ремез г.а. - Московский государственный медико

На правах рукописи
УДК: 616.314.17-089.5-031.84-02:616-008.9
Ремез Галина Александровна
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
И МОНИТОРИРУЕМОЙ СЕДАЦИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.14 – «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
2
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
Заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук Добродеев Антон Сергеевич
Официальные оппоненты:
д.м.н., проф. Сысолятин Святослав Павлович, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова
д.м.н., проф. Чергештов Юрий Иосифович, зав. кафедрой хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ
Ведущая организация:
Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА)
Защита состоится __ мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по
адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития
России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ апреля 2012года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П. Дашкова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последние годы много сделано для повышения эффективности и безопасности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме (РабиновичС.А., 2002-2008, КулаковА.А., 2008).
Однако известно, что любые стоматологические вмешательства с клинически значимой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы
могут стать причиной развития тяжелых, иногда угрожающих жизни пациента осложнений. Традиционный подход в этих случаях не всегда оправдывает
себя, когда все проблемы обеспечения безопасности больного неизбежно
возлагает на себя врач-стоматолог (Зорян Е.В. и соавт., 2007)
Во-первых, он не располагает достаточным опытом и компетенцией
мониторинга жизненно важных функций организма во время стоматологического лечения. Во-вторых, необходимы знания и навыки для проведения корригирующей терапии возникающих отклонений гемодинамических и метаболических показателей. Врач-стоматолог при отсутствии анестезиолога
должен консультировать больных у врачей специалистов (Стош В.И. и соавт., 2004).
Развитие стоматологической науки, использование новых сложных методик и оборудования в хирургической стоматологии при проведении имплантаций, вмешательств на верхнечелюстных пазухах, костных пластик, пародонтологических операциях, работе с использованием дентального микроскопа при эндодонтическом лечении, требует большого напряжения и постоянного внимания от доктора и ассистента.
При работе с увеличением, врач должен привыкнуть к тому, чтобы работать вне поля зрения, при этом необходимо быть предельно осторожным
при перемещении режущих инструментов в поле зрения и за его пределы,
чтобы не травмировать пациента. Пациент должен сидеть неподвижно в течение всего периода работы с микроскопом. Если пациент будет двигаться,
все преимущества, связанные с фиксированным и стабильным рабочим по-
4
лем исчезают (J.L.Gutmann, T.C. Dumsha.,2008). В таких условиях врачстоматолог не может обеспечить надежный контроль состояния пациента.
На современном этапе более целесообразным является совместное ведение таких больных стоматологом и анестезиологом, оценивающим как эффективность анестезии, так и осуществляющим мониторинг жизненно важных функций и, в случае необходимости, проводящим адекватную корригирующую терапию, что позволяет стоматологу полностью сосредоточиться на
выполнении своих задач.
Все эти и многие другие факторы (длительное вынужденное пребывание в стоматологическом кресле, наличие стресса, панических атак, прием
нескольких медикаментов, в частности, тех, которые воздействуют на уровень сознания и величину сердечного выброса и т.д.) делают выбранную тему актуальной, отвечающей запросам современной амбулаторной практики.
Цель исследования
Повышение безопасности и эффективности стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом путем сочетанного применения
местной анестезии и мониторируемой седации.
Задачи исследования
1.
Обосновать необходимость сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации на амбулаторном стоматологическом
приеме у больных с метаболическим синдромом для профилактики
системных осложнений.
2.
Оценить клиническую эффективность и безопасность этого методаобезболивания у больных с метаболическим синдромом.
3.
Изучить особенности влияния этого метода анестезии на эндокриннометаболические и гемодинамические показатели во время амбулаторного лечения больных с метаболическим синдромом.
4.
Обосновать преимущества сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации у больных с метаболическим синдро-
5
мом во время амбулаторных стоматологических вмешательств по
уровню антистрессовой защиты.
Научная новизна
Впервые были обоснованы преимущества сочетанного применения
местной анестезии (МА) и мониторируемой седации (МнС) у больных с метаболическим синдромом (МС) при амбулаторном стоматологическом лечении для профилактики и своевременной коррекции осложнений на системном уровне. Доказано, что только совместная работа анестезиолога и стоматолога является гарантией безопасности пациента с тяжелой сопутствующей
патологией во время амбулаторного стоматологического лечения.
Современный методологический подход впервые подтвержден объективными данными мониторинга, как жизненно важных функций, так и показателей стресс-гормонов, метаболизма, уровня сознания.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют эффективно и безопасно проводить лечение в амбулаторных условиях больных с сопутствующей патологией в виде МС. Данная работа предоставила возможность проведения стоматологического лечения различной сложности у больных с клинически значимой патологией сердечно-сосудистой системы в условиях МА, МнС и их сочетания
без развития угрожающих жизни и здоровью сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Для уменьшения патологического влияния на организм пациента операционного стресса при стоматологических вмешательствах у больных с
МС, целесообразно применение МнС в сочетании с МА артикаинсодержащими местными анестетиками.
Включение этой методики в комплекс стоматологическоголечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в рамках
МС надежно блокирует механизмы психо-эмоционального стресса и чрезмерную активацию вегетативной нервной системы, что объективно подтвер-
6
ждается динамикой концентрации катехоламинов в крови, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, а, значит, гарантирует отсутствие
сердечно-сосудистых осложнений.
Личное участие автора
Автор лично провела клиническое обследование и стоматологическое
лечение 122 пациентов 35-80 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 63 пациентов с сопутствующим МС автор исследовала особенности гемодинамических и эндокринно-метаболических показателей при стоматологическом лечении пациентов с сочетанием МА и МнС. У 59 больных со
схожей сопутствующей патологией автор исследовала те же параметры организма при стоматологическом лечении только под МА. Автор принимала
непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к
применению МнС в сочетании с МА на этапах стоматологического лечения в
зависимости от тяжести клинических проявлений МС у пациентов.
В ходе сбора и на этапе анализа полученного материала для диссертационной работы соискатель освоила методы статистической обработки. Автором лично проработан большой объем научной литературы, что представлено в литературном обзоре.
Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и
сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. XXVI Всероссийской научно-практической конференции « Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации »
в рамках симпозиума «Безопасность стоматологического лече-
ния» (г. Москва, сентябрь, 2011г.);
2. Диссертационная работа апробирована 25января 2012 г. на совместном
заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии
ФПДО и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и че-
7
люстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также отделения анестезиологииреанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ФГБУ
«ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ и СР России.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО
Московского государственного медико-стоматологического университета,
сети клиник «Центр эстетической стоматологии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в
журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит
из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источников (54 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 18 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Было обследовано 122 пациента обоего пола в возрасте от 35 до 80 лет,
которые имели клинически проявляющийся МС и обратились за стоматологической помощью. Возраст пациентов составил в среднем 52,8+1,7 года.
Относительное большинство составили мужчины – 72 (59,02%) в трудоспособном возрасте, количество женщин составило 50 человек (40,98%) (рис.1).
Это объясняется структурой коллективов предприятий и организаций прикрепленных к клинике в рамках договора ДМС. Отмечено, что в возрастной
группе от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в группе 50-69летних пациентов его распространенность практически одинакова у мужчин
и женщин (В.Сергеев, 2009).
Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 2.
8
Из представленных данных видно, что 33,6% пациентов были в возрасте 4655 лет, а группы пациентов, соответствующие возрастным диапазонам 35-45
лет и 56-65 лет, оказались равными и составили по 28,69% от общего количества обследованных больных. Самой малочисленной стала группа пациентов
в возрасте старше 65 лет – 11 человек, что соответствовало чуть более 9%.
40.98%
мужчины
59.02%
женщины
Рис. 1. Общее количество обследованных пациентов.
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
женщины
мужчины
35-45 лет
46-55 лет
56-65 лет
старше 65
лет
Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу.
Таким образом, 122 больных были соответственно разделены на две
группы, в которых основной сопутствующей патологией являлся МС. Подробные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов были
получены на основании результатов обследования на базе поликлинического
отделения Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и СР России.
1 группа (основная) – 63 больных; 2 группа (группа сравнения) – 59
больных. В 1 группе стоматологическое лечение проводилось в условиях сочетания МА 4% артикаинсодержащими анестетиками с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина и МнС мидазоламом. Во 2 группе использовалась только МА карпулированным 4% раствором артикаина с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000
9
или без адреналина. Продолжительность вмешательств колебалась от 40 минут до 2,5 часов (в среднем 68+2 минут) (Рис.3).
Пациенты с патологией
сердечно-сосудистой
системы
(МС) n=122 (100%)
МнС+МА
МА
n=63 (51,64%)
n=59 (48,36%)
Рис.3. Дизайн исследования.
Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства
(таблица 1).
Таблица 1.
Выполненные стоматологические вмешательства
Стоматологические вмешательства
Количество больных122
Абс.
%
Количество
единиц (зубов,
имплантатов,коронок)
395
Лечение кариеса
70
57,37
(МКБ-10: К02.0., К02.1.
К02.2. К02.3., К02.8.,
К02.9.)
Лечение пульпита
27
22,13
43
(МКБ-10: К04.00., К04.01.,
К04.02., К04.04., К04.05.)
Лечение периодонтита
91
74,59
329
(МКБ-10: К04.4., К04.5.,
К04.6., К04.7., К04.8.,
К04.9.)
Удаление зубов при паро71
58,19
211
донтите, периодонтите
Операции имплантации
87
71,31
354
Протезирование коронка92
75,41
654
ми на имплантатах и зубах
Протезирование съемными
11
9,01
конструкциями
Пародонтологические
39
31,96
вмешательства
Пациенты в большей степени обращались за терапевтической помощью по поводу лечения различных форм кариеса, периодонтита, в меньшей
10
степени – пульпита. Ортопедическое лечение и имплантация проводили в
плановом порядке. При невозможности выполнения зубосохраняющего вмешательства у 58,19% больных было проведено удаление зубов. По отношению к пролеченным зубам процент удалений составил 27,5% (211 зубов).
Методы обследования пациентов
Клинико-лабораторное обследование
До начала исследования проводилась оценка общего состояния пациента врачом-анестезиологом, проводился физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, окружности талии и
бедер. Характер распределение жировой ткани оценивали по объему талии
(ОТ) и отношению объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ). Индекс массы тела
(ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле (ИМТ=масса тела, кг/рост, м2). Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела,
ИМТ более 30 кг/м2 – критерием диагностики ожирения и метаболического
синдрома, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела.
Клиническое измерение АД проводилось до и после лечения, сидя, в
спокойной удобной обстановке неинвазивным аускультативным методом
Н.С. Короткова. Целевым уровнем АД на фоне терапии считалось достижение АД не выше 130/80 мм рт.ст.
Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на
приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм
сек. Для эхокардиографического исследования использовали ультразвуковую
системуHewlettPackard 2000 (США).
Таким образом, наличие и тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы устанавливали на основании данных как клинического, так и инструментального обследования.
Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош,
Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопроте-
11
идов высокой и низкой плотности проводили ферментативными методами.
Для объективной оценки адекватности анестезиологической защиты исследовали межэтапный уровень стресс-гормонов в крови (адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол, альдостерон, лептин) параллельно с уровнем
гликемии на трех основных этапах стоматологического вмешательства: фон,
вмешательство, окончание лечения.
Методы стоматологического обследования
Проводили регистрацию стоматологического статуса пациентов. Исследовали состояние слизистой оболочки рта, десны, зубных рядов. Определяли
прикус, наличие кариеса и его осложнений, зубных отложений, зубодесневых
карманов, а также наличие и пригодность ортопедических конструкций. Заполняли зубную формулу, определяли КПУ, оценивали состояние пломб.
Рентгенологические исследования (внутриротовая контактная рентгенограмма и ортопантомографические снимки) проводили всем пациентам по
стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной
съемки и телерентгенографииORTHOPHOSXG5DS (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENTDS + SIDEXIS (Sirona, Германия).
Эндодонтическое лечение осуществляли с помощью операционного
микроскопа OMNIpicodent (Zeiss, Германия). Из 122 больных с применением
операционного микроскопа было пролечено 82 пациента (67%).
Методика мониторируемой седации
Пациентам в исследуемой группы стоматологические манипуляции проводили в условиях МнС, сопровождавшейся непрерывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом,
ЧСС), и дыхания (SaO2, ЧДД) с помощью монитора IntelliVueMP 50,
PHILIPS, США.
Под местной аппликационной анестезией (эмла 5%) всем больным осуществляли катетеризацию периферической вены (браунюля 20Gили 18G).
Катетер подключали к капельнице и инфузомату BBraun 2500 E.
12
Седацию проводили по стандартной методике с использованием препарата бензодиазепинового анксиолитика – мидазолама 5 мг/мл фирмы Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария. Дозу подбирали для каждого пациента индивидуально методом титрования (Кулаков А.А. и соавт., 2009).
В процессе подбора индивидуальной дозы мидазолама контроль глубины седации осуществляли путем мониторирования BIS-индекса (80-85%) и
показателей SaO2 крови (не менее 96%).
Сущность метода титрования заключалась в определении индивидуальной чувствительности каждого больного к минимальной дозе мидазолама,
начиная с 0,1 мг/кг/ч, что явилось основанием для дальнейшего выбора скорости введения препарата для каждого пациента.
Параллельно с началом седации проводили местную инфильтрационную
анестезию. Использовали раствор ультракаина D/DS. Анестезия наступала
на первых минутах, а ее длительность и эффективность варьировала. С учетом того, что у больных не было сохранено сознание, адекватность анестезии
оценивали по тенденции изменений параметров BIS(монитор глубины анестезии на основании нативной ЭЭГ, обработанной микропроцессором, в результате чего формируется биспектральый индекс (BIS)).
На особо травматичных этапах операции глубину седации увеличивали
путем болюсного введения 2,5 мг мидазолама.
Мониторинг глубины седации выполняли с помощью BIS-модуля (AspectMedicalSystems, версия BIS-XP, США) 8-ми канального монитора IntelliVueMP 50, Philips (США), в состав которого помимо основного BIS-блока
входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ
(BIS-XPquatro). BIS-исследование проводили от поступления пациента в операционную до его пробуждения. После усаживания у больного фиксировали
самоклеящийся четырехконтактный лобный датчик BIS-XPquarto со следующим размещением: датчик располагали на лбу таким образом, чтобы электрод №1 находился по средней линии лба на 2-3 см выше переносицы, электрод №4 размещали параллельно бровной дуге на 0,5-1,0 см. выше.
13
Результаты мониторинга фиксировали каждые 5 минут в наркозной карте, а также в виде постоянных трендов витальных показателей, которые выводили на принтер по окончании операции.
Методы статистического анализа
Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с
использованием пакета прикладных программ Statistics for Windows, release
6.0, компания StatSoftInc. США (2003), с вычислением средней величины
признака (М), среднего квадратичного отклонения (сигма) и ошибки средней
арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи критериев достоверности Стьюдента. Критическое значение уровня
значимости принималось равным 5% (р<0,05).
Результаты собственных исследований
Особенности стоматологического лечения больных с МС по методике
сочетания МА и МнС с использованием операционного микроскопа.
В случае плановой стоматологической помощи лечение следует начинать с посещения гигиениста. Затем удаляют зубы, корни зубов, сохранять
которые нецелесообразно. При необходимости заранее удаляют старые ортопедические конструкции, изготавливают временные коронки и протезы, чтобы не допустить перегрузки отдельных групп зубов. Таким образом, нивелируют травмирующие факторы. Для каждого пациента определяется очередность
работы
ортопеда-стоматолога,
хирурга-пародонтолога,
хирурга-
стоматолога.
Рис. 4. Этапы стоматологического лечения.
1.
Создание удобного доступа к корневым каналам (ликвидация старых
пломб, снятие коронок и т.д.) Если утрачены стенки зуба, необходимо со-
14
здать их искусственно так , чтобы можно было зафиксировать коффердам и
работать при постоянной подаче дезинфицирующего раствора (ParkanSeptodont). При этом важно следить, чтобы этот раствор не попал в рабочую
зону и не смешивался с ротовой жидкостью. Таким образом, создаются стерильные условия работы, а также сохраняются интактными верхние дыхательные пути пациента, в том числе находящегося в состоянии медикаментозной седации.
2.
Быстрое обнаружение и достаточное открытие входов в каналы под
контролем микроскопа.
3.
Применение накусочного блока для уменьшения помех визуализации
операционного поля при использовании микроскопа, обусловленных движениями пациента, а также для снижения нагрузки на ВНЧС (рис 4).
Особо важное
условие
– при работе с микроскопом ультразвуковыми
насадками нужно отключать ирригацию жидкостью и временно переходить
на воздушное охлаждение зуба, иначе операционное поле остается вне фокуса. Ассистент направляет струю воздуха из пустера не в полость зуба, а под
углом на работающий инструмент, чтобы исключить возникновение воздушной эмфиземы. Время работы с ультразвуком не должно превышать нескольких секунд, в противном случае возможен перегрев тканей зуба. В небольшие паузы вновь подается ирригационная жидкость, которая представлет
собой 3% раствором гипохлорита натрия.
Вход в уже пройденные каналы следует изолировать ватными шариками, чтобы избежать попадания в них каких-либо частиц при работе с другими корневыми каналами этого же зуба.
Визуальный контроль действий инструмента позволяет снизить риск
перфораций, излишней инструментации тканей зуба, уменьшает количество
контрольных рентгенограмм, а также сокращает время работы в корневых
каналах, что в конечном итоге улучшает качество лечения и прогноз.
Характеристика больных с МС, обращающихся
за амбулаторной стоматологической помощью
15
Почти 75% обследованных пациентов было проведено лечение по поводу различных форм периодонтита и более 22% больных нуждались в эндодонтическом лечении по поводу различных форм пульпита (329 и 43 зуба,
соответственно). Высокая потребность в определенных видах терапии требует акцентировать внимание на проблеме эндодонтического лечения пациентов с МС.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах представлена
в таблицах 2,3.
Таблица 2.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в основной
группе больных (n=63)
Возрастная
КПУ
группа
К
П
У
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
35-45 лет
23,22
5,00
7,94
13,66
21,68
4,11
6,52
46-55 лет
24,14
3,61
5,73
14,91
23,67
5,57
8,84
56-65 лет
26,5
2,38
3,78
12,77
20,27
11,05
17,53
> 65 лет
28,83
3,50
5,56
12,00
19,05
8,00
12,69
Таблица 3.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в контрольной группе больных (n=59)
Возрастная
КПУ
группа
К
П
У
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
35-45 лет
24,29
5,17
8,76
14,29
24,22
4,35
7,37
46-55 лет
23,75
3,50
5,93
15,10
25,59
5,10
8,64
56-65 лет
26,17
2,53
4,29
13,52
22,92
9,82
16,64
> 65 лет
28,20
4,20
7,12
14,40
24,41
9,60
16,27
Данные из таблиц 2 и 3 четко указывают, во-первых, на аналогичную нозологию в обеих группах пациентов. Во-вторых, на уменьшение с возрастом
интенсивность кариеса, как и количества излеченных от кариеса зубов . В-
16
третьих, на то ,что по мере старения населения количество удаленных зубов,
наоборот, возрастает , количество отсутствующих на момент первичного
осмотра зубов растет от 6.52% (35-45 лет) до 12,69%(>65лет) в основной
группеи от 7,37% до 16,27% в контрольной группе, соответственно.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о неудовлетворительном состоянии полости рта у пациентов с МС. Это обусловлено сопутствующей соматической патологией, а также поздним обращением к стоматологу.
Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от
56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные
значения.Полученные данные подтверждают взаимосвязь МС и ожирения.
ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. У больных АГ и МС
достоверно чаще ИМТ был выше 40,0кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели ОТ и ОБ: в основной группе –
107,2±7,8 и 114,7±13,3 см, в группе сравнения – 107,3±9,7 и 110,0±9,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0,93±0,07 и
0,97±0,08, соответственно. Такое соотношение ОТ и ОБ свидетельствовало об
абдоминальном типе ожирения (таблица 6).
Таблица 6.
Общая характеристика наблюдаемых больных (М±m)
Показатели
Основная группа
n=63
52,6±9,4
Группа сравнения
n=59
52,9±8,9
Масса тела, кг
106,8±19,9
101,9±13,8
ОТ, см
107,2±7,8
107,3±9,7
ОБ, см
114,7±13,3
110,0±9,4
САД, мм рт.ст
138,8±18,5
140,2±16,9
ДАД, мм рт.ст
84,3±10,2
84,4±9,8
Возраст, лет
Как видно из приведенной таблицы 6, практически по всем параметрам
группа сравнения была аналогична основной группе.
17
Частота использования различных лекарственных препаратов у больных
1 и 2 групп представлена в таблице 7.
Таблица 7.
Частота применения кардиальной терапии у наблюдаемыхбольных,(%)
Препараты
Гиполипидемические препараты
Антикоагулянты и антиа-
Основная группа 1
n=63
Группа сравнения 2
n=59
Абс.
абс.
%
11
17,8
27
%
11
18,4
28
греганты
42,5
Диуретики
21
Ингибиторы ангиотензин-
36
32,9
46,9
19
32,7
23
превращающего фермента
57,5
46,9
Бета-блокаторы
25
39,7
28
42,9
Антагонисты кальция
18
28,8
17
28,6
Таблица 8.
Показатели АД у наблюдаемых больных, мм рт.ст. (M±m)
Показатели
САД
Основная группа
n=63
138,8±18,5
Группа сравнения
n=59
140,2±16,9
ДАД
84,3±10,2
84,4±9,8
Δ АД
54,5±7,2
55,8±7,0
Комбинированную терапию проводили 27,4% пациентов основной 1
группы. Аналогичную ситуацию наблюдали в процессе лечения больных
группы сравнения. При исследовании в клинике, по данным офисного измерения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих
групп выявлено не было (таблица 8).
Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с МС
Проводили сравнительный анализ частоты сопутствующих сердечнососудистых заболеваний в выделенных группах(таблица 9).
18
Таблица 9.
Распределение сопутствующейсердечно-сосудистойпатологии у больных
по группам наблюдения
Нозологии
Гипертрофия левого желудочка
Основная группа
n=63
абс.
%
34
54,1
Группа сравнения
n=59
абс.
%
31
53,1
Ишемическая болезнь сердца: сте29
25
нокардия напряжения начальных
45,9
функциональных классов
Хроническая сердечная недостаточность, ФВ не менее 50%
23
37,0
13
Мерцательная аритмия, постоян21
13
32,9
ная форма, нормосистолия
Постинфарктный кардиосклероз,
14
10
состояние после ОИМ и реваскуляризации миокарда не менее 12
23,0
месяцев
Состояние после аортокоронарно8
13,0
4
го шунтирования
* достоверные отличия по сравнению с основной группой, p<0,05
42,9
22,4*
22,4*
16,2
6,3*
Оценка эффективности МА у больных с МС
Первоначально нами делались попытки ограничиться стандартной методикой сочетания различных вариантов местной анестезии.
Контроль гемодинамических показателейнакануне и во время стоматологических вмешательств под МА показал неудовлетворительные результаты, так как отмечался существенный, длительный подъем АД и увеличение
ЧСС (таблица 10).
Влияние комбинированной кардиальной терапии на гемодинамические
показатели у пациентов с МС следует считать основным фактором защиты.
Таблица 10.
Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического
лечения в условиях МА
Показатели
Исходно
Во время вме-
После лечения
р
19
САД max., мм
рт.ст., (M+m)
САД ср.,
ммрт.ст., (M+m)
САД min., мм
рт.ст., (M+m)
ДАД max., мм
рт.ст., (M+m)
ДАД ср.,
ммрт.ст., (M+m)
ДАД min., мм
рт.ст., (M+m)
ЧСС, уд/мин.,
(M+m)
148,3+12,9
шательства
165,9+21,1
144,2+11,2
0,001
128,5+9,2
140,3+12,8
124,3+8,7
0,002
109,5+9,9
118,6+15,5
111,5+9,5
0,063
100,7+8,3
105,6+9,6
98,9+8,7
0,061
83,7+6,4
89,5+8,2
82,4+7,7
0,005
76,4+7,2
82,3+7,6
73,7+6,8
0,045
74,2+8,9
78,7+9,7
78,6+8,4
0,048
Итак, у больных с АГ и МС на фоне комбинированной терапии,в первую
очередь, бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего
фермента отмечалось достоверное повышение клинического АД в период
стоматологического вмешательства по сравнению с исходным уровнем на
фоне местного обезболивания: САД возросло в среднем на 9% с (p<0,005),
ДАД увеличилось в среднем почти на 8% (p<0,005), ЧСС возросла в среднем
на 6% (p<0,005).
Динамика эндокринно-метаболических параметров
Тенденция к гипергликемии во время вмешательства является признанным маркером сохраняющегося стресса и недостаточной защиты от метаболических нарушений, тесно связанных, в свою очередь, с нарушениями гемодинамики (таблица 11).
Таблица 11.
Показатели углеводного обмена у пациентов с МС на фоне МА,(M+m).
Показатели
Исходно
Глюкоза крови, ммоль/л,
(M+m)
6,41+1,4
Во время вмешательства
7,62+1,56
После лечения
7,52+1,77
р
0,003
Таблица 12.
Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне
МА, (M+m).
Показатели
Исходно
Во время вме-
После лечения
20
шательства
10,72+5,94
362,67+74,75
Лептин, нг/мл
17,27+6,26
Пролактин,
368,91+98,44
мЕД/мл
Альдостерон,
369,16+86,92
283,84+93,34
пг/мл
Кортизол,
365,66+58,52
348,50+75,36
пмоль/л
Адреналин, пг/мл 70,32+7,85
139,33+78,11
Норадреналин,
157,31+98,15
270,22+54,77
пг/мл
Дофамин, пг/мл
42,15+38,26
66,67+60,26
Из таблицы 12 становится очевидной гормональная
16,87+4,85
384,74+81,09
401,05+85,21
371.08+35.32
77,59+4,26
241,15+37,91
41,90+22,33
реакция организма
пациентов с сопутствующим МС на стоматологический стресс. Отмечается
неуклонное нарастание концентрации пролактина, альдостерона и кортизола
к концу вмешательства: пролактин нарастает в динамике незначительно.
Кортизол – на 10%, а альдостерон – более, чем на 30% по сравнению с интраоперационным уровнем, что, по-видимому, можно объяснить вторичным
альдостеронизмом у всех больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, особенно АГ. Более наглядна динамика катехоламинов
в крови пациентов с МС, подвергшихся стоматологическому лечению на
фоне местного обезболивания. Концентрации адреналина и норадреналина
по сравнению с предоперационным уровнем на высоте стоматологического
стресса и максимальной агрессивности лечения увеличиваются в два раза,
уровень дофамина возрастает в 1,5 раза. В конце лечения концентрации адреналина и дофамина практически возвращаются к исходному уровню, уровень норадреналина к концу стоматологического вмешательства снижается
лишь на 11%.
Результаты сочетания МА и МнС
Одной из основных задач нашей работы было определение и оценка влияния МнС на основе мидазолама в сочетании с МА на нейрогормональный и
гемодинамический статус больных с МС и АГ (таблица 13).В условиях МнС
гемодинамика пациентов, отмечалась стабильностью показателей, которые
по сравнению с исходными данными не только не увеличивались, но имели
21
тенденцию к уменьшению с последующим восстановлением к окончанию
лечения.
Таблица 13.
Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического
лечения в условиях МА и МнС
Показатели
Исходно
После лечения
р
145,4+17,2
Во время вмешательства
137,8+11,2
САД max., мм
рт.ст., (M+m)
САД ср.,
ммрт.ст., (M+m)
САД min., мм
рт.ст., (M+m)
ДАД max., мм
рт.ст., (M+m)
ДАД ср.,
ммрт.ст., (M+m)
ДАД min., мм
рт.ст., (M+m)
ЧСС, уд/мин.,
(M+m)
142,4+10,1
0,001
117,8+7,4
112,9+11,4
115,9+4,4
0,002
101,2+8,9
98,6+15,5
99,3+8,8
0,063
100,7+8,3
89,6+8,7
92,3+6,7
0,061
83,7+6,4
89,5+8,2
82,4+7,7
0,005
72,5+7,1
70,3+8,1
71,1+9,2
0,045
69,9+7,8
62,3+9,9
70,9+7,9
0,048
Динамика эндокринно-метаболических параметров
Наиболее травматичный этап вмешательства закономерно сопровождался двукратным нарастанием концентрации адреналина и норадреналина в
группе сравнения. В то же время уровень этих гормонов в исследуемой группе оставался практически неизменным или даже снижался (норадреналин) в
течение всей операции. Динамика средних концентраций в крови кортизола в
основной группе характеризовалась 15% снижением во время вмешательства,
альдостерон же снизил свою концентрацию в крови по сравнению с исходным уровнем в 2,14 раза(таблица 14).
Результаты исследования достаточно убедительно свидетельствуют о
том, что на фоне проведения МА и МнС антистрессовая защита организма
больного намного эффективнее традиционно применяемой методики МА. Об
этом свидетельствует, прежде всего, характер изменений в крови катехоламинов и некоторых других гормонов.
Таблица 14.
22
Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне
МнС, (M+m)
Показатели
Исходно
После лечения
20,52+7,71
Во время стоматологического вмешательства
16,21+9,69
Лептин, нг/мл
Пролактин, мЕД/мл
382,80+78,33
364,91+67,31
353,83+81,12
Альдостерон, пг/мл
355,95+141,40
166,10+71,17
211,14+86,23
Кортизол, пмоль/л
316,10+90,37
269,80+79,91
281,34+84,09
15,04+7,03
Адреналин, пг/мл
80,03+4,66
89,61+7,61
89,25+4,43
Норадреналин,
111,52+96,15
87,78+78,18
106,33+84,85
пг/мл
Дофамин, пг/мл
129,10+36,04
109,18+84,81
72,17+7,69
Следовательно, надежная блокада ноцицептивной импульсации из области операционной раны с помощью МА и антистрессовая защита с помощью
МнС в результате демонстрируют несомненное свое преимущество, обеспечивая эндокринно-метаболическую стабильность, и предотвращают пагубное воздействие основных компонентов хирургического стресса – интенсивной боли и тревоги.
Рис.9. Динамика уровня альдостерона (пг/мл) в крови пациентов с
МС во время стоматологического лечения
600
местная анестезия
400
200
0
исходно
во время
вмешательства
после лечения
мониторируемая
седация+местная
анестезия
Как видно из представленных данных (рис. 9, 10, 11), в группе МА снижение лептина достигло 41%, альдостерона – 23%, кортизола – 4,5%, уровень
пролактина достоверно не изменился. На фоне МнС отмечается достоверное
снижение уровня лептина на 20-25%, альдостерона на 53%, кортизола на
15% а также тенденция к снижению уровня пролактина (7%).
23
Рис.10. Динамика уровня лептина (нг/мл) в крови пациентов с МС
во время стоматологического лечения
30
местная анестезия
20
10
0
исходно
во время
вмешательства
после лечения
мониторируемая
седация+местная
анестезия
Рис.11. Динамика уровня кортизола (пмоль/л) в крови пациентов с
МС во время стоматологического лечения
400
300
200
100
0
местная анестезия
исходно
на высоте
вмешательства
после лечения
мониторируемая
седация+местная
анестезия
Рис. 12. Динамика уровня катехоламинов (пг/мл) в крови пациентов
с МС во время стоматологического лечения
адреналин
ма, пг/мл
300
250
200
адреналин
ма+мс, пг/мл
норадреналин
ма, пг/мл
150
норадреналин
ма+мс, пг/мл
100
дофамин
ма, пг/мл
дофамин ма+мс
пг/мл
0
исходно
50
во время …
после лечения
Реакция катехоламинов на применение МнС оказалась более выраженной (рис. 12). Так, уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин
24
в исследуемой группе даже снизился на 22%, а в контрольной – вырос на
71%. И наконец, дофамин в основной группе прогредиентно снижался на 1644%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57% Таким
образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное
позитивное влияние на гормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА артикаином.
ВЫВОДЫ
1.
Необходимость сочетанного применения МА и МнС на амбулаторном
стоматологическом приеме у больных с МС обусловлена благоприятным
влиянием седации не только на психоэмоциональный статус пациентов, но и
на гемодинамические и эндокринно-метаболические параметры стоматологических больных.
2.
На фоне МнС на амбулаторном стоматологическом приеме уровень АД
уменьшается на 5-6%, ЧСС – на 10% по сравнению с предоперационным
уровнем, в группе с МА показатели АД, наоборот, увеличиваются на 9%,
ЧСС увеличивается на 5%. Данные факты свидетельствуют об эффективности и безопасности методаседации у больных с МС.
3.
Применение МнС в сочетании с МА во время амбулаторного лечения
больных с МС ведет к более выраженному снижению уровней кортизола на
10,5%, альдостерона на 30% по сравнению с группой сравнения. Уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе снизился на 22%, а в контрольной – вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной
группе снизился на 44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина
составил 57%. Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает
более выраженное позитивное влияние нагормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА.
4.
Следует констатировать более выраженную антистрессовую защиту со-
четания МА и МнС по сравнению с изолированной МА, что подтверждается
достоверно меньшей реакцией показателей гемодинамики и эндокринно-
25
метаболических параметров у больных основной группы во время стоматологического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании данных, полученных в ходе диссертационной работы, мы
предлагаем следующий алгоритм ведения пациентов, страдающих МС:
1.
До начала стоматологического лечения необходимо провести ряд лабо-
раторных , клинических, рентгенологических исследований, а также консультации смежных специалистов (анестезиолога, терапевта, эндокринолога,
кардиолога) для уточнения общего соматического статуса пациента на момент осмотра и подбора корригирующей терапии (при необходимости) с целью стабилизации состояния к моменту стоматологического вмешательства.
2.
Заранее согласовать общий план лечения с
врачом-стоматологом-
терапевтом, хирургом, ортопедом, пародонтологом, ортодонтом, и другими,
когда решается судьба каждого зуба, провести консультации анестезиолога
(для определения варианта анестезиологического пособия).
3.
Определить очередность работы специалистов, необходимость привле-
чения анестезиолога для проведения МнС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
С. А. Рабинович, А.С.Добродеев,Г.А. Ремез. Применение местной анестезии и мониторируемой седации при санации полости рта у больных с
метаболическим синдромом.// Хирург, 2011,-№6,С.26-36.
2.
А.С.Добродеев, С. А. Рабинович, Г.А. Ремез. Повышение безопасности
обезболивания и стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом.// Стоматология, 2011, №6, С.25-29.
3.
Г.А. Ремез,С. А. Рабинович, С.В. Кузнецов, М.С. Маркина. Мониторируемая седация как метод снижения риска развития осложнений у больных с метаболическим синдромом на стоматологическом приеме. Клинический случай.//Клиническая стоматология, 2011, №2, С.106-110.