doc - BestMedIsrael

Выписка из амбулаторной карты № 340676.
Куанов Галым 21.12.64 г.р.
Проживает: г. Актобе, Абулхаир-Хана 73 - 72.
Инвалид 2- ой группы.
Клинический диагноз:
Состояние после удаления объемного образования головного
мозга в правой теменно-затылочной доле. Посттрепанационный дефект правой теменной и
затылочной костей. Синдром трепанированных. Рецидив образования в правой теменнозатылочной области. Левосторонний гемипарез. Гемиатоксия с выраженным нарушением
функций движения.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертеизия 1 риск 2. Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Хронический обструктивный бронхит в стадии
ремиссии.
Жалобы:
На интенсивные головные боли, тошноту, головокружение, слабость в левых
конечностях, ограничение движения, пульсацию в области дефекта черепа в правой теменнозатылочной области, эпилептические припадки с судорогами в левых конечностях переходящие в
общесудорожные приступы с утратой сознания, резкую слабость.
Ан
(1Л1НСЗ Заболевания: Считает себя больным с 2004 года, когда был выставлен
диагноз заболевание головного мозга. В октябре 2004 года был прооперирован в г. Оренбург с
диагнозом: Внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной доли головного мозга проведена резекционная трепанация черепа в темненной области, удаление опухоли. В октябре
2006 года повторная операция с диагнозом: Опухоль (саркома) правой теменно-затылочной
области головного мозга. Рецидив. Глубокий левосторонний гемипарез. Ликварная подушка правой
теменной области. После операции состояние стабилизировалось, слабость в левых конечностях
сохранялась, наблюдалась умеренно выраженная ликворная подушка в области дефекта, ходил
самостоятельно. Ухудшение состояния в сентябре 2007 года на КТ - признаки рецидива опухоли
(с большой опухолевой кистой) в правой теменно-затылочной области мозга. В октябре
2007 года выполнена операция обнажения правой теменно-затылочной области мозга, удаление
внутри мозговой опухоли. В ходе операции выявлено широкое распространение инфилыпративной
опухоли в глубинные и парамедиальные отделы правого полушария, а также в строму теменной и
височной доли. Гистологически - глиобластома. В апреле
2008 года находился на стационарном лечении в оренбургском областном онкодиспансере с
диагнозом: Рецидив злокачественной опухоли правого полушария большого мозга. На КТ в правой
теменно-затылочной области определяется объемное образование причудливой формы, с
неровными контурами, неоднородной кистозно-солидной структуры, размерами 100,0*60,0*70,0
мм (вертикальный, фронтальный, сагиттальный соответственно), с выраженным
перифакалъным отеком, пролобирующим в трепанациониый дефект черепа на 20 мм. Было
проведено лечение ДЛТ на опухоль головного мозга СОД=61,3 Гр. 21 мая 2008 года КТ без
динамики в сравнении с представленными номограммами. Ухудшение состояния с августа 2009
года. На номограмме от 2 сентября 2009 имеется прогрессирование процесса. Лечился
стационарно с 21 сентября по 2 октября 2009 года в ОКБ по поводу основного заболевания,
выписан без положительной динамики.
АнаМНеЗ ЖиЗНи:
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки более 10 лет. Хронический
обструктивный бронхит с детства.
Объективный
СШаШуС': Сознание ясное, адекватен, зрачки D=S. Горизонтальный
нистагм в обе стороны. Сглаженность левой носогубной складки. Рефлексы с рук и ног D>S. В
позе Ромберга неустойчив. Координаторные нарушения. Нарушений чувствительности нет.
Менингиалъных знаков нет. Тремор век и пальцев кистей. Левосторонний гемипарез.
Гемигиперстезия слева. Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания.
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание ослабленное везикулярное,
хрипов нет. Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца
приглушены, тахикардия. Границы сердца в пределах нормы. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧСС 88 в 1
мин.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, без болезненный. Печень по краю рёберной дуги. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул диурез в норме.
Обследование:
12.10.09 года OAK: СОЭ - 8 мм в час НВ - 151 г/л ЦП - 0,9 Эр - 5,3*1012 /л Лейк. 7,4*10? /л Э -16%
П/Я - 1 % С/Я - 39% Л - 42% М - 2%>.
12.10.09. года уд. Вес - 1020, реакция кислая, белок не определяется, эпителий единичный,
лейкоциты единичные.
12.10.09. Биохимия крови: Билирубин общий - 10,1 ммоль/л, прямой - 0, непрямой - 10,1, Тимоловая
проба - 1 ед., АЛТ - 10,3 г/л, ACT - 12 г/л, глюкоза - 4,91 ммоль/л, Остаточный азот - 21 ммоль/л,
Мочевина - 6,46 ммоль/л, Креатинин - 52, 89 ммоль/л. Кровь Реакция Вассермана - отрицательная
от 10.2009 г. № 6138. Кал па я/г от 12.10.2009 года - отрицательный.
ЭКГ 10.10.2009 г: Синусовый ритм 78 уд в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Анализ крови на
ВИЧ от 8.10.2009 № 691: отрицательный. Рентгенография от 16.04.09: теней подозрительных
на МТБ нет.
М-ЭХО ЭС: дополнительные сигналы в умеренном количестве с обеих сторон. Смещение
срединных структур мозга D-+S на 4 мм.
КТ головного мозга от 2.09.2009 года: рецидив образования в правой теменно-затылочиой
области, прогрессирование процесса.
Осмотр специалистов:
12.10.09 окулист: Нейроретинопатия.
Направляется в ННМЦ г. Астана для получения высококвалифицированной медицинской помощи
по квоте.
Главный врач
Имамбаев Б. Ж.
Зав. ОтОелением
Рахова Б. Е.
Лечащий врач
Ильина И. В.