Влияние экстрагенитальных заболеваний на течение
реклама
Тема: «Влияние экстрагенитальных заболеваний на течение беременности и родов». План: 1) особенности течения беременности, родов и послеродового периода на фоне экстрагенитальной патологии: сердечнососудистых заболеваний, почечной патологии, диабета, болезней крови и других; 2) особенности диспансеризации беременных и ведения родов послеродового периода у женщин с экстрагенитальной патологией; 3) роль акушерки в профилактике осложнений беременности, родов и послеродового периода у женщин с экстрагенитальной патологией. Беременность и пороки сердца. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца; они наблюдаются у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Исход беременности у больных с пороками сердца далеко не всегда благоприятен; патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают видное место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. Причинами подобных неблагоприятных исходов являются следующие: недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы беременных, отсутствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом, сознательный отказ некоторых беременных, страдающих пороками сердца, от врачебного наблюдения ввиду стремления к материнству без учета возможности опасных последствий беременности для здоровья, а иногда и жизни, неэффективные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеродового периода. Основные задачи при обследовании таких беременных включают: 1) тщательное собирание анамнеза (возникновение и развитие заболевания, акушерский анамнез); 2) установление акушерского диагноза; 3) распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки); 4) выявление признаков нарушения кровообращения; 5) распознавание ревматизма, его активности; 6) выявление очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, другие заболевания); других сопутствующих патологических нарушений (анемия, тиреотоксикоз). Важное значение имеют анамнестические данные: указания на боли в суставах (возникшие после ангины), одышку, слабость, сердцебиение, появляющееся после физической нагрузки (еще до беременности). При установлении акушерского диагноза необходимо предусмотреть вероятность акушерских осложнений в родах (например, беременность у первородящей старше 30 лет, тазовое предлежание, поперечное положение плода, узкий таз), а также срок беременности. Крайне желательно решить вопрос о возможности продолжения беременности при сроке ее до 12 нед, так как только в этот период производится искусственный аборт, для прерывания беременности в поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам малое кесарево сечение, возбуждение родовой деятельности). Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и перкуссии, применяются ультразвуковое исследование, рентгенография сердца, электрокардиография, фонокардиография, определение скорости кровотока венозного давления. Причины сердечной недостаточности при беременности разнообразны не всегда ясны. К ним относятся (по В. X. Василенко): 1) увеличение массы иркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII —VIII месяце беременности); 2) возникновение поздних токсикозов беременных, 3) обострение ревматизма, возникновение септического эндокардита; 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфекции, эмболии ветвей легочной артерии; 5) наличие легочной гипертензии и легочного сердца. Признаки сердечной недостаточности при беременности: одышка, изменение времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку, если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением тонких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сердечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени. Жизненная емкость легких значительно уменьшается при возникновении застоя в них. При гипертрофии левого желудочка время кровотока (появление чувства жара во рту после внутривенного введения 5 мл 10% раствора сульфата магния) удлиняется 1416 до 18-20 с. Учащение пульса до 100—110, а особенно свыше 110в минуту, может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствуют сильное нервное возбуждение и температура не повышена. Роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы проводятся под наблюдением врача-кардиолога. Вслед за рождением ребенка на живот кладут тяжесть (мешок с песком), что способствует предупреждению коллапса. В послеродовом периоде больные соблюдают строгий постельный режим. Выписку из родильного дома производят не ранее 3 недель после родов. После выписки из родильного дома за