Регуляция гемопоэза
реклама
Тема занятия: Роль цитологических исследований в гематологии. Структура и особенности функционирования костного мозга. Нормальный гемопоэз. Гемопоэтические факторы. Цель: Знать структуру и особенности функционирования костного мозга, основные цитологические характеристики гемопоэтических элементов. Ознакомиться с основными гемопоэтическими факторами, а также причинами и следствием их недостаточности. Перечень знаний и практических навыков: 1. Знать основные клеточные элементы костного мозга 2. Изучить характеристику основных гемопоэтических факторов и состояний, связанных с их недостаточностью 3. Уметь интерпретировать результаты миелограмм в норме и при различных заболеваниях системы кроветворения 4. Уметь ассоциировать изменения в организме с возможными изменениями в миелограмме и периферической крови Гематология – это раздел медицины, изучающий кровь, органы кроветворения, и заболевания крови. Гематология изучает этиологию, диагностику, лечение, прогнозирование и предотвращение заболеваний системы крови, которые влияют на производство крови и ее компонентов, а именно клетки крови, гемоглобин, белки крови, и механизм коагуляции (свертывание крови). Кроветворением, или гемопоэзом, называют образование клеток крови. Различают эмбриональный гемопоэз, который происходит в эмбриональный период и приводит к развитию крови, как ткани, и постэмбриональный гемопоэз, который представляет собой процесс физиологической регенерации крови. Костный мозг – это составляющая часть костей скелета, которая заполняет внутреннюю полость кости и осуществляет в организме функцию образования клеток крови. Существует 2 вида костного мозга: красный костный мозг, состоящий в основном из кроветворной миелоидной ткани и желтый, основой которого являются клетки жировой ткани. Красный костный мозг образуется в организме человека в период эмбрионального развития. В этот период все кости организма содержат красный костный мозг, который активно функционирует. В подростковом возрасте кроветворная ткань в полостях трубчатых костей меняется на жировую, соответственно, костный мозг становится желтым. У взрослого человека красный костный мозг в норме содержится в плоских костях, позвонках, эпифазах и диафизах трубчатых костей. Красный костный мозг – важнейший орган кроветворной системы, осуществляющий гемопоэз, или кроветворение – процесс создания новых клеток крови взамен погибающих и отмирающих. Костный мозг – единственная ткань взрослого организма, в норме содержащая большое количество незрелых, недифференцированных и низкодифференцированных клеток, так называемых стволовых клеток, близких по строению к эмбриональным клеткам. Все другие незрелые клетки, например незрелые клетки кожи, всё же имеют большую степень дифференцировки и зрелости, чем клетки костного мозга, и имеют уже заданную специализацию. Красный костный мозг состоит из фиброзной ткани (стромы) и собственно кроветворной ткани. В кроветворной ткани костного мозга выделяют несколько ростков гемопоэза, количество которых увеличивается по мере созревания. Зрелых ростков в красном костном мозге пять: Эритроцитарный Гранулоцитарный Лимфоцитарный Моноцитарный Мегакариоцитарный Каждый из этих росков даёт, соответственно, следующие клетки и постклеточные элементы: эритроциты; эозинофилы, нейтрофилы и базофилы; лимфоциты; моноциты; тромбоциты. Развитие ростков гемопоэза представляет собой сложный процесс дифференцировки клеток. Родоначальники всех ростков названы полипотентными клетками за их способность дифференцироваться в клетки всех ростков гемопоэза под действием цитокинов. Так же эти клетки называют колониеобразующими элементами (КОЭ) за их локальное расположение в костном мозге или стволовыми клетками крови (СКК). Количество полипотентных стволовых клеток, то есть клеток, которые являются самыми первыми предшественниками в ряду кроветворных клеток, в костном мозге ограничено, и они не могут размножаться, сохраняя