Электрокардиография Электрокардиография - неинвазивный метод исследования, основанный на графической регистрации (с поверхности тела) электрических процессов, возникающие в мышце сердца при ее возбуждении. Электрокардиограмма (ЭКГ)- кривая, отражающая электрическую активность сердца. ЭКГ позволяет оценить важные функции сердца - автоматизм, возбудимость, проводимость. Развитие электрокардиографии неразрывно связано с именем голландского физиолога В. Эйнтховена, который в 1903 году создал первый электрокардиограф, предложил три стандартных отведения от конечностей, описал норму ЭКГ. Электрические явления, возникающие на поверхности возбудимой среды (волокна миокарда) принято описывать с помощью дипольной концепции распространения возбуждения. Процесс распространения волны деполяризации и волны ре-поляризации можно условно представить как перемещение двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденного (+) и невозбужденного (-) участков волокна. Положительный полюс диполя (+) всегда обращен в сторону невозбужденного, отрицательный полюс (-) - в сторону возбужденного участка мышечного волокна. Диполь создает элементарную электродвижущую силу (ЭДС), вектор которого направлен от его отрицательного полюса к положительному. Направление движения волны деполяризации совпадает с вектором диполя, а направление движения волны реполяризации противоположно вектору диполя. Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения - на ЭКГ получаем отклонение вверх от изолинии - положительный зубец ЭКГ. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведений, то на ЭКГ - отклонение вниз от изолинии - отрицательный зубец ЭКГ. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведений - на ЭКГ изолиния. Импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р - клетки синоатриального (синусового) узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом. Из синусового узла, расположенного в верхней части правого предсердия, возбуждение распространяется по сократительному миокарду предсердий к атриовентрикулярному узлу. Пройдя атриовентрикулярное соединение, где происходит резкое снижение скорости распространения возбуждения, электрический импульс быстро распространяется по внутри желудочковой проводящей системе. Она состоит из пучка Гиса, ножек (ветвей) пучка Гиса и волокон Пуркинье . Электрокардиограмма состоит из: зубцов, которые появляются при возникновении электродвижущей силы (ЭДС) сердца. Каждый зубец имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено. Величина зубцов измеряется в мм (миллиметрах); сегментов - горизонтально расположенных отрезков, появляющихся тогда, когда разность потенциалов на поверхности сердца исчезает; интервалов - отрезков кривой, измеряемых по горизонтали во времени (в секундах и долях секунды) (рис. 1). Рис. 1. Схема нормальной ЭКГ. Зубцы электрокардиограммы имеют условное буквенное наименование, введенное Эйнтховеном: Р, Q, R, S, Т, U, если амплитуда зубца меньше 5 мм, то он обозначается прописными буквами р, q, r, s, t. 1 Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Зубцы Q, R, S образуют комплекс, отражающий возбуждение желудочков. Зубец Q - отрицательный зубец комплекса, предшествующий зубцу R. Зубец R - любой положительный зубец, входящий в комплекс QRS. Зубец S - отрицательный зубец комплекса, следующий за зубцом R. Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации желудочков. Сегмент - отрезок между зубцами: Р - Q, S - Т, Т - Р. Интервал - зубец + сегмент: Р - Q, Q - Т. Интервал Р - Р или R - R - полный сердечный цикл, он состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы всего сердца. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. В норме его продолжительность не превышает 0,1 сек, амплитуда -2,5мм. Интервал Р - Q (от начала зубца Р до начала комплекса зубца Q или R) отражает время распространения возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Продолжительность интервала от 0,12 до 0,20 с, увеличение продолжительности интервала более 0,20 с является признаком атриовентрикулярной блокады. Комплекс QRS регистрируется в период возбуждения желудочков. В норме комплекс составляет 0,06 0,10 сек., амплитуда зубца Q не должна превышать '/4 высоты зубца R, а продолжительность - 0,03сек. Сегмент S - Т располагается в основном на уровне изоэлектрической линии, смещение от изолинии не должно превышать 0,5 мм. Зубец Т регистрируется в период быстрого выхода желудочков из состояния возбуждения, положительный во всех отведениях, кроме аVR.. Зубец U иногда регистрируется после зубца Т, он как правило положительный, имеет небольшую амплитуду, лучше всего виден в грудных отведениях, его появление связано с выходом из возбуждения конечных отделов внутрижелудочковой проводящей системы. Интервал Q - Т является электрической систолой желудочков. Его продолжительность варьирует в зависимости от возраста и пола пациента, числа сердечных сокращений. Для анализа интервала Q - Т существуют специальные таблицы. Основные электрокардиографические отведения. ЭКГ обычно записывают в 12 отведениях. Отведения - место регистрации электрического поля сердца. В каждом отведении регистрируется разность потенциалов электрического поля в 2 точках тела, в которых установлены электроды. Выбранные точки на поверхности тела с помощью электродов соединяются с полюсами входа усилителя электрокардиографа. Электрод, подключенный к сетке усилителя, обозначен положительным (+). Электрод, соединенный с катодом усилителя, обозначен отрицательным (-). Стандартные отведения. Стандартные отведения являются двухполюсными, предложены в 1913 году Эйнтховеном. Для записи отведений накладывают электроды, которые подключают гальванометру электрокардиографа. В зависимости от места наложения электроды имеют разную маркировку: На правой руке - красную (К); На левой руке - желтую (Ж); На левой ноге - зеленую (3). На правой ноге - черную (заземление). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при попарном подключении электродов: I стандартное отведение - правая рука (-) и левая рука (+); II стандартное отведение - правая рука (-) и левая нога (+); III стандартное отведение - левая нога (+) и левая рука (-). Если точки наложения электродов при классических стандартных отведениях соединить между собой условными линиями (при отведенных в сторону руках), то образуется равносторонний треугольник, в центре которого расположено сердце. Этот условный треугольник принято называть треугольником Эйнтховена. Усиленные однополюсные отведения от конечностей. Усиленные однополюсные отведения предложены Гольдбергом в 1942 году. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный электрод отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (отрицательный электрод), соединенных через дополнительное сопротивление. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают: аVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки; 2 аVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки; аVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги. Усиленные отведения от конечностей расширяют диагностические возможности стандартных отведений и находятся в определенных соотношениях с ними: I стандартное отведение сходно с отведением аVL, Ш стандартное отведение - с отведением аVF. Грудные однополюсные отведения. Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном в 1934 году. Они регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом (соединение правой руки, левой руки, левой ноги). Грудные отведения обозначают буквой V, арабской цифрой пишется условная позиция расположения активного электрода на груди: VI - 4 межреберье у правого края грудины; V2 - 4 межреберье у левого края грудины; VЗ - на середине расстояния между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии; V4 - 5 межреберье по левой средне-ключичной линии; V5- передняя подмышечная линия на уровне горизонтальной линии, проходящей через V межреберье; V6- средняя подмышечная линия на уровне горизонтальной линии, проходящей через V межреберье. Принцип работы электрокардиографа. Для получения и регистрации ЭКГ используются приборы, называемые электрокардиографами. Электрокардиограф- прибор, регистрирующий изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время возбуждения. Электрокардиограф состоит из входного устройства, усилителя биопотенциалов, регистрирующего устройства и блока питания. Заряды от электродов передаются на входное устройство, с помощью которого колебания потенциалов сердца от исследуемого пациента передаются к усилителю, где электрические сигналы усиливаются в несколько раз и передаются в регистрирующее устройство, которое записывает кривую (ЭКГ), отражающую динамику разности потенциалов в течение сердечного цикла. Независимо от технической конструкции каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Скорость регистрации ЭКГ обычно составляет 50 или 25 мм/сек. 3 Методика электрокардиографического исследования. Порядок хранения электрокардиографов. Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом отапливаемом помещении при температуре окружающего воздуха от +10° до + 30°С. Воздух в помещении не должен иметь примесей, вызывающих коррозию. Очистка наружных поверхностей производится чистой салфеткой. Техника безопасности при работе с электрокардиографом. В кабинете, где производится электрокардиография, обязательно должен быть металлический контур заземления, к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура. Во время работы электрокардиографа аппарат и металлическая кровать, на которой лежит пациент, должна быть заземлены? Розетка, куда подключается вилка шнура питания, должна быть исправной и соответствовать техническим требованиям. Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушении целостности изоляции шнура питания и неисправности аппарата. Запрещается включать прибор со снятыми вентиляционными крышками или снимать крышки во время работы аппарата. Запрещается производить замену любых деталей, производить ремонт при включенном в сеть электрокардиографе. Условия проведения исследования. • ЭКГ регистрируется в специальном кабинете, помещение кабинета должно быть теплым, сухим, светлым, находящимся вдали от подъемных лифтов, электромоторов, физиотерапевтических и рентгенологических установок. • Кушетка и электрокардиограф должны находиться на расстоянии не менее 1,5 - 2 м от проводов электросети. • Пациент перед исследованием должен получить полную информацию о проводимом исследовании, его полной безопасности и безболезненности. • У пациента следует получить информированное согласие на проведение исследования. • Исследование следует проводить после 10-15 минутного отдыха и не менее чем через 2 часа после приема пищи. • Пациента раздевают до пояса, освобождают голени от брюк, колготок и т.п., а затем укладывают на кушетку или кровать. • Во время исследования пациент лежит на спине, в удобной свободной позе, расслабившись, не двигаясь, с вытянутыми вдоль туловища руками, так как мышечная дрожь и напряжение искажают запись. • Кушетка или кровать, на которой лежит пациент должна быть удобной, широкой, под головой исследуемого должна быть мягкая подушка, при наличии одышки следует положить дополнительную подушку или подголовник. • Перед исследованием кожу в местах наложения электродов следует обработать специальными электродными пастами или гелями. • Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях, затем в усиленных отведениях с конечностей и в грудных отведениях. В каждом отведении записывают не менее 4-5 сердечных циклов. Анализ ЭКГ имеет несколько этапов. • Определение сердечного ритма и проводимости. • Подсчет числа сердечных сокращений. • Определение положения электрической оси сердца. • Анализ зубцов, сегментов, интервалов. 4