женщиной устанавливают систематическое врачебное наблюдение, потому что ухудшение состояния может наступить через несколько недель и месяцев после родов. Острые и хронические инфекционные заболевания Беременность не предохраняет от инфекционных заболеваний. Возникновение их у беременных возможно так же, как у небеременных. Большинство инфекционных заболеваний при беременности протекает тяжелее, чем у небеременных женщин. Все инфекции, особенно острые, представляют опасность для внутриутробного плода. Нередко происходит гибель плода и преждевременное прерывание беременности. Особенно часто преждевременное прерывание беременности наблюдается при острых инфекционных заболеваниях: сыпном и брюшном тифе, тяжелом гриппе, острой дизентерии, вирусном гепатите и др. Гибель плода и преждевременные роды возникают в связи с интоксикацией организма матери и плода, повышением температуры тела, нарушением функций важнейших органов беременной. Причиной прерывания беременности могут быть кровоизлияния в плаценту и дистрофические изменения в ней, часто возникающие при инфекционных заболеваниях. При указанных изменениях в плаценте многие возбудители инфекционных заболеваний приобретают возможность проникнуть из крови матери к плоду и вызвать его заражение. При этом плод обычно погибает, потому, что в его организме защитные реакции не возникают или бывают очень слабыми. Аборт и преждевременные роды в свою очередь ухудшают течение инфекционных заболеваний. Причиной ухудшения могут быть кровопотеря, изменение обмена веществ, послеродовые (послеабортные) септические заболевания. В настоящее время скарлатина, дифтерия, корь и другие острые инфекционные заболевания у беременных наблюдаются очень редко. Грипп. У беременных грипп встречается чаще других инфекционных заболеваний. Грипп нередко вызывает преждевременные роды, особенно в последние месяцы беременности. У больных гриппом часто возникают осложнения во время родов — слабость родовых сил, кровотечения в пос- ледовом и послеродовом периодах, послеродовые заболевания, связанные с септической инфекцией. Весьма восприимчивы к вирусу гриппа новорожденные дети. При отсутствии надлежащих мер профилактики и лечения грипп быстро распространяется среди детей, находящихся в родильном доме. Для предупреждения распространения гриппа необходимо изолировать женщин и детей при появлении первых признаков этого заболевания. Обязательно ношение масок, проветривание палат, облучение палат ртутнокварцевой лампой. Туберкулез. Заболевание туберкулезом нередко оказывает отрицательное влияние на течение беременности. В свою очередь беременность нередко ухудшает течение туберкулеза. Беременность обычно не оказывает влияния на больных, излечившихся от туберкулеза, и на течение хорошо компенсированных форм этого заболевания. Течение активных форм туберкулеза при беременности ухудшается, особенно в поздние сроки. На туберкулезный процесс неблагоприятно влияет послеродовой период и кормление грудью. При тяжелом течении туберкулеза могут возникнуть преждевременные роды. Переход микобактерий туберкулеза от матери к плоду наблюдается редко; заражение туберкулезом новорожденного ребенка при контакте с больной матерью происходит легко. Все беременные, больные туберкулезом, а также перенесшие это заболевание в прошлом, направляются в обязательном порядке к акушеру-гинекологу и специалисту по туберкулезу (в туберкулезный диспансер). Врачи решают вопрос о допустимости сохранения беременности и методах лечения. При активном туберкулезе легких и других органов, особенно при поражении гортани, показано искусственное прерывание беременности. Сохранение беременности допускается при компенсированном туберкулезе. Беременные, больные туберкулезом, находятся под наблюдением туберкулезного диспансера и женской консультации. При необходимости назначается специальное лечение. Роды у больных туберкулезом проводятся в специальных отделениях, которые организуются в одном из городских родильных домов. В этих учреждениях за больной и ее ребенком устанавливается тщательное наблюдение. При активной форме туберкулеза легких и выделении микобактерий туберкулеза кормление ребенка грудью не разрешается. При затихшем туберкулезном процессе кормление разрешается, но за состоянием кормящей матери устанавливается постоянное наблюдение. При кормлении ребенка нос и рот матери закрывают маской. В целях профилактики туберкулеза новорожденных производят вакцинацию детей в первые туберкулеза. дни жизни Вакцинация ослабленной повышает культурой микобактерий сопротивляемость организма