03.00.13 - физиология - Кубанский государственный
реклама
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи Гурбич Дмитрий Викторович ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА КАК ПОКАЗАТЕЛЬ СТЕПЕНИ УЧАСТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ РИТМА СЕРДЦА 03.00.13 - физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар - 2009 Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ). Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Никольский Всеволод Сергеевич; доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич. Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет. Защита состоится «02» июля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан «01» июня 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета профессор Ю.Р. Шейх-Заде 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Анализ формирования ритма сердца является актуальной проблемой физиологии как в плане вовлечения сердца в адаптивные реакции целостного организма, так и для выявления патогенеза аритмий. Общепринятым считается, что ритм сердца зарождается в синоатриальном узле, распространяется по проводящей системе, вовлекая весь миокард в процесс возбуждения. Наряду с этим интенсивно разрабатывается концепция об иерархическом принципе ритмогенеза в целостном организме, предложенная В.М.Покровским. Суть этой концепции заключается в том, что наряду с существованием внутрисердечного пейсмекера в формировании ритма сердца принимают участие различные структуры мозга, включая кору головного мозга, а окончательное формирование сигналов обеспечивающих ритм сердца осуществляется в эфферентных структурах ядер блуждающих нервов продолговатого мозга. Возникающие там сигналы в форме залпов импульсов поступают к сердцу и, взаимодействуя с автоматогенными структурами синусового узла обеспечивают воспроизведение сердцем ритма поступающих сигналов. Синусовый узел в целостном организме выполняет функцию латентного водителя ритма. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме. Наиболее информативным методом, позволяющим исследовать механизм этого процесса, является компьютерное картирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца. В острых опытах на животных и наблюдениях на людях было показано, что увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца является электрофизиологическим маркером центрального ритмогенеза (В.М.Покровский с соавт., 1996, 2003). Установлено что увеличение количество электродов, 3 охваченных возбуждением в синоатриальной области сердца, коррелирует со степенью восстановления функциональных возможностей организма (В.М.Покровский с соавт., 2003, 2007). Дыхание является практически единственной вегетативной функцией, имеющей "произвольный вход", - человек может сознательно изменять частоту и глубину дыхания по заданной программе, что открывает уникальную возможность управления центральным ритмогенезом сердца за счет создания общего дыхательного и сердечного ритмов. Такой единый ритм может быть получен посредством вовлечения сердечных эфферентных нейронов в доминантный учащенный дыхательный ритм. Это позволило предложить прием создания общего синхронного ритма дыхания и сердца у человека посредством заданной частоты произвольного дыхания, обычно превышающей исходный сердечный ритм – сердечно-дыхательный синхронизм (СДС) (В.М.Покровский, Е.Г.Потягайло, 2003). Ширина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области находится в сильной корреляционной связи с шириной диапазона СДС. Чем шире очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области, тем больше диапазон СДС. Последнее позволяет считать ширину диапазона СДС показателем степени доминантности центрального ритмогенеза, что убедительно показано в ряде исследований (А.В.Бурлуцкая, 2007). Недостатком представленных выше методов является ограниченная возможность их использования широким кругом исследователей и врачей. Исследование очага первоначального возбуждения в синоатриальной области является инвазивным методом, требующим достаточно сложной аппаратуры. СДС - неинвазивный метод, но для его реализации отсутствует стандартное заводское оборудование и унифицированные программы для исследования. 4 Наличие ещё одного метода позволит повысить возможность оценки степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца в различных условиях. На основании ранних исследований (Ю.В.Кашина, 2005; Н.В.Клименко, 2007), следует, что методом, позволяющим оценить вклад центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формирование ритма, может стать вариабельность ритма сердца (ВРС). Достоинство метода исследования ВРС - его доступность и широкая распространенность по всей России: в каждой поликлинике, в каждом кабинете врача общей практики имеется электрокардиограф. Но до сих пор не было целенаправленных исследований по изучению ВРС как показателя степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма. С учетом вышесказанного представляется важным выполнить исследование, в ходе которого, сопоставить информативность ВРС с уже апробированными методами (СДС и степень охвата возбуждением области синоатриального узла сердца), для оценки возможности использования анализа ВРС для характеристики степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца. Цель настоящей работы – выявить возможность использования ВРС для оценки степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца. Задачи исследования: 1. Оценить динамику параметров ВРС в наркозе и после выхода из него. 2. Сопоставить параметры ВРС с результатами картирования очага первоначального возбуждения в области синоатриального узла у животных в наркозе и после выхода из него. 5 3. Выяснить изменения нейрограммы блуждающих нервов при различных состояниях собаки. 4. Оценить динамику изменения параметров ВРС в зависимости от степени блокады проведения возбуждения по блуждающим нервам. 5. На основании полученных результатов выявить наиболее информативные параметры ВРС, определяющие степень участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца. Новизна результатов исследования 1. Впервые показано, что динамика снижения импульсной активности в блуждающем нерве соответствует динамике уменьшения очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и динамике параметров ВРС. 2. Впервые предложен неинвазивный широкодоступный метод оценки степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца. Теоретическая значимость исследования состоит в выявленной взаимосвязи между степенью участия мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза и ВРС. Установлена роль афферентации в формировании вариабельности ритма сердца и эфферентного потока в блуждающем нерве. Практическая значимость работы состоит в создании нового метода оценки степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца. Структура и объем работы. Диссертация представлена на 174 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. 6 Список литературы включает 156 источников, из них – 119 на русском и 37 – на иностранных языках. Работа содержит 28 таблиц, 44 рисунка. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С целью установления параметров ВРС, свидетельствующих о степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма в условиях целостного организма, был создан алгоритм хронического эксперимента на собаке с ограничением импульсации по блуждающим нервам посредством анодного блока (рис.1). Выполнены 82 наблюдения на 17 беспородных собаках весом 10 - 15 килограммов. Проведено 3 серии экспериментов. Первая серия опытов проведена в условиях тиопенталового наркоза. Цель её – определение параметров ВРС наиболее значимо изменяющихся при подавлении наркозом влияний центрального звена иерархической системы ритмогенеза на формирование ритма. Вторая серия опытов проведена на бодрствующих собаках. В данной серии мы преследовали цель выяснить влияние центрального звена иерархической системы ритмогенеза на формирование ритма сердца в целостном организме в хроническом эксперименте у собак, которые были подготовлены по вышеописанному методу с введением интродьюсеров для постановки электродных катетеров и вживлением на блуждающие нервы электродов. Третья серия опытов была проведена на собаках в условиях пропофолового наркоза, после выхода из него и после перерезки блуждающих нервов под диафрагмой, в целях выявления наиболее значимо реагируемых параметров ВРС на подавление и включение мозгового уровня ритмогенеза. 7 Рис. 1. Схема подготовки и выполнения эксперимента с одномоментной двусторонней блокадой проведения возбуждения по блуждающим нервам под воздействием анода постоянного тока у собаки в хроническом опыте и в наркозе. 1. Выделенные на шее собаки блуждающие нервы с укрепленными на них кольцевыми платиновыми электродами для подключения анода постоянного тока; 2. Сердце с введенным и прилегающим к эндокарду в области синоатриального узла электродным катетером для отведения электрограмм от 6 точек; 3. Источник постоянного тока с измерителями величин напряжения и силы тока; 4. Устройство на базе компьютера для регистрации электрограмм и построения карт охвата возбуждением области синоатриального узла от шестиэлектродного катетера; 5. Реограф-полианализатор для регистрации электрокардиограмм с поверхности тела и электрограмм правого предсердия от эндокардиального катетера. А+ и К- анод и катод постоянного тока. Запись ЭКГ и электрограммы предсердий выводилась на монитор специально разработанной для наших задач ООО НПКФ "Медиком МТД" компьютерной установкой – РГПА-6/12 “РЕАН-ПОЛИ” 4 модификации. ВРС определялась «Кардиомонитор» компьютерной И.В.Бабунца с 8 системой соавт. (2002). по программе Использовали статистические показатели, показатели вариационной пульсометрии, спектрального анализа, временного анализа, автокорреляционного анализа, корреляционной ритмографии, вариабельности коротких участков, купола гистограммы. Компьютерное картирование, электрокардиография, электрография правого предсердия и ВРС выполнялись во время наркоза, после выхода из него и при блокаде проведения возбуждения по блуждающим нервам анодом постоянного тока. Наряду с вышеуказанными методиками, в третьей серии при помощи компьютерного электромиографа «Нейромиан-4», производства ООО НПКФ "Медиком МТД", регистрировали нейрограмму правого блуждающего нерва. Таким образом, создавалась возможность сопоставления очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки; импульсной активности в блуждающих нервах и параметров ВРС. Полученные экспериментальные данные (табл. 1.) обрабатывались параметрическими методами статистики прямых и непрямых разностей и корреляционного анализа на электронно-вычислительной машине, с определением среднего арифметического (M), стандартной ошибки (m), показателя достоверности различий (p), а также коэффициента корреляции. 9 Таблица 1. Общие сведения об опытах Условия опыта Этапы наблюдений Методы регистрации I. Собака под 1.Исходное тиопенталовым состояние наркозом 2.Полная анодная блокада обоих блуждающих нервов Картирование синоатриальной области сердца с эндокардиальной поверхности. Электрокардиография Электрограмма предсердия. Вариабельность ритма сердца. II. Собака в 1.Исходное Картирование бодрствующем состояние синоатриальной состоянии области сердца с 2.Полная через 3 суток эндокардиальной анодная после операции блокада поверхности. Электрокардиография обоих блуждающих Электрограмма предсердия. нервов Вариабельность ритма сердца. III. Собака под 1. Наркоз Картирование пропофоловым 2. Выход из синоатриальной наркозом. области сердца с наркоза После наркоза. 3. После эндокардиальной После поверхности. перерезки перерезки блуждающих Электрокардиография блуждающих Электрограмма нервов под нервов под диафрагмой предсердия. диафрагмой. Вариабельность ритма сердца. Нейрография. Всего 10 Количество исследований Количество животных 7 7 7 7 7 7 18 18 3 18 82 17 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первой частью работы было изучение ВРС в условиях тиопенталового и пропофолового наркоза, а также при уменьшении потока импульсации по блуждающему нерву, которое достигалось двумя способами: анодной полной двусторонней блокадой проведения возбуждения по блуждающим нервам в области шеи и двусторонней хирургической перерезкой блуждающих нервов под диафрагмой, после которой уменьшалась афферентная импульсация сигналов, идущих по блуждающим нервам. При сравнении данных у собак под тиопенталовым и пропофоловым наркозом можно сделать вывод, что в обоих случаях очаг первоначального возбуждения находится под одним электродом. Это свидетельствует об угнетении активности центрального уровня ритмогенеза сердца и работе только внутрисердечного пейсмекера – синоатриального узла. При этом параметры ВРС, характеризующие степень участия центрального звена (коэффициент автокорреляции после первого сдвига, С1), крайне низкие (С1 = 0,360+0,012 и 0,294+0,006 при тиопенталовом и пропофоловом наркозе соответственно). При полном двустороннем анодном блоке блуждающих нервов у наркотизированных собак значительное снижение наркозом ВРС еще больше нарастало. При этом показатели ВРС, отражающие, по данным литературы, степень влияния центрального контура на синусовый узел собаки (С1) и активность синусового узла по отношению к более высоким уровням регуляции ритма сердца (индекс активности подкорковых нервных центров, ИАП), до и после анодной полной двусторонней блокады проведения возбуждения по блуждающим нервам достоверно не изменялись, поскольку центральный уровень ритмогенеза был подавлен наркозом. 11 Таким образом, у собак в условиях наркоза исходная ВРС подавлена, но существует. Это свидетельствует о том, что в происхождении ВРС большую роль играет генератор центрального ритмогенеза. При его подавлении наркозом ВРС резко падает. Однако ее незначительное наличие в условиях наркоза указывает, что в генезе вариабельности принимает участие внутрисердечные не только механизмы, центральный а также генератор, периферические но и отделы вегетативной нервной системы. Следующий этап работы был посвящен изучению параметров вариабельности ритма сердца у бодрствующей собаки. Широкий очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки, высокий уровень доминирования центрального звена иерархической системы коррелирует с коэффициентом автокорреляции после первого сдвига (С1), который, по мнению ряда исследователей, основанного на эмпирических наблюдениях, отражает степень влияния центрального контура на синусовый узел (рис. 2.). Этот показатель явился наиболее значимым, коэффициент корреляции 0,95 (табл. 2.). Вторым наиболее значимым является показатель двумерной скаттерограммы – индекс активности подкорковых нервных центров (ИАП), он характеризует влияния, показывающие обратную зависимость между центральным контуром и синусовым узлом. Имеется сильная обратная корреляционная зависимость, коэффициент корреляции – 0,96. (рис. 3, табл. 2.) 12 6 5 С1 4 0,5 3 2 1 0 Количество электродов 1 0 1 2 3 С1 4 5 Номера собак Количество 6 электродов под 7 очагом 10 6 8 5 4 ИАП 6 3 4 2 2 1 0 0 1 2 3 ИАП 4 5 Номера собак Количество 6 электродов под Количество электродов Рис. 2. Величина показателя, отражающего степень и характер влияния центрального контура на синусовый узел (С1) и величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки до полной двусторонней анодной блокады проведения возбуждения по блуждающим нервам. 7 очагом Рис. 3. Величина показателя активности синусового узла по отношению к более высоким уровням регуляции ритма сердца (ИАП) и величина очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки до полной двусторонней анодной блокады проведения возбуждения по блуждающим нервам. 13 Эти два показателя, выявившие наибольшую корреляцию с уже установленными маркерами степени участия центрального звена иерархической системы ритмогенеза были отобраны для дальнейшего анализа. После выхода животного из наркоза восстанавливалась работа центрального генератора ритма сердца. Об этом свидетельствовало увеличение импульсации в блуждающем нерве и увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца. У животных ВРС увеличивалась. Между величиной импульсации в блуждающем нерве и величиной очага первоначального возбуждения имелась сильная корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,95). После перерезки блуждающих нервов под диафрагмой импульсация в блуждающем нерве уменьшалась, очаг первоначального возбуждения в области синоатриального узла также уменьшался, уменьшалась и ВРС. Уменьшение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца свидетельствовало об уменьшении степени доминантности центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Последнее было связано с уменьшением афферентной импульсации в блуждающем нерве от спланхнической области и, соответственно, ее поступлением в мозг. 14 Таблица 2. Частота сердечных сокращений (ЧСС), частота нейрограммы правого блуждающего нерва, количество электродов под очагом первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки, коэффициент автокорреляции после первого сдвига, индекс активности подкорковых нервных центров во время наркоза, после него и после перерезки блуждающих нервов под диафрагмой M+m 1 2 3 Параметры После перерезки Наркоз После наркоза блуждающих нервов под диафрагмой ЧСС в мин. 152,4 159,0+1,2 154,8+0,2 +0,9 p1<0,001 p2<0,001 p3<0,001 Нейрограмма 7,5 + 9,5 + 0,1 8,1 + 0,1 в кГц 0,09 Импульсация Импульсация увеличивается уменьшается p1<0,001 p2<0,001 p3<0,001 Количество 1,0 + 3,1 + 0,1 2,2 + 0,1 электродов 0,1 Очаг увеличивается Очаг уменьшается под очагом p1<0,001 p2<0,001 p3<0,001 Коэффициент 0,294+ 0,777+0,016 0,339+0,009 автокорреля- 0,006 Увеличение степени Уменьшение степени ции после влияния центрального влияния центрального первого контура на синусовый контура на синусовый сдвига узел узел (С1) p1<0,001 p2<0,001 p3<0,001 Индекс 8,266+ 0,800+0,040 5,800+0,300 активности 0,618 Уменьшение Увеличение подкорковых активности синусового активности синусового нервных узла по отношению к узла по отношению к центров более высоким уровням более высоким (ИАП) регуляции ритма сердца уровням регуляции p1<0,001 ритма сердца p2<0,001 p3<0,001 Примечание. p1 достоверность между столбцами 1 и 2. p2 достоверность между столбцами 2 и 3. p3 достоверность между столбцами 1 и 3. 15 Как видно из табл. 2., при уменьшении потока афферентных импульсов по нерву уменьшается очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, изменяются и параметры ВРС, отражающие степень участия центрального звена ритмогенеза сердца. Эти факты свидетельствуют о том, что деятельность мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза зависит от степени активации мозга в целом и в полной мере может осуществляться лишь при полноценном функциональном состоянии целостной регулирующей системы. В соответствии с представлениями В.М.Покровского об иерархической организации ритмогенеза в организме, деятельности центрального звена придается особая роль. В формировании ритма сердца принимают участие различные структуры мозга, включая кору головного мозга, а окончательное формирование сигналов, обеспечивающих ритм сердца, осуществляется в эфферентных структурах ядер блуждающих нервов продолговатого мозга. Мы выявили высокую степень корреляции между параметрами ВРС С1 (коэффициент автокорреляции после первого сдвига), ИАП (индекс активности подкорковых нервных центров), очагом первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки и импульсацией в блуждающем нерве (табл. 3.). 16 Таблица 3. Корреляционная зависимость частоты нейрограммы правого блуждающего нерва, количества электродов под очагом первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки (Очаг), коэффициента автокорреляции после первого сдвига (С1), индекса активности подкорковых нервных центров (ИАП) у бодрствующей собаки. Показатель Нейрограмма Нейрограмма Очаг С1 ИАП 0,96 0,97 -0,96 0,95 -0,97 Очаг 0,96 С1 0,97 0,95 ИАП -0,96 -0,97 Высокая степень корреляции -0,97 -0,97 между величиной очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки, С1, ИАП и импульсной активностью блуждающих нервов свидетельствует о том, что С1 и ИАП являются маркерами степени доминантности центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Этот постулат продемонстрирован в ряде фактов, приведенных в настоящей работе. У бодрствующей собаки был высокий С1 = 0,777+0,016, низкий ИАП = 0,800+0,040, что свидетельствовало о высокой степени активности центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца в условиях целостного организма. У наркотизированного животного центральный (мозговой) уровень иерархической системы ритмогенеза подавлен, при этом ритмогенная функция осуществляется синоатриальным узлом. В этих условиях констатируется уменьшение С1 = 0,294+0,006, увеличение ИАП = 8,266+0,618. Отобранные параметры ВРС также имели высокую степень корреляции с очагом первоначального возбуждения в синоатриальной 17 области сердца. Чем больше очаг, следовательно, чем выше степень доминантности центрального звена иерархической системы ритмогенеза, тем выше С1, ниже ИАП. Установлена взаимосвязь между импульсной активностью блуждающих нервов и наиболее информативными показателями ВРС. Они имели такую же величину, как и при бодрствовании (С1 = 0,686+0,061, ИАП = 1,183+0,059), что соответствовало высокой степени активности центрального звена иерархической системы ритмогенеза в формировании ритма сердца в условиях целостного организма. При понижении активности мозга вследствие уменьшения афферентного потока в результате перерезки блуждающих нервов под диафрагмой С1 и ИАП значительно изменялись, в сравнении с животным в свободном поведении, у которого наблюдалось уменьшение С1 = 0,339+0,009 и увеличение ИАП = 5,800+0,300. ВЫВОДЫ 1. Созданный алгоритм и методические приемы эксперимента открыли возможность для анализа взаимодействия уровней иерархической системы ритмогенеза в целостном организме. 2. При сопоставлении импульсной активности в блуждающем нерве, очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца собаки и ВРС были выделены параметры, свидетельствующие о степени активности центрального звена ритмогенеза сердца, из них наибольшую корреляцию показали С1 (коэффициент автокорреляции после первого сдвига) – имеется прямая связь и ИАП (индекс активности подкорковых нервных центров) – имеется обратная связь. 3. У собак в наркозе импульсация в блуждающем нерве уменьшается, очаг первоначального возбуждения находится под одним электродом. Это свидетельствует о подавлении центрального 18 (мозгового) уровня иерархической системы ритмогенеза сердца и о выполнении ритмогенной функции синоатриальным узлом. В этих условиях параметры ВРС, свидетельствующие о степени активности центрального звена ритмогенеза сердца, резко изменяются (уменьшение С1 = 0,294+0,006, увеличение ИАП = 8,266+0,618). 4. У собак в условиях наркоза сохраняется незначительная вариабельность ритма сердца. Это указывает, что в генезе формирования ВРС принимают участие внутрисердечные механизмы и периферические звенья вегетативной нервной системы. 5. После выхода собаки из наркоза импульсация в блуждающем нерве и очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца увеличиваются, что указывает на включение мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца. При этом отобранные параметры ВРС, свидетельствующие о степени активности центрального звена ритмогенеза сердца, приближаются к таковым у бодрствующего животного (С1 = 0,777+0,016, ИАП = 0,800+0,040). 6. После перерезки блуждающих нервов под диафрагмой импульсация в них уменьшается; очаг первоначального возбуждения в синоатриальной области также уменьшается, что свидетельствует о понижении активности мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза. В свою очередь параметры ВРС, информирующие о степени активности центрального звена ритмогенеза сердца, также изменяются, но не достигают величин, которые были в условиях наркоза (уменьшение С1 = 0,339+0,009, увеличение ИАП = 5,800+0,300). 7. Параметры ВРС С1 (коэффициент автокорреляции после первого сдвига) и ИАП (индекс активности подкорковых нервных центров) являются маркерами степени доминантности ритмогенеза сердца. 19 центрального уровня СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Гурбич Д.В. Зависимость вариабельности сердечного ритма от очага первичного возбуждения в синоатриальном узле сердца человека в послеоперационном периоде // Современные проблемы науки и образования. – Краснодар, 2006. - №4 (приложение №1). - С.152. 2. Гурбич Д.В. Экспериментальный анализ природы слабости синусового узла при отсутствии органических повреждений пейсмекера сердца / В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, А.В.Бурлуцкая, А.А.Нечепуренко, А.Г.Похотько, М.С.Клыкова, Д.В.Гурбич // Кубанский научный медицинский вестник. – Краснодар. - 2006. - №9 (90). – С.29-33. 3. Гурбич Д.В. Функциональная модель синдрома слабости синусового узла / В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, А.В.Бурлуцкая, Д.В.Гурбич, М.С.Клыкова, Н.В.Клименко, А.А.Нечепуренко, Л.В.Федунова Е.А.Малигонов, // Тез. докл. А.Г.Похотько, V Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения В.Н.Черниговского «Механизмы функционирования висцеральных систем». – СПб., 2007. – С. 245-246. 4. Гурбич Д.В. Модель слабости синусового узла / В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, А.В.Бурлуцкая, Д.В.Гурбич, М.С.Клыкова, Н.В.Клименко, Е.А.Малигонов, А.Г.Похотько, А.А.Нечепуренко, Л.В.Федунова // Тез. докл. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2007. – Том 8, №6. – С. 234. 5. Гурбич Д.В. Качественные различия влияний блуждающих нервов на сердце в остром эксперименте и целостном организме / В.Г.Абушкевич, А.Н.Арделян, А.В.Бурлуцкая, Д.В.Гурбич, Н.В.Клименко, М.С.Клыкова, М.В.Латкин, А.А.Нечепуренко, В.М.Покровский, А.Г.Похотько, Н.А.Сивых, И.М.Сомов, Л.В.Федунова // Тезисы докладов к XX съезду физиологического общества имени И.П.Павлова. – М., 2007. - С. 113. 20 6. Гурбич Д.В. Анализ результатов анодной перерезки блуждающих нервов у бодрствующей собаки / В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, А.В.Бурлуцкая, Д.В.Гурбич, М.С.Клыкова, Н.В.Клименко, Е.А.Малигонов, А.А.Нечепуренко, А.Г.Похотько, Н.А.Сивых, Э.К.Тоцкая, Л.В.Федунова, А.В.Абушкевич, А.Н.Арделян, И.М.Сомов // Четвертая всероссийская с международным участием школа-конференция по физиологии кровообращения. – М., 2008. – С. 77-78. 7. Гурбич Д.В. Генез преавтоматической паузы в синоатриальной области сердца собаки с позиций представлений об иерархических уровнях ритмогенеза / В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, А.В.Бурлуцкая, Д.В.Гурбич, М.С.Клыкова, Н.В.Клименко, Е.А.Малигонов, А.Г.Похотько, А.А.Нечепуренко, Л.В.Федунова // Вестник аритмологии. – М., 2008. – Приложение А. – С. 37. 8. Gurbich D.V. Interaction of Brain and Intracardiac Levels of Rhythmogenesis Hierarchical V.M.Pokrovskii, System at V.G.Abushkevich, Heart Rhythm D.V.Gurbich, Formation / M.S.Klykova, A.A.Nechepurenko // Journal of Integrative Neuroscience. – Claremont, USA. – 2008. – Vol.7, N.4. - P. 457-462. 9. Gurbich D.V. Dependence on duration of a preautomatic pause at the anodal block from initial parameters of the heart rate variability. / D.V.Gurbich, V.M.Pokrovskii // Abstracts. XXXVth international congress on electrocardiology. – SPb., 2008. – P.54. 10. Gurbich D.V. Electrophysiological evaluations of nature of the heart rhythm formation / V.M.Pokrovskii, V.G.Abushkevich, D.V.Gurbich, M.S.Klykova, A.A.Nechepurenko // Abstracts. XXXVth international congress on electrocardiology. – SPb., 2008. – P.91. 21