полипотентность, и тем самым восстанавливать численность. Ибо при первом же делении полипотентная клетка выбирает путь развития, и её дочерние клетки становятся либо мультипотентными клетками, у которых выбор более ограничен (только в эритроцитарный или лейкоцитарный ростки), либо мегакариобластами и затем мегакариоцитами – клетками, от которых отшнуровываются тромбоциты. Под действием цитокинов КОЭ начинают специализироваться, переходя на следующий этап – олигопотентные клетки, вариантов дифференцировки у них уже меньше. Второе название этих клеток – колониеобразующие единицы (КОЕ), поскольку они расположены более мелкими группами, чем КОЭ. КОЕ неоднородны между собой: выделяют колониеобразующие единицы гранулоцитарно-эритроцитарно-миелоцитарномакрофагального (КОЕ-ГЭММ) и колониеобразующие единицы лимфоцитарного (КОЕ-Л) ростков. Дальнейшее развитие КОЕ ещё более специфично. Под действием цитокинов КОЕ-ГЭММ даёт следующие три типа клеток: колониеобразующая единица гранулоцитов и моноцитов (КОЕ-ГМ), колониеобразующая единица эритроцитов (КОЕ-Э) и колониеобразующая единица мегакариоцитов (КОЕМГЦ). Эти переходы инициируются лейкопоэтином, эритропоэтином и тромбопоэтином соответственно. Эти КОЕ – последние, дальнейшие клетки ростков называются бластами, поскольку они уже становятся на один путь дифференцировки в одну конечную клетку. Так, КОЕ-ГМ развивается либо в промонобласт, либо в програнулобласт; КОЕ-Э развивается в эритробласт; КОЕ-МГЦ развивается в мегакариобласт. Таким образом, вкупе с лимфоидным ростков, получаются 5 вышеперечисленных ростков гемопоэза. Клеточный состав костного мозга (миелограмма) и периферической крови в норме. Клеточный состав костного мозга оценивается по результатам исследования пунктата грудины или подвздошной кости, полученного с помощью иглы И.А. Кассирского. В костномозговом пунктате клеточные элементы представлены кроветворными и некроветворными клетками, клетками ретикулярной стромы и паренхимы. На долю представителей стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Общее количество клеток паренхимы костного мозга составляет 98–99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и др.) и заканчивая зрелыми клетками. Все ростки кроветворения начинаются с бластных элементов, продолжаются промежуточными формами созревания и заканчиваются зрелыми клетками; при этом количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0,1 до 1,1–1,7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток. В миелограмме определяют также абсолютное количество различных клеток – миелокариоцитов (клеток, содержащих ядро), в сумме оно варьирует от 41,6 до 195 в 1 мкл (в тысячах) и мегакариоцитов – в норме 50–150 в 1 мкл. Процентное соотношение различных клеточных элементов в миелограмме составляет в норме: лимфоцитов – 4,3–13,7%, моноцитов – 0,7–3,1%, плазматических клеток – 0,1–1,8%. Важно отметить, что родоначальные клетки всех ростков кроветворения (бласты), как правило, имеют сходные морфологические черты: крупное ядро с ядрышками, которое окружено узким ободком цитоплазмы. Вместе с тем имеются и отличия, которые позволяют отнести бласты к определенному ростку. Так, например, все виды миелобластов (нейтрофильные, базофильные, эозинофильные) содержат в цитоплазме зернистость, которая в нейтрофильных – мелкая и в небольшом количестве, в базофильных – крупная и почти черного цвета, в эозинофильных – коричневатого цвета. Эритробласт отличается ярко-базофильной цитоплазмой без зоны просветления вокруг ядра, отсутствием зернистости в цитоплазме; мегакариобласт – более грубой структурой ядра, ярко-базофильной отростчатой цитоплазмой без признаков зернистости; монобласт – бобовидной формой ядра с нежной сетчатой структурой, нежно-голубой цитоплазмой; лимфобласты обеих популяций (Т и В) – округлым или овальным ядром с 1–2 ядрышками, нежно-базофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, причем Тлимфобласты содержат в цитоплазме небольшое количество азурофильных зерен. Для более точной идентификации бластов проводят цитохимические и иммунофенотипические исследования. В созревающих клетках структура ядра более грубая, ядрышки отсутствуют или присутствуют их остатки, размеры ядра меньше, чем у родоначальной клетки, площадь цитоплазмы увеличена. В гранулоцитарном ростке изменяется форма ядра, которая из круглой сначала становится бобовидной, из бобовидной – палочковидной, из палочковидной – сегментированной. Зернистость в цитоплазме различается по цвету: в эозинофилах она оранжевая, в базофилах – черная, в нейтрофилах – розово-фиолетовая. Таким образом, костномозговая пункция позволяет определить цитологический состав кроветворных клеток (табл.1). Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара. Она позволяет более точно установить тканевые соотношения «паренхима/жир/костная ткань», которые в норме составляют 1:0,75:0,45. В патологических условиях эти соотношения изменяются, иным становится клеточный состав паренхимы и костной ткани. Таблица 1 Клеточный состав костного мозга в норме, % Показатель миелограммы Среднее Пределы значение нормальных колебаний Ретикулярные клетки 0,9 0,1-1,6 Бласты 0,6 0,1-1,1 Миелобласты 1,0 0,2-1,7 Нейтрофильные клетки: 2,5 1,0-4,1 промиелоциты 9,6 7,0-12,2 миелоциты 11,5 8,0-15 метамиелоциты палочкоядерные 18,2 12,8-23,7 сегментоядерные 18,6 13,1-24,1 Все нейтрофильные элементы 60,8 52,7-68,9 Эозинофилы (всех генераций) 3,2 0,5-5,8 Базофилы 0,2 0-0,5 Эритробласты 0,6 0,2-1,1 Пронормоциты 0,6 0,1-1,2 Нормоциты: 3,0 1,4-4,6 базофильные 12,9 8,9-16,9 полихроматофильные 3.2 0,8-5,6 оксифильные Все эритроидные элементы 20,5 14,5-26,5 Лимфоциты 9,0 4,3-13,7 Моноциты 1,9 0,7-3,1 Плазматические клетки 0,9 0,1-1,8 Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии. Регуляция гемопоэза Кроветворение регулируется: факторами роста, обеспечивающими пролиферацию и дифференцировку СКК и последующих стадий их развития, факторами транскрипции, влияющими на экспрессию генов, определяющих направление дифференцировки гемопоэтических клеток, микроэлементами, витаминами, гормонами (эритропоэтин, тироксин, андрогены, кортикостероиды, гормоны роста). Факторы роста включают колониестимулирующие факторы (КСФ), интерлейкины и ингибирующие факторы. Они являются гликопротеинами, действующими и как циркулирующие гормоны, и как местные медиаторы, регулирующие гемопоэз и дифференцировку специфических типов клеток. Почти все факторы роста действуют на СКК, КОЕ, коммитированные и зрелые клетки. Однако отмечаются индивидуальные особенности действия этих факторов на клетки-мишени. КСФ действуют на специфические клетки или группы клеток на различных стадиях дифференцировки. Например, фактор роста стволовых клеток влияет на пролиферацию и миграцию СКК в эмбриогенезе. В постнатальном периоде на гемопоэз оказывают влияние несколько КСФ, среди которых наиболее изучены факторы, стимулирующие развитие гранулоцитов и макрофагов (гранулоцит-макрофагальный КСФ, гранулацитарный КСФ, моноцитарный КСФ), а также интерлейкины. Дифференцировка полипотентных клеток в унипотентные определяется действием ряда специфических факторов, поэтинов – эритропоэтинов (для эритробластов), гранулопоэтинов (для миелобластов), лимфопоэтинов (для лимфобластов), тромбопоэтинов (для мегакариобластов). Большая часть эритропоэтина образуется в почках. Его образование регулируется содержанием в крови кислорода, которое зависит от количества циркулирующих в крови эритроцитов. Снижение числа эритроцитов и соответственно парциального давления кислорода, является сигналом для увеличения продукции эритропоэтина. Эритропоэтин действует на чувствительные к нему КОЕ-Э, стимулируя их пролиферацию и дифференцировку, что в конечном итоге приводит к повышению содержания в крови эритроцитов. При хронической болезни почек выработка эритропоэтина снижается, поэтому такие пациенты нуждаются в медикаментозном его введении. Тромбопоэтин синтезируется в печени, стимулирует пролиферацию КОЕ-МГЦ, их дифференцировку и образование тромбоцитов. Ингибирующие факторы дают противоположный эффект, т.е. тормозят гемопоэз; их недостаток может быть одной из причин лейкемии, характеризующейся значительным увеличением числа лейкоцитов в крови. Выделен ингибирующий лейкемию фактор (ЛИФ), который тормозит пролиферацию и дифференцировку моноцитов-макрофагов. Для кроветворения требуются также микроэлементы (железо и медь) и ряд витаминов (фолиевая кислота, витамины В12, В6, В2 и C). Дефицит этих веществ обычно приводит к анемиям, каждая из которых имеет свои характерные особенности; реже развивается панцитопения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Предмет и области изучения гематологии 2. Костный мозг: виды, локализация, строение, функционирование 3. Стволовая клетка крови и ее дифференцировка 4. Колониеобразующие единицы костного мозга, их дифференцировка и взаимосвязь 5. Принципиальная схема костномозгового кроветворения 6. Способы взятия биологического материала для оценки миелограммы: преимущества и недостатки 7. Миелограмма в норме 8. Миелограмма при остром и хроническом лейкозах 9. Миелограмма при острой лучевой болезни 10. Регуляция гемопоэза: факторы роста 11. Регуляция гемопоэза: факторы транскрипции 12. Регуляция гемопоэза: витамины и гормоны Тема занятия: Эритремии. Анемии. Причины. Тромбоцитопоэз. Методы подсчета тромбоцитов. Нормы тромбоцитарных показателей. Тромбоцитозы. Тромбоцитопении. Цитологические исследования клеток крови, костного мозга при диагностике анемий, эритремий, патологии тромбоцитарного звена. Цель: Знать основные этапы эритропоэза, тромбопоэза, факторы регуляции. Охарактеризовать основные патологические состояния, связанные с повышением и снижением эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови. Ознакомиться с методами подсчета тромбоцитов и цитологическими исследованиями клеток крови и костного мозга. Перечень знаний и практических навыков: 1. Ознакомиться со стадиями формирования эритроцитов и тромбоцитов в костном мозге и основными факторами регуляции эритропоэза. 2. Знать этиологию, патогенез, симптомы и принципы терапии эритремии, анемий, тромбоцитозов и тромбоцитопений. 3. Уметь интерпретировать миелограммы и гемограммы при различных видах анемий и эритремии 4. Определять патологию тромбоцитарного звена по результатам лабораторных исследований Кровь – внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур (эритроцитов и тромбоцитов). Циркулирует по системе сосудов под действием силы ритмически сокращающегося сердца и не сообщается непосредственно с другими тканями тела ввиду наличия гистогематических барьеров. В среднем, массовая доля крови к общей массе тела человека составляет 6,5–7%. У взрослого человека форменные элементы крови составляют около 40–50%, а плазма – 50–60%. Форменные элементы крови представлены эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами. Эритроциты (красные кровяные тельца) – самые многочисленные из форменных элементов. Зрелые эритроциты не содержат ядра и имеют форму двояковогнутых дисков. В эритроцитах содержится железосодержащий белок – гемоглобин. Он обеспечивает главную функцию эритроцитов – транспорт газов, в первую очередь – кислорода. Именно гемоглобин придаёт крови красную окраску. В лёгких гемоглобин связывает кислород, превращаясь в оксигемоглобин, который имеет светло-красный цвет. Формирование эритроцитов (эритропоэз) происходит в костном мозге черепа, рёбер и позвоночника, а у детей – ещё и в костном мозге в окончаниях длинных костей рук и ног. Продолжительность жизни – 120 дней, разрушение (гемолиз) происходит в печени и селезёнке. Прежде чем выйти в кровь, эритроциты последовательно проходят несколько стадий пролиферации и дифференцировки в составе эритрона – красного ростка кроветворения. Полипотентная стволовая клетка крови (СКК) даёт клетку-предшественницу миелопоэза (КОЕ-ГЭММ), которая в случае эритропоэза даёт клетку-родоначальницу миелопоэза (КОЕ-ГЭ), которая уже даёт унипотентную клетку, чувствительную к эритропоэтину (БОЕ-Э – бурстобразующая единица эритропоэтина). По мере созревания клеток число делений сокращается и БОЕ-Э даёт начало КОЕЭ, которые дифференцируются в первую морфологически распознаваемую клетку костного мозга – проэритробласт. Проэритробласт уже дает морфологически различимые клетки-потомки нормобласты: Проэритробласт → Базофильный эритробласт →Полихроматофильный эритробласт → Оксифильный эритробласт → Ретикулоцит → Эритроцит Гемоглобин начинает накапливаться уже на этапе КОЕ-Э, однако его концентрация становится достаточно высокой для изменения цвета клетки лишь на уровне полихроматофильного нормоцита. Так же происходит и угасание (а впоследствии и разрушение) ядра – с КОЕ, но вытесняется оно лишь на поздних стадиях. Не последнюю роль в этом процессе у человека играет гемоглобин (основной его тип – Hb-A), который в высокой концентрации токсичен для самой клетки. Гемопоэз (в данном случае эритропоэз) исследуется по методу селезёночных колоний. Регуляция эритропоэза Для нормального эритропоэза необходимы: 1. Гормоны. Регулирующие обмен белков (соматотропный гормон гипофиза, гормон щитовидной железы – тироксин и др.) и кальция (паратгормон, тиреокальцитонин). - Мужские половые гормоны (андрогены) стимулируют эритропоэз, тогда как женские (эстрогены) – тормозят его, что обусловливает меньшее число эритроцитов у женщин по сравнению с мужчинами. - Эритропоэтин (синтезируется в почках). Скорость образования гормона в почках зависит от парциального давления кислорода. Воздействие эритропоэтина осуществляется через специфические эритропоэтиновые-рецепторы, количество которых максимально на клетках КОЕ-Э, проэритробластах и базофильных эритробластах. Связывание эритропоэтина с соответствующим рецептором предотвращает апоптоз клетки. 2. Микроэлементы (железо, медь, цинк, селен и др.) Если железа в организм поступает недостаточно, то развивается железодефицитная анемия. Клетки-предшественники зрелых эритроцитов накапливают железо в ферритине. В дальнейшем оно используется, когда клетка начинает образовывать большое количество гемоглобина. Медь, которая усваивается непосредственно в костном мозге, принимает участие в синтезе гемоглобина. Если медь отсутствует, то эритроциты созревают лишь до стадии ретикулоцита. Медь катализирует образование гемоглобина, способствуя включению железа в структуру гема. Недостаток меди приводит к анемии. 3. Витамины (В6, B12 и фолиевая кислота). Витамин В12 и фолиевая кислота принимают участие в синтезе глобина. Они обусловливают образование в эритробластах нуклеиновых кислот, усиливая их пролиферацию. 4. Цитокины (раннедействующие гемопоэтические ростовые факторы). Интерлейкины 1, 3, 6, 11 и 12, фактор некроза опухолей (ФНО) способствуют дифференцировки полипотентных стволовых клеток (ПСК). 5. Ядерные факторы – ГАТА-1 (внутриядерный регулятор транскрипции в эритроне) и НФЕ-2. Отсутствие ГАТА-1 предотвращает образование эритроцитов, недостаток НФЕ-2 нарушает всасывание железа в кишечнике и синтез глобина. Эритремия или истинная полицитеми́я – доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной миелопролиферацией (гиперплазией клеточных элементов костного мозга). Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается (в меньшей степени) количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счёт увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведёт к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии. Причину эритремии в последнее время связывают с мутацией в гене тирозинкиназы. Количество эритроцитов при эритремии увеличено и обычно составляет 6–8×1012 /л и более. Гемоглобин повышается до 180–220 г/л. Цветной показатель, как правило, меньше единицы (0,7–0,6). Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен в 1,5–2,5 раза, в основном за счёт увеличения количества эритроцитов. Показатель гематокрита (соотношение форменных элементов крови и плазмы) резко изменяется за счёт повышения эритроцитов и достигает 65% и более. Число ретикулоцитов в крови повышено до 15–20‰, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов. Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты. Увеличено количество лейкоцитов в 1,5–2 раза (до 10–12×109 /л). У некоторых больных лейкоцитоз может достигать ещё более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых увеличивается до 70–85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов. Число тромбоцитов увеличено до 400–600×109 /л, иногда больше. Вязкость крови значительно повышена. СОЭ замедлена (1–2 мм/час). Увеличивается уровень мочевой кислоты. К симптомам эритремии относят расширение кожных вен, зуд, болевой синдром в области суставов, в ногах, плоских костях, тромбозы, кровотечения, спленомегалия, развитие язв в желудочно-кишечном тракте. В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями – тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови напрямую связана с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии. Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом. Анемия – группа клинико-гематологических синдромов, общим признаком которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови. Классификация анемий: 1. По цветовому показателю. Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85–1,15. В зависимости от него различают такие анемии: Гипохромная анемия (ЦП < 0,85): - железодефицитная анемия, - талассемии. Нормохромная анемия (ЦП 0,85–1,05): - гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции), - постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния), - неопластические заболевания костного мозга, - апластические анемии, - внекостномозговые опухоли, - анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина. Гиперхромная анемия (ЦП > 1,1): - витамин B12-дефицитная анемия, - фолиеводефицитная анемия, - миелодиспластический синдром, - лекарственные анемии (как правило, гемолитические). 2. По степени тяжести. Лёгкая – уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л. Средняя – гемоглобин в пределах 90–70 г/л. Тяжёлая – уровень гемоглобина менее 70 г/л. 3. По способности костного мозга к регенерации. Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови. Норма – 0,5–2 %. Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) – характерно отсутствие ретикулоцитов. Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) – характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5%. Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) – количество ретикулоцитов в норме (0,5–2%). Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) – количество ретикулоцитов более 2%. 4. Патогенетическая классификация (основана на механизмах развития анемий как патологического процесса). Дисгемопоэтические анемии – анемии, связанные с нарушением функции красного костного мозга. Постгеморрагические (связаны с острой или хронической кровопотерей). Гемолитические (связаны с повышенным гемолизом). 5. Этиологическая классификация. Анемии при хронических воспалениях. При инфекциях: - туберкулёз, - бактериальный эндокардит, - бронхоэктатическая болезнь, - абсцесс лёгкого, - бруцеллёз, - пиелонефрит, - остеомиелит, - микозы. При коллагенозах: - системная красная волчанка, - ревматоидный артрит, - узелковый полиартериит, - болезнь Хортона. Мегалобластные анемии: - Пернициозная анемия. - Гемалитический брадикардит. Симптомы анемии Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитие сердечной недостаточности. Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести. Терапия В основном при лечении анемии используют витамин В12 и препараты железа. Также при низком уровне гемоглобина могут быть применены переливания эритроцитарной массы. В целом тактика лечения зависит от типа анемии и тяжести состояния больного. Тромбоцитопоэз Тромбоциты (кровяные пластинки) представляют собой ограниченные клеточной мембраной фрагменты цитоплазмы гигантских клеток костного мозга (мегакариоцитов). Совместно с белками плазмы крови (например, фибриногеном) они обеспечивают свёртывание крови, вытекающей из повреждённого сосуда, приводя к остановке кровотечения и тем самым защищая организм от кровопотери. Тромбоциты образуются при фрагментации своих предшественников мегакариоцитов в костном мозге. Стволовая клетка крови дифференцируется в общую клетку-предшественницу миелопоэза (КОЕ-ГЭММ), которая под действием тромбопоэтина дает КОЕ-МГЦЭ, а затем – КОЕ-МГЦ. Из последней образуется мегакариобласт, морфологически неотличимый от бластов других ростков кроветворения, но дающий начало промегакариоциту, а затем – мегакариоциту. Эти клетки имеют обильную цитоплазму с отростками, которые прорастают в синусоидные капилляры костного мозга и отшнуровывают кровяные пластинки (тромбоциты) в общий кровоток. Из одного мегакариоцита образуется от 5 до 10 тысяч тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни тромбоцита составляет 5–9 дней. Старые тромбоциты разрушаются в процессе фагоцитоза в селезёнке и клетками Купфера в печени. Различают 5 форм тромбоцитов: юные (0–0,8%), зрелые (90,3–95,1%), старые (2,2–5,6%), формы раздражения (0,8–2,3%) и дегенеративные формы (0–0,2%). Подсчет количества тромбоцитов Существует три метода определения количества тромбоцитов: 1. Подсчет тромбоцитов в счетной камере Горяева микроскопией при фазовом контрасте, т.е. с фазовоконтрастной приставкой. Коэффициент вариации 25–30% В качестве разводящей и гемолизирующей жидкости применяется раствор оксалата аммония. Исследование можно проводить как в крови, полученной из пальца, так и в стабилизированной цитратом венозной крови. В последнем случае полученный при подсчете результат умножают на коэффициент 1,1 (учитывают разведение венозной крови раствором цитрата натрия – 9:1). В предварительно высушенную чистую пробирку пипеткой отмеряют 1,98 мл 1% оксалата аммония и осторожно вносят в нее 0,02 мл крови. В течение 1–2 мин содержимое пробирки тщательно перемешивают без вспенивания. Заполняют две камеры Горяева и на 10–15 мин помещают их для оседания тромбоцитов во влажную камеру (чашку Петри со смоченной фильтровальной бумагой или марлей). В каждой камере подсчитывают тромбоциты в 25 больших квадратах (рис. 1). 2. Подсчет тромбоцитов в мазке крови (по Фонио). Коэффициент вариации 10– 15%. Достоинство – возможность оценить морфологические особенности тромбоцитов. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с расчетом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из содержания в этом объеме количества эритроцитов. Применяют 6% раствор этилендиаминтриацетата натрия (ЭДТА). Смешивают кровь с раствором ЭДТА в соотношении 1:4 (для этого взятый капилляром Панченкова реактив до метки «75» вносять в пробирку, затем добавляют кровь, взятую до метки «0»). Содержимое пробирки перемешивают и готовят тонкие мазки. Фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе в течение 30–45 минут (обычно окраска тромбоцитов занимает в 1,5–2 раза больше времени, чем окраска мазка для подсчета формулы крови). Высохшие мазки микроскопируют с иммерсионным объективом, подсчитывая тромбоциты в тонких местах препарата (эритроциты должны быть расположены изолировано). Подсчет производят следующим образом: в каждом поле зрения считают количество эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. Далее, зная количество эритроцитов в 1 мкл крови, легко подсчитать количество тромбоцитов с помощью пропорции. Т – 1000 эритроцитов Х – Э×106 /мкл Х= Т×Э×106 /1000, где Х – искомое количество тромбоцитов в единице объема крови. 1. Определение количества тромбоцитов на гематологическом анализаторе, коэффициент вариации 4–10%. В настоящее время все шире используются определение количества тромбоцитов и их распределение по величине (гистограмма) с помощью автоматических счетчиков крови, или гематологических анализаторов. Эти аппараты точны, и позволяют проводить экспресс-диагностику (определения выполняются за 1 мин). Подсчет тромбоцитов проводят согласно инструкции к аппарату. Бюджетные модели гематологических анализаторов определяют только количество тромбоцитов, а более совершенные приборы содержат полный анализ тромбоцитарного звена, и позволяют говорить о морфологии тромбоцитов. Развернутый анализ тромбоцитов на анализаторе позволяет определить такие показатели: РLТ – количество тромбоцитов. Норма от 150–400×109/л; При выходе за эти пределы необходима микроскопия мазка. MPV – средний объем тромбоцитов. «Молодые» тромбоциты имеют больший объем. MPV увеличивается с возрастом. Норма: 8–10 фл. PDW ширина распределения тромбоцитов по объему отражает степень анизоцитоза тромбоцитов. Норма = 14–16%. РСТ – тромбокрит, доля объема цельной крови, занимаемая тромбоцитами (аналогичен гематокриту). Норма = 0,15–0,40%. Также гематологический анализатор строит график распределения тромбоцитов по размеру (рис. 2): Рис. 2. Распределение тромбоцитов по объему. Количество тромбоцитов в крови здорового человека колеблется в пределах 150– 400 ×109/л. Снижение числа тромбоцитов (<150 ×109/л) – тромбоцитопения – может наблюдаться при следующих патологических и физиологических состояниях: острый ДВС-синдром; острый лейкоз и миелодиспластические синдромы; гипо- и апластические анемии; нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина; химиотерапия и лучевая терапия; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром; спленомегалия и гепатолиенальный синдром; гепарин-индуцированная тромбоцитопения; эклампсия и преэклампсия; экстракорпоральное кровообращение; гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбция; интенсивная трансфузионная терапия; пароксизмальная ночная гемоглобинурия; иммунные формы патологии (системная красная волчанка и др. коллагенозы, антифосфолипидный синдром, иммунная тромбоцитопеническая пурпура). Повышение числа тромбоцитов (>400×109/л) – тромбоцтоз – наблюдается в следующих случаях: мегакариоцитарные и миелолейкозы; эритремия; вторичный, реактивный тромбоцитоз в случае спленэктомии (через 1–3 недели); внутриполостные кровоизлияния после оперативных вмешательств; спустя 7–10 дней от начала подострого токсико-инфекционного ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания); после перенесенного острого кровотечения; при злокачественных новообразованиях (предвестник опухоли легкого, поджелудочной железы); других причинах хронического ДВС-синдома. Нормальное количество тромбоцитов может не обеспечивать полноценный гемостаз при нарушении функциональных свойств тромбоцитов – тромбоцитопатиях. Поэтому также исследуют функциональные свойства тромбоцитов способность к спонтанной и индуцированной агрегации различными индукторами (агонистами) агрегации: АДФ, коллагеном, ристоцетином и т. д. Для исследования функциональных свойств тромбоцитов используют плазму богатую тромбоцитами. 1. 2. 3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Внутренняя среда организма. Эритроциты: строение, функции. Эритропоэз: стадии и характеристики предшественников. Регуляция эритропоэза: витамины и микроэлементы. 4. Регуляция эритропоэза: эритропоэтины и микроокружение. 5. Эритремия: этиология, патогенез, симптомы, принципы лечения. 6. Анемия: определение, симптомы, терапия. 7. Классификация анемий по цветовому показателю. 8. Классификация анемий по степени тяжести и по регенераторным способностям. 9. Этиологическая и патогенетическая классификация анемий. 10. Тромбоцитопоэз: стадии и характеристики предшественников. 11. Методы подсчета количества тромбоцитов: подсчет в камере Горяева. 12. Методы подсчета количества тромбоцитов: в тонком мазке крови. 13. Методы подсчета количества тромбоцитов: на гематологическом анализаторе. Тромбоцитарные показатели. 14. Тромбоцитопения: определение, причины. 15. Тромбоцитоз: определение, причины. Тромбоцитопатии.