новорожденных к туберкулезу. Сифилис. При нелеченном или недостаточно леченном сифилисе беременность часто заканчивается выкидышем или преждевременными родами. Дети родятся зараженными сифилисом или мертвыми, даже если рождаются в срок. Заражение плода происходит путем передачи инфекции через плаценту, которая при сифилисе подвергается значительным изменениям (сужение сосудов, набухание соединительной ткани, увеличение размеров плаценты). У зараженного новорожденного обнаруживаются сифилитические высыпания на коже, пузыри на ладонях и подошвах, увеличение печени, иногда асцит. Лечение женщины до беременности и во время беременности уменьшает опасность заражения и гибели плода. Правильное и своевременное лечение способствует выздоровлению беременной и рождению здорового ребенка. Поэтому важнейшее значение имеет выявление сифилиса и немедленное направление больной женщины на специальное лечение. Распознаванию сифилиса способствует опрос и тщательное обследование беременной. При опросе выявляются указания на сифилис у самой беременной (наличие в прошлом установленного сифилиса, выкидышей, мертворождений), ее мужа и родственников. У всех женщин в ранние сроки беременности производят реакцию Вассермана. Беременных, больных сифилисом, лечат. Во время беременности проводят лечение по назначению венеролога; после родов лечение матери и ребенка продолжают. Гонорея. Если заражение происходит во время беременности, то возникает острое гонорейное поражение уретры, шейки матки, бартолиновых желез. Гонорейная инфекция у беременных может распространиться на влагалище и вульву, чему способствует сочность и рыхлость тканей. У беременной появляется резь при мочеиспускании и обильные разъедающие бели. На наружных половых органах и во влагалище иногда возникают бородавчатые разрастания — острые кондиломы (острые кондиломы могут возникнуть и при негонорейных заболеваниях). Гонорейная инфекция, возникшая во время беременности, на матку не распространяется. После родов при нелеченной гонорее инфекция обычно переходит на эндометрий; впоследствии процесс может распространиться на трубы, яичники, тазовую брюшину. Во время родов возможно заражение плода. Гонорейная инфекция может вызвать воспаление конъюнктив глаз (бленнорея), прямой кишки, у девочек — поражение вульвы и влагалища. При исследовании беременных всегда необходимо учитывать указания на гонорею (заболевание в прошлом у беременной и у мужа, резь при мочеиспускании, гнойные бели и др.). При наличии признаков гонореи, даже при подозрении на эту инфекцию, производят специальное исследование выделений из уретры, шейки матки, влагалища и других органов. Беременную, больную гонореей, необходимо начать лечить немедленно после установления диагноза. Лечение назначается такое же, как и небеременным женщинам. Гипертоническая болезнь. Беременность, как правило, осложняет течение гипертонической болезни. Только при легкой форме этого заболевания (нерезкая и непостоянная гипертония, отсутствие органических изменений) беременность и роды могут протекать нормально. Тем не менее, эти беременные относятся к группе высокого риска по возникновению поздних токсикозов. При стойком и значительном повышении артериального давления беременность отягощает клиническую картину гипертонической болезни. Только в начале беременности иногда наблюдается временное понижение артериального давления, которое впоследствии вновь нарастает, нередко до высокого уровня. В связи с усиливающимся спазмом сосудов ухудшается питание и кислородное снабжение тканей, возникают расстройства функций важнейших органов и дистрофические процессы в них. В результате этих нарушений появляются головные боли, расстройства зрения, белок и цилиндры в моче. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимого количества питательных веществ и кислорода. Поэтому при тяжелых формах гипертонической болезни нередко наблюдаются задержка развития плода, выкидыши и преждевременные роды; бывают мертворождения. В периоде изгнания у женщины могут возникнуть кровоизлияния в разные органы, в том числе и в мозг. Своевременное распознавание гипертонической болезни у беременных является лучшей профилактикой указанных выше осложнений. При первой же явке в консультации выявляют анамнестические указания на это заболевание и измеряют артериальное давление. Беременных с повышенным артериальным давлением направляют в обязательном порядке к врачу. Для решения вопроса о возможности вынашивания беременности женщину необходимо госпитализировать в терапевтический стационар для детального обследования. При