Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава

Е.В.Агафонова
ГУЗ Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр
Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава.
Обследование лиц с повреждениями лучезапястного сустава и кисти начинается с изучения
клинического статуса и механизма травмы. Данные клинического исследования оцениваются
комплексно с учётом жалоб, собранного анамнеза, результатов осмотра и лучевого обследования.
Методами лучевой диагностики лучезапястного сустава является рентгенография, компьютерная
томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Полипозиционная рентгенография применяется для выявления травматических повреждений.
При наличии перелома оценивается конгруэнтность суставных поверхностей, наличие смещения
отломков.
Целью КТ является установление наличия (или же отсутствия) переломов костей, а также
повреждений окружающих мягких тканей; определяется присутствие гематом и отёка мягких
тканей, патологического скопления жидкости в полостях сустава, вокруг сухожилий. По ширине
суставных щелей косвенно судят о повреждении связок.
МРТ благодаря своим физическим особенностям позволяет детализировать и оценивать все
мягкотканые компоненты области лучезапястного сустава и кисти. Основные преимущества этого
метода – хорошее контрастирование мягких тканей, визуализация хрящевых структур,
неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки.
Укладка больного для выполнения рентгенографии лучезапястного сустава в прямой ладонной проекции и в
боковой ульнарной проекции.
Укладка больного для проведения СКТ лучезапястного сустава и кисти (а, б).
Укладки больного для проведения МРТ лучезапястного сустава и кисти: а — на аппарате закрытого типа с
напряженностью магнитного поля 1,5 Т; б — на аппарате открытого типа с напряженностью магнитного поля
0,23 Т
1.
Синдром повреждения костей.
Ушибы костей (контузионные поражения) – определяются только при МР-исследовании, на
томограммах в режиме Т2-ВИ с подавлением МР-сигнала от жира визуализируется как зона
субкортикального или субхондрального повышения МР-сигнала в пределах губчатого вещества, на
Т1-ВИ отмечаются зоны умеренного снижения МР-сигнала. Несмотря на повреждения трабекул
костной ткани, рентгенологические исследования, включая КТ, не позволяют обнаружить
патологические изменения.
Микропереломы – микроструктурные повреждения костной ткани, выявляются только при
проведении МРТ. В губчатом веществе поврежденной кости на фоне зон отёка костного мозга на
Т1-ВИ визуализируются гипоинтенсивные, а на Т2-ВИ с подавлением МР-сигнала от жира –
гиперинтенсивные сигналы линейной, очаговой или зигзагообразной формы. При этом
кортикальный слой остаётся, как правило, неповреждённым. На рентгенограммах и компьютерных
томограммах повреждения костной ткани не выявляются как в ранние, так и в отдалённые сроки.
Скрытые переломы – этим термином обозначаются такие переломы, которые первично не были
выявлены рентгенологически и обнаружены только методом МРТ. Линия перелома
визуализируется как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ в виде линейной структуры неправильной формы,
пониженной интенсивности, окружённой зоной отёка. Лучше скрытые переломы определяются на
изображениях с подавлением МР-сигнала от жира. На отсроченных рентгенограммах линия
перелома появляется только на 5-10 день. Через 1,5-2 мес. после травмы рентгенография и КТ у
пациентов со скрытыми переломами позволяют визуализировать незначительные облаковидные
остеосклеротические изменения по ходу линии перелома – как проявления репаративного
процесса.
Скрытый перелом метаэпифиза правой лучевой кости: а, б — на фронтальных МР-томограммах (Т2-ВИ с
подавлением МР-сигнала жира и Т1-ВИ) определяется линия перелома эпифиза лучевой кости, окруженная
зоной отека костного мозга
Переломы костей – рентгенологическая семиотика переломов костей включает наличие прямых
признаков перелома - линии перелома и смещение отломков. Линия перелома – это нарушение
целостности костной ткани и представляет собой полоску просветления с неровными, чаще
зазубренными краями. В случае если линия перелома не достигает противоположного края кости,
её называют трещиной. Косвенными признаками переломов является – расширение суставной
щели, неконгруэнтность суставных поверхностей, изменение формы костей. Семиотика при КТ
лучезапястного сустава схожа с рентгеновскими признаками. Однако при КТ чаще выявляются
переломы без смещения отломков и дополнительные линии перелома, не определяемые при
рентгенографии. На МРТ линия перелома представлена низкоинтенсивным мр-сигналом линейной
формы как на Т1-, так и на Т2-ВИ, доходящим до края кости. В острую стадию вокруг линии
перелома на Т2-ВИ выявляется высокоинтенсивная зона отёка костного мозга.
Аваскулярный (асептический) некроз – нередко сопутствует переломам, основная причина
асептического некроза – нарушение трофики участка кости при повреждении питающих артерий.
Предрасполагающим фактором к развитию остеонекроза явялется анатомическая особенность
строения запястья. Так, сосуды, питающие кости запястья, не проникают через хрящ, а входят
через крепящиеся к бугристостям связки и отверстия питающих артерий. Кровоснабжение здесь
достаточно скудное и идет от дистального конца кости. При переломах нарушается целостность
артериальной веточки, проходящей вдоль кости. Чем проксимальнее расположена линия перелома,
тем хуже условия заживления из-за нарушения кровоснабжения. Методом выбора в диагностике и
стадировании остеонекроза костей запястья является МРТ. Выделяют 4 стадии:
I ст. – при рентгенологическом исследовании и на КТ характеризуется лёгкой уплотненностью
структуры костной ткани. При МРТ отмечается некоторое повышение интенсивности МР-сигнала
на Т2-ВИ и минимальное ослабление интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ, распространяющееся
на всю кость. При контрастном усилении наблюдается однородное повышение сигнала.
II ст. – рентгенологически и на КТ характеризуется склерозом, неоднородностью
субхондрального слоя, лёгким уплотнением выпуклых контуров кости. При МРТ определяются
точечные зоны более выраженного понижения МР-сигнала на Т1-ВИ с прогрессирующим
повышением МР-сигнала и Т2-ВИ, не накапливают контрастного вещества.
III ст. (фрагментация) – кость претерпевает структурные изменения с потерей высоты,
фрагментацией и вытяжением в сагиттальном направлении. На рентгенограммах и КТ кость
представлена отдельными плотными фрагментами неправильной формы, между которыми
располагаются участки просветления. На МР-томограммах аваскулярный некроз характеризуется
снижением МР-сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ за счёт проявлений фиброза и склероза. На Т2-ВИ
между некротическими костными участками обнаруживаются локальные или рассеянные зоны
повышения МР-сигнала. При введении контраста отмечается его накопление в периферических
зонах, либо точечными участками в ткани с репаративной грануляцией.
IV ст. – характеризуется присоединением вторичных изменений в виде деформирующего
артроза.
2.
Синдром повреждения связок.
Разрывы связок подразделяют на полные и частичные. При рентгенографии о наличии полного
разрыва можно судить по нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. При КТисследовании выявляется утолщение и неровность контуров поврежденной связки, перифокально
могут отмечаться участки кровоизлияний и отёка. Методом выбора при исследовании связочного
аппарата является МРТ.
Полный разрыв идентифицируется при полном перерыве волокон, нечеткости контуров,
волнообразности волокон и часто сопровождается локальным отёком мягких тканей и
кровоизлиянием, характеризующиеся повышением МР-сигнала на Т2-ВИ.
При частичном повреждении отмечается утолщение связки, нечёткость её контуров и
повышение МР-сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ.
Застарелое повреждение ТФХК: а — фронтальная МР-томограмма (Т2-ВИ) — локтевой разрыв суставного
диска (1), частичное повреждение локтевой коллатеральной связки (2), гидроартроз лучезапястного сустава; б
— аксиальная МР-томограмма (Т1-ВИ) — подвывих головки локтевой кости к тылу; в — аксиальная МРтомограмма (Т2-ВИ): разрыв ладонной лучелоктевой связки (1), гидроартроз лучелоктевого сустава (2)
3.
Синдром повреждения сухожилий.
Повреждения сухожилий включают частичные и полные разрывы, проявления теносиновита и
посттравматического тендиноза.
Теносиновит – при КТ отмечается увеличение диаметра сухожилий с сохранений его округло
формы и чётких контуров, по периферии обнаруживается жидкостное содержимое. При МРТ на
аксиальных Т2-ВИ томограммах визуализируется гиперинтенсивный ободок вокруг сухожилия, на
сагиттальных Т2-ВИ томограммах определяется распространение жидкости вдоль сухожилия.
Посттравматический тендиноз возникает в результате вторичных дистрофических
изменений из-за ухудшения кровообращения в результате ранее перенесенных повреждений. На
рентгенографии и КТ определяются кальцинаты в проекции расположения сухожилия. На МРтомограммах определяется утолщение сухожилия, неоднородность сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ.
4. Синдром повреждения суставов.
Большинство травм лучезапястного сустава сопровождается симптомами экссудативного
синовита. При КТ в полости сустава определяется жидкостное содержимое. На МР-томограммах
выявляется суставной выпот в виде повышения МР-сигнала на Т2-ВИ. Кроме того, отмечается отёк
костного мозга в субхондральных отделах эпифизов костей, отёк периартикулярных тканей. При
длительно существующих повреждениях суставных структур при рентгенографии и КТ можно
определить признаки посттравматического артроза в виде изменения суставной щели, неровности
субхондральных пластинок и контуров суставных щелей, мелкие (до 1 мм) субхондральные
эрозии, разрастания краевых остеофитов. На МРТ посттравматический артроз проявляется
неравномерным истончением суставного хряща, дегенеративными изменениями связок,
умеренным эрозированием субхондрального слоя и наличием мелких субхондральных кист.
В условиях ГУЗ «ЗабКДЦ» выполняются все вышеперечисленные методики исследования
лучезапястного сустава. МРТ проводится на аппарате «ACHIEVA» 1,5 Т с 2012 года. Для
прохождения всех видов исследования на базе ГУЗ «ЗабКДЦ» необходимо направление с
поликлиники по месту жительства, специальной подготовки не требуется.