Приложение №1 к Плану управления судовыми отходами в Клайпедском порту ДИРЕКЦИЯ КЛАЙПЕДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МОРСКОГО ПОРТА Klaipeda State Seaport Authority УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМАЯ ДО ЗАХОДА В КЛАЙПЕДСКИЙ ПОРТ Information to be noted before entry into the Klaipeda port 1. Название судна / Name……………………………………………………. Позывной сигнал / Call sign……..………. Номер ИМО (TJO) (где требуется) / Where appropriate IMO number of the ship…………………………………. 2. Государство флага / Flag State……………………………………. Причал №./Quay Nr................................ 3. Расчётное время прибытия / Estimated time of arrival (ETA)……………………………………. 4. Расчётное время отправления / Estimated time of departure (ETD)…………………………………. 5. Предыдущий порт захода / Previous port of call……………………………………………………. 6. Следующий порт захода / Next port of call ……….…………………………………………………. 7. Последний порт и дата, когда были сданы судовые отходы /………………………………………… Last port and date when ship-generated waste was delivered 8. Объём сдаваемых судовых отходов/ Are you delivering………………………………………………… Все / all на приёмные портовые сооружения? of your waste into port reception facilities? Часть / some Ничего / none Указать необходимое / Tic approximate box. 9. Вид и количество сдаваемых и оставляемых на судне отходов и остатков груза / Type and amount of waste and residues to be delivered and / or remaining onboard. - При сдаче всех отходов необходимо заполнить второй столбец таблицы / If delivering all waste, complete second column as appropriate - Если сдаётся часть отходов или отходы не сдаются, заполнить все столбцы таблицы / If delivering some or no waste, complete all columns Сдаваемые отходы / Waste to be removed m3 Виды отходов / Type 1. Максимальная вместимость хранилища / Maximum dedicated storage capacity m3 Объём отходов, оставлен. на борту судна / Amount of waste retained on board m3 Порт, в котором Предположит. объём будут сданы судовых отходов, оставшиеся возникающих до отходы / следующего порта / Port at which Estimated amount of waste remaining to be generated between waste will be notification and next port of delivered call, m3 Нефтесодержащие отходы / Waste oils Шлам / Sludge 2. 3. 4. 5. Льяльные воды / Bilge water Отработанные масла Engine oil / lubricants Прочие (уточнить) Others (Specify) Мусор / Garbage Пищевые отходы / Food waste Пластик / Plastic Промасленная ветошь / Oily rags Прочее (уточнить) / Others (Specify) Отходы, связанные с грузом /Уточнить / Cargo- associated waste Specify, may be estimates Остатки груза /уточнить / Cargo residues Specify, may be estimates Сточные воды( бытовые) Sewage / gray water Примечания: / Notes: 1. Данная информация может быть использована при проведении государственного контроля порта или в других целях проверки / This information may be used for Port State Control and other inspection purposes. 2. Страны-члены определяют, каким государственным учреждениям будут предъявлены копии данного уведомления / Member States will determine which bodies will receive copies of this notification. 3. Данный бланк обязателен к заполнению, кроме случаев, если судно освобождается в соответствии со статьей 9 Директивы 2000/59/EC / This form is to be completed unless the ship is covered by an exemption in accordance with article 9 of Directive 2000/59/EC Я подтверждаю, что предоставленные данные точные и правильные и что на судне имеются хранилища достаточной вместимости для размещения предположительно образуемых судовых отходов с момента оповещения до следующего порта прибытия. I confirm that the above details are accurate and correct and there is sufficient dedicated onboard capacity to store all waste generated between notification and the next port at which waste will be delivered. Капитан судна / Shipmaster Дата / Date: Время / Time Подпись / Signature: …………………… …………………… …………………… ……………………. Агент/Agent Дата / Date Время / Time Подпись / Signature: Телефон, факс / Telephone, fax Сотовый телефон/ Mobile telephone …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… Штамп Агента / Agent stamp