стойких выраженных формах гипертонической болезни показано прерывание беременности. Если женщина желает сохранить беременность, ее подробно информируют о возможных осложнениях. Если женщина категорически против прерывания беременности, необходимо провести беседу с ее ближайшими родственниками. Если женщина продолжает настаивать на сохранении беременности, необходимо наблюдение и лечение ее в кардиологическом стационаре. Аппендицит. Во время беременности может возникнуть острый аппендицит. Аппендицит является тяжелым осложнением беременности. Опасность аппендицита заключается в возможности возникновения перитонита. Во второй половине беременности слепая кишка и червеобразный отросток поднимаются растущей маткой кверху. Перемещение червеобразного отростка ухудшает условия для отграничения воспалительного инфильтрата при остром аппендиците и способствует нарушению спаек при хроническом процессе. Аппендицит может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности; прогноз для женщины во время беременности хуже, чем при отсутствии ее. Лечение аппендицита при беременности хирургическое. Операцию необходимо производить сразу после установления диагноза. Поэтому беременную при наличии признаков аппендицита (боли в правой половине живота, мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга, тошнота и др.) необходимо срочно направить в больницу. Заболевания нервной системы. Психозы, связанные с беременностью и родами, встречаются редко, преимущественно у женщин с неустойчивой нервной системой. Психозы при беременности обычно имеют депрессивный характер; послеродовые возбуждения. При психозы возникновении чаще характеризуются психоза женщину состоянием помещают в психиатрическое учреждение. При правильном лечении психоз беременных и родильниц проходит. У беременных иногда наблюдаются невралгические боли в области тройничного, седалищного, межреберных нервов; редко бывают невриты и полиневриты, происхождение которых связано с беременностью. Беременность может наступить у больной эпилепсией; течение этого заболевания во время беременности обычно ухудшается, реже наблюдается уменьшение количества припадков. Ухудшение течения эпилепсии является показанием для прерывания беременности. Припадок эпилепсии отличается от эклампсического тем, что он происходит при отсутствии повышенного артериального давления, отеков, белка в моче; из анамнеза выясняется, что аналогичные припадки наблюдались до беременности. Заболевания желез внутренней секреции. При этих заболеваниях нередко нарушается менструальная и детородная функция. Однако беременность наблюдается при многих заболеваниях желез внутренней секреции и нередко ухудшает их течение (редко наблюдается улучшение). Заболевания щитовидной железы, типа гипертиреоза (базедова болезнь) и гипотиреоза (микседема) при беременности обычно прогрессируют. Только у некоторых больных признаки базедовой болезни при беременности уменьшаются. Заболевания щитовидной железы являются показанием для прерывания беременности, за исключением тех случаев гипертиреоидизма, когда течение заболевания при беременности улучшается. Беременность у больных диабетом встречается нередко. Течение диабета при беременности обычно ухудшается, может возникнуть кома. Причиной комы является повышенная потребность организма матери и плода в инсулине, количество которого при диабете понижено. При нем нередко возникают многоводие и токсикозы. Плод бывает крупным (или гигантским), нередко рождается с признаками асфиксии, анемии и нарушения обмена веществ. При легких формах диабета, правильном режиме и лечении беременность может развиваться правильно. Больные диабетом, сохраняющие беременность, должны получать специальную бедную углеводами диету, инсулин, витамины. Больная должна находиться под эндокринолога. наблюдением врачей — акушера-гинеколога и Анемия беременных — анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Среди анемий у беременных 75-90% составляют железодефицитные анемии, другие формы анемии встречают гораздо реже. Распространённость анемии у беременных достигает 18-80%. Анемия у беременных, особенно существовавшая до беременности, значительно увеличивает перинатальные потери и заболеваемость новорождённых: ■ повышение перинатальной смертности (140-150%о); ■ повышение перинатальной заболеваемости до 1000%о; ■ ЗРП (32%); ■ гипоксия (63%); ■ гипоксическое поврежедние мозга (40%); ■ инфекционно-воспалительные заболевания (37%). Факторы риска развития анемии у беременных: ■ плохие бытовые условия жизни; ■ вредные факторы производства, экологическое неблагополучие; ■ несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов; ■ наличие анемии в анамнезе; ■ короткие интергенетические промежутки; ■ указания на кровопотерю; 1 ■ многоплодная беременность; ■ хронические инфекции; ■ хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов; ■ неблагоприятная наследственность. У большинства женщин к 28-30-й недели беременности развивается физиологическая полицитемическая гемодилюция, которая связана с нерав- номерным увеличением объёма циркулирующей плазмы крови и количества эритроцитов. Данное состояние сопровождается снижением показателей гематокрита, гемоглобина, уровня эритроцитов. Подобные изменения состава красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. К развитию анемии в равной степени приводит дефицит железа и белка. Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии — сбалансированное по количеству и качеству питание беременной, профилактика и лечение ранней ПН. Профилактика железодефицитной анемии показана беременным: ■ проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения; ■ с обильными и длительными менструациями до беременности; ■ при коротком интергенетическом интервале; ■ при многоплодной беременности; ■ при длительной лактации. Для клинической картины анемии во время беременности характерны: вялость, общая слабость; бледность кожных покровов и слизистых; субиктеричность склер, области носогубного треугольника, ладоней; отёчность; ломкость волос, ногтей; патологическая пигментация кожи; увеличение печени и селезёнки; шумы при аускультации сердца; вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой и толстой кишки; жидкий стул. В лёгких случаях общие симптомы могут отсутствовать за счёт развития компенсаторных механизмов (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем). При длительном течении возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов вследствие дистрофических процессов в них. Выделяют два периода в течении железодефицитной анемии: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В начальном периоде возникают многие субъективные жалобы и клинические признаки (слабость, недомогание, снижение работоспособности, учащённое сердцебиение, одышка), однако они менее выражены. При объективном обследовании больных обнаруживают «малые симптомы дефицита железа» (признаки нарушения трофики эпителиальных тканей): атрофию сосочков языка; хейлит («заеды»); сухость кожи и волос; ломкость ногтей; жжение и зуд вульвы. Осложнения для эмбриона и плода Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности. Вследствие анемической ангиопатии происходит нарушение формирования плацентарного ложа и ранней плаценты с возникновением каскада патологических процессов, приводящих к хронической фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и ЗРП. Для уточнения характера анемии необходимы исследования количества билирубина в крови, концентрации уробилиногена и жёлчных пигментов в моче, исследование функции печени, почек, ЖКТ. Дифференциальная диагностика проводится врачом. Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать от гемоглобинопатии, талассемии, других форм анемии и синдрома анемизации вследствие других экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Тяжёлая степень анемии. ■ Отсутствие эффекта от лечения в течение 2 мес или прогрессирование анемии. ■ Наличие признаков апластической или гемолитической анемии. ■ Возникновение проявлений геморрагического синдрома. При анемии показана консультация терапевта, в особых случаях — гематолога. Лечение ■ Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов. ■ Ликвидация гипоксии. ■ Лечение плацентарной недостаточности. ■ Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений. ■ Профилактика осложнений беременности и родов, коррекция микро- биоценоза. ■ Ранняя реабилитация в послеродовом периоде. Немедикаментозное лечение В настоящее время анемию считают белково-железодефицитным состоянием. Беременным назначают диету, богатую железом и белком, но достичь нормализации уровня гемоглобина в крови с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса —20%, из растительных продуктов — всего 0,2%). Также рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка. Большая часть железа при традиционном питании находится в не связанной с белком форме, и его усвоение зависит от ряда факторов: потребности в железе организма в данный момент, способности ЖКТ к всасыванию железа. Беременность и гломерулонефрит. «Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудитель болезни — b-гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Заболевание обычно начинается в детском возрасте. Оно может возникнуть после ангины катара верхних дыхательных путей, гнойничковых заболеваний кожи, рожи, как осложнение скарлатины, позднего токсикоза бкременных. Гломерулонефрит может протекать в острой и хронической форме. Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме. Первая форма возникает внезапно, через 10—12 дней после стрептококкового заболевания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертензией, одышкой, головной болью, болями в пояснице, макрогематурией, протеинурией и цилиндрурией. Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но долго сохраняются патологические изменения в моче. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму. Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, микрогематурией и протеинурией. Эта форма болезни протекает легко, чаще принимает хроническое течение. При острой форме гломерулонефрита плод обычно погибает антенатально или рождается преждевременно. Беременность при острой форме гломерулонефрита, гипертонической форме болезни, обострении хронического гломерулонефрита с азотемией противопоказана. Хронический гломерулонефрит у беременной чаще всего имеет латентную форму, реже гипертоническую, нефротическую или смешанную. Латентная форма характеризуется незначительной протеинурией, непостоянной гематурией и цилиндрурией, иногда наблюдается постоянная гематурия. Все формы хронического нефрита завершаются рано или поздно хронической почечной недостаточностью. При гломерулонефрите у беременной часто возникает поздний токсикоз, преждевременные роды, повышается перинатальная смертность. При латентной форме пиелонефрита возможно сохранение беременности; при нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Подобные больные должны госпитализироваться не позже 36—37 нед беременности. Лечение беременных с пиелонефритом должно дезинтоксикационным и симптоматическим. быть инфузионно- Эффективно применение ампициллина — по 500 мг 4 раза в день. Беременность и холецистит. Заболевание холециститом и желчнокаменной болезнью наблюдается у беременных нередко. По данным ряда авторов, у 30 — 35% заболевание возникает во время беременности или после родов. Беременность может быть провоцирующим фактором по следующим причинам: при ней возникает дискинезия желчных путей, затруднение оттока желчи, во второй половине беременности — гиперхолестеринемия. Заболевание характеризуется болями, иррадиирующими в правое плечо и надключичную область, чувством давления в правом подреберье и в области желудка, нарушением аппетита, повторной рвотой, повышением температуры. Диагностика основана пальпации печени, на перечисленных результатах выше симптомах, данных дуоденального зондирования, ультразвукового исследования (до 32 нед беременности). При появлении указанных выше симптомов необходимо холецистит дифференцировать от преждевременных родов, стенокардии, пиелита, самопроизвольного воспаления придатков аборта, матки и аппендицита. Нередко при этом наблюдается так называемый холецистокардиальный синдром. Необходимо учитывать также наличие самостоятельных болей в правом подреберье, повышение температуры, лейкоцитоз; болезненность при пальпации в правом подреберье и указанные выше характерные симптомы холецистита. Если приступ холецистита впервые возникает после родов, необходимо дифференцировать его от аппендицита и воспаления придатков матки. Вопрос о хирургическом вмешательстве у беременной или родильницы возникает сравнительно редко и решается совместно с хирургом. Беременность и психоактивные вещества. Табакокурение в Российской Федерации приобрело характер пандемии: в 14 лет 38% девушек-подростков являются курильщицами, к 18 годам их число увеличивается до 75%. Доля курящих беременных также велика (23%). Как у курящих, так и у бросивших курить возрастает частота осложнений беременности [ранних токсикозов в 3 и 1,7 раза соответственно, гестозов в 1,4 раза (в том числе тяжёлых форм в 6 и 4,7 раза), угрозы прерывания беременности в 2 раза]. В Российской Федерации 42% женщин принимают алкоголь во время беременности, 12% злоупотребляют им. Ежегодно 4,3% детей рождаются с фетальным алкогольным синдромом от матерей-алкоголичек. Фетальный алкогольный синдром — сочетание врождённых аномалий со множественными нарушениями физического и умственного развития. Он включает: ■ задержку развития плода; ■ микроцефалию; ■ микрофтальмию; ■ умственную отсталость и другие неврологические нарушения; ■ изменённые черты лица (уплощённые переносица и губной желобок, узкая верхняя губа и срастание век в углах глаз); ■ самопроизвольные аборты во II триместре беременности; ■ внутриутробную гипоксию. Заболеваемость составляет I—2 на 1000 беременностей. При фетальном алкогольном синдроме перинатальная смертность составляет 170%с. Фетальный алкогольный синдром может развиться как на фоне системати- ческого приёма алкоголя, так и после единичных случаев употребления женщиной большого количества спиртного. Показано, что при употреблении алкоголя более 50 мл в сутки (в пересчёте на чистый спирт) в течение беременности 32% детей рождаются с пороками развития, 12% из них — с микроцефалией, 30-49% — с врождёнными пороками сердца, 18-41% — с пороками опорно-двигательного аппарата. Распространённость наркомании среди беременных составляет около 11%. При наркомании значительно повышается риск как перинатальной патологии (ЗРП, гипоксии плода, развития абстинентного синдрома), так и осложнений со стороны матери (гестозов, самопроизвольных абортов, преждевременных родов). Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧинфекцией и гепатитами. Опиоиды, в отличие от кокаина, не повышают риск развития врождённых пороков у плода. При употреблении опиоидов у 95% новорождённых развивается абстинентный синдром, в 12—25% случаев — в тяжёлой форме. Патогенетическое влияние табакокурения на беременность и плод. Курение сопровождается проникновением в кровь матери оксида углерода (СО). При взаимодействии его с гемоглобином образуется карбо- ксигемоглобин, что приводит к циркулярной гипоксии. В результате этого развиваются микроангиопатия, вазоконстрикция, повреждение эндотелия сосудов, подавление синтеза простагландинов в сосудах плаценты. Данные процессы приводят к нарушению формирования плацентарного ложа с последующим развитием преждевременного старения плаценты, ПН, ЗРП. Во время курения концентрация карбоксигемоглобина в крови плода превышает таковую в крови матери в 2-3 раза, что приводит к тяжёлой гипоксии. Также курение во время беременности способствует: ■ активации проканцерогенов, увеличивая тем самым риск онкологических заболеваний у детей; ■ увеличению числа делений в некоторых генах клеток крови плода; ■ накоплению токсичных веществ (кадмия, марганца) и снижению уровня цинка, меди в крови плода. Патогенетическое влияние алкоголя на беременность и плод. Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят от времени и длительности его воздействия, режима алкоголизации. Характерно, что нет пороговой дозы, приводящей к ФАС, хотя выраженность симптомов имеет дозозависимость. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер, его концентрация в крови плода достигает 80-100% от содержания в материнской крови. Влияние алкоголя на плод усугубляется отсутствием у него ферментных систем, расщепляющих этанол. В связи с этим этанол и ацетальдегид накапливаются в амниотической жидкости и оказывают длительное воздействие на плод. Особенно чувствителен зародыш к алкоголю в период органогенеза (2-9 нед); употребление этанола в это время может привести к порокам развития и уродствам. В более поздние сроки под воздействием этанола развиваются функциональные дефекты и нарушения, затрагивающие центральную нервную систему. Действию алкоголя подвержены все органы плода, но наиболее часто поражаются ткани мозга и сердца. Патогенетическое влияние наркотиков на беременность и плод. Наркотические препараты очень многообразны, однако можно выделить общие механизмы их влияния на беременность и плод. Большинство из них обладают токсическим эффектом, схожим с действием этанола. Отличительная черта действия наркотиков — способность вызывать наркотическую зависимость и абстинентный синдром у новорождённого. Практически все наркотики вызывают задержку физического и психического развития плода, а некоторые угрожают его жизни, провоцируя невынашивание и пороки развития. Большинство наркотиков вызывает выброс адреналина как у матери, так и у плода, в результате чего происходят генерализованный спазм сосудов, повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма (тахикардия). У новорождённых могут развиваться острые нарушения мозгового кровообращения вследствие повышенного артериального давления и вазоспазма. Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. В группу для выборочного обследования включают женщин: ■ с низким социально-экономическим положением; ■ уклоняющихся от дородового наблюдения; ■ ранее совершавших уголовные преступления; ■ страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями.