - это патология хроническая 14. Может ли быть острый эпитимпанит? а) не может такого быть, поскольку эпитимпанит - это патология; хроническая б) может, все зависит от патогенеза 15. Возможно ли возникновение хронического отита при закрытых черепно-мозговых травмах? а) нет, так как нет доступа инфекции к уху б) да, если есть перелом височной кости с разрывом барабанной перепонки 16. Бывает ли хронический средний отит без перфорации барабанной перепонки? а) да, если болезнь развивается в результате менингита б) нет, так как перфорация является обязательным симптомом заболевания 17. Какая роль патологии носовой полости при возникновении и поддерживании хронического воспаления среднего уха? а) если организм ослаблен, то эта патология может быть провоцирующим фактором б) патология носовой полости есть сопутствующей и особенно не влияет на процессы в ухе в) патология носовой полости ухудшает нормальную работу слуховои трубы, а потому непосредственно принимает участие в возникновении и поддерживании хронического гнойного отита 18. Может ли развиться хронический гнойный отит при таких специфических болезнях как туберкулез и сифилис? а) да, может быть гематогенное поражение среднего уха при туберкулезе и сифилисе б) туберкулез и сифилис не способны поражать среднее ухо 19. Имеет ли право врач-отоларинголог при первичном осмотре больного выставить диагноз хронического среднего отита? а) нет, надо, чтобы больной с гнойной патологией уха находился под надзором врача хотя бы полгода б) да, если барабанная перепонка отоскопично при первом осмотре имеет вид, характерный для хронического среднего отита 20. Какие общие симптомы для обеих форм хронического гнойного среднего отита Вы знаете? а) снижение слуха б) оторея в) перфорация барабанной перепонки г) гектическая температура тела Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Задача 1 У девочки 13 лет на 12-й день перемежающейся боли в правом ухе, субфебрильной температуры тела и снижения слуха на это ухо появилась припухлость над ушной раковиной, впереди от нее и в участке верхнего века. Этому предшествовало аденовирусное заболевание. На протяжении упомянутого времени проводилась антибиотикотерапия. При обследовании выявлен отек, инфильтрацию, боль при пальпации над ушной раковиной и участком скулового отростка. Отек распространялся на верхнее веко правого глаза, который привел к сужению щели между ним и нижним веком. Раковина выпячена книзу и наружу. Отоскопия: умеренная гиперемия и утолщение барабанной перепонки, нависание задне-верхней (в основном верхней) стенок наружного слухового прохода, сужение его в костной части. При акуметрии выявлено снижение слуха по типу нарушения звукопроводящего аппарата. 1. Поставьте предварительный диагноз (основной, осложнение). 2. Какие по вашему мнению предпосылки развития осложнения. 3. Распространение гнойного процесса за границы структур среднего уха (парамастоидиты - осложнение мастоидитов) бывают в другие участки. Назовите наиболее типичные из них (кроме того, что есть у больной). 4. Вспомогательные исследовательские приемы. 5. Основные методы лечения. Задача 2 Больной, 47 лет, на протяжении 11 месяцев страдает катаральным (с периодическим обострением) ринофарингитом. 6 месяцев назад заметил шум в правом ухе, снижение слуха на него. В первые 4 месяца после периодического закапывания сосудосуживающих капель в нос и продувку ушей резиновым баллоном слух улучшался. В последние два месяца подобное лечение не дает положительных результатов. Отоскопия: барабанная перепонка серого цвета, мутная, резко втянутая, на отдельных участках деформированная. При компрессии и декомпрессии воздуха во внешнем слуховом проходе, с помощью воронки Зигля, наблюдается ограничение подвижности барабанной перепонки. Слух: ШР - 2м; РР - 5.5м. Камертональные исследования: R-, Sch - удлиненный, латерализация звука в правое ухо. 1. Предварительный диагноз? 2. Ваши предположения относительно характера аудиограммы (пороги костной и воздушной проводимости)? 3. Лечение. Задача 3 Больная Ш., 36 лет, жалуется на снижение слуха, выделение из левого уха гноя с неприятным запахом. В прошлом перенесла корь, туберкулез легких, брюшной тиф. Два года назад заметила снижение слуха на левое ухо, через месяц - умеренное, без запаха выделение гноя. Заболевание протекало без боли, температура тела 36.5-37.1 градусов. Врач-оториноларинолог констатировал наличие множественных перфораций барабанной перепонки, назначил медикаментозное лечение по поводу острого гнойного среднего отита. Через год тем же врачом выявленная субтотальна перфорация барабанной перепонки, желтозеленоватый вонючий гной. Проведенная на протяжении 10 дней местная и общая антибиотикотерапия (ампицилин) не дала заметного положительного результата. При очередном обследовании больной найдены в гное кусочки кости (секвестры), стенки барабанной полости шершавые, покрытые грануляциями. Слух: ШР - 0.5м; РР - 2м. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Назначьте вспомогательные методы обследования. 3. Назначьте лечение. Задача 4 Больной Д., 33 лет, жалуется на снижение слуха, периодические выделения слизистогнойного характера из правого уха. Заболевание связывает с перенесенным 5 лет тому гриппом. Отоскопия: в дистальном отделе внешнего слухового прохода небольшое количество слизисто-гнойных выделений без запаха, сохраненная ненатянутая часть барабанной перепонки, полоска pars tensa по сторонам рукоятки и возле фиброзного кольца; слизистая оболочка внутренней стенки барабанной полости гиперемирована, припухшая. Слух на правое ухо: ШР воспринимает с 2.5м, разговорную - с 5м. Камертональные исследования: Ринне-, Sch-удлиненный, латерализация звука в правое ухо. 1. Поставьте диагноз. 2. К какому типу относятся перфорация барабанной перепонки в больного? Чем она отличается от перфорации при другой форме хронического гнойного отита (назовите эту форму)? 3. Назначьте лечение. Задача 5 Больной А., 30 лет, на протяжении 8 лет страдает снижением слуха, периодическими выделениями слизисто-гнойного характера из ушей. Заболевание связывает с перенесенным гриппом. После переохлаждения организма или попадание воды в уши наблюдается обострение процесса, которое проявляется болью, усилением гноевыделения, прогрессирующим снижением слуха. Объективно: наружный слуховой проход правого уха свободный, овальной формы перфорация задних квадрантов, которая не доходит к фиброзному кольцу; в наружном слуховом проходе левого уха небольшое количество гноя без запаха, барабанная перепонка розового цвета с ободковой перфорацией нижних квадрантов. АD: ШР - 1м, РР - 2.5м Пороговая аудиограмма: порог восприятия костнопроведенных звуков на уровне 10 дб на частотах 125-8000 Гц. Костно-воздушный интервал - 30дб. АS: ШР - 0.5м, РР - 1.5м. Порог восприятия костнопроведенных звуков на уровне 10 дб на частотах 125-1000 Гц, на частотах 1000-5000 Гц на уровне 10-80 дб. Костно-воздушный интервал в пределах 30-10 дб. Кривые аудиограммы нисходящие. 1. Поставьте диагноз. 2. Ваша мысль о возможности выполнения больному тимпанопластики. 3. Основные показания к тимпанопластике. Задача 6 Больной Ж., 35 лет, на протяжении десятилетия жалуется на периодические, кровянисто-гнойного характера, без запаха выделения, снижение слуха, шум в левому ухе. Периодическому обострению процесса, как правило, предшествует обострение катарального ринофарингита. Объективно: отоскопическая картина правого уха отвечает норме, ШР воспринимает из расстояния 6м; в левом наружном слуховом проходе незначительное количество выделений гнойного характера; выявленная субтотальна перфорация pars tensa барабанной перепонки (не доходит к sulcus tympanicus), рукоятка молоточка, наковльне-стременцовое сочленение сохраненное, мизерные грануляции в области мыса. При очищеннии ушей ватой, накрученной на зонд с нарезкой, в гное видно примеси крови. Острота слуха: левым ухом воспринимает ШР с расстояния 1м, РР - с расстояния 2.5м. Камертональные исследования: Рине-негативний, Швабах - удлиненный, звук латерализуеться в левое ухо, Желле положительный. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимы? 3. Почему при очищении уха в гное были примеси крови? 4. Показанная ли больному Ж., тимпанопластика, если "да"; то какой тип по Вульштейну? Задача 7 Больная З. на протяжении 10 лет страдает правосторонним хроническим гнойным отитом, который впервые диагностован в 18- летнем возрасте. Несколько раз были обострения процесса, последний раз - 8 месяцев назад, постепенно понижалась острота слуха, появился шум в ушах. Объективно: барабанная перепонка левого уха без перемен, ШР воспринимается с 6м; при отоскопии правого уха выявленная центральная перфорация задних и передне-нижнего квадрантов натянутой части барабанной перепонки, нижняя половина рукоятки молоточка разрушена патологическим процессом, наковальне-стременцовое сочленение не затронуто, слизистая оболочка барабанной полости бледно-розового цвета, выделений патологического характера нет. Вентиляционная функция слуховой трубы и степени. Результаты аудиометрического исследования правого уха: пороги костной проводимости на равные 10-15дб, воздушной - 5055дб (костно-воздушный интервал - функциональный резерв завитка = 40дб). 1. Уточните диагноз (форму отита). 2. Дайте характеристику центральной перфорации барабанной перепонки. 3. Показанна ли больной тимпанопластика, если "да", то какой тип? Задача 8 Больной К., 45 лет, жалуется на тяжесть в голове, головную боль, продолжительное (5 лет) почти постоянное гноетечение из правого уха с неприятным запахом, значительное снижение слуха. Отоскопическая картина левого уха без отклонений от нормы. Более чем наполовину разрушенная ненатянутая часть барабанной перепонки правого уха. Гной, который выделяется через перфорацию с неприятным запахом, с примесями крови и беловатых чешуек. Через согнутый на конце шариковый зонд ощущается шершавость стенок надбарабанного пространства. ШР левым ухом воспринимается из расстояния 6м, правым - с 2м. 1. Какая форма хронического гнойного отита в больного; 2. Дифференциальный диагноз между двумя основными формами хронического гнойного отита (сделайте это в виде таблицы): Критерии название первой формы название второй формы (признаки заболевания) 4. Возможное ли консервативное лечение и стойкий положительный результат? В каких случаях? Задача 9 Больной, 39 лет, страдает гноетечением из правого уха с неприятным запахом, снижением слуха. Заболевание связывает с перенесенной в девятилетнем возрасте скарлатиной. Консервативное лечение приводило к непродолжительному улучшению прекращение гнойных выделений на 3-4 недели, приблизительно 2 раза на год. 10 дней назад после переохлаждения организма усилилась оторея, появилась головная боль, боль в правом усе, температура тела достигала 38.7 градусов. Отоскопия: барабанная перепонка разрушена в заднем отделе ненатянутой части и в области задних квадрантов pars tensa, в надбарабанном пространстве грануляции, шершавость его стенок выявлена при пальпации их зондом, в гное примеси крови и кусочки ткани, которые напоминают сыр, часть барабанной перепонки, которая сохранилась гиперемирована. Форма сосцевидного отростка не изменена, незначительная боль при его пальпации: 1. Установите диагноз. 2. Назначьте вспомогательные исследовательские приемы. 3. Назначьте лечение. Задача 10 Больная Б., 28 лет, жалуется на гноетечение из левого уха, снижение слуха и периодическую боль в этом усе. Находится на диспансерном учете на протяжении 5 лет. Периодически лечилась амбулаторно, 3 раза - стационарно. От предложенного хирургического вмешательства (санация очага) больная отказалась. Отоскопия: правого уха без изменений , ШР воспринимается с 6 метров; во наружном слуховом проходе левого уха гнойные корочки, верхние квадранты pars tensa и почти вся ненатянутая часть барабанной перепонки разрушены патологическим процессом, через ушную воронку Зигля видно стремено, подвижное при прикосновенье к нему щупом; с помощью шарикового ушного зонда Воячека обнаружены: кариес стенок надбарабанного пространства, частичное разрушение кости вокруг входа в пещеру, отсутствие наковальни и молоточка. Слух: ШР воспринимается с расстояния 0.5м, РР - с 1.5м. Проходимость слуховой трубы и степени. Аудиограмма: пороги костной проводимости на уровне 15дб, костно-воздушный интервал 40дб. 1. Поставьте диагноз. 2. Какую операцию предлагали больной? 3. Возможная ли слухоулучшающая операция у больной? Какой тип по Вульштейну? Задача 11 Больной, 34 лет, жаловался на периодическое гноетечение, боль и ощущение тяжести в голове, постепенное снижение слуха на правое ухо. Считает себя больным 8 лет. Отоскопия правого уха: в наружном слуховом проходе гной с неприятным запахом, тотальная перфорация барабанной перепонки, слизистая оболочка барабанной полости утолщена, гиперемирована, в надбарабанному пространстве грануляции, кариес его стенок, холестеатома. Правый сосцевидний отросток обычной формы, безболезненный при пальпации и перкуссии. Слух: ШР воспринимается с расстояния 0.3м, РР - с расстояния 1м. Аудиограмма (пороговая): пороги костной проводимости на уровне 15-20дб, костно-воздушный интервал 30дб. После продолжительного малоуспешного консервативного лечения больной дал согласие на общеполостную (радикальную) операцию, во время которой выявленное отсутствие слуховых косточек, за исключением подножной пластинки стремена, подвижность которой сохранена. 1. Поставьте диагноз. 2. Основной принцип общеполостной (радикальной) операции и ее цели (а,б). 3. Какие исследования еще необходимо сделать с целью определения показаний к тимпанопластике? 4. Ваша мысль относительно возможности тимпанопластики? если "да", то какой тип, по Вульштейну, можно выполнить? Задача 12 У больной В., возрастом 23 лет, выраженная правосторонняя тугоухость. Заболевание связывает с общим переохлаждением организма 5 лет тому. Обострение процесса возникало, как правило, во время гриппа, аденовирусной инфекции и сопровождалось болью в правом ухе, усиленным гноетечением из него. За последний год острота слуха заметно снизилась, периодически появляется головокружение, шаткость походки, вегетативная симптоматика (потливость, тошнота), особенно после резких движений головой, проведения туалета уха. При отоскопии выявлена перфорация в pars flaсcida, через которую видно в надбарабанном пространстве белые, сыроподобные массы. При обследовании надбарабанного пространства шариковым зондом выявленная шершавость его стенок, деструкция молоточка и наковальни. Пороговая тональная аудиограмма, характерная для комбинированного поражения органа слуха. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Чем объяснить комбинированное поражение органа слуха? 3. Какие данные можно получить при исследовании уха шариковым зондом? 4. Лечение выявленного заболевания. Задача 13 У больного С., на протяжении 7 лет наблюдается гноетечение из левого уха, снижение остроты слуха на него. При отоскопии выявленная перфорация задне-верхнего квадранта натянутой части барабанной перепонки. Врач А., на основании того, что шариковым зондом проник в надбарабанний пространство поставило диагноз "хронический гнойный эпимезотимпанит". Врач Я., диагностировал хронический мезотимпанит в стадии ремиссии. 1. Какие основные вспомогательные методы можно использовать при диагностике хронических гнойных отитов? 2. Проведите дифферециальный диагноз эпи- и мезотимпанита по схеме: Признаки Мезотимпани Эпитимпан заболевания т ит 2. Кто из врачей поставил неправильный диагноз? Почему? Задача 14 У больного К., возрастом 42 лет, на протяжении 6.5 лет наблюдались из левого уха периодические выделения гноя желто-белого цвета, без запаха. Боль в ухе был в первые дни заболевания, которое возникло вследствие простуды. Обратился к врачу, который назначил закапывание в ухо 30% спиртового раствора сульфацил-натрия. В дальнейшем, при обострениях процесса в усе, к врачу не обращался, лечился самостоятельно выше упомянутыми каплями. Испугался, когда 3 дня тому назад появилась резкая боль в левом усе, левой половине головы, усилилось гноетечение с примесями крови. Отоскопическая картина: барабанная перепонка гиперемирована, перфоративний отверстие на границе нижних квадрантов в виде щели 1 х 2 мм, которое почти полностью закрыто грануляциями, которые растут по его краям, пульсация гноя. Острота слуха: ШР 2м; РР - 6м. 1. Поставьте диагноз. 2. Чем объяснить пульсацию гноя? 3. Дифференциация пульсирующего рефлекса в данном случае от такой, что возникает во время острого среднего гнойного отита? 4. Назначьте лечение. Задача 15 Больной H., возрастом 33 лет, на протяжении 3-х лет периодически наблюдает выделение из правого уха прозрачного тягучего секрета без запаха. Первопричиной заболевания считает простуду, обострение процесса связывает с появлением насморка, который в свою очередь возникает, как правило, во время посева зерна, обработанного ядохимикатами. Объективно: субтотальная перфорация pars tensa, слизистая оболочка барабанной полости бледная, отекшая, блестящая; при передней риноскопии выявлено, что слизистая оболочка носа бледная, плотная, не уменьшается в объеме при закапывании сосудосуживающих капель. Слух: ШР - 3м; РР - 10м. При камертональном исследовании установлено следующее: R -, Schw - удлиненный, W - латерализация вправо. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте вспомогательные исследовательские приемы. 3. Назначьте лечение (схема). Задача 16 Больная Щ., возрастом 42 лет, жалуется на выделение из левого уха, ощущение полноты, заложенности и зуда в нем на протяжении 8 месяцев. Неоднократное продолжительное лечение антибиотиками, кортикостероидными препаратами не только не улучшило, но и ухудшило ход заболевания. Объективно: наружный слуховой проход наполнен субстратом густой консистенции серого цвета с черными вкраплениями. После удаления патологического содержимого выявленная гиперемия и утолщение кожи костного отдела наружного слухового прохода, неправильной формы центральная перфорация барабанной перепонки, края которой покрыты мелкими грануляциями. Слизистая оболочка барабанной перепонки гиперемирована. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. От чего зависит цвет выделений в ухе при подобных заболеваниях? 3. Диагностика заболевания. 4. Лечение (примерная схема). Задача 17 У больного Д., 32 лет, который жаловался на протяжении 18 месяцев на постоянные выделения из левого уха гноя с неприятным запахом, при отоскопии выявлена перфорация pars flaccida, которая закрыта сырообразной массой. При исследовании шариковым зондом определена незначительная деструкция стенок надбарабанного пространства, тела наковальни и головки молоточка. Слух: ШР - 5м; РР - > 10м. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какое образование напоминает сыроподобную массу? его: а) генез, б) морфология, в) действие на костную ткань среднего уха. 3. Какими методами можно определить наличие образования, которое напоминает сыроподобную массу? 4. Лечение при данном заболевании. Задача 18 Больного Л., на протяжении 6 лет периодически беспокоила боль в правом ухе, выделение гноя с неприятным запахом, значительное снижение слуха на него. Причину заболевания не знает. Объективно: перфорация pars flaccida и задне-верхнего квадранта pars tensa барабанной перепонки; на компьютерной томограмме определяется деструкция тела наковальни, головки и шейки молоточка; в промывной жидкости (промывание надбарабанного пространства по Гартману) - кусочки ткани беловатого цвета. Слух: ШР - 0.2м; РР - 2м. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Предполагаемый характер поражения органа слуха. 3. Вспомогательные методы диагностики. Задача 19 После общего переохлаждения организма, насморка у больного М., возрастом 26 лет, 1.5 года назад возникло гноетечение из левого уха, которое периодически исчезало на непродолжительное время (1-2 недели). Снижение слуха, неприятного запаха гноя больной не замечал. Объективно: перфорация передней части pars flaccida, при промывании надбарабанного пространства в жидкости плавают беловатые чешуйки. При зондировании надбарабанного пространства шариковым зондом ощущается гладкая поверхность его стенок и головки молоточка. Hа компьютерной томограмме деструкции структур среднего уха не выявлено. 1. Поставьте диагноз. 2. Чем объяснить незначительное снижение слуха при наличии холестеатомы? 3. Лечение (конкретизировать). Задача 20 Больной H. обратился к оториноларингологу районной поликлиники с жалобами на незначительные выделения из левого уха гноя с неприятным запахом, почти постоянную головную боль. Считает себя больным на протяжении года. Заболевание связывает с перенесенным гриппом и переохлаждением организма. При отоскопии выявленная незначительная гиперемия верхнего отдела барабанной перепонки, налет темно-серого цвета на этом участке, перфорации и гноя на момент обследования не было. Слух: АД-ШР > 6м, AS-ШР 5м. Врач диагностировал мирингит левого уха. На следующий день больной обратился к оториноларингологу областной больницы, который после тщательного туалета и обследования нашел небольшую перфорацию pars flaccida, установил диагноз "хронический гнойный левосторонний эпитимпанит" и рекомендовал больному хирургическое лечение. 1. Почему оториноларинголог районной поликлиники не обнаружил перфорацию барабанной перепонки? 2. Какие манипуляции необходимо было выполнить для уточнения диагноза? 3. Наиболее важные вспомогательные методы обследования? 4. Чем объяснить постоянную головную боль, незначительные выделения гноя? 5. Какую, по вашему мнению, операцию предложил врач больному? Задача 21 Больная З. на протяжении 10-ты лет страдает гноетечением, снижением остроты слуха на левое ухо. Отоскопия: остатки барабанной перепонки в pars tensa, кариес стенок надбарабанного пространства, молоточок отсутствует, на месте наковальни и стремени - конгломерат рубцовой и грануляционной ткани. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости умеренно гиперемирована несколько утолщена. Слух АD-ШР > 6м, AS-ШР - 0.5м, РР - 1.5м. Проходимость слуховой трубы левого уха не нарушена. Аудиограмма левого уха: пороги восприятия звуков по кости от 10 дб на уровне низких частот до 30 дб на уровне 40006000Гц. Костно-воздушный интервал 40-30 дб. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие типы тимпанопластики (по Вульштейну) возможны в данном случае? 3. Возможно ли выполнить тимпанопластику вслед за санирующей операцией (например, общеполостной)? 4. Какие вы знаете безусловные протипоказания к тимпанопластике? Задача 22 Больной Д., 43 года, на 5-ый день насморка ощутил боль в правом ухе, повышение температуры тела до 37.8 градусов. Оториноларинголог установил диагноз "острый средний отит". Hе учитывая проведенное лечение (антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, аналгетики), состояние здоровья ухудшилось: понизился слух, появился шум в ухе, головокружение ("вращение" вокруг больного окружающих его предметов), дурнота, рвота, нарушение равновесия - невозможность передвижения без посторонней помощи, температура тела 38.4 градусов. Через 6 часов после появления вестибулярных и вегетативных разладов больного госпитализировали в лор-отделение городской больницы. При объективном исследовании выявлено следующее: барабанная перепонка правого уха резко гиперемирована, выпяченная в сторону внешнего слухового прохода; ротаторный-ротаторный-горизонтально-ротаторный, мелкокалиберный, направленный вправо нистагм первой степени; при координационных пробах, наблюдается отклонение рук, промахивание при указательной пробе, падение в позе Ромберга влево; слух: ШР -0.5м, РР - 2м. 1. О каких заболеваниях можно думать? 2. Назначьте лечение. 3. Какие могут быть следствия заболевания, которое развилось на фоне острого среднего отита? Ответы на тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний І. 1-а, 2-б, 3-а, 4-б, 5-в, 6-а, 7-б, 8-б, 9-в, 10-а, 11-г, 12-в, 13-а, 14-б, 15-в, 16-г, 17-а, 18-б, 19-в, 20-а. ІІ. 1-а, б, в, г; 2-г, д, е, ж, с; 3-а, б, в, г; 4-а, б, в, г, д; 5-а, б, г; 6-в, г; 7-а, б, в; 8-б, в; 9-в, г; 10-а, б, в; 11-в, г; 12-а, б, в; 13-б, в, г, д; 14-в, г; 15-г, д, е, ж; 16-а, б; 17-а, б; 18-а, б, в, г; 19-а, б; 20-г, д, е, ж. ІІІ. 1-а, 2-б, 3-в, 4-г, 5-а, 6-б, 7-а, 8-б, 9-б, 10-а, 11-а, 12-а, б; 13-а, 14-б, 15-а, 16-а, 17-б, 18б, 19-а, 20-г. Ответы на ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Ответ: 1 1. Правосторонний острый средний неперфоративный отит, осложненный зигоматицитом. 2. Hедостаточное дренирование барабанной пустоты и каморок сосцевидного отростка, выраженное развитие воздухоносных каморок над верхней стенкой внешнего слухового прохода и в скуловом отростке, снижение сопротивляемости организма. 3. Субпериостальный абсцесс, мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанського, петрозит. 4. Обзорная рентгенография, томография сосцевидного отростка, определение проходимости слуховой трубы, общий анализ крови, антибиотикограма. 5. Хирургическое - антромастоидотомия с раскрытием каморок скулового отростка, антибиотикотерапия (общая и местная). Ответ:2 1. Адгезивный средний отит. 2. Повышение порогов воздушной проводимости (больше на низкие и средние частоты), наличие костно-воздушного интервала. 3. Лечение: - санация верхних дыхательных путей; - катетеризация слуховой трубы с одновременным пневмомасажем барабанной перепонки; - транстубарное (или путем тимпанопункции) введение лидазы (0.1 в 1мл раствора новокаина); - при безуспешности консервативной терапии - тимпанотомия и рассечение рубцов. Ответ: 3 1. Туберкулез среднего уха. 2. Рентгенограмма височных костей, патогистологическое исследование грануляций, бактериоскопия, консультация фтизиатра. 3. Противотуберкулезная, стимулирующая терапия. Хирургическое (радикальная операция) вмешательство при значительном разрушении сосцевидного отростка. Ответ: 4 1. Хронический гнойный мезотимпанит. 2. У больного центральная перфорация барабанной перепонки. Отличается она от краевой перфорации при эпитимпаните отсутствием деструкции кости стенок барабанной пустоты, слуховых косточек, и неповрежденностью фиброзного кольца барабанной перепонки. 3. Hа первом этапе - консервативное лечение. После ликвидации гноетечения возможная тимпанопластика. Ответ: 5 1. Правосторонний хронический мезотимпанит, фаза ремиссии. Обострение левостороннего хронического гнойного мезотимпаниту. Hейросенсорная тугоухость. 2. Тимпанопластика на правом ухе возможна. Тимпанопластика на левом усе не показанна в связи с нейросенсорной тугоухостью. 3. Основные показы к тимпанопластики: - Хорошая функция звукопринимающего аппарата; - Хорошая функция слуховой (евстахиевой) трубы; - Присутствие около 50% макроскопически не измененной слизистой оболочки стенок барабанной пустоты; - Отсутствие обострений хронического отита и внутричерепных отогенных осложнений. Ответ: 6 1. Диагноз: левосторонний хронический гнойный мезотимпанит. 2. Дополнительные исследовательские приемы: исследование проходимости слуховой трубы, рентгенограмма височных костей, аудиограмма. 3. Примеси крови в гное связаны с травматизацией зондом грануляций. 4. После ликвидации признаков воспаления среднего уха показанная тимпанопластика типа І - мирингопластика. Ответ: 7 1. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, стадия ремиссии. 2. Перфорация в натянутой части барабанной перепонки, которая не достигает костного кольца (annulus tympanіcus) называется центральной (ободковой). 3. Больной показана тимпанопластика ІІ типа за Вульштейном. Ответ: 8 1. Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит. 2. Дифференциальный диагноз мезо - и эпитимпанита __________________________________________________________________ Критерии (признака заболевания) : Мезотимпанит Характер перфорации центральная Место перфорации баранатянутая часть Состояние стенок надбарабанстенки тучные ного просторную Характер выделений со слизисто-гнойные, без Уха запаха Данные рентгенографии склероз кости, снисосковидного отростка женная пневматизация Тип тугоухости звукопроводящий : Эпитимпанит краевая расслаблена часть банной перепонки стенки шершавые гнойные, с неприятным запахом деструкция соскаподобного отростка тугоухость смешанного типа 3. Консервативное лечение возможное во всех случаях (при отсутствии обострения эпитимпанита и внутричерепных отогенных осложнений). Положительного продолжительного результата можно ожидать при локализации холестеатомы в переднем отделе надбарабанного пространства, отсутствия деструкции слуховых косточек, при большом дефекте кости вокруг холестеатомы. Ответ: 9 1. Диагноз: обострение правостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита. 2. Вспомогательные исследовательские приемы: рентгенограмма сосцевидных отростков, тональная аудиограмма. 3. Общеполостная (радикальная) операция правой височной кости. Ответ:10 1. Диагноз: хронический левосторонний эпимезотимпанит. 2. Больной предлагали общеполостную (радикальную) операцию на левом усе. 3. Возможно выполнить тимпанопластику ІІІ типа за Вульштейном. Ответ: 11 1. Правосторонний хронический гнойный эпимезотимпанит. 2. Основной принцип операции: удаление патологически измененной кости и объединение всех воздухоносных пустот (барабанной, пещеры, альвеол сосковидного отростка в одну). Целые операции: а) ликвидация гнойного процесса в среднем усе. б) предупреждение развития внутричерепных отогенных осложнений; 3. Возможна тимпанопластика ІV типа за Вульштейном. 4. Нуджно определить проходимость слуховой трубы. Ответ: 12 1. Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит. Hейросенсорная тугоухость. 2. Комбинированное поражение органа слуха можно объяснить деструктивными изменениями барабанной перепонки и цепи слуховых косточек; проникновением токсинов из среднего во внутреннее ухо через связку овального и мембрану круглого окна, а также действием вируса гриппа на все звенья звуковоспринимающего аппарата. 3. Данные о состоянии стенок надбарабанного пространства и цепи слуховых косточек; наличие секвестров, свищи, полипов, холестеатомы. 4. Лечение: общеполостная операция, при соответствующих условиях тимпанопластика. Ответ: 13 1. Исследование с помощью шарикового зонда, промывание надбарабанного пространства за методом Гартмана, рентгенологические исследования, исследование остроты слуха, биопсия, микроскопия. 2. Дифференциальный диагноз мезо - и эпитимпанита ------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Признаки заболевания : Мезотимпанит: Эпитимпанит :----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Характер и локализация центральная, как Краевая в pars ¦перфорации правило, pars tensa flaccіda : ¦Состояние фиброзного кольца сохраненное Разрушенное (если ¦банной перепонки краевая перфорация ¦ на равные pars tensa : ¦Состояние слизистой оболочки поражается слизистая Повреждается слизистая и кости барабанной оболочка оболочка и кость ¦полости (остеит). ¦Характер выделений с ¦уха : ¦Присутствие грануляций, ¦полипов слизи, слизистогнойные, гнойные без запаха Гнойные, с неприятным запахом встречаются не часто (в мезо- и гипотимпануме) встречаются часто (в эпитимпануме). : ¦Преобладание локализации мезотимпанум, ¦процесса гипотимпанум атико-антральная область с частым ретротимпанальным распостранением : ¦Холестеатома : ¦Рентгенисследования ¦ : ¦Прогноз снижение пневматизации ретротимпана льных пустот опасные для жизнь осложнений не характерная характерная (встречается часто) деструкция кости неблагоприятный (часто вызывают внутрибрюшные осложнение. 3. Hеправильный диагноз поставил врач А, потому, что не провел тщательного обследования уха, его диагноз базируется только на локализации перфорации. Ответ: 14 1. Обострение левостороннего хронического мезотимпанита. 2. Объясняется повышенным давлением гноя в барабанной пустоте, который "выталкивается" благодаря суммарной пульсации сосудов стенок барабанной пустоты. 3. При остром среднем отите пульсация гноя имеет такой же генез; продолжительность заболевания при хроническом мезотимпаните и наличие грануляций по краям перфорации барабанной перепонки отличает его от острого. 4. Удаление грануляций ушным конхотомом, закапывание в ухо спиртовых капель с целью подавления их роста, ликвидация воспалительного процесса в среднем усе, тимпанопластика. Ответ:15 1. Хронический аллергический ринит. Хронический мезотимпанит аллергического происхождения. 2. Микроскопия выделений из носа и уха, анализ крови, пробы на чувствительность к аллергенам. 3. Десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия, устранение факторов, провоцирующих аллергизацию организма. Ответ: 16 1. Микоз внешнего и среднего уха (aspergіlus nіger). 2. Цвет выделений зависит от вида гриба - возбудителя данного микоза. 3. Диагностика проводится в специальных микологических лабораториях. 4. Противогрибковая терапия с учетом чувствительности грибов к тем или других препаратов (стандартный раствор нитрофунгина, 0.1% спиртовый раствор леворина, раствор натриевой соли нистатина и т.п.). Ответ: 17 1. Хронический епитимпанит. 2. Холестеатома извне напоминает сыроподобную массу. Ее генез: а) на мысль Бецольда, холестеатома возникает вследствие врастания кожи внешнего слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию; б) холестеатома - плотное наслоение эпидермальных масс, просякнутых продуктами их распада, главным образом холестерином. Содержимое холестеатомы состоит из массы, которая образовалась в результате химического преобразования мертвого тканевого субстрата; в) под действием продуктов распада и химических компонентов холестеатоми, в частности колагеназы, возникает разрушение кости, которые нередко приводят к так называемой естественной радикальной операции, а также к разным внутричерепным осложнениям. 3. Hаличие холестеатомы можно определить визуально (отоскопия), зондированием, промыванием надбарабанного пространства за Гартманом, рентгенологически. 4. Аттикоантротомия, при наличии определенных показаний - тимпанопластика. Ответ: 18 1. Хронический гнойный эпимезотимпанит. 2. Можно думать, исходя из вышеизложенных данных, о смешанном характере поражения органа слуха (хуже воспринимает ШМ чем РМ). 3. Тональная порогова, надпорогова и языковая аудиограмма, исследование ультразвуком. 4. Общеполостная операция. При соответствующем состоянии звуковосприниматющего аппарата и слуховой трубы возможная осикулопластика. Ответ: 19 1. Левосторонний хронический эпитимпанит. 2. Малое снижение слуха можно объяснить локализацией перфорации, относительно небольшой продолжительностью процесса, целостью цепи слуховых косточек, отсутствием или малой интоксикацией внутреннего уха. 3. При описанной выше локализации холестеатомы, отсутствия деструкции костных структур среднего уха возможное успешное консервативное лечение - промывание надбарабанного просторную органическими разбавителями (спирт, бензин) по методике Гартмана. Эти растворы растворяют жиры (холестерин), что оказывает содействие распаду холестеатомы и ее вымывание. Ответ: 20 1. Потому, что не выполнил тщательного туалета уха, презрел вспомогательными методами обследования. 2. Туалет уха ваттными турундами, промывание внешнего уха антисептическими растворами, промывание надбарабанного просторную органическими разбавителями с помощью канюли Гартмана, зондирование надбарабанного пространства шариковым зондом. 3. Отоскопия с помощью оптики (воронка Зигля, микроскоп), рентгенография уха, аудиомерия. 4. Повышенным давлением в надбарабанном пространстве (вследствие затрудненного оттока гноя), токсинов на нервные окончания слизистой оболочки барабанной пустоты. 5. Врач предложил больному атикоантротомию. Ответ: 21 1. Хронический гнойный левосторонний эпимезотимпанит. 2. В данном случае возможно выполнить ІІІ или ІV тип тимпанопластики за Вульштейном. 3. Вслед за сануючей операцией возможная тимпанопластика, при отсутствии (ликвадации) холестеатомы, обострение воспалительного процесса в среднем усе и наличии соответствующих показаний для нее. 4. Безусловные противопоказания к тимпанопластики: а) общие: острые и хронические трудные заболевания, преклонный возраст больного; б) местные: внутричерепные осложнения, полная облитерация слуховой трубы, костная блокада окна завитка, глухота. Ответ: 22 1. Можно думать об остром среднем неперфоративный гнойный отит, осложненный диффузным серозным лабиринтитом. 2. Лечение: парацентез барабанной перепонки, антибиотики широкого спектру (не ототоксичны), дегидратационная терапия, блокирование аферентации из лабиринта (подкожное введение растворов атропина, скополамина, пантопона). 3. Последствия диффузного серозного лабиринтита: а) выздоровление; б) развитие диффузного гнойного лабиринтита; в) прекращение воспаления со стойким нарушением функции звукового и вестибулярного анализаторов